引用本文： 汪曉東, 由屹先, 余其澳, 李立. 數據庫建設第九部分：結直腸癌 新輔助治療的標簽與結構化. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(6): 799-804. doi: 10.7507/1007-9424.202104011 復制
續前系列研究，本研究團隊對華西腸癌數據庫（Database from Colorectal Cancer，DACCA）的構建基本思路進行了總體闡述，同時對個人數據、住院管理流程、術前內外科合并癥、腫瘤特征、結直腸癌手術特征、圍術期并發癥等進行了相應的闡述和報道[1-2]。在本研究中，將對華西 DACCA 中新輔助治療的具體概念、標簽與結構化進行詳細闡述。
1 新輔助治療的方案決策
1.1 新策
1.1.1 定義
在 DACCA 中，“新策”是“新輔助治療策略”的縮寫。“新策”包含了兩項內容，一方面是對新輔助治療安排的合理性進行判斷；另外一方面是對新輔助治療安排的具體策略制定。從新輔助治療安排的合理性判斷上，對于是否安排合理的治療方案以及方案選擇的時機進行判斷分類，詳見表1。而新輔助治療安排的合理性是對所有在數據庫所在中心醫院進行的非科研類新輔助治療的分類方式。若結直腸癌患者進行的是科研類新輔助治療則在同一數據列中，進行科研安排的分類表述。分別為：科研完成、科研對照、科研退出、科研斷續、科研未完、科研延長、科研中斷、科研中轉、科研終止。若結直腸癌患者新輔助治療的地點不在數據庫所在中心醫院，則該數據列中填寫為“外院”；在數據庫所在中心醫院進行，但是由腫瘤內科安排后才交予外科處理，患者首診在腫瘤內科者，填寫為“腫瘤科”。
表1
DACCA 中對新輔助治療策略合理性的分類
1.1.2 標簽與結構化
在 DACCA 中，對“新策”的標簽采用短文本形式進行記錄。所有記錄采用的文本保存直接區分上述定義中的內涵。當采用表1 中的標簽形式進行記錄時，直接劃歸為新輔助治療策略合理性分類中。而當用文字方式記錄的科研安排方式時，則直接劃歸為科研分類。當用文字方式記錄的新輔助治療安排地點時，則直接劃歸為地點分類。在結構化分析中，“新策”分為兩層數據，第一層通過對于上述的標簽判斷，初步分為外科新輔助治療策略、外科新輔助治療科研和非外科新輔助治療策略。然后分別設計第二層數據，具體分類方式如前所述。分析時，采用分層分類的方式進行。
1.1.3 糾錯與更新
由于“新策”中涵蓋的內容比較復雜，因此需要在新輔助治療期間以及治療完成后及時進行完善。多數情況下對于非外科新輔助治療策略，可以在新輔助治療開始前進行判斷和數據完善。但是有些情況下，患者在安排進行必要的新輔助治療時，可能自行離開原制定方案的結直腸外科，那可能就會臨時調整到其他治療地點。所以也應注意必要的矯正，這也是為什么 DACCA 設計時，把幾層“新策”都放置該數據列。此外，對于“新策”中外科新輔助治療的多項合理性的判斷，則必須在新輔助完成后且手術進行后作出判斷。因為這種判斷還需要術中所見進行核對。因此，對于數據的準確錄入還是需要在第一時間完成，通過其他 HIS 系統的信息是難以進行補充的。
1.2 輔從
1.2.1 定義
在 DACCA 的老版本中，曾經采用“新依”作為該數據框的表達，其定義為結直腸癌患者對新輔助治療的依從性。在 2021 年 1 月版本更新后，將表達形式修改為“輔從”。這需要與后續談到的輔助治療（術后治療）依從性區別。我們按照結直腸癌患者對于新輔助治療方案的接受狀態和所表現出的態度評價患者的新輔助治療依從性（表2）。
表2
DACCA 中新輔助治療患者依從性分類
1.2.2 標簽與結構化
在 DACCA 中，對于“輔從”采用短文本形式作為標簽進行記錄并保存。其具體的標簽方式如表2 所示。在結構化分析中，“輔從”作為分類資料進行應用分析。
