引用本文： 趙健, 黨彥麗, 林嘉明, 喻智勇. 直腸癌肝轉移合并肝膿腫 1 例報道. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(6): 809-810. doi: 10.7507/1007-9424.202010047 復制
1 病例資料
患者，女，64 歲，體質量指數（BMI）16.2 kg/m2，因“肝膿腫引流術后 1 月余”收入筆者所在醫院。患者 2 年前因“直腸中分化腺癌（pT2N0M0）”在當地醫院行“直腸癌根治術”，術后予系統化療半年（具體方案不詳），未做復查。1 個月前突發上腹痛伴高熱，于當地醫院急診行剖腹探查術。術中見肝臟有一 17.0 cm×8.0 cm×8.0 cm 大占位并破潰，診斷“肝膿腫破裂，急性彌漫性腹膜炎”，遂行清創引流。術后給予抗感染支持治療，10 d 后病情穩定帶引流管出院。出院后反復低熱伴上腹悶脹，至入院前 1 個月體質量減輕 3 kg。為求進一步診療收入筆者所在科室。入院查體：T 37.2 ℃，P 89 次/min，R 18 次/min，BP 128/66 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；患者消瘦，精神可，心肺（?）；捫診觸及腫大肝臟，叩擊痛（+），腹部移動性濁音（?）；引流管已阻塞。實驗室檢查：WBC 12.49×109/L，N 0.74，L 0.17，TBIL 14.0 μmol/L，AST 108 U/L，GGT 222 U/L，PT 11.2 s，INR 0.85，CA19-9 >1 000 kU/L，CEA>1 000 ng/mL，CA242 93.07 kU/L，肝炎相關指標（?），血培養（?）。腹部增強 CT 提示右肝巨大占位伴中心液化、積氣（圖 1a、1b）。入院診斷：① 肝占位，直腸癌肝轉移？② 肝膿腫。術前評估：① 肝功能 Child-Puhg A 級，ICG-15R 8.9%，瞬時彈性成像 F2 級。② 三維可視化評估（圖 1c、1d）見主病灶位于右半肝、17.0 cm×8.3 cm×8.0 cm 大，左肝內葉有一 2.0 cm×1.5 cm×1.5 cm 大病灶，距肝中靜脈 1 cm；肝右靜脈及右肝蒂受侵閉塞，肝右動脈單獨起自腹主動脈；虛擬右半肝切除后提示剩余肝體積（FLR）427 mL，剩余肝體積占標準肝體積比（FLR/SLV）46%，切緣>1 cm。③ 全身狀態評估 NRS2002 評分 2 分，PS 評分 1 分，門靜脈高壓（?），VTE 評分 1 分。綜合評估肝臟病灶屬潛在可切除，擬行右半肝切除+左肝轉移灶射頻消融術。手術取反 L 切口，分離粘連，術中見腫瘤 17.0 cm×8.3 cm×8.0 cm 大，占據整個右肝，周圍見多發衛星灶，最大者位于左肝內葉 2.0 cm×1.5 cm×1.5 cm，采用鞘外法分離并阻斷肝右前和右后肝蒂，不阻斷第一肝門，前入路劈離肝實質，部分顯露肝中靜脈和下腔靜脈右側壁（圖 1e-1h），行右半肝切除術，切緣>1 cm。切除病灶組織行快速冰凍病理學檢查提示腺癌。在術中超聲引導下多點穿刺射頻消融左肝病灶。手術時間 3.5 h，出血 150 mL，輸血漿 400 mL。術后病理學檢查提示為中分化腺癌伴壞死（圖 1i）。免疫組化結果：CK19（+），CK8/18（+），CK20（+），Villin（+），CDX-2（+），Hepatocyte（?），CK7（?），Ki67（90% +）。未做分子病理。術后恢復順利，無手術相關并發癥，術后 7 d 復查腹部增強 CT 見殘肝體積增大，消融處液化完全，未見殘余病灶（圖 1j）。術后第 13 天出院，并予口服卡培他濱治療，隨訪 2 個月無復發，腫瘤標志物降至正常，后因疫情失訪。
