引用本文： 趙爽, 宋彬, 黃子星. 腹膜反折結構的影像解剖及疾病播散途徑. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(6): 811-815. doi: 10.7507/1007-9424.202104066 復制
腹部或者非腹部的許多疾病在腹部范圍的播散常常是通過腹膜反折結構進行的[1-11]。腹膜在腹腔內形成的反折結構較多，并且多數不具有固定的形態，正常情況下不少腹膜反折結構在斷層影像上難以清晰顯示[12]。因此放射科醫生對腹膜反折結構在斷層影像上表現認知水平參差不齊，特別是對于低年資放射科醫生來說，在斷層影像上辨認腹膜反折結構是比較困難的。而普外科醫生對腹膜反折結構的實體解剖形態較為熟悉，但是對腹膜反折結構在斷層影像上的表現認識相對陌生。筆者現就主要的腹膜反折結構的影像表現及疾病播散途徑進行闡述，以期幫助低年資放射科醫生和普外科醫生能進一步理解腹膜反折結構的影像表現。由于篇幅所限，本文不涉及肝周韌帶結構以及腹盆部各間隙結構的內容。
1 腹膜解剖和生理
腹膜是一層漿膜，主要由間皮細胞構成，藉由結締組織和基底膜支持所形成[12-13]。腹膜覆蓋于腹壁和盆壁的內面以及腹腔和盆腔器官的表面，前者稱為壁腹膜，由體壁中胚層發育而成；后者稱為臟腹膜，由臟壁中胚層發育而成[12]。腹膜具有許多的生理功能：潤滑、溶質及液體轉運、調節腹膜的纖維蛋白溶解、促凝血活性、產生和重建細胞外基質、參與宿主的防御功能等[13]。腹膜由腹盆壁內面移行至臟器表面或腹膜由一個臟器表面移行至另一個臟器表面的過程中腹膜反折形成了相應的腹膜反折結構，如大網膜、腸系膜、韌帶等。腹膜反折結構不僅在結構上支持器官，而且也是對器官起著營養作用的血管、淋巴管和神經的通道。在疾病情況下，腹膜反折結構也是病變（腫瘤、炎癥、感染、創傷等）在腹盆部播撒（直接蔓延、淋巴轉移、血行轉移、腹膜轉移）的重要路徑。
影像解剖中對腹膜反折結構的定義遵從人體解剖學中的定義。系膜是連接器官與腹后壁的雙層腹膜反折結構，韌帶是連接器官與器官之間的雙層腹膜反折結構，大網膜是 4 層腹膜反折結構[14]。以橫結腸為界，可以把腹膜反折結構分為結腸上區和結腸下區腹膜反折結構[15]。
2 結腸上區主要的腹膜反折結構
結腸上區主要的腹膜返折結構見表 1。
表1
結腸上區主要的腹膜返折結構
2.1 小網膜、肝胃韌帶、肝十二指腸韌帶
腹膜由肝臟移行至胃小彎和十二指腸上端的過程中形成了小網膜，其中肝臟至胃小彎的部分叫肝胃韌帶，肝臟至十二指腸上端的部分叫肝十二指腸韌帶[14]，具體見圖 1a、1b。
圖1
示結腸上區主要腹膜反折結構的影像圖