1.2.3 糾錯與更新
對于新輔助治療依從性的評估，需要基于醫患溝通行為。這與 DACCA 設計理念中行為導向的理念保持一致[1]。數據錄入過程中，需要由主管醫生或者主刀醫生，在通過與患者及家屬的溝通后，并結合新輔助治療期間的具體執行情況作出判斷。因此要求數據錄入的及時性。有部分情況下，比如“過度”等，可以通過回顧患者的診療記錄進行判斷，但是仍建議在新輔助治療設計到完成的階段中，及時完成數據的錄入。
1.3 新強
1.3.1 定義
在 DACCA 中，“新強”為“新輔助強度方案”的縮寫。其定義為，新輔助治療方案中化療周期及療程長短的情況。由于新輔助治療目前主要的方案類型包括新輔助化療和新輔助放療[3]，而通常所說的新輔助放化療，我們也對其化療和放療的內容進行了拆分，除去目前可能選擇的新輔助放療聯合口服卡培他濱單藥的方案外，其他化療的內容都按照周期數進行拆分。新輔助化療按照化療的周期進行分類，新輔助放療則按照長程放療和短程放療進行分類[4]。其中不同標簽所定義的內涵見表3。需要說明的一點，DACCA 數據內容還要對此進一步優化，下一步將對化療、放化療的短-中-長程進行結構化的整合，并將一期預防腸造口聯合新輔助治療的方案融入其中。
表3
DACAA 中對于新輔助治療方案中的縮寫標簽
1.3.2 標簽與結構化
在 DACCA 中，新輔助強度方案采用短文本形式作為標簽錄入。表3 中所提到的“標簽”即為對應方案的標簽內容，當遇到新輔助放化療時，化療標簽和放療標簽間用“+”進行連接。在行結構化分析時，會對新輔助強度方案進行解讀分析，當新輔助化療和新輔助放療標簽同時存在時，會認定為“新輔助放化療”并進行分析。同理會通過數據分析工具，判斷單純新輔助化療或新輔助放療，再對以上分類后的結果進行分析。
1.3.3 糾錯與更新
新輔助治療的方案在 DACCA 中呈現的是真實世界的狀態。無論患者是因為個人對新輔助治療過程中任何原因導致方案的調整，還是醫生對于新輔助治療方案的安排，最終結直腸癌患者完成的新輔助治療內容，是 DACCA 中所需要展示的。因此，醫生除了需要對新輔助治療方案安排的情況進行核對外，更多的還需要在新輔助治療完成、進一步治療決策的時候（如選擇手術或者選擇 wait & see[5]），對截至這個階段新輔助治療方案進行總結。所以在這個階段及時完成數據的錄入是最為必要的。甚至需要與腫瘤內科醫生、患者及家屬反復確定方案的執行情況，最終確定數據的準確性。通過手術后再核對新輔助治療方案，很可能造成記憶所致的誤差。
2 新輔助治療的效果評價
2.1 新輔助治療期的 CEA 值
2.1.1 定義
在 DACCA 中，新輔助治療期的 CEA 值包括了新輔助治療前和后的 CEA 值。在數據庫中，通過“初期 CEA”表示新輔助治療開始前的 CEA 值，“輔后 CEA”表示新輔助治療后手術治療前的 CEA 值。同時，數據庫中還通過“癌標變化”展示在新輔助治療期間 CEA 變化的特點，并做出變化特點分類（表4）。在 DACCA 中，CEA 值的單位為“ng/mL”，在數據表內不填寫單位。
表4
DACCA 中 CEA 變化的分類方式
2.1.2 標簽與結構化
在 DACCA 中，上述定義中所提到的“初期 CEA”和“輔后 CEA”均采用數值形式的數據標簽記錄；“癌標變化”則采用短文本形式的數據標簽記錄。在結構化分析中，“初期 CEA”和“輔后 CEA”則按照計量的數據進行分析，而“癌標變化”作分類分析處理。
2.1.3 糾錯與更新
