引用本文： 鄭傳銘, 徐加杰, 王佳峰, 蔣烈浩, 譚卓, 葛明華. 無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺手術的進展與展望. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(10): 1266-1269. doi: 10.7507/1007-9424.202108088 復制
甲狀腺腔鏡手術經過 20 多年歷程，已呈現出多種手術方式，可謂是“百花齊放、百家爭鳴”。目前甲狀腺腔鏡手術的主要路徑有經胸乳入路、經腋窩入路、經口入路、經耳后發際入路、經雙側乳暈腋窩入路等多種路徑。按照是否充入 CO2 氣體分為充氣和無充氣建腔方式。無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺手術（endoscopic thyroidectomy by gasless unilateral axillary approach，ETGUA）是由韓國 Chung 教授于 2004 年首先開展[1]，2005 年韓國 Tae 等團隊對該術式進行了改進，發展為無充氣單側腋窩入路或腋乳入路腔鏡甲狀腺手術[2]。經過 10 余年臨床歷程，ETGUA 取得了良好的臨床療效及美容效果，其具有對甲狀腺及頸側區良好顯露和清晰手術視野的優勢，是目前韓國等地開展最多的頸外途徑甲狀腺手術術式。雖然 ETGUA 在行對側甲狀腺切除及解剖對側喉返神經具有一定困難，但是對于一名經驗豐富的外科醫師來說，無充氣單側腋窩入路可以實現甲狀腺全切除和雙側中央區淋巴結清掃手術。2007 年韓國 Chung 教授采用經腋窩入路進行達芬奇機器人甲狀腺手術[3]并成為目前國際上運用達芬奇機器人手術系統進行甲狀腺癌手術病例數最多的手術入路方式。筆者團隊于 2017 年初在國內開展了 ETGUA[4]并進行了一系列改良[5]：設計了腋窩皺褶皮紋的美容切口，提出分步驟利用頸部肌肉自然間隙建腔的理念，提出充分保護頸前功能區，對建腔設備進行改進和創新并設計出具有自主知識產權的手術空間體系構建設備，現已形成基本成熟的“改良無充氣腋窩入路腔鏡下甲狀腺手術”（modified endoscopic thyroidectomy by gasless unilateral axillary approach，METGUA），目前該改良術式已在國內多省或市逐步推廣應用，獲得了國內廣大甲狀腺外科醫生及甲狀腺患者的普遍認可和接受，現將其手術適應證、禁忌證及手術建腔和操作方法的改良方面進行介紹。
1 METGUA 的適應證和禁忌證
在 METGUA 適應證的把握上，國內外尚沒有統一的標準。根據已公開發表的文獻[6-7]并結合筆者團隊的臨床資料及經驗，目前認為可進行 METGUA 的適應證有：① 需行手術的甲狀腺結節、腺瘤等良性病灶且直徑<6 cm；② 需要進行手術的甲狀腺功能亢進患者，但甲狀腺腫大應不超過Ⅱ度且單側腺體重量評估<60 g[8]；③ 分化型甲狀腺癌：腫瘤最大直徑<4 cm（T1～2），突破甲狀腺包膜的微小外侵病灶（T3a），侵犯頸前帶狀肌如胸骨甲狀肌（T3b），直徑較小（≤3 cm）的無包膜外侵的中央區或頸側區淋巴結；④ 患者有頸部不留切口疤痕的美容手術要求。手術禁忌證：① 患者無美容切口手術要求；② 患者自身有內科疾病而無法耐受全麻或者常規手術體位者；③ 良性病灶巨大或較大（直徑≥6 cm），胸骨后甲狀腺腫；④ 分化型甲狀腺癌廣泛外侵犯如侵犯氣管、喉、喉返神經、食管等；⑤Ⅵ區轉移淋巴結融合固定、上縱隔有淋巴結轉移。