a、b：示肝胃韌帶和肝十二指腸韌帶的 CT 軸位（a）和冠狀位（b）圖像；c–f：示 2 例患者的大網膜 CT 圖像，患者 1 的 CT 軸位（c）和矢狀位（d）圖像，患者 2 的 CT 軸位（e）和矢狀位（f）圖像；g、h：示橫結腸系膜的 CT 軸位（g）和矢狀位（h）圖像；i–k：示胃結腸韌帶的軸位（i）、冠狀位（j）和矢狀位（k）CT 圖像，白色虛線框中為 GCL；l、m：示脾腎韌帶及胃脾韌帶的示意圖（l）及 CT 圖像（m）。各圖中英文縮寫：GHL 為肝胃韌帶；HDL 為肝十二指腸韌帶；L 為肝臟；P 為胰腺；St 為胃；D 為十二指腸；S 為小腸；TM 為橫結腸系膜；TC 為橫結腸；GO 為大網膜；SBM 為小腸系膜；SM 為乙狀結腸系膜；GCL 為胃結腸韌帶；GEV 為胃網膜血管；SRL 為脾腎韌帶；GSL 為胃脾韌帶；K 為腎臟
肝十二指腸韌帶起點恒定為肝門橫裂，然后向下、向左后走行，約在第 2 腰椎體水平止于十二指腸球部側壁[16]。肝十二指腸韌帶也可以向下延伸至膽囊頸、膽囊管[17]（圖 1b）。肝十二指腸韌帶具有一定厚度，其內走行的主要結構是膽總管、肝固有動脈和門靜脈主干，膽總管位于右側，肝固動脈位于左側，門靜脈主干位于膽總管和肝固有動脈的后方，因此在斷層影像上可以通過這 3 個結構去定位肝十二指腸韌帶的位置。肝十二指腸韌帶內另外還有一些淋巴管、淋巴結和神經。任何肝門附近的以及尾狀葉前部的肝臟疾病或膽系疾病都可以通過肝十二指腸韌帶擴散，并隨后至肝胃韌帶、胃結腸韌帶、橫結腸系膜和鐮狀韌帶。胰腺腫瘤也通過肝十二指腸韌帶侵入肝門。需要注意門腔間隙的腫塊容易與肝尾狀葉的乳狀突相混淆，門腔間隙的常見腫塊可能是源于膽管癌、結腸癌、肺癌及乳腺癌的轉移淋巴結，或淋巴瘤、白血病的腫大淋巴結。尾狀葉的乳狀突的密度/信號和強化方式是與正常肝實質一致的，而腫塊的平掃與增強影像表現則與正常肝實質不同。
肝胃韌帶起自靜脈韌帶裂，連接肝和胃小彎，也有學者[18]通過大體解剖研究提出肝胃韌帶實際是連接肝與膈、食管腹段和胃小彎之間，即肝胃韌帶由 3 部分組成：肝膈韌帶、肝食管韌帶和肝胃韌帶。肝胃韌帶內的主要結構是胃左動脈、胃左靜脈，另外有一些淋巴結。在斷層圖像上可通過胃左動脈、胃左靜脈和靜脈韌帶裂來定位肝胃韌帶。肝胃韌帶內的第 3 組淋巴結（小彎淋巴結）和第 7 組淋巴結（胃左動脈淋巴結）是胃癌（包括胃食管結合部癌）淋巴結轉移最常到達的部位。由于肝胃韌帶與肝十二指腸韌帶相連，胃腫瘤擴散可在肝門和胰周區域發生淋巴結腫大。胃底惡性腫瘤通過肝胃韌帶和 Glisson 囊直接擴散到肝左葉[11]。肝臟的感染性、炎性以及自身免疫性疾病常引起肝胃韌帶和胃十二指腸韌帶的淋巴結腫大。淋巴瘤和乳腺癌、肺癌及食管癌也可擴散到肝胃韌帶。
2.2 大網膜
大網膜由 4 層腹膜構成，前 2 層腹膜自胃大彎和十二指腸第一段前后壁漿膜延續而成，向下延伸至臍平面上下，然后反折向上移行成為后 2 層至橫結腸，覆蓋在小腸、橫結腸前方[14,19]（圖 1c、1d），通常情況前 2 層腹膜和后 2 層腹膜成融合狀態，在病理情況下可以分開，比如大量腹腔積液的時候，積液會進入前 2 層與后 2 層之間。大網膜向左側延續為胃脾韌帶與腹腔后壁相聯系。