引用本文： 羅云, 朱長康, 吳定泉, 周良弼, 劉彬, 李桂忠, 黃龍, 萬治力, 陳敬, 王崇樹. TAPP 術后補片感染的腹腔鏡手術個體化治療. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(6): 805-808. doi: 10.7507/1007-9424.202010114 復制
腹股溝疝是外科常見病，隨著聚丙烯等人工合成材料廣泛應用于腹壁疝的修補治療，疝的復發率顯著降低[1]。然而，由補片帶來的感染、排斥反應、血清腫、腸粘連、腸梗阻、甚至腸瘺等并發癥已成為臨床新的難題[2-3]。據統計，腹壁疝修補術后補片感染率為 1%～4%[4]，其中腹腔鏡腹股溝疝修補術后補片感染率為 0.7%～2%[5]。盡管補片感染發生率較低，但補片感染是疝修補術后最嚴重的并發癥之一，臨床上的治療比較困難。大多數情況下，治療補片感染的關鍵是需要徹底去除補片[6]，而經腹腔鏡取出感染補片的手術治療鮮見報道。筆者現報道 2 例經腹腹膜前疝修補術（trans-abdominal preperitoneal，TAPP）術后補片感染的患者，通過腹腔鏡手術取出感染補片，取得了良好效果。
1 臨床資料
1.1 一般資料
1.1.1 病例 1
男，25 歲，因 TAPP 術后右腹股溝區反復疼痛 41 d 入院。患者體質量指數 22.5 kg/m2，無糖尿病等基礎疾病，無吸煙史。患者 41 d 前因右側腹股溝斜疝行 TAPP，術中將疝囊完全回納，創面無出血，置入 10.3 cm×15.7 cm 大 Bard 3D Max Light Mesh 補片修補，用康派特醫用膠固定，縫合腹膜切口，未留置切口引流管，術后 4 d 出院。出院后右腹股溝區反復疼痛，并在局部可捫及約 3.5 cm×4.5 cm 大的質地較硬包塊，壓痛明顯，陰囊無腫脹。血常規：白細胞 10.98×109/L，中性粒細胞 77.3%。院外 CT 提示：右側腹股溝區膿腫不除外。在超聲（圖1a）引導下行右側腹股溝局部穿刺抽吸術，抽出乳白色膿液 4 mL，膿液細菌培養結果提示銅綠假單胞菌，診斷 TAPP 術后補片感染，予以抗感染治療，并在超聲引導下 3 次穿刺、抽吸引流治療。
圖1
示 2 例患者術前影像學檢查結果及術中照片圖
a：病例 1，彩超示 3.5 cm×2.0 cm 積膿；b: 病例 2，CT 示右側腹股溝膿腫；c–i：病例 1，見術區大片急性粘連（c），膿腔內乳白色膿液流出（d），沖洗膿腔（e），取出醫用膠異物（f），保護套取出補片（g），留置引流管（h），取出的完整補片（i）；j–p：病例 2，術區無粘連并可見補片（j），由外側向內側分離補片（k），疝內環口膿液流出（l），殘留的感染疝囊（m），沖洗膿腔（n），留置引流管（o），取出的完整補片（p）
1.1.2 病例 2
男，76 歲，因右側腹股溝疼痛 15 d，加重 3 d 入院。患者體質量指數 19.6 kg/m2，無糖尿病等基礎疾病，無吸煙史。患者于入院前 2.5 年曾在北碚中醫院因右側腹股溝疝行 TAPP 術，術中于內環口處橫斷疝囊，遠端曠置，創面止血后置入 10.3 cm×15.7 cm 大 Bard 3D Max Light Mesh 補片，用康派特醫用膠固定，術后 3 d 出院。本次入院前 15 d，患者有腰部被烤火器燙傷感染史，經抗感染治療后燙傷愈合，繼之出現右側腹股溝區腫痛，局部壓痛，CT 檢查提示右側腹股溝區膿腫可能（圖1b），行局部穿刺抽出乳白色膿液，細菌培養見金黃色葡萄球菌，診斷 TAPP 術后補片感染。