對于 DACCA 中新輔助治療前后的 CEA 值，可以提供較為便捷的糾錯方式。CEA 值會在 LIS 系統中提供，并結合 CEA 值報告的時間，準確判斷是否屬于“初期 CEA”還是“輔后 CEA”。這兩個值可以在后期檢查時候，再次核對和更新。“癌標變化”則是反映 CEA 值在新輔助治療期間的變化情況，故需關注新輔助治療期內的 CEA 復查結果。這些結果也可通過后期檢查時核對和更新。需要特別注意的是時間點的準確性。在 DACCA 定義的“初期 CEA”一定是在開始新輔助治療前最近一次 CEA 值，“輔后 CEA”則是新輔助治療完成后手術前最近一次 CEA 值。
2.2 癥狀變化
2.2.1 定義
在 DACCA 中，癥狀變化的定義是指新輔助治療前后患者主觀描述的癥狀變化特點。這里所指的癥狀包含了結直腸癌患者可能出現的便血、肛門墜脹、疼痛或者里急后重等。這種變化的比較主要來自患者的描述，比較的也是患者新輔助治療前就診時的描述，與新輔助完成后最終的描述。按照不同的緩解程度其分級見表5。
表5
DACCA 中新輔助治療前后患者癥狀變化的特點標簽
2.2.2 標簽與結構化
在 DACCA 中，癥狀變化的標簽采用短文本形式進行記錄，具體標簽內容按表5 的劃分方式進行。在進行結構化分析過程中，采用分類且具備等級的數據進行分析。按照 SPD、SSD、SPR 和 SCR 的順序，依次提示效果的提高。
2.2.3 糾錯與更新
因癥狀變化代表了結直腸癌患者主觀對于癥狀的判斷，通常可通過 HIS 系統中文字記錄的患者癥狀作為依據，但現在的文字記錄中通常不會體現出患者新輔助治療后的癥狀變化，更多仍舊依賴主管醫師通過詳細的癥狀評價，判斷是否因新輔助治療帶來了改變。因此對于癥狀變化數據的采集，需要及時在新輔助治療完成后進行評價，經過與患者核對準確性，比較新輔助治療前患者的感受，及時記錄到 DACCA 中。后續通過患者自己的記憶去判斷，會有較大的記憶誤差。
2.3 大體變化
2.3.1 定義
在 DACCA 中，大體變化的定義是指新輔助治療前后，通過結直腸外科醫生的指檢以及腸鏡等手段評估的結直腸癌原發腫瘤部位的大小改變。這一過程中，醫生的指檢可以判斷直腸癌經新輔助治療后黏膜面的光整程度改變，以及通過手指所能明確探及腫瘤的形態變化，尤其是需要借助指檢對腫瘤在腸壁內的累及情況進行詳細的探查。而腸鏡的評估手段更多的是依賴于鏡下直接判斷腫瘤的形態改變或者呈現為疤痕化的情況（圖1）。 大體變化是作為判斷臨床緩解（clinic response，CR）的關鍵內容[6]，對于指檢不能捫及任何腫瘤，而且在腸鏡下原腫瘤部位表現為正常黏膜的狀態，在 DACCA 中則定義為臨床完全緩解（completed clinical response，CCR）。“大體變化”的分類方式見表6。
圖1
DACCA 中所提到腸鏡探查到的 CCR 狀態的示例
表6
DACCA 中對于新輔助治療前后大體變化的分類與標簽
2.3.2 標簽與結構化
在 DACCA 中，大體變化的標簽采用短文本形式進行記錄。具體標簽內容按表6 中的劃分方式進行。在進行結構化分析時，采用分類且具備等級的數據進行分析。按照 PD、SD、PR 和 CCR 的順序，依次提示效果的提高。
2.3.3 糾錯與更新
“大體變化”與“癥狀變化”的數據來源截然不同，“大體變化”的數據來源更多依賴的是醫生主管判斷和評價，就算是腸鏡下圖像的判斷也是來自醫生對于圖像的診斷結果。所以“大體變化”數據的準確性更加依賴于診斷技術和技巧。對于直腸癌新輔助治療前后的指檢判斷大體變化，需要結直腸外科醫生在新輔助治療前對患者進行詳細準確的指檢，并記錄完善，這些內容可以通過新輔助治療前 HIS 上的專科查體作為依據，但是仍需要醫生有額外的專科記錄作為支撐，同時對比在新輔助治療后再次指檢的情況。因此來自指檢依據的“大體變化”數據需要借助新輔助治療期間醫生的關注，并在新輔助治療完成后及時進行數據記錄。與此同時，通過內鏡圖像留下客觀的圖像依據，以判斷新輔助治療前后可以評價的圖像中腫瘤的改變[7]。盡管部分查體和圖像的信息可以通過電子病歷進行追溯，但是仍舊高度建議在新輔助治療后一旦評估完成，立刻進行記錄。