在斷層影像上正常大網膜位于腹膜腔最前方，以脂肪密度/信號為主，上界位于胃大彎層面，往下走行于橫結腸及小腸的前方，兩側可達側腹壁，下界可達恥骨聯合上緣平面，但正常情況下其確切的邊界難以顯示[19]。在大網膜的脂肪密度/信號比襯下，可以看見其內走行的網膜血管，這些血管也是定位大網膜的標志。在病理情況下，比如有大量腹水時，可以比襯顯示出邊界，其范圍大小與個體的身體質量和體型相關。對于腹腔脂肪含量過少者，CT 和 MRI 均難以顯示大網膜[20]。由于大網膜大部分是游離的，因此在臨床實踐中有時也會見到大網膜向上移動至肝臟前方的情況（圖 1e、1f）。
惡性腫瘤病變經常會沿腹膜轉移至大網膜，如胃癌、結腸癌、胰腺癌、卵巢惡性腫瘤等。斷層影像上表現為結節樣或浸潤性生長的軟組織密度影/信號影，增強掃描可有強化，MRI 彌散序列可見彌散受限。腹腔臟器的感染或炎癥也常累及大網膜并沿大網膜向遠處蔓延，感染或炎癥時大網膜表現為水腫、增厚，大網膜可將感染灶或炎癥灶包裹而局限[11,19-20]。
2.3 橫結腸系膜
橫結腸系膜連接橫結腸與腹腔后壁之間，沿水平方向斜行走在十二指腸降段、胰頭、胰體、十二指腸升段的前方[21]。附著在腹后壁的部分稱為橫結腸系膜根部。橫結腸系膜內走行中結腸動脈，這也是橫結腸系膜的定位標志。斷層圖像上橫結腸系膜表現為胰腺和橫結腸之間的脂肪結構（圖 1g、1h）。橫結腸的病變可以沿著橫結腸系膜向腹膜后間隙播散，胰腺的病變可以沿著橫結腸系膜向橫結腸侵犯，向腹膜腔播散[9]。
2.4 胃結腸韌帶
胃結腸韌帶是大網膜前 2 層連接胃大彎曲至橫結腸，由包裹胃的 4 層腹膜融合而成的。向下形成大網膜，然后在結腸水平融合（圖 1i-1k）。胃結腸韌帶向左與胃脾韌帶相連；胃結腸韌帶向右結束于胃十二指腸交界處，靠近肝十二指腸韌帶。橫結腸癌經胃結腸韌帶可侵及胃大彎，胃腫瘤也可經胃結腸韌帶向橫結腸上部擴散。
2.5 胃脾韌帶、脾腎韌帶
胃脾韌帶是連接胃大彎的上 1/3 部分與脾門的雙側腹膜結構（圖 1l、1m），韌帶上份內有胃短血管走行，下份內有胃網膜左血管走行[14]。胃的腫瘤和炎癥均可通過胃脾韌帶侵襲脾臟。網膜與胃脾韌帶不單純是延續，實際上是同一結構被分成 2 個部分。所以嚴格意義來講胃脾韌帶是大網膜的一部分。
脾腎韌帶是自脾門至左腎前面的雙層腹膜結構（圖 1l、1m），這 2 層腹膜間距離較寬，在脾腎面及脾門處形成裸區，內含有脾動靜脈的胰尾段[14]。在斷層圖像上可通過脾動靜脈胰尾段來辨認。脾腎韌帶覆蓋胰尾，為包含胰腺的腎旁前間隙和包含腎臟的腎周間隙提供連接。雖然胰腺炎和胰腺癌通常可以通過這條韌帶擴散，但腎臟疾病很少累及胰尾[11,22]。
胃脾韌帶和脾腎韌帶為門靜脈高壓時靜脈曲張的通道，所以靜脈曲張多發生于左側而不是右側。胃脾韌帶與脾腎韌帶在后內側是相連的，所以胃部疾病從胃通過胃脾韌帶到達脾門后，可以通過脾腎韌帶累及胰腺尾部和脾血管，進一步可播散至腹膜后。正如胃部疾病可以通過這 2 個韌帶播散到腹膜后一樣，胰腺的炎性和腫瘤性疾病也可以通過脾腎韌帶和胃脾韌帶以相反的方向播散到脾門和胃大彎。