1.2 治療
經抗感染等保守治療后，2 例患者癥狀無緩解，故決定行經腹腔鏡探查、補片取出、膿腫引流術。
1.2.1 手術步驟
麻醉成功后，患者取仰臥位，常規消毒、鋪巾，分別于臍上緣、臍平面左右腹直肌外緣分別戳孔 1.0 cm、0.5 cm、1.0 cm，開放直視下建立氣腹（避免切口粘連器官損傷），患者再取頭低足高 30 度位。如有粘連，用超聲刀分離，暴露右下腹術區，先分離 Bogros 間隙（腹股溝后間隙），然后將內側腹膜向下、向內側分離，最后分離 Retzius 間隙（恥骨膀胱間隙），超聲刀緊貼補片上下方逐步分離，仔細解剖，避開精索血管、髂血管、輸精管、腹壁下血管、死亡冠和閉孔血管。術中需完整剝離補片，以免補片殘留致持續感染，分離至膿腔時，用紗布保護傷口周圍，避免膿液流入腹腔，用沖洗引流器吸出膿液，膿液送細菌培養及藥敏試驗，反復沖洗膿腔及手術創面后徹底止血，用保護套取出補片，于恥骨后方留置硅膠引流管 1 根，從右下腹引出并固定，接負壓引流球，結束手術。2 例患者的具體手術過程見圖1c-1p。
1.2.2 術中特殊情況
① 病例 1：TAPP 術后 41 d，術中見盆腔粘連嚴重（圖1c），大網膜大片與腹壁和右側腹股溝區粘連、水腫，膿腫位于恥骨膀胱間隙，術區可見醫用膠（圖1f），取出補片見網孔結構清晰，網孔內無組織填充生長（圖1i）。② 病例 2：TAPP 術后 2.5 年，術中見腹腔內無粘連，右側腹股溝區補片部分隱約可見（圖1j），腹膜前間隙補片致密粘連（圖1k），膿腫位于內環口（圖1l），內環口內殘留的橫斷疝囊（圖1m），囊內見白色膿液，取出補片見網孔結構不清晰，網孔內組織填充（圖1p）。
1.3 結果
2 例患者的手術均在腹腔鏡下順利完成，病例 1 和病例 2 的手術時間分別為 145 min 和 375 min，術中出血量分別約為 40 mL 和 20 mL，麻醉復蘇后返回普通病房。術后第 1 天開始流質飲食及下床活動。術后 24 h 術野引流量分別為 40 mL 和 20 mL，術中取膿液培養仍分別見銅綠假單胞菌或金黃色葡萄球菌生長，培養結果同術前穿刺培養結果，術后繼續按細菌培養結果行靜脈抗感染治療。患者均順利恢復、出院，并分別于術后 1、2 及 6 個月門診隨訪，2 例患者右側腹股溝區無腫塊及積液，無殘余感染，無慢性疼痛等并發癥，右側腹股溝疝無復發。
2 討論
在疝術后諸多并發癥中，補片感染是最難處理的并發癥之一，盡管補片感染率低，但是一旦發生將給患者帶來嚴重的后果，包括延長治療時間、增加住院費用、傷口長時間不愈合、二次手術甚至多次手術、增加患者痛苦和心理負擔等，甚至導致醫療糾紛。因此，如何預防和治療補片感染，使患者盡快的康復，值得我們進行更多的探索。導致補片感染的因素是多方面的，包括患者自身方面的因素如感染病史、肥胖、吸煙、營養不良、嵌頓疝、慢性阻塞性肺部疾病、糖尿病、腫瘤、激素的使用、心肺功能差、免疫功能低下等，均可能增加補片感染的風險[7-11]。此外，其他方面的因素還包括器械消毒不達標，手術時間較長，大塊異物植入，補片周圍積液或反復抽吸陰囊血清腫，同時行其他污染手術，補片類型等均是補片感染的危險因素[12-15]。