2 METGUA 的演進和發展
2.1 舒適的體位
患者采取平臥頭后仰體位，頭稍偏向對側，患側上肢外展。國外多采取患側上肢上舉體位[9]，由于上肢上舉過頭體位時患者術后肩、頸及上肢不適感明顯，甚至可能損傷臂叢神經，故筆者團隊在不影響暴露及操作的基礎上進行了改進，采取患側上肢外展 60°～90°，術者及助手坐于患側上肢兩側，給醫患均以舒適體位、以人為本的關懷。
2.2 美容切口的創新設計
自 Chung 教授首創 ETGUA 至今，國外一直采用平行于腋前線 5 cm 的縱行切口[10]（圖 1a、1b），其優點是術腔較大，暴露極佳，可有效避免多手術器械互相碰撞，故目前國際上機器人輔助甲狀腺手術多采用此切口，也推薦初學者選擇該切口。筆者團隊開展 ETGUA 初期亦采用平行于腋前線縱行切口，發現術后仍有部分患者的美容效果欠佳，于是我們團隊根據腋窩多皺褶的特點對手術切口進行了改良，即利用腋窩自然褶皺作腋下弧形切口，切口長約 4 cm，最高點不超過腋前線為宜（圖 1c、1d），此切口術后美容效果較佳[11]。
圖1
示改良手術中主要圖片
a、b：國外采用的平行于腋前線 5 cm 的縱切口；c、d：利用腋窩自然褶皺作腋下弧形約 4 cm 長切口；e、f：無充氣完全腔鏡甲狀腺手術及空間體系構建設備（e）及成功構建（f）；g：運用空間構建體系建立手術空間以充分顯露甲狀腺；h：左側中央區清掃后；i：右側中央區清掃后；j：頸側區清掃后
2.3 空間體系的構建
METGUA 由于不充入 CO2 氣體，需要運用特殊設備構建手術空間。筆者團隊在學習和借鑒國外術式的基礎上，經過臨床反復實踐、改良及創新，設計出了整套具有自主知識產權的甲狀腺手術空間維持設備[11]（圖 1e、1f），其包括支撐架、提吊調節件及標準提吊拉鉤 3 大關鍵部件，借助三者相連，機械懸吊，不僅能穩定建腔，而且通過提吊調節件螺紋和位置微調靈活調節腔室內空間，可構建穩定的水平空間和垂直空間，另外通過負壓吸引將超聲刀等能量器械產生的煙霧及時吸出，保證了術腔的高度清晰，無需擦拭鏡頭，提高了手術的連貫性，保持持續負壓吸引的手術空間，降低了手術風險。
2.4 手術空間構建方法的演進
國外，腋窩入路建腔是由助手人力拉鉤超過30 min，主刀埋頭單人建腔，整個建腔過程消耗體力較大，費時費力且不利于交流。筆者團隊在總結前期 500 例病例后提出了改良無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺手術的“葛-鄭氏七步法”[5]，將建腔方法分解為“三步建腔方法”：第一步，作腋窩切口，助手手持拉鉤，電刀沿胸大肌筋膜表面向甲狀腺方向分離皮瓣，建立皮下隧道；第二步，越過鎖骨后，用特制的建腔拉鉤懸吊皮膚，仔細識別胸鎖乳突肌胸骨頭及鎖骨頭自然間隙，游離肩胛舌骨肌內側顯露胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌，注意識別并重點保護頸內靜脈；第三步，分離胸骨甲狀肌與甲狀腺外科包膜間的自然間隙，運用超聲刀緊貼胸骨甲狀肌充分擴大此間隙，頭端至甲狀腺上極水平，腹側至胸骨上窩水平，內側至甲狀腺峽部（圖 1g）。此建腔方法充分體現了以人為本，解放了醫生體力，全程直視下建腔，安全可靠。