3 結腸下區主要的腹膜返折結構
結腸下區主要的腹膜返折結構見表 2。
表2
結腸下區的腹膜返折結構
3.1 小腸系膜
小腸系膜連接空、回腸與腹后壁，整體外觀呈“褶扇形”結構（圖 2a-2c），由十二指腸空腸曲斜向右下，跨十二指腸下部、腹主動脈、下腔靜脈、右輸尿管和右腰大肌前面，止于回盲部[23]。其附著于腹后壁的結構為小腸系膜根部，小腸系膜根部右層下部返折到腹后壁及升結腸，上部連于橫結腸系膜下層，左層連于腹后壁及降結腸[10,23]。小腸系膜內走行有腸系膜上血管的空、回腸支及伴行的淋巴管、淋巴結、神經叢等[23]。
圖2
結腸下區主要的腹膜返折結構
a–c：示小腸系膜的軸位（a）、冠狀位（b）和矢狀位（f）的 CT 圖像；d、e：示乙狀結腸系膜的軸位（d）和冠狀位（e）CT 圖像；各圖中的英文縮寫：SBM 為小腸系膜；SM 為乙狀結腸系膜；Sig 為乙狀結腸
小腸系膜的各種原發疾病（腫瘤、炎癥、感染、創傷、血液疾病、免疫疾病等）和繼發疾病都可以沿小腸系膜播散到其他區域[3-8]。腸道惡性腫瘤可導致鄰近腸系膜的各種繼發改變。腸系膜和腸管之間的淋巴接觸是疾病傳播的途徑，腸系膜淋巴結的淋巴擴散被認為是腸道腫瘤全身擴散的重要機制。此外，腸腫瘤可能侵犯或穿孔進入相鄰或附近的腸系膜，導致腹膜種植。也可以是血道轉移，如乳腺癌、肺癌等沿腸系膜血管將癌栓帶到腸系膜之后生長繁殖[23]。惡性病灶在小腸系膜的斷層影像上表現為多個大小不等的軟組織結節，也可以表現為不規則的融合性軟組織腫塊，病灶多沿著腸系膜血管分布，也可以僅表現為腸系膜的密度增高或條索狀影，或者表現為小腸系膜的增厚，與鄰近腸管粘連固定。另外小腸系膜也是急性胰腺炎滲出物和積液蔓延的主要通道，表現為小腸系膜的腫脹、積液、壞死。
3.2 乙狀結腸系膜
乙狀結腸系膜連接乙狀結腸與腹后壁，呈倒“V”形（圖 2d、2e）。其尖端位于左髂總動脈分叉處前方或位于左側輸尿管跨越左髂總動脈處的前方，左側緣位于左髂腰肌前部的側下方，右側緣止于第 3 骶椎前面。乙狀結腸系膜內走行有乙狀結腸和直腸上段的血管及相關淋巴管、淋巴結、神經。直腸癌和乙狀結腸癌常常沿乙狀結腸系膜進行播散。
4 影像解剖與外科解剖的爭議
在臨床實踐中，放射科醫生需要注意有些名詞影像解剖與外科解剖存在差異，比如“直腸系膜”是外科解剖術語[24]，在影像解剖中沒有這個術語，因為不符合解剖學對系膜的定義。隨著胃腸外科的發展，提出了“全結腸系膜”“左結腸系膜”“右結腸系膜”等概念[24-25]，這些都是目前影像解剖中沒有的概念。為了更好地提高手術技巧，現在“膜解剖”是胃腸外科的研究熱點[26-27]，而這個“膜”的定義已不再是經典解剖的定義。放射科醫生也應該繼續相關的影像解剖研究，以滿足外科診療對于放射科的需求。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，各作者不存在利益沖突、財務沖突或其他沖突。