圖1
示患者手術前后影像學檢查、病灶三維重建、術中所見及病理學檢查結果
a：術前 CT 見右肝巨大乏血供占位伴積液\積氣；b：術前 MRI 見左肝轉移灶；c、d：三維可視化影像提示肝右動脈起自腹腔動脈，肝右靜脈及右肝蒂受侵閉塞，T 為腫瘤，RHV 為右肝靜脈；e–h：為術中所見腫瘤，剖面觀腫瘤中心壞死、積膿；i：病理學檢查提示腺癌伴壞死，切緣未見癌組織（HE ×100）；j：術后 7 d 復查增強 CT 見殘肝體積增大，消融處液化完全，未見殘余病灶
2 討論
結直腸癌肝轉移（colorectal liver metastases，CRLM）是結直腸癌治療的難點，也是影響預后的主要因素，有 30%～60% 結直腸癌患者最終發生肝轉移[1]。臨床中兩者同時存在的情況并不少見，應引起足夠的重視。臨床上肝膿腫與肝轉移瘤的鑒別較困難，個體差異復雜，往往依賴于影像學評估。肝膿腫 CT 的典型表現“環征、腔內出現小氣泡或氣液平面、一過性強化征、花瓣征和簇形征、膿腫周圍膽管輕度擴張積氣”與肝轉移瘤 CT 表現“低密度灶內更低密度區、同心圓狀或等高線狀雙重輪廓、邊緣強化”極易混淆[2-3]。有研究[4]表明，能譜 CT 和 MRI 對于兩者的鑒別更具優勢。另外，腫瘤標志物升高時應提高警惕，予以相應篩查和甄別[5]。臨床中肝轉移瘤同時合并肝膿腫的病例并不罕見，原因在于：① 腫瘤巨大因血供不足導致嚴重的液化、壞死，有報道稱其為“囊性肝轉移瘤” [6]。② 高齡或腫瘤消耗所致的長期營養不良、合并糖尿病以及接受新輔助或系統化療后低免疫狀態。③ 腫瘤侵及膽道繼發感染[7]。
本例患者診治過程中的經驗或教訓總結如下：① 本例患者在外院診治過程中，在開腹探查基礎上仍誤診為肝膿腫。分析原因有：A. 起病時為急性感染性表現，忽視了腫瘤病史及可能的內在聯系。B. 過分依賴影像學結果而未仔細鑒別診斷。C. 急診條件下行膿腫清創引流符合創傷控制原則，但未取組織行病理學檢查。② 針對 CRLM 的治療目前尚存諸多爭議，包括：A. 術前診斷仍依賴影像學檢查缺乏病理學支持，是否應穿刺活檢尚有爭議[8]。B. 手術適應證方面，病灶大小、數目、部位、分布等已不再是判斷 CRLM 可切除性的單一決定因素，更重要的是看能否安全地最大化地獲得無疾病證據狀態（NED 狀態） [9]。C. 2018 版的中國結直腸癌肝轉移診斷和綜合治療指南[8]中手術適應證并未考慮感染因素，手術時機如何把握、腫瘤切緣是否受膿腫影響、殘余感染是否增加手術后肝衰竭（POLF）發生率等問題尚需深入探討。D. 可切除/潛在可切除 CRLM 是否行新輔助化療尚無定論。E. CRLM 合并肝膿腫是否行新輔助化療尚無相關研究。F. 盡管消融為 CRLM 治療決策提供更多選擇，但仍有局限性。回顧性研究顯示 RFA 效果受轉移灶大小、位置等因素影響[10]。G. 消融后的高復發率問題（14.5%） [11]尚未解決，可能與患者選擇、術者經驗、布針方法、消融范圍（>1 cm）等因素相關。H. CSCO2019 結直腸癌診療指南[12]中推薦行 MMR、MSI、HER-2 及 RAS/BRAF 基因篩查用于指導輔助化療、靶向及 PD-1 抑制劑治療，但本例患者未行分子病理檢測，是不足之處。筆者認為，臨床中對合并肝膿腫的 CRLM 要有充分的認識，重視鑒別診斷，避免誤診漏診。治療決策應以手術切除為核心，充分考慮肝膿腫可能帶來的手術難度和術后并發癥風險，通過手術聯合消融等局部毀損治療爭取獲得 NED 狀態，從而延長總體生存時間。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：趙健撰寫論文；喻智勇負責論文設計和指導；黨彥麗參與臨床數據收集；林嘉明參與病人管理和隨訪。