2.5 甲狀腺腺葉切除
切除腺體的原則和范圍與開放手術基本一致，良性疾病可行腺葉切除或者近全切除，對于惡性腫瘤需行腺葉或甲狀腺全切除及中央區淋巴結清掃術。手術經過[5]：用抓鉗將腺體向下牽拉，充分暴露上極血管，分離上極內側“無血管區”，解剖并保護或規避喉上神經，緊貼甲狀腺上極用超聲刀多點凝閉甲狀腺上動脈、靜脈，采用脫帽方法原位保留上位甲狀旁腺；然后將甲狀腺腺體提起，推向對側，充分暴露氣管食管溝，用神經監測儀定位喉返神經后，用分離鉗仔細解剖該神經，并用超聲刀凝閉離斷甲狀腺側方及下極血管，此時注意尋找和保護下位甲狀旁腺。甲狀腺下極離斷后可顯露氣管，沿氣管外側用超聲刀離斷甲狀腺與氣管之間的組織及血管，注意保護喉返神經。手術的難點在于喉返神經入喉處，應用分離鉗仔細分離，超聲刀小心凝閉離斷甲狀腺懸韌帶。此后用超聲刀離斷甲狀腺峽部，從而完整切除甲狀腺腺葉及峽部。標本送冰凍病理檢測，若為惡性則同期行同側中央區淋巴結清掃術；若術前穿刺已明確惡性，也可行同側中央區淋巴結與甲狀腺 Enblock 切除。
2.6 中央區淋巴結清掃
根據中國《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》[12]推薦，甲狀腺乳頭狀癌需要常規行中央區淋巴結清掃，METGUA 的清掃范圍應與開放手術一致（圖 1h、1i）。術前應詳細評估，對于如上縱隔淋巴結轉移、淋巴結包膜外侵等病例不應推薦該術式，可使用淋巴結示蹤劑對甲狀旁腺進行負顯影，能更好地辨認淋巴結及甲狀旁腺，有助于淋巴結清掃和甲狀旁腺的保護。METGUA 中央區淋巴結清掃方法與開放手術相似，清掃范圍外側界為頸總動脈，內側界為氣管健側緣，下界為胸骨上切跡以及喉前淋巴結，右側包括喉返神經深面淋巴結[13]。
2.7 頸側區淋巴結清掃
完全腔鏡下頸側區淋巴結清掃在經過較長時間的探索后，臨床上開展越來越多。METGUA 進行頸側區淋巴結的清掃范圍與開放手術一致（圖 1j）。臨床上根據分化型甲狀腺癌淋巴結轉移的特點，越來越多學者選擇進行區域性淋巴結清掃，根據術前的影像學及其腫瘤的位置結合術中清掃淋巴結的冰凍病理學檢測結果，選擇性清掃ⅡA 區、Ⅲ區、Ⅳ區及ⅤB 區或者加ⅤA 區、ⅡB 區。不過腔鏡下進行頸側區淋巴結清掃難度較大，對手術者技能要求很高，不作為常規推薦。術前評估非常重要，轉移淋巴結如位于鎖骨上平面 1.5 cm 以下者、淋巴結固定或侵犯重要組織或者囊性變者不建議行經腋窩腔鏡清掃。術中注意保護頸內靜脈、副神經，并建議盡量保護胸導管及淋巴導管，若有破損，可使用縫合結扎或一次性可吸收夾或鈦夾夾閉。
2.8 標本的取出、創面的沖洗及切口縫合
用標本袋完整取出標本是防止甲狀腺及其腫瘤異位種植的關鍵。采用無菌蒸餾水沖洗，是減少術后異位種植的必要步驟，無論是良性或者惡性腫瘤患者都應常規進行。蒸餾水浸泡只能破壞游離單個細胞，采用反復沖洗將組織塊帶出以減少腫瘤種植的機會。放置負壓引流并撤出建腔設備，頸部肌肉自然復位，無需縫合，僅需縫合腋窩切口。
3 METGUA 的優缺點
3.1 優點
3.1.1 無充氣術腔的優勢