作者貢獻聲明：趙爽負責文獻檢索、文獻分析總結及文章撰寫；宋彬負責文章學術指導；黃子星負責選題、文稿審閱及修改，對本文總體學術負責。
腹部或者非腹部的許多疾病在腹部范圍的播散常常是通過腹膜反折結構進行的[1-11]。腹膜在腹腔內形成的反折結構較多，并且多數不具有固定的形態，正常情況下不少腹膜反折結構在斷層影像上難以清晰顯示[12]。因此放射科醫生對腹膜反折結構在斷層影像上表現認知水平參差不齊，特別是對于低年資放射科醫生來說，在斷層影像上辨認腹膜反折結構是比較困難的。而普外科醫生對腹膜反折結構的實體解剖形態較為熟悉，但是對腹膜反折結構在斷層影像上的表現認識相對陌生。筆者現就主要的腹膜反折結構的影像表現及疾病播散途徑進行闡述，以期幫助低年資放射科醫生和普外科醫生能進一步理解腹膜反折結構的影像表現。由于篇幅所限，本文不涉及肝周韌帶結構以及腹盆部各間隙結構的內容。
1 腹膜解剖和生理
腹膜是一層漿膜，主要由間皮細胞構成，藉由結締組織和基底膜支持所形成[12-13]。腹膜覆蓋于腹壁和盆壁的內面以及腹腔和盆腔器官的表面，前者稱為壁腹膜，由體壁中胚層發育而成；后者稱為臟腹膜，由臟壁中胚層發育而成[12]。腹膜具有許多的生理功能：潤滑、溶質及液體轉運、調節腹膜的纖維蛋白溶解、促凝血活性、產生和重建細胞外基質、參與宿主的防御功能等[13]。腹膜由腹盆壁內面移行至臟器表面或腹膜由一個臟器表面移行至另一個臟器表面的過程中腹膜反折形成了相應的腹膜反折結構，如大網膜、腸系膜、韌帶等。腹膜反折結構不僅在結構上支持器官，而且也是對器官起著營養作用的血管、淋巴管和神經的通道。在疾病情況下，腹膜反折結構也是病變（腫瘤、炎癥、感染、創傷等）在腹盆部播撒（直接蔓延、淋巴轉移、血行轉移、腹膜轉移）的重要路徑。
影像解剖中對腹膜反折結構的定義遵從人體解剖學中的定義。系膜是連接器官與腹后壁的雙層腹膜反折結構，韌帶是連接器官與器官之間的雙層腹膜反折結構，大網膜是 4 層腹膜反折結構[14]。以橫結腸為界，可以把腹膜反折結構分為結腸上區和結腸下區腹膜反折結構[15]。
2 結腸上區主要的腹膜反折結構
結腸上區主要的腹膜返折結構見表 1。
表1
結腸上區主要的腹膜返折結構
2.1 小網膜、肝胃韌帶、肝十二指腸韌帶
腹膜由肝臟移行至胃小彎和十二指腸上端的過程中形成了小網膜，其中肝臟至胃小彎的部分叫肝胃韌帶，肝臟至十二指腸上端的部分叫肝十二指腸韌帶[14]，具體見圖 1a、1b。
圖1
示結腸上區主要腹膜反折結構的影像圖
a、b：示肝胃韌帶和肝十二指腸韌帶的 CT 軸位（a）和冠狀位（b）圖像；c–f：示 2 例患者的大網膜 CT 圖像，患者 1 的 CT 軸位（c）和矢狀位（d）圖像，患者 2 的 CT 軸位（e）和矢狀位（f）圖像；g、h：示橫結腸系膜的 CT 軸位（g）和矢狀位（h）圖像；i–k：示胃結腸韌帶的軸位（i）、冠狀位（j）和矢狀位（k）CT 圖像，白色虛線框中為 GCL；l、m：示脾腎韌帶及胃脾韌帶的示意圖（l）及 CT 圖像（m）。各圖中英文縮寫：GHL 為肝胃韌帶；HDL 為肝十二指腸韌帶；L 為肝臟；P 為胰腺；St 為胃；D 為十二指腸；S 為小腸；TM 為橫結腸系膜；TC 為橫結腸；GO 為大網膜；SBM 為小腸系膜；SM 為乙狀結腸系膜；GCL 為胃結腸韌帶；GEV 為胃網膜血管；SRL 為脾腎韌帶；GSL 為胃脾韌帶；K 為腎臟