補片感染經歷的 3 個步驟包括細菌黏附、增殖及生物膜的形成[16]，補片作為異物降低了感染所需細菌的閾值，細菌黏附至補片后增殖形成的生物膜，可增強細菌對抗生素的抵抗性，逃避宿主免疫作用，這層生物膜會形成保護屏障，阻礙抗生素的穿透使感染治療變得困難，往往抗生素治療效果不理想[15]。因此，全身應用抗生素、局部換藥、切口沖洗、負壓引流等保守治療使補片感染的治療顯得非常困難，往往增加患者的治療時間，只有取出感染的補片才可能達到治愈。文獻[5,15,17-18]報道不完全的補片取出可以使感染灶再次出現而多次手術。治療補片感染最可靠的方法是完全取出補片。
既往手術治療腹股溝疝大多為開放無張力疝修補術，術后補片感染也采用相應的開放手術取出感染的補片，隨著腹腔鏡腹股溝疝修補術逐步普及開展，腹腔鏡術后補片感染也有文獻報道[5]。補片感染的手術治療應遵循個體化原則，開放手術是取出補片常用的方法，通過逐層游離組織到達感染層后取出補片。然而腹腔鏡疝修補術是經后入路將補片放置于腹膜前間隙，如果采用開放手術的方式就意味著破壞多層的健康組織才能到達感染灶[19]。對于 TAPP 補片感染，我們選擇了經腹腔鏡取出補片，一方面，腹腔鏡的放大效應有利于完整取出補片，辨別重要解剖結構；另一方面，為取出補片后疝復發而再次手術提供簡單易行的前入路。
在腹腔鏡下取出補片過程中，我們按照先分離 Bogros 間隙，最后分離 Retzius 間隙，從腹膜前外側到內側的手術順序，緊貼補片分離，避免損傷周圍重要血管、輸精管及膀胱。對于距離疝修補時間較長者，補片網孔內可能已填滿組織，補片致密粘連，術中應防止周圍粘連的重要器官的損傷；對于疝修補時間較短者，應注意腹腔腸管與術區腹膜的急性粘連，避免腸管的損傷。另外，在手術中需盡量取出固定補片的醫用膠、線結異物、橫斷的殘留疝囊等，避免術后在此產生異物排斥反應和殘留感染。病例 1，發現并取出了醫用膠異物；病例 2，發現了感染的殘留疝囊，這兩者均是導致補片感染的危險因素。腹股溝疝不管是開放還是腹腔鏡手術后的感染，關鍵在于預防。TAPP 修補術中要解剖層次清晰，盡量減少出血，避免術后腹膜后血腫及殘腔形成；較大疝囊橫斷后的殘腔要妥善處理，避免其粘連閉合形成積液、積血的囊腔而繼發感染；固定補片盡量不用粘膠，因其難以吸收，可形成結晶樣團塊成為異物而繼發感染。
綜上所述，腹股溝疝不管是開放還是腹腔鏡手術后的感染，關鍵在于預防。感染如果已經發生，多數需要取出補片，清除異物，而腹腔鏡疝修補術后，盡早經腹腔鏡取出補片是一種安全有效的治療措施。補片感染的治療應根據補片類型、手術方式等具體情況，制定個體化治療方案，采用經腹腔鏡取出 TAPP 術后感染的補片，可以更清楚辨別重要解剖結構，發現術區異物，避免前入路的腹壁損傷。本組 2 例患者隨訪時間較短，遠期腹股溝疝有無復發還需進一步隨訪及研究，且腔鏡治療方式的優勢還需大樣本臨床實踐的驗證。此外，補片感染的控制與治療是臨床面臨的復雜難題，根據感染誘因、補片類型、手術方式、疝類型等因素，制定個體化的治療方案，有待普外科醫生進一步研究探索。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：羅云完成了文章的設計及撰寫，參與手術操作，整理臨床資料及圖片，跟蹤隨訪患者以及主持課題基金的資助；朱長康、吳定泉和周良弼是主要的手術操作者；劉彬、李桂忠、黃龍和萬治力是臨床資料及手術圖片收集者；陳敬對本文撰寫提供了部分意見；王崇樹教授是本文審校者，并提出了寶貴的修改意見。