充氣腔鏡甲狀腺手術需充入 CO2 維持術腔，隨之可能會帶來 CO2 相關并發癥，如皮下氣腫、高碳酸血癥、氣栓等，封閉的空間使超聲刀產生煙霧容易影響視野；METGUA 采用完全機械拉鉤建腔，無需充入 CO2，避免了術中和術后發生 CO2 相關并發癥[14]。
3.1.2 空間構建體系的優勢[11 ]
無充氣術式借助建腔器的靈活調節，可以獲得更好的水平及垂直空間，可有效減少器械碰撞，可全程使用最大吸力負壓吸引器清除煙霧，全程保持清晰的術野，能夠極大地縮短手術時間的同時又保證了手術的安全性。由于 METGUA 的空間構建設備能夠將甲狀腺周圍肌肉牽拉，維持穩定的手術操作空間，增加了手術操作的便利性，從而降低了手術風險，更有利于精細化外科操作以及保護甲狀旁腺，特別是在行中央區淋巴結清掃過程中有利于全程解剖并保護喉返神經。
3.1.3 頸前功能區保護的優勢[15 -16 ]
利用頸部肌肉的自然間隙建腔在頸前帶狀肌深面顯露甲狀腺并進行手術操作，頸前區無需分離皮瓣，不用打開頸白線，該術式突出表現是保護頸前功能區，對頸前區的美觀、感覺和運動功能充分保障，術后不會產生胸骨上窩不適感，不會導致吞咽時皮膚與氣管聯動，術后生活質量更好。
3.2 缺點
METGUA 的不足之處在于：單側腋窩入路進行對側甲狀腺切除及中央區淋巴結清掃具有一定難度，初學者應慎重，避免損傷氣管和神經。
總之，由于 METGUA 的頗多優勢，該術式得到國內外研究者的廣泛認同；同時由于機器人輔助甲狀腺手術有望越來越廣泛被運用，尤其是將來單臂柔性機器人的應用，更加能體現該改良術式的優勢，讓術者操作更加靈活、便利[17]。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：鄭傳銘和葛明華負責總體項目開展、手術方法改進、設備自主研發及文稿撰寫；徐加杰、王佳峰、蔣烈浩、譚卓為團隊共同參與成員。
甲狀腺腔鏡手術經過 20 多年歷程，已呈現出多種手術方式，可謂是“百花齊放、百家爭鳴”。目前甲狀腺腔鏡手術的主要路徑有經胸乳入路、經腋窩入路、經口入路、經耳后發際入路、經雙側乳暈腋窩入路等多種路徑。按照是否充入 CO2 氣體分為充氣和無充氣建腔方式。無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺手術（endoscopic thyroidectomy by gasless unilateral axillary approach，ETGUA）是由韓國 Chung 教授于 2004 年首先開展[1]，2005 年韓國 Tae 等團隊對該術式進行了改進，發展為無充氣單側腋窩入路或腋乳入路腔鏡甲狀腺手術[2]。經過 10 余年臨床歷程，ETGUA 取得了良好的臨床療效及美容效果，其具有對甲狀腺及頸側區良好顯露和清晰手術視野的優勢，是目前韓國等地開展最多的頸外途徑甲狀腺手術術式。雖然 ETGUA 在行對側甲狀腺切除及解剖對側喉返神經具有一定困難，但是對于一名經驗豐富的外科醫師來說，無充氣單側腋窩入路可以實現甲狀腺全切除和雙側中央區淋巴結清掃手術。2007 年韓國 Chung 教授采用經腋窩入路進行達芬奇機器人甲狀腺手術[3]并成為目前國際上運用達芬奇機器人手術系統進行甲狀腺癌手術病例數最多的手術入路方式。