肝十二指腸韌帶起點恒定為肝門橫裂，然后向下、向左后走行，約在第 2 腰椎體水平止于十二指腸球部側壁[16]。肝十二指腸韌帶也可以向下延伸至膽囊頸、膽囊管[17]（圖 1b）。肝十二指腸韌帶具有一定厚度，其內走行的主要結構是膽總管、肝固有動脈和門靜脈主干，膽總管位于右側，肝固動脈位于左側，門靜脈主干位于膽總管和肝固有動脈的后方，因此在斷層影像上可以通過這 3 個結構去定位肝十二指腸韌帶的位置。肝十二指腸韌帶內另外還有一些淋巴管、淋巴結和神經。任何肝門附近的以及尾狀葉前部的肝臟疾病或膽系疾病都可以通過肝十二指腸韌帶擴散，并隨后至肝胃韌帶、胃結腸韌帶、橫結腸系膜和鐮狀韌帶。胰腺腫瘤也通過肝十二指腸韌帶侵入肝門。需要注意門腔間隙的腫塊容易與肝尾狀葉的乳狀突相混淆，門腔間隙的常見腫塊可能是源于膽管癌、結腸癌、肺癌及乳腺癌的轉移淋巴結，或淋巴瘤、白血病的腫大淋巴結。尾狀葉的乳狀突的密度/信號和強化方式是與正常肝實質一致的，而腫塊的平掃與增強影像表現則與正常肝實質不同。
肝胃韌帶起自靜脈韌帶裂，連接肝和胃小彎，也有學者[18]通過大體解剖研究提出肝胃韌帶實際是連接肝與膈、食管腹段和胃小彎之間，即肝胃韌帶由 3 部分組成：肝膈韌帶、肝食管韌帶和肝胃韌帶。肝胃韌帶內的主要結構是胃左動脈、胃左靜脈，另外有一些淋巴結。在斷層圖像上可通過胃左動脈、胃左靜脈和靜脈韌帶裂來定位肝胃韌帶。肝胃韌帶內的第 3 組淋巴結（小彎淋巴結）和第 7 組淋巴結（胃左動脈淋巴結）是胃癌（包括胃食管結合部癌）淋巴結轉移最常到達的部位。由于肝胃韌帶與肝十二指腸韌帶相連，胃腫瘤擴散可在肝門和胰周區域發生淋巴結腫大。胃底惡性腫瘤通過肝胃韌帶和 Glisson 囊直接擴散到肝左葉[11]。肝臟的感染性、炎性以及自身免疫性疾病常引起肝胃韌帶和胃十二指腸韌帶的淋巴結腫大。淋巴瘤和乳腺癌、肺癌及食管癌也可擴散到肝胃韌帶。
2.2 大網膜
大網膜由 4 層腹膜構成，前 2 層腹膜自胃大彎和十二指腸第一段前后壁漿膜延續而成，向下延伸至臍平面上下，然后反折向上移行成為后 2 層至橫結腸，覆蓋在小腸、橫結腸前方[14,19]（圖 1c、1d），通常情況前 2 層腹膜和后 2 層腹膜成融合狀態，在病理情況下可以分開，比如大量腹腔積液的時候，積液會進入前 2 層與后 2 層之間。大網膜向左側延續為胃脾韌帶與腹腔后壁相聯系。在斷層影像上正常大網膜位于腹膜腔最前方，以脂肪密度/信號為主，上界位于胃大彎層面，往下走行于橫結腸及小腸的前方，兩側可達側腹壁，下界可達恥骨聯合上緣平面，但正常情況下其確切的邊界難以顯示[19]。在大網膜的脂肪密度/信號比襯下，可以看見其內走行的網膜血管，這些血管也是定位大網膜的標志。在病理情況下，比如有大量腹水時，可以比襯顯示出邊界，其范圍大小與個體的身體質量和體型相關。對于腹腔脂肪含量過少者，CT 和 MRI 均難以顯示大網膜[20]。由于大網膜大部分是游離的，因此在臨床實踐中有時也會見到大網膜向上移動至肝臟前方的情況（圖 1e、1f）。