倫理聲明：本研究已通過重慶市北碚區中醫院倫理委員會的審批（批文編號：BBQZYYEC-2021-0219）。
腹股溝疝是外科常見病，隨著聚丙烯等人工合成材料廣泛應用于腹壁疝的修補治療，疝的復發率顯著降低[1]。然而，由補片帶來的感染、排斥反應、血清腫、腸粘連、腸梗阻、甚至腸瘺等并發癥已成為臨床新的難題[2-3]。據統計，腹壁疝修補術后補片感染率為 1%～4%[4]，其中腹腔鏡腹股溝疝修補術后補片感染率為 0.7%～2%[5]。盡管補片感染發生率較低，但補片感染是疝修補術后最嚴重的并發癥之一，臨床上的治療比較困難。大多數情況下，治療補片感染的關鍵是需要徹底去除補片[6]，而經腹腔鏡取出感染補片的手術治療鮮見報道。筆者現報道 2 例經腹腹膜前疝修補術（trans-abdominal preperitoneal，TAPP）術后補片感染的患者，通過腹腔鏡手術取出感染補片，取得了良好效果。
1 臨床資料
1.1 一般資料
1.1.1 病例 1
男，25 歲，因 TAPP 術后右腹股溝區反復疼痛 41 d 入院。患者體質量指數 22.5 kg/m2，無糖尿病等基礎疾病，無吸煙史。患者 41 d 前因右側腹股溝斜疝行 TAPP，術中將疝囊完全回納，創面無出血，置入 10.3 cm×15.7 cm 大 Bard 3D Max Light Mesh 補片修補，用康派特醫用膠固定，縫合腹膜切口，未留置切口引流管，術后 4 d 出院。出院后右腹股溝區反復疼痛，并在局部可捫及約 3.5 cm×4.5 cm 大的質地較硬包塊，壓痛明顯，陰囊無腫脹。血常規：白細胞 10.98×109/L，中性粒細胞 77.3%。院外 CT 提示：右側腹股溝區膿腫不除外。在超聲（圖1a）引導下行右側腹股溝局部穿刺抽吸術，抽出乳白色膿液 4 mL，膿液細菌培養結果提示銅綠假單胞菌，診斷 TAPP 術后補片感染，予以抗感染治療，并在超聲引導下 3 次穿刺、抽吸引流治療。
圖1
示 2 例患者術前影像學檢查結果及術中照片圖
a：病例 1，彩超示 3.5 cm×2.0 cm 積膿；b: 病例 2，CT 示右側腹股溝膿腫；c–i：病例 1，見術區大片急性粘連（c），膿腔內乳白色膿液流出（d），沖洗膿腔（e），取出醫用膠異物（f），保護套取出補片（g），留置引流管（h），取出的完整補片（i）；j–p：病例 2，術區無粘連并可見補片（j），由外側向內側分離補片（k），疝內環口膿液流出（l），殘留的感染疝囊（m），沖洗膿腔（n），留置引流管（o），取出的完整補片（p）
1.1.2 病例 2
男，76 歲，因右側腹股溝疼痛 15 d，加重 3 d 入院。患者體質量指數 19.6 kg/m2，無糖尿病等基礎疾病，無吸煙史。患者于入院前 2.5 年曾在北碚中醫院因右側腹股溝疝行 TAPP 術，術中于內環口處橫斷疝囊，遠端曠置，創面止血后置入 10.3 cm×15.7 cm 大 Bard 3D Max Light Mesh 補片，用康派特醫用膠固定，術后 3 d 出院。本次入院前 15 d，患者有腰部被烤火器燙傷感染史，經抗感染治療后燙傷愈合，繼之出現右側腹股溝區腫痛，局部壓痛，CT 檢查提示右側腹股溝區膿腫可能（圖1b），行局部穿刺抽出乳白色膿液，細菌培養見金黃色葡萄球菌，診斷 TAPP 術后補片感染。
1.2 治療