倫理聲明：本研究通過了云南大學附屬醫院醫學倫理委員會的審批（批文編號：2021019）
1 病例資料
患者，女，64 歲，體質量指數（BMI）16.2 kg/m2，因“肝膿腫引流術后 1 月余”收入筆者所在醫院。患者 2 年前因“直腸中分化腺癌（pT2N0M0）”在當地醫院行“直腸癌根治術”，術后予系統化療半年（具體方案不詳），未做復查。1 個月前突發上腹痛伴高熱，于當地醫院急診行剖腹探查術。術中見肝臟有一 17.0 cm×8.0 cm×8.0 cm 大占位并破潰，診斷“肝膿腫破裂，急性彌漫性腹膜炎”，遂行清創引流。術后給予抗感染支持治療，10 d 后病情穩定帶引流管出院。出院后反復低熱伴上腹悶脹，至入院前 1 個月體質量減輕 3 kg。為求進一步診療收入筆者所在科室。入院查體：T 37.2 ℃，P 89 次/min，R 18 次/min，BP 128/66 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；患者消瘦，精神可，心肺（?）；捫診觸及腫大肝臟，叩擊痛（+），腹部移動性濁音（?）；引流管已阻塞。實驗室檢查：WBC 12.49×109/L，N 0.74，L 0.17，TBIL 14.0 μmol/L，AST 108 U/L，GGT 222 U/L，PT 11.2 s，INR 0.85，CA19-9 >1 000 kU/L，CEA>1 000 ng/mL，CA242 93.07 kU/L，肝炎相關指標（?），血培養（?）。腹部增強 CT 提示右肝巨大占位伴中心液化、積氣（圖 1a、1b）。入院診斷：① 肝占位，直腸癌肝轉移？② 肝膿腫。術前評估：① 肝功能 Child-Puhg A 級，ICG-15R 8.9%，瞬時彈性成像 F2 級。② 三維可視化評估（圖 1c、1d）見主病灶位于右半肝、17.0 cm×8.3 cm×8.0 cm 大，左肝內葉有一 2.0 cm×1.5 cm×1.5 cm 大病灶，距肝中靜脈 1 cm；肝右靜脈及右肝蒂受侵閉塞，肝右動脈單獨起自腹主動脈；虛擬右半肝切除后提示剩余肝體積（FLR）427 mL，剩余肝體積占標準肝體積比（FLR/SLV）46%，切緣>1 cm。③ 全身狀態評估 NRS2002 評分 2 分，PS 評分 1 分，門靜脈高壓（?），VTE 評分 1 分。綜合評估肝臟病灶屬潛在可切除，擬行右半肝切除+左肝轉移灶射頻消融術。手術取反 L 切口，分離粘連，術中見腫瘤 17.0 cm×8.3 cm×8.0 cm 大，占據整個右肝，周圍見多發衛星灶，最大者位于左肝內葉 2.0 cm×1.5 cm×1.5 cm，采用鞘外法分離并阻斷肝右前和右后肝蒂，不阻斷第一肝門，前入路劈離肝實質，部分顯露肝中靜脈和下腔靜脈右側壁（圖 1e-1h），行右半肝切除術，切緣>1 cm。切除病灶組織行快速冰凍病理學檢查提示腺癌。在術中超聲引導下多點穿刺射頻消融左肝病灶。手術時間 3.5 h，出血 150 mL，輸血漿 400 mL。術后病理學檢查提示為中分化腺癌伴壞死（圖 1i）。免疫組化結果：CK19（+），CK8/18（+），CK20（+），Villin（+），CDX-2（+），Hepatocyte（?），CK7（?），Ki67（90% +）。未做分子病理。術后恢復順利，無手術相關并發癥，術后 7 d 復查腹部增強 CT 見殘肝體積增大，消融處液化完全，未見殘余病灶（圖 1j）。術后第 13 天出院，并予口服卡培他濱治療，隨訪 2 個月無復發，腫瘤標志物降至正常，后因疫情失訪。
圖1
示患者手術前后影像學檢查、病灶三維重建、術中所見及病理學檢查結果