惡性腫瘤病變經常會沿腹膜轉移至大網膜，如胃癌、結腸癌、胰腺癌、卵巢惡性腫瘤等。斷層影像上表現為結節樣或浸潤性生長的軟組織密度影/信號影，增強掃描可有強化，MRI 彌散序列可見彌散受限。腹腔臟器的感染或炎癥也常累及大網膜并沿大網膜向遠處蔓延，感染或炎癥時大網膜表現為水腫、增厚，大網膜可將感染灶或炎癥灶包裹而局限[11,19-20]。
2.3 橫結腸系膜
橫結腸系膜連接橫結腸與腹腔后壁之間，沿水平方向斜行走在十二指腸降段、胰頭、胰體、十二指腸升段的前方[21]。附著在腹后壁的部分稱為橫結腸系膜根部。橫結腸系膜內走行中結腸動脈，這也是橫結腸系膜的定位標志。斷層圖像上橫結腸系膜表現為胰腺和橫結腸之間的脂肪結構（圖 1g、1h）。橫結腸的病變可以沿著橫結腸系膜向腹膜后間隙播散，胰腺的病變可以沿著橫結腸系膜向橫結腸侵犯，向腹膜腔播散[9]。
2.4 胃結腸韌帶
胃結腸韌帶是大網膜前 2 層連接胃大彎曲至橫結腸，由包裹胃的 4 層腹膜融合而成的。向下形成大網膜，然后在結腸水平融合（圖 1i-1k）。胃結腸韌帶向左與胃脾韌帶相連；胃結腸韌帶向右結束于胃十二指腸交界處，靠近肝十二指腸韌帶。橫結腸癌經胃結腸韌帶可侵及胃大彎，胃腫瘤也可經胃結腸韌帶向橫結腸上部擴散。
2.5 胃脾韌帶、脾腎韌帶
胃脾韌帶是連接胃大彎的上 1/3 部分與脾門的雙側腹膜結構（圖 1l、1m），韌帶上份內有胃短血管走行，下份內有胃網膜左血管走行[14]。胃的腫瘤和炎癥均可通過胃脾韌帶侵襲脾臟。網膜與胃脾韌帶不單純是延續，實際上是同一結構被分成 2 個部分。所以嚴格意義來講胃脾韌帶是大網膜的一部分。
脾腎韌帶是自脾門至左腎前面的雙層腹膜結構（圖 1l、1m），這 2 層腹膜間距離較寬，在脾腎面及脾門處形成裸區，內含有脾動靜脈的胰尾段[14]。在斷層圖像上可通過脾動靜脈胰尾段來辨認。脾腎韌帶覆蓋胰尾，為包含胰腺的腎旁前間隙和包含腎臟的腎周間隙提供連接。雖然胰腺炎和胰腺癌通常可以通過這條韌帶擴散，但腎臟疾病很少累及胰尾[11,22]。
胃脾韌帶和脾腎韌帶為門靜脈高壓時靜脈曲張的通道，所以靜脈曲張多發生于左側而不是右側。胃脾韌帶與脾腎韌帶在后內側是相連的，所以胃部疾病從胃通過胃脾韌帶到達脾門后，可以通過脾腎韌帶累及胰腺尾部和脾血管，進一步可播散至腹膜后。正如胃部疾病可以通過這 2 個韌帶播散到腹膜后一樣，胰腺的炎性和腫瘤性疾病也可以通過脾腎韌帶和胃脾韌帶以相反的方向播散到脾門和胃大彎。
3 結腸下區主要的腹膜返折結構
結腸下區主要的腹膜返折結構見表 2。
表2
結腸下區的腹膜返折結構