經抗感染等保守治療后，2 例患者癥狀無緩解，故決定行經腹腔鏡探查、補片取出、膿腫引流術。
1.2.1 手術步驟
麻醉成功后，患者取仰臥位，常規消毒、鋪巾，分別于臍上緣、臍平面左右腹直肌外緣分別戳孔 1.0 cm、0.5 cm、1.0 cm，開放直視下建立氣腹（避免切口粘連器官損傷），患者再取頭低足高 30 度位。如有粘連，用超聲刀分離，暴露右下腹術區，先分離 Bogros 間隙（腹股溝后間隙），然后將內側腹膜向下、向內側分離，最后分離 Retzius 間隙（恥骨膀胱間隙），超聲刀緊貼補片上下方逐步分離，仔細解剖，避開精索血管、髂血管、輸精管、腹壁下血管、死亡冠和閉孔血管。術中需完整剝離補片，以免補片殘留致持續感染，分離至膿腔時，用紗布保護傷口周圍，避免膿液流入腹腔，用沖洗引流器吸出膿液，膿液送細菌培養及藥敏試驗，反復沖洗膿腔及手術創面后徹底止血，用保護套取出補片，于恥骨后方留置硅膠引流管 1 根，從右下腹引出并固定，接負壓引流球，結束手術。2 例患者的具體手術過程見圖1c-1p。
1.2.2 術中特殊情況
① 病例 1：TAPP 術后 41 d，術中見盆腔粘連嚴重（圖1c），大網膜大片與腹壁和右側腹股溝區粘連、水腫，膿腫位于恥骨膀胱間隙，術區可見醫用膠（圖1f），取出補片見網孔結構清晰，網孔內無組織填充生長（圖1i）。② 病例 2：TAPP 術后 2.5 年，術中見腹腔內無粘連，右側腹股溝區補片部分隱約可見（圖1j），腹膜前間隙補片致密粘連（圖1k），膿腫位于內環口（圖1l），內環口內殘留的橫斷疝囊（圖1m），囊內見白色膿液，取出補片見網孔結構不清晰，網孔內組織填充（圖1p）。
1.3 結果
2 例患者的手術均在腹腔鏡下順利完成，病例 1 和病例 2 的手術時間分別為 145 min 和 375 min，術中出血量分別約為 40 mL 和 20 mL，麻醉復蘇后返回普通病房。術后第 1 天開始流質飲食及下床活動。術后 24 h 術野引流量分別為 40 mL 和 20 mL，術中取膿液培養仍分別見銅綠假單胞菌或金黃色葡萄球菌生長，培養結果同術前穿刺培養結果，術后繼續按細菌培養結果行靜脈抗感染治療。患者均順利恢復、出院，并分別于術后 1、2 及 6 個月門診隨訪，2 例患者右側腹股溝區無腫塊及積液，無殘余感染，無慢性疼痛等并發癥，右側腹股溝疝無復發。
2 討論
在疝術后諸多并發癥中，補片感染是最難處理的并發癥之一，盡管補片感染率低，但是一旦發生將給患者帶來嚴重的后果，包括延長治療時間、增加住院費用、傷口長時間不愈合、二次手術甚至多次手術、增加患者痛苦和心理負擔等，甚至導致醫療糾紛。因此，如何預防和治療補片感染，使患者盡快的康復，值得我們進行更多的探索。導致補片感染的因素是多方面的，包括患者自身方面的因素如感染病史、肥胖、吸煙、營養不良、嵌頓疝、慢性阻塞性肺部疾病、糖尿病、腫瘤、激素的使用、心肺功能差、免疫功能低下等，均可能增加補片感染的風險[7-11]。此外，其他方面的因素還包括器械消毒不達標，手術時間較長，大塊異物植入，補片周圍積液或反復抽吸陰囊血清腫，同時行其他污染手術，補片類型等均是補片感染的危險因素[12-15]。補片感染經歷的 3 個步驟包括細菌黏附、增殖及生物膜的形成[16]，補片作為異物降低了感染所需細菌的閾值，細菌黏附至補片后增殖形成的生物膜，可增強細菌對抗生素的抵抗性，逃避宿主免疫作用，這層生物膜會形成保護屏障，阻礙抗生素的穿透使感染治療變得困難，往往抗生素治療效果不理想[15]。因此，全身應用抗生素、局部換藥、切口沖洗、負壓引流等保守治療使補片感染的治療顯得非常困難，往往增加患者的治療時間，只有取出感染的補片才可能達到治愈。文獻[5,15,17-18]報道不完全的補片取出可以使感染灶再次出現而多次手術。治療補片感染最可靠的方法是完全取出補片。