2.4 影像變化
2.4.1 定義
在 DACCA 中，影像變化的定義為新輔助治療前后利用影像技術評估的結直腸癌的形態變化。最主要的影像評估技術為盆腔和直腸增強磁共振檢查，當然對于高分辨的盆腔增加 CT 也可以作為能選擇的評估技術[8-9]。尤其是近年來對于影像組學技術的關注，通過 DICOM 格式轉化的影像數據，也可以作為相對客觀的依據，用于判斷新輔助治療的效果，這樣的研究也正是機器學習技術應用在新輔助治療評估和預測的重要關注點[10]。對于“影像變化”在 DACCA 中的分類方式詳見表7。
表7
DACCA 中新輔助治療前后影像變化的分類與標簽
2.4.2 標簽與結構化
在 DACCA 中，影像變化的標簽采用短文本形式進行記錄。具體標簽內容按表7 中的劃分方式進行。在進行結構化分析時，采用分類且具備等級的數據進行分析。按照 PD、SD、PR 和 ICR 的順序，依次提示效果的提高。
2.4.3 糾錯與更新
由于影像的可保存性，用于評估“影像變化”的技術，無論是 MR 還是 CT 都可以在后期多次進行核查，所以糾錯的過程比較于“大體變化”和“癥狀變化”更容易進行。在這里我們只需要強調的是，由于影像技術相同，但是技術硬軟件可能不同（如不同醫院的影像機器、圖片格式以及影像醫師的經驗等），會造成比較影像變化的新輔助治療前后圖像源的差異，所以建議用于評估“影像變化”的圖像源來自同一醫院、影像機器和影像醫師[11]。通過影像技術的相關技術協議達成的統一，可對這些誤差進行彌補，但若希望更準確地評價 ICR 則仍建議圖像源的高度一致化。應注意的是，盡管影像組學技術與人工智能技術的融合，帶來了影像人工智能研究的快速推進，但若要作為 DACCA 中高質量數據源的依據，這些新興技術還有待論證，還不能直接作為數據源[12]。因此，新輔助治療前后影像組學數據源與 DACCA 臨床數據源的融合，還需要未來進一步的工作完善。
2.5 TRG 分級
2.5.1 定義
在 DACCA 中，TRG 分級是病理學腫瘤消退分級（tumor regression grade）的意思。《中國結直腸癌診療規范（2020 年版）》 [6]中對于 TRG 分級進行了定義，分為 4 級，其中 0 級表示完全退縮，指無腫瘤細胞殘留；1 級表示中等退縮，指單個或小灶腫瘤細胞殘留；2 級表示輕微退縮，指腫瘤殘留，并見大量纖維化間質；3 級表示無退縮，指廣泛腫瘤殘留，無或少量腫瘤細胞壞死。
2.5.2 標簽與結構化
由于 TRG 分級是明確的等級數據，而且均為數值，所以在結構化分析中，一旦有 TRG0-3 級別的記錄，則可能按照數值進行分類和等級的分析。而在 DACCA 中 TRG 分級的標簽是采用短文本形式進行記錄，因為盡管可以有 0～3 的數字記錄，但是仍舊有部分數據可能呈現為“x”表示不確定或者未見報道。因此在進行結構分析時，將有 0～3 的數字單獨提出并作為分析的依據。
2.5.3 糾錯與更新
因 TRG 分級的數據來自結直腸癌術后的病理報告，故對 TRG 分級數據的后期核查和糾錯提供了較為客觀的依據。此外，部分患者進行了新輔助治療，但并未進行 TRG 分級，也可通過提取手術后的組織標本進行檢測，但這樣也可能存在檢測的誤差。因此對于 TRG 分級，鼓勵數據的采集和錄入在結直腸癌術后及時進行。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：汪曉東負責文章的主要撰寫工作；由屹先和余其澳負責文章的部分撰寫工作和參考文獻檢索；汪曉東和李立共同為華西 DACCA 的構建者和主要應用分析人員。