3.1 小腸系膜
小腸系膜連接空、回腸與腹后壁，整體外觀呈“褶扇形”結構（圖 2a-2c），由十二指腸空腸曲斜向右下，跨十二指腸下部、腹主動脈、下腔靜脈、右輸尿管和右腰大肌前面，止于回盲部[23]。其附著于腹后壁的結構為小腸系膜根部，小腸系膜根部右層下部返折到腹后壁及升結腸，上部連于橫結腸系膜下層，左層連于腹后壁及降結腸[10,23]。小腸系膜內走行有腸系膜上血管的空、回腸支及伴行的淋巴管、淋巴結、神經叢等[23]。
圖2
結腸下區主要的腹膜返折結構
a–c：示小腸系膜的軸位（a）、冠狀位（b）和矢狀位（f）的 CT 圖像；d、e：示乙狀結腸系膜的軸位（d）和冠狀位（e）CT 圖像；各圖中的英文縮寫：SBM 為小腸系膜；SM 為乙狀結腸系膜；Sig 為乙狀結腸
小腸系膜的各種原發疾病（腫瘤、炎癥、感染、創傷、血液疾病、免疫疾病等）和繼發疾病都可以沿小腸系膜播散到其他區域[3-8]。腸道惡性腫瘤可導致鄰近腸系膜的各種繼發改變。腸系膜和腸管之間的淋巴接觸是疾病傳播的途徑，腸系膜淋巴結的淋巴擴散被認為是腸道腫瘤全身擴散的重要機制。此外，腸腫瘤可能侵犯或穿孔進入相鄰或附近的腸系膜，導致腹膜種植。也可以是血道轉移，如乳腺癌、肺癌等沿腸系膜血管將癌栓帶到腸系膜之后生長繁殖[23]。惡性病灶在小腸系膜的斷層影像上表現為多個大小不等的軟組織結節，也可以表現為不規則的融合性軟組織腫塊，病灶多沿著腸系膜血管分布，也可以僅表現為腸系膜的密度增高或條索狀影，或者表現為小腸系膜的增厚，與鄰近腸管粘連固定。另外小腸系膜也是急性胰腺炎滲出物和積液蔓延的主要通道，表現為小腸系膜的腫脹、積液、壞死。
3.2 乙狀結腸系膜
乙狀結腸系膜連接乙狀結腸與腹后壁，呈倒“V”形（圖 2d、2e）。其尖端位于左髂總動脈分叉處前方或位于左側輸尿管跨越左髂總動脈處的前方，左側緣位于左髂腰肌前部的側下方，右側緣止于第 3 骶椎前面。乙狀結腸系膜內走行有乙狀結腸和直腸上段的血管及相關淋巴管、淋巴結、神經。直腸癌和乙狀結腸癌常常沿乙狀結腸系膜進行播散。
4 影像解剖與外科解剖的爭議
在臨床實踐中，放射科醫生需要注意有些名詞影像解剖與外科解剖存在差異，比如“直腸系膜”是外科解剖術語[24]，在影像解剖中沒有這個術語，因為不符合解剖學對系膜的定義。隨著胃腸外科的發展，提出了“全結腸系膜”“左結腸系膜”“右結腸系膜”等概念[24-25]，這些都是目前影像解剖中沒有的概念。為了更好地提高手術技巧，現在“膜解剖”是胃腸外科的研究熱點[26-27]，而這個“膜”的定義已不再是經典解剖的定義。放射科醫生也應該繼續相關的影像解剖研究，以滿足外科診療對于放射科的需求。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，各作者不存在利益沖突、財務沖突或其他沖突。
作者貢獻聲明：趙爽負責文獻檢索、文獻分析總結及文章撰寫；宋彬負責文章學術指導；黃子星負責選題、文稿審閱及修改，對本文總體學術負責。