既往手術治療腹股溝疝大多為開放無張力疝修補術，術后補片感染也采用相應的開放手術取出感染的補片，隨著腹腔鏡腹股溝疝修補術逐步普及開展，腹腔鏡術后補片感染也有文獻報道[5]。補片感染的手術治療應遵循個體化原則，開放手術是取出補片常用的方法，通過逐層游離組織到達感染層后取出補片。然而腹腔鏡疝修補術是經后入路將補片放置于腹膜前間隙，如果采用開放手術的方式就意味著破壞多層的健康組織才能到達感染灶[19]。對于 TAPP 補片感染，我們選擇了經腹腔鏡取出補片，一方面，腹腔鏡的放大效應有利于完整取出補片，辨別重要解剖結構；另一方面，為取出補片后疝復發而再次手術提供簡單易行的前入路。
在腹腔鏡下取出補片過程中，我們按照先分離 Bogros 間隙，最后分離 Retzius 間隙，從腹膜前外側到內側的手術順序，緊貼補片分離，避免損傷周圍重要血管、輸精管及膀胱。對于距離疝修補時間較長者，補片網孔內可能已填滿組織，補片致密粘連，術中應防止周圍粘連的重要器官的損傷；對于疝修補時間較短者，應注意腹腔腸管與術區腹膜的急性粘連，避免腸管的損傷。另外，在手術中需盡量取出固定補片的醫用膠、線結異物、橫斷的殘留疝囊等，避免術后在此產生異物排斥反應和殘留感染。病例 1，發現并取出了醫用膠異物；病例 2，發現了感染的殘留疝囊，這兩者均是導致補片感染的危險因素。腹股溝疝不管是開放還是腹腔鏡手術后的感染，關鍵在于預防。TAPP 修補術中要解剖層次清晰，盡量減少出血，避免術后腹膜后血腫及殘腔形成；較大疝囊橫斷后的殘腔要妥善處理，避免其粘連閉合形成積液、積血的囊腔而繼發感染；固定補片盡量不用粘膠，因其難以吸收，可形成結晶樣團塊成為異物而繼發感染。
綜上所述，腹股溝疝不管是開放還是腹腔鏡手術后的感染，關鍵在于預防。感染如果已經發生，多數需要取出補片，清除異物，而腹腔鏡疝修補術后，盡早經腹腔鏡取出補片是一種安全有效的治療措施。補片感染的治療應根據補片類型、手術方式等具體情況，制定個體化治療方案，采用經腹腔鏡取出 TAPP 術后感染的補片，可以更清楚辨別重要解剖結構，發現術區異物，避免前入路的腹壁損傷。本組 2 例患者隨訪時間較短，遠期腹股溝疝有無復發還需進一步隨訪及研究，且腔鏡治療方式的優勢還需大樣本臨床實踐的驗證。此外，補片感染的控制與治療是臨床面臨的復雜難題，根據感染誘因、補片類型、手術方式、疝類型等因素，制定個體化的治療方案，有待普外科醫生進一步研究探索。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：羅云完成了文章的設計及撰寫，參與手術操作，整理臨床資料及圖片，跟蹤隨訪患者以及主持課題基金的資助；朱長康、吳定泉和周良弼是主要的手術操作者；劉彬、李桂忠、黃龍和萬治力是臨床資料及手術圖片收集者；陳敬對本文撰寫提供了部分意見；王崇樹教授是本文審校者，并提出了寶貴的修改意見。
倫理聲明：本研究已通過重慶市北碚區中醫院倫理委員會的審批（批文編號：BBQZYYEC-2021-0219）。