倫理聲明：本研究已通過四川大學華西醫院倫理學委員會的審核并同意［批文編號：2019 年審（140）號］。
續前系列研究，本研究團隊對華西腸癌數據庫（Database from Colorectal Cancer，DACCA）的構建基本思路進行了總體闡述，同時對個人數據、住院管理流程、術前內外科合并癥、腫瘤特征、結直腸癌手術特征、圍術期并發癥等進行了相應的闡述和報道[1-2]。在本研究中，將對華西 DACCA 中新輔助治療的具體概念、標簽與結構化進行詳細闡述。
1 新輔助治療的方案決策
1.1 新策
1.1.1 定義
在 DACCA 中，“新策”是“新輔助治療策略”的縮寫。“新策”包含了兩項內容，一方面是對新輔助治療安排的合理性進行判斷；另外一方面是對新輔助治療安排的具體策略制定。從新輔助治療安排的合理性判斷上，對于是否安排合理的治療方案以及方案選擇的時機進行判斷分類，詳見表1。而新輔助治療安排的合理性是對所有在數據庫所在中心醫院進行的非科研類新輔助治療的分類方式。若結直腸癌患者進行的是科研類新輔助治療則在同一數據列中，進行科研安排的分類表述。分別為：科研完成、科研對照、科研退出、科研斷續、科研未完、科研延長、科研中斷、科研中轉、科研終止。若結直腸癌患者新輔助治療的地點不在數據庫所在中心醫院，則該數據列中填寫為“外院”；在數據庫所在中心醫院進行，但是由腫瘤內科安排后才交予外科處理，患者首診在腫瘤內科者，填寫為“腫瘤科”。
表1
DACCA 中對新輔助治療策略合理性的分類
1.1.2 標簽與結構化
在 DACCA 中，對“新策”的標簽采用短文本形式進行記錄。所有記錄采用的文本保存直接區分上述定義中的內涵。當采用表1 中的標簽形式進行記錄時，直接劃歸為新輔助治療策略合理性分類中。而當用文字方式記錄的科研安排方式時，則直接劃歸為科研分類。當用文字方式記錄的新輔助治療安排地點時，則直接劃歸為地點分類。在結構化分析中，“新策”分為兩層數據，第一層通過對于上述的標簽判斷，初步分為外科新輔助治療策略、外科新輔助治療科研和非外科新輔助治療策略。然后分別設計第二層數據，具體分類方式如前所述。分析時，采用分層分類的方式進行。
1.1.3 糾錯與更新
由于“新策”中涵蓋的內容比較復雜，因此需要在新輔助治療期間以及治療完成后及時進行完善。多數情況下對于非外科新輔助治療策略，可以在新輔助治療開始前進行判斷和數據完善。但是有些情況下，患者在安排進行必要的新輔助治療時，可能自行離開原制定方案的結直腸外科，那可能就會臨時調整到其他治療地點。所以也應注意必要的矯正，這也是為什么 DACCA 設計時，把幾層“新策”都放置該數據列。此外，對于“新策”中外科新輔助治療的多項合理性的判斷，則必須在新輔助完成后且手術進行后作出判斷。因為這種判斷還需要術中所見進行核對。因此，對于數據的準確錄入還是需要在第一時間完成，通過其他 HIS 系統的信息是難以進行補充的。
1.2 輔從
1.2.1 定義
在 DACCA 的老版本中，曾經采用“新依”作為該數據框的表達，其定義為結直腸癌患者對新輔助治療的依從性。在 2021 年 1 月版本更新后，將表達形式修改為“輔從”。這需要與后續談到的輔助治療（術后治療）依從性區別。我們按照結直腸癌患者對于新輔助治療方案的接受狀態和所表現出的態度評價患者的新輔助治療依從性（表2）。
表2
DACCA 中新輔助治療患者依從性分類
1.2.2 標簽與結構化
在 DACCA 中，對于“輔從”采用短文本形式作為標簽進行記錄并保存。其具體的標簽方式如表2 所示。在結構化分析中，“輔從”作為分類資料進行應用分析。
1.2.3 糾錯與更新