a：術前 CT 見右肝巨大乏血供占位伴積液\積氣；b：術前 MRI 見左肝轉移灶；c、d：三維可視化影像提示肝右動脈起自腹腔動脈，肝右靜脈及右肝蒂受侵閉塞，T 為腫瘤，RHV 為右肝靜脈；e–h：為術中所見腫瘤，剖面觀腫瘤中心壞死、積膿；i：病理學檢查提示腺癌伴壞死，切緣未見癌組織（HE ×100）；j：術后 7 d 復查增強 CT 見殘肝體積增大，消融處液化完全，未見殘余病灶
2 討論
結直腸癌肝轉移（colorectal liver metastases，CRLM）是結直腸癌治療的難點，也是影響預后的主要因素，有 30%～60% 結直腸癌患者最終發生肝轉移[1]。臨床中兩者同時存在的情況并不少見，應引起足夠的重視。臨床上肝膿腫與肝轉移瘤的鑒別較困難，個體差異復雜，往往依賴于影像學評估。肝膿腫 CT 的典型表現“環征、腔內出現小氣泡或氣液平面、一過性強化征、花瓣征和簇形征、膿腫周圍膽管輕度擴張積氣”與肝轉移瘤 CT 表現“低密度灶內更低密度區、同心圓狀或等高線狀雙重輪廓、邊緣強化”極易混淆[2-3]。有研究[4]表明，能譜 CT 和 MRI 對于兩者的鑒別更具優勢。另外，腫瘤標志物升高時應提高警惕，予以相應篩查和甄別[5]。臨床中肝轉移瘤同時合并肝膿腫的病例并不罕見，原因在于：① 腫瘤巨大因血供不足導致嚴重的液化、壞死，有報道稱其為“囊性肝轉移瘤” [6]。② 高齡或腫瘤消耗所致的長期營養不良、合并糖尿病以及接受新輔助或系統化療后低免疫狀態。③ 腫瘤侵及膽道繼發感染[7]。
本例患者診治過程中的經驗或教訓總結如下：① 本例患者在外院診治過程中，在開腹探查基礎上仍誤診為肝膿腫。分析原因有：A. 起病時為急性感染性表現，忽視了腫瘤病史及可能的內在聯系。B. 過分依賴影像學結果而未仔細鑒別診斷。C. 急診條件下行膿腫清創引流符合創傷控制原則，但未取組織行病理學檢查。② 針對 CRLM 的治療目前尚存諸多爭議，包括：A. 術前診斷仍依賴影像學檢查缺乏病理學支持，是否應穿刺活檢尚有爭議[8]。B. 手術適應證方面，病灶大小、數目、部位、分布等已不再是判斷 CRLM 可切除性的單一決定因素，更重要的是看能否安全地最大化地獲得無疾病證據狀態（NED 狀態） [9]。C. 2018 版的中國結直腸癌肝轉移診斷和綜合治療指南[8]中手術適應證并未考慮感染因素，手術時機如何把握、腫瘤切緣是否受膿腫影響、殘余感染是否增加手術后肝衰竭（POLF）發生率等問題尚需深入探討。D. 可切除/潛在可切除 CRLM 是否行新輔助化療尚無定論。E. CRLM 合并肝膿腫是否行新輔助化療尚無相關研究。F. 盡管消融為 CRLM 治療決策提供更多選擇，但仍有局限性。回顧性研究顯示 RFA 效果受轉移灶大小、位置等因素影響[10]。G. 消融后的高復發率問題（14.5%） [11]尚未解決，可能與患者選擇、術者經驗、布針方法、消融范圍（>1 cm）等因素相關。H. CSCO2019 結直腸癌診療指南[12]中推薦行 MMR、MSI、HER-2 及 RAS/BRAF 基因篩查用于指導輔助化療、靶向及 PD-1 抑制劑治療，但本例患者未行分子病理檢測，是不足之處。筆者認為，臨床中對合并肝膿腫的 CRLM 要有充分的認識，重視鑒別診斷，避免誤診漏診。治療決策應以手術切除為核心，充分考慮肝膿腫可能帶來的手術難度和術后并發癥風險，通過手術聯合消融等局部毀損治療爭取獲得 NED 狀態，從而延長總體生存時間。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：趙健撰寫論文；喻智勇負責論文設計和指導；黨彥麗參與臨床數據收集；林嘉明參與病人管理和隨訪。
倫理聲明：本研究通過了云南大學附屬醫院醫學倫理委員會的審批（批文編號：2021019）