筆者團隊于 2017 年初在國內開展了 ETGUA[4]并進行了一系列改良[5]：設計了腋窩皺褶皮紋的美容切口，提出分步驟利用頸部肌肉自然間隙建腔的理念，提出充分保護頸前功能區，對建腔設備進行改進和創新并設計出具有自主知識產權的手術空間體系構建設備，現已形成基本成熟的“改良無充氣腋窩入路腔鏡下甲狀腺手術”（modified endoscopic thyroidectomy by gasless unilateral axillary approach，METGUA），目前該改良術式已在國內多省或市逐步推廣應用，獲得了國內廣大甲狀腺外科醫生及甲狀腺患者的普遍認可和接受，現將其手術適應證、禁忌證及手術建腔和操作方法的改良方面進行介紹。
1 METGUA 的適應證和禁忌證
在 METGUA 適應證的把握上，國內外尚沒有統一的標準。根據已公開發表的文獻[6-7]并結合筆者團隊的臨床資料及經驗，目前認為可進行 METGUA 的適應證有：① 需行手術的甲狀腺結節、腺瘤等良性病灶且直徑<6 cm；② 需要進行手術的甲狀腺功能亢進患者，但甲狀腺腫大應不超過Ⅱ度且單側腺體重量評估<60 g[8]；③ 分化型甲狀腺癌：腫瘤最大直徑<4 cm（T1～2），突破甲狀腺包膜的微小外侵病灶（T3a），侵犯頸前帶狀肌如胸骨甲狀肌（T3b），直徑較小（≤3 cm）的無包膜外侵的中央區或頸側區淋巴結；④ 患者有頸部不留切口疤痕的美容手術要求。手術禁忌證：① 患者無美容切口手術要求；② 患者自身有內科疾病而無法耐受全麻或者常規手術體位者；③ 良性病灶巨大或較大（直徑≥6 cm），胸骨后甲狀腺腫；④ 分化型甲狀腺癌廣泛外侵犯如侵犯氣管、喉、喉返神經、食管等；⑤Ⅵ區轉移淋巴結融合固定、上縱隔有淋巴結轉移。
2 METGUA 的演進和發展
2.1 舒適的體位
患者采取平臥頭后仰體位，頭稍偏向對側，患側上肢外展。國外多采取患側上肢上舉體位[9]，由于上肢上舉過頭體位時患者術后肩、頸及上肢不適感明顯，甚至可能損傷臂叢神經，故筆者團隊在不影響暴露及操作的基礎上進行了改進，采取患側上肢外展 60°～90°，術者及助手坐于患側上肢兩側，給醫患均以舒適體位、以人為本的關懷。
2.2 美容切口的創新設計
自 Chung 教授首創 ETGUA 至今，國外一直采用平行于腋前線 5 cm 的縱行切口[10]（圖 1a、1b），其優點是術腔較大，暴露極佳，可有效避免多手術器械互相碰撞，故目前國際上機器人輔助甲狀腺手術多采用此切口，也推薦初學者選擇該切口。筆者團隊開展 ETGUA 初期亦采用平行于腋前線縱行切口，發現術后仍有部分患者的美容效果欠佳，于是我們團隊根據腋窩多皺褶的特點對手術切口進行了改良，即利用腋窩自然褶皺作腋下弧形切口，切口長約 4 cm，最高點不超過腋前線為宜（圖 1c、1d），此切口術后美容效果較佳[11]。
圖1
示改良手術中主要圖片
a、b：國外采用的平行于腋前線 5 cm 的縱切口；c、d：利用腋窩自然褶皺作腋下弧形約 4 cm 長切口；e、f：無充氣完全腔鏡甲狀腺手術及空間體系構建設備（e）及成功構建（f）；g：運用空間構建體系建立手術空間以充分顯露甲狀腺；h：左側中央區清掃后；i：右側中央區清掃后；j：頸側區清掃后
2.3 空間體系的構建