對于新輔助治療依從性的評估，需要基于醫患溝通行為。這與 DACCA 設計理念中行為導向的理念保持一致[1]。數據錄入過程中，需要由主管醫生或者主刀醫生，在通過與患者及家屬的溝通后，并結合新輔助治療期間的具體執行情況作出判斷。因此要求數據錄入的及時性。有部分情況下，比如“過度”等，可以通過回顧患者的診療記錄進行判斷，但是仍建議在新輔助治療設計到完成的階段中，及時完成數據的錄入。
1.3 新強
1.3.1 定義
在 DACCA 中，“新強”為“新輔助強度方案”的縮寫。其定義為，新輔助治療方案中化療周期及療程長短的情況。由于新輔助治療目前主要的方案類型包括新輔助化療和新輔助放療[3]，而通常所說的新輔助放化療，我們也對其化療和放療的內容進行了拆分，除去目前可能選擇的新輔助放療聯合口服卡培他濱單藥的方案外，其他化療的內容都按照周期數進行拆分。新輔助化療按照化療的周期進行分類，新輔助放療則按照長程放療和短程放療進行分類[4]。其中不同標簽所定義的內涵見表3。需要說明的一點，DACCA 數據內容還要對此進一步優化，下一步將對化療、放化療的短-中-長程進行結構化的整合，并將一期預防腸造口聯合新輔助治療的方案融入其中。
表3
DACAA 中對于新輔助治療方案中的縮寫標簽
1.3.2 標簽與結構化
在 DACCA 中，新輔助強度方案采用短文本形式作為標簽錄入。表3 中所提到的“標簽”即為對應方案的標簽內容，當遇到新輔助放化療時，化療標簽和放療標簽間用“+”進行連接。在行結構化分析時，會對新輔助強度方案進行解讀分析，當新輔助化療和新輔助放療標簽同時存在時，會認定為“新輔助放化療”并進行分析。同理會通過數據分析工具，判斷單純新輔助化療或新輔助放療，再對以上分類后的結果進行分析。
1.3.3 糾錯與更新
新輔助治療的方案在 DACCA 中呈現的是真實世界的狀態。無論患者是因為個人對新輔助治療過程中任何原因導致方案的調整，還是醫生對于新輔助治療方案的安排，最終結直腸癌患者完成的新輔助治療內容，是 DACCA 中所需要展示的。因此，醫生除了需要對新輔助治療方案安排的情況進行核對外，更多的還需要在新輔助治療完成、進一步治療決策的時候（如選擇手術或者選擇 wait & see[5]），對截至這個階段新輔助治療方案進行總結。所以在這個階段及時完成數據的錄入是最為必要的。甚至需要與腫瘤內科醫生、患者及家屬反復確定方案的執行情況，最終確定數據的準確性。通過手術后再核對新輔助治療方案，很可能造成記憶所致的誤差。
2 新輔助治療的效果評價
2.1 新輔助治療期的 CEA 值
2.1.1 定義
在 DACCA 中，新輔助治療期的 CEA 值包括了新輔助治療前和后的 CEA 值。在數據庫中，通過“初期 CEA”表示新輔助治療開始前的 CEA 值，“輔后 CEA”表示新輔助治療后手術治療前的 CEA 值。同時，數據庫中還通過“癌標變化”展示在新輔助治療期間 CEA 變化的特點，并做出變化特點分類（表4）。在 DACCA 中，CEA 值的單位為“ng/mL”，在數據表內不填寫單位。
表4
DACCA 中 CEA 變化的分類方式
2.1.2 標簽與結構化
在 DACCA 中，上述定義中所提到的“初期 CEA”和“輔后 CEA”均采用數值形式的數據標簽記錄；“癌標變化”則采用短文本形式的數據標簽記錄。在結構化分析中，“初期 CEA”和“輔后 CEA”則按照計量的數據進行分析，而“癌標變化”作分類分析處理。
2.1.3 糾錯與更新
對于 DACCA 中新輔助治療前后的 CEA 值，可以提供較為便捷的糾錯方式。CEA 值會在 LIS 系統中提供，并結合 CEA 值報告的時間，準確判斷是否屬于“初期 CEA”還是“輔后 CEA”。這兩個值可以在后期檢查時候，再次核對和更新。“癌標變化”則是反映 CEA 值在新輔助治療期間的變化情況，故需關注新輔助治療期內的 CEA 復查結果。這些結果也可通過后期檢查時核對和更新。需要特別注意的是時間點的準確性。在 DACCA 定義的“初期 CEA”一定是在開始新輔助治療前最近一次 CEA 值，“輔后 CEA”則是新輔助治療完成后手術前最近一次 CEA 值。
2.2 癥狀變化
2.2.1 定義
在 DACCA 中，癥狀變化的定義是指新輔助治療前后患者主觀描述的癥狀變化特點。這里所指的癥狀包含了結直腸癌患者可能出現的便血、肛門墜脹、疼痛或者里急后重等。這種變化的比較主要來自患者的描述，比較的也是患者新輔助治療前就診時的描述，與新輔助完成后最終的描述。按照不同的緩解程度其分級見表5。
表5
DACCA 中新輔助治療前后患者癥狀變化的特點標簽
2.2.2 標簽與結構化
在 DACCA 中，癥狀變化的標簽采用短文本形式進行記錄，具體標簽內容按表5 的劃分方式進行。在進行結構化分析過程中，采用分類且具備等級的數據進行分析。按照 SPD、SSD、SPR 和 SCR 的順序，依次提示效果的提高。
2.2.3 糾錯與更新
因癥狀變化代表了結直腸癌患者主觀對于癥狀的判斷，通常可通過 HIS 系統中文字記錄的患者癥狀作為依據，但現在的文字記錄中通常不會體現出患者新輔助治療后的癥狀變化，更多仍舊依賴主管醫師通過詳細的癥狀評價，判斷是否因新輔助治療帶來了改變。因此對于癥狀變化數據的采集，需要及時在新輔助治療完成后進行評價，經過與患者核對準確性，比較新輔助治療前患者的感受，及時記錄到 DACCA 中。后續通過患者自己的記憶去判斷，會有較大的記憶誤差。
2.3 大體變化
2.3.1 定義
在 DACCA 中，大體變化的定義是指新輔助治療前后，通過結直腸外科醫生的指檢以及腸鏡等手段評估的結直腸癌原發腫瘤部位的大小改變。這一過程中，醫生的指檢可以判斷直腸癌經新輔助治療后黏膜面的光整程度改變，以及通過手指所能明確探及腫瘤的形態變化，尤其是需要借助指檢對腫瘤在腸壁內的累及情況進行詳細的探查。而腸鏡的評估手段更多的是依賴于鏡下直接判斷腫瘤的形態改變或者呈現為疤痕化的情況（圖1）。 大體變化是作為判斷臨床緩解（clinic response，CR）的關鍵內容[6]，對于指檢不能捫及任何腫瘤，而且在腸鏡下原腫瘤部位表現為正常黏膜的狀態，在 DACCA 中則定義為臨床完全緩解（completed clinical response，CCR）。“大體變化”的分類方式見表6。
圖1
DACCA 中所提到腸鏡探查到的 CCR 狀態的示例
表6
DACCA 中對于新輔助治療前后大體變化的分類與標簽
2.3.2 標簽與結構化
在 DACCA 中，大體變化的標簽采用短文本形式進行記錄。具體標簽內容按表6 中的劃分方式進行。在進行結構化分析時，采用分類且具備等級的數據進行分析。按照 PD、SD、PR 和 CCR 的順序，依次提示效果的提高。
2.3.3 糾錯與更新
“大體變化”與“癥狀變化”的數據來源截然不同，“大體變化”的數據來源更多依賴的是醫生主管判斷和評價，就算是腸鏡下圖像的判斷也是來自醫生對于圖像的診斷結果。所以“大體變化”數據的準確性更加依賴于診斷技術和技巧。對于直腸癌新輔助治療前后的指檢判斷大體變化，需要結直腸外科醫生在新輔助治療前對患者進行詳細準確的指檢，并記錄完善，這些內容可以通過新輔助治療前 HIS 上的專科查體作為依據，但是仍需要醫生有額外的專科記錄作為支撐，同時對比在新輔助治療后再次指檢的情況。因此來自指檢依據的“大體變化”數據需要借助新輔助治療期間醫生的關注，并在新輔助治療完成后及時進行數據記錄。與此同時，通過內鏡圖像留下客觀的圖像依據，以判斷新輔助治療前后可以評價的圖像中腫瘤的改變[7]。盡管部分查體和圖像的信息可以通過電子病歷進行追溯，但是仍舊高度建議在新輔助治療后一旦評估完成，立刻進行記錄。