METGUA 由于不充入 CO2 氣體，需要運用特殊設備構建手術空間。筆者團隊在學習和借鑒國外術式的基礎上，經過臨床反復實踐、改良及創新，設計出了整套具有自主知識產權的甲狀腺手術空間維持設備[11]（圖 1e、1f），其包括支撐架、提吊調節件及標準提吊拉鉤 3 大關鍵部件，借助三者相連，機械懸吊，不僅能穩定建腔，而且通過提吊調節件螺紋和位置微調靈活調節腔室內空間，可構建穩定的水平空間和垂直空間，另外通過負壓吸引將超聲刀等能量器械產生的煙霧及時吸出，保證了術腔的高度清晰，無需擦拭鏡頭，提高了手術的連貫性，保持持續負壓吸引的手術空間，降低了手術風險。
2.4 手術空間構建方法的演進
國外，腋窩入路建腔是由助手人力拉鉤超過30 min，主刀埋頭單人建腔，整個建腔過程消耗體力較大，費時費力且不利于交流。筆者團隊在總結前期 500 例病例后提出了改良無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺手術的“葛-鄭氏七步法”[5]，將建腔方法分解為“三步建腔方法”：第一步，作腋窩切口，助手手持拉鉤，電刀沿胸大肌筋膜表面向甲狀腺方向分離皮瓣，建立皮下隧道；第二步，越過鎖骨后，用特制的建腔拉鉤懸吊皮膚，仔細識別胸鎖乳突肌胸骨頭及鎖骨頭自然間隙，游離肩胛舌骨肌內側顯露胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌，注意識別并重點保護頸內靜脈；第三步，分離胸骨甲狀肌與甲狀腺外科包膜間的自然間隙，運用超聲刀緊貼胸骨甲狀肌充分擴大此間隙，頭端至甲狀腺上極水平，腹側至胸骨上窩水平，內側至甲狀腺峽部（圖 1g）。此建腔方法充分體現了以人為本，解放了醫生體力，全程直視下建腔，安全可靠。
2.5 甲狀腺腺葉切除
切除腺體的原則和范圍與開放手術基本一致，良性疾病可行腺葉切除或者近全切除，對于惡性腫瘤需行腺葉或甲狀腺全切除及中央區淋巴結清掃術。手術經過[5]：用抓鉗將腺體向下牽拉，充分暴露上極血管，分離上極內側“無血管區”，解剖并保護或規避喉上神經，緊貼甲狀腺上極用超聲刀多點凝閉甲狀腺上動脈、靜脈，采用脫帽方法原位保留上位甲狀旁腺；然后將甲狀腺腺體提起，推向對側，充分暴露氣管食管溝，用神經監測儀定位喉返神經后，用分離鉗仔細解剖該神經，并用超聲刀凝閉離斷甲狀腺側方及下極血管，此時注意尋找和保護下位甲狀旁腺。甲狀腺下極離斷后可顯露氣管，沿氣管外側用超聲刀離斷甲狀腺與氣管之間的組織及血管，注意保護喉返神經。手術的難點在于喉返神經入喉處，應用分離鉗仔細分離，超聲刀小心凝閉離斷甲狀腺懸韌帶。此后用超聲刀離斷甲狀腺峽部，從而完整切除甲狀腺腺葉及峽部。標本送冰凍病理檢測，若為惡性則同期行同側中央區淋巴結清掃術；若術前穿刺已明確惡性，也可行同側中央區淋巴結與甲狀腺 Enblock 切除。
2.6 中央區淋巴結清掃
根據中國《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》[12]推薦，甲狀腺乳頭狀癌需要常規行中央區淋巴結清掃，METGUA 的清掃范圍應與開放手術一致（圖 1h、1i）。術前應詳細評估，對于如上縱隔淋巴結轉移、淋巴結包膜外侵等病例不應推薦該術式，可使用淋巴結示蹤劑對甲狀旁腺進行負顯影，能更好地辨認淋巴結及甲狀旁腺，有助于淋巴結清掃和甲狀旁腺的保護。METGUA 中央區淋巴結清掃方法與開放手術相似，清掃范圍外側界為頸總動脈，內側界為氣管健側緣，下界為胸骨上切跡以及喉前淋巴結，右側包括喉返神經深面淋巴結[13]。