2.4 影像變化
2.4.1 定義
在 DACCA 中，影像變化的定義為新輔助治療前后利用影像技術評估的結直腸癌的形態變化。最主要的影像評估技術為盆腔和直腸增強磁共振檢查，當然對于高分辨的盆腔增加 CT 也可以作為能選擇的評估技術[8-9]。尤其是近年來對于影像組學技術的關注，通過 DICOM 格式轉化的影像數據，也可以作為相對客觀的依據，用于判斷新輔助治療的效果，這樣的研究也正是機器學習技術應用在新輔助治療評估和預測的重要關注點[10]。對于“影像變化”在 DACCA 中的分類方式詳見表7。
表7
DACCA 中新輔助治療前后影像變化的分類與標簽
2.4.2 標簽與結構化
在 DACCA 中，影像變化的標簽采用短文本形式進行記錄。具體標簽內容按表7 中的劃分方式進行。在進行結構化分析時，采用分類且具備等級的數據進行分析。按照 PD、SD、PR 和 ICR 的順序，依次提示效果的提高。
2.4.3 糾錯與更新
由于影像的可保存性，用于評估“影像變化”的技術，無論是 MR 還是 CT 都可以在后期多次進行核查，所以糾錯的過程比較于“大體變化”和“癥狀變化”更容易進行。在這里我們只需要強調的是，由于影像技術相同，但是技術硬軟件可能不同（如不同醫院的影像機器、圖片格式以及影像醫師的經驗等），會造成比較影像變化的新輔助治療前后圖像源的差異，所以建議用于評估“影像變化”的圖像源來自同一醫院、影像機器和影像醫師[11]。通過影像技術的相關技術協議達成的統一，可對這些誤差進行彌補，但若希望更準確地評價 ICR 則仍建議圖像源的高度一致化。應注意的是，盡管影像組學技術與人工智能技術的融合，帶來了影像人工智能研究的快速推進，但若要作為 DACCA 中高質量數據源的依據，這些新興技術還有待論證，還不能直接作為數據源[12]。因此，新輔助治療前后影像組學數據源與 DACCA 臨床數據源的融合，還需要未來進一步的工作完善。
2.5 TRG 分級
2.5.1 定義
在 DACCA 中，TRG 分級是病理學腫瘤消退分級（tumor regression grade）的意思。《中國結直腸癌診療規范（2020 年版）》 [6]中對于 TRG 分級進行了定義，分為 4 級，其中 0 級表示完全退縮，指無腫瘤細胞殘留；1 級表示中等退縮，指單個或小灶腫瘤細胞殘留；2 級表示輕微退縮，指腫瘤殘留，并見大量纖維化間質；3 級表示無退縮，指廣泛腫瘤殘留，無或少量腫瘤細胞壞死。
2.5.2 標簽與結構化
由于 TRG 分級是明確的等級數據，而且均為數值，所以在結構化分析中，一旦有 TRG0-3 級別的記錄，則可能按照數值進行分類和等級的分析。而在 DACCA 中 TRG 分級的標簽是采用短文本形式進行記錄，因為盡管可以有 0～3 的數字記錄，但是仍舊有部分數據可能呈現為“x”表示不確定或者未見報道。因此在進行結構分析時，將有 0～3 的數字單獨提出并作為分析的依據。
2.5.3 糾錯與更新
因 TRG 分級的數據來自結直腸癌術后的病理報告，故對 TRG 分級數據的后期核查和糾錯提供了較為客觀的依據。此外，部分患者進行了新輔助治療，但并未進行 TRG 分級，也可通過提取手術后的組織標本進行檢測，但這樣也可能存在檢測的誤差。因此對于 TRG 分級，鼓勵數據的采集和錄入在結直腸癌術后及時進行。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：汪曉東負責文章的主要撰寫工作；由屹先和余其澳負責文章的部分撰寫工作和參考文獻檢索；汪曉東和李立共同為華西 DACCA 的構建者和主要應用分析人員。
倫理聲明：本研究已通過四川大學華西醫院倫理學委員會的審核并同意［批文編號：2019 年審（140）號］。