2.7 頸側區淋巴結清掃
完全腔鏡下頸側區淋巴結清掃在經過較長時間的探索后，臨床上開展越來越多。METGUA 進行頸側區淋巴結的清掃范圍與開放手術一致（圖 1j）。臨床上根據分化型甲狀腺癌淋巴結轉移的特點，越來越多學者選擇進行區域性淋巴結清掃，根據術前的影像學及其腫瘤的位置結合術中清掃淋巴結的冰凍病理學檢測結果，選擇性清掃ⅡA 區、Ⅲ區、Ⅳ區及ⅤB 區或者加ⅤA 區、ⅡB 區。不過腔鏡下進行頸側區淋巴結清掃難度較大，對手術者技能要求很高，不作為常規推薦。術前評估非常重要，轉移淋巴結如位于鎖骨上平面 1.5 cm 以下者、淋巴結固定或侵犯重要組織或者囊性變者不建議行經腋窩腔鏡清掃。術中注意保護頸內靜脈、副神經，并建議盡量保護胸導管及淋巴導管，若有破損，可使用縫合結扎或一次性可吸收夾或鈦夾夾閉。
2.8 標本的取出、創面的沖洗及切口縫合
用標本袋完整取出標本是防止甲狀腺及其腫瘤異位種植的關鍵。采用無菌蒸餾水沖洗，是減少術后異位種植的必要步驟，無論是良性或者惡性腫瘤患者都應常規進行。蒸餾水浸泡只能破壞游離單個細胞，采用反復沖洗將組織塊帶出以減少腫瘤種植的機會。放置負壓引流并撤出建腔設備，頸部肌肉自然復位，無需縫合，僅需縫合腋窩切口。
3 METGUA 的優缺點
3.1 優點
3.1.1 無充氣術腔的優勢
充氣腔鏡甲狀腺手術需充入 CO2 維持術腔，隨之可能會帶來 CO2 相關并發癥，如皮下氣腫、高碳酸血癥、氣栓等，封閉的空間使超聲刀產生煙霧容易影響視野；METGUA 采用完全機械拉鉤建腔，無需充入 CO2，避免了術中和術后發生 CO2 相關并發癥[14]。
3.1.2 空間構建體系的優勢[11 ]
無充氣術式借助建腔器的靈活調節，可以獲得更好的水平及垂直空間，可有效減少器械碰撞，可全程使用最大吸力負壓吸引器清除煙霧，全程保持清晰的術野，能夠極大地縮短手術時間的同時又保證了手術的安全性。由于 METGUA 的空間構建設備能夠將甲狀腺周圍肌肉牽拉，維持穩定的手術操作空間，增加了手術操作的便利性，從而降低了手術風險，更有利于精細化外科操作以及保護甲狀旁腺，特別是在行中央區淋巴結清掃過程中有利于全程解剖并保護喉返神經。
3.1.3 頸前功能區保護的優勢[15 -16 ]
利用頸部肌肉的自然間隙建腔在頸前帶狀肌深面顯露甲狀腺并進行手術操作，頸前區無需分離皮瓣，不用打開頸白線，該術式突出表現是保護頸前功能區，對頸前區的美觀、感覺和運動功能充分保障，術后不會產生胸骨上窩不適感，不會導致吞咽時皮膚與氣管聯動，術后生活質量更好。
3.2 缺點
METGUA 的不足之處在于：單側腋窩入路進行對側甲狀腺切除及中央區淋巴結清掃具有一定難度，初學者應慎重，避免損傷氣管和神經。
總之，由于 METGUA 的頗多優勢，該術式得到國內外研究者的廣泛認同；同時由于機器人輔助甲狀腺手術有望越來越廣泛被運用，尤其是將來單臂柔性機器人的應用，更加能體現該改良術式的優勢，讓術者操作更加靈活、便利[17]。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：鄭傳銘和葛明華負責總體項目開展、手術方法改進、設備自主研發及文稿撰寫；徐加杰、王佳峰、蔣烈浩、譚卓為團隊共同參與成員。
