引用本文： 武國, 李強, 熊永福, 徐建, 權剛, 王海林, 張立鑫, 李敬東. 腹腔鏡胰十二指腸切除術在老年患者中圍手術期安全性分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(11): 1445-1449. doi: 10.7507/1007-9424.202103134 復制
胰十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy，PD）是腹部外科最具挑戰性的手術之一。隨著外科技術的進步，目前腹腔鏡 PD（laparoscopic PD，LPD）已經得到較廣泛的開展，取得了與開腹 PD（open PD，OPD）相似的安全性和近遠期療效[1-5]。老年患者采用腹腔鏡手術治療胃癌和結直腸癌的安全性和有效性已經得到證實[6-9]，然而目前關于 LPD 在老年患者中的應用研究仍相對較少。本研究回顧性分析 2016 年 1 月至 2019 年 12 月期間在川北醫學院附屬醫院行 PD 患者的臨床資料，探討 LPD 在老年患者中應用的安全性和可行性。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本研究回顧性收集了 2016 年 1 月至 2019 年 12 月期間在川北醫學院附屬醫院行 PD 的患者。患者納入標準：術前腹部 CT 和（或）MRI 診斷為胰頭癌、膽總管下段癌、壺腹部癌、十二指腸乳頭癌或胰頭良性病變，影像判斷為腫瘤無大血管侵犯，腫瘤可切除且經術后病理證實，年齡≥70 歲接受 LPD 或 OPD 及<70 歲接受 LPD 的患者；臨床病理資料完整。排除標準：① LPD 學習曲線期患者；② <70 歲接受 OPD 的患者；③ 聯合血管（門靜脈或腸系膜上靜脈）切除重建患者。本研究得到川北醫學院附屬醫院醫學倫理審查委員會的批準。
1.2 手術方法
在充分告知患者腹腔鏡和開腹手術的優缺點后，由患者自主選擇手術方式，術前簽署知情同意書。所有病例均無明顯血管侵犯，均由能熟練規范操作 LPD 或 OPD 的醫師完成手術。LPD 按照文獻[10]推薦的手術步驟進行操作，采用“易者優先”入路，均采用不保留幽門的手術方式，淋巴結清掃采用標準清掃范圍，消化道重建采用 Child 法，其中胰腸吻合主要采用導管對黏膜吻合，對于因胰管細小而吻合困難者采用“胰腺空腸端側吻合”方法[11]。OPD 的切除范圍、淋巴結清掃范圍和消化道重建方式與 LPD 一致。
1.3 觀察指標
1.3.1 術中情況
手術時間、術中失血量、中轉開腹情況。
1.3.2 術后情況
病理類型：惡性病變（包括胰頭癌、膽總管下段癌、壺腹部癌、十二指腸乳頭癌）、良性病變（包括胰頭炎性腫塊、良性胰腺囊性腫瘤），腫瘤大小（指腫瘤直徑），R0 切除，清掃淋巴結數目；入住 ICU 例數、疼痛評分、住院時間、并發癥[12]發生情況（胰瘺、膽汁漏、乳糜瘺、出血、胃排空延遲、腹腔感染、肺部感染）、并發癥 Clavien-Dindo 分級（并發癥分級）、再手術、術后 90 d 內死亡情況。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 22.0 統計軟件進行統計學處理。采用 W-K 檢驗法對計量數據進行正態分布檢驗，對符合或近似符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（
±s）進行統計描述且組間比較采用兩獨立樣本 t 檢驗，不符合正態分布者采用中位數（M）進行描述且采用 Mann-Whiteney U 檢驗；計數資料采用“例（%）”進行統計描述且組間比較采用 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 本研究納入患者的基本情況
本研究最終納入 171 例患者，其中年齡≥70 歲患者有 63 例（29 例行 LPD，34 例行 OPD），年齡<70 歲行 LPD 患者有 108 例。將納入患者分為 ≥70歲 LPD 組（29 例）、≥70 歲 OPD 組（34 例）及<70 歲 LPD 組（108 例）進行研究。各組患者的基線資料包括年齡、性別、體質量指數（body mass index，BMI）、術前血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、術前白蛋白（albumin，ALB）、術前總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級、合并癥指數[9]等比較結果見表1。從表1 可見，行 LPD 和 OPD 老年患者（≥70 歲）的所有基線資料比較差異均無統計學意義（P>0.05）；而與非老年患者（<70 歲）比較，行 LPD 的老年患者（≥70 歲）的 Hb、ALB 水平更低，ASA 分級更高、合并癥指數更高（P<0.05），提示本研究中老年患者的營養狀況、麻醉耐受力和合并癥情況均較年輕患者差。
表1
本研究納入患者的人口學特征及術前基本情況比較
2.2 3 組患者術中情況比較
3 組患者術中情況比較結果見表2。從表2 可見，行 LPD 和 OPD 老年患者（≥70 歲）的手術時間比較差異無統計學意義（P>0.05），但行 LPD 患者的術中失血量少于 OPD 患者（P<0.05）；年老和非年老患者行 LPD 的手術時間、術中失血量、中轉開腹率比較差異均無統計學意義（P>0.05）。
表2
3 組患者術中情況比較
2.3 3 組患者術后情況比較
結果見表3。無論行 LPD 或 OPD 老年患者（≥70歲）以及無論年老或是非年老患者行 LPD 的術后病理類型、腫瘤大小、R0 切除、再手術及術后 90 d 內死亡情況比較差異均無統計學意義（P>0.05）。老年患者（≥70 歲）行 LPD 和 OPD 后的入住 ICU 例數、術后總并發癥及具體并發癥（除外胃排空延遲）、術后并發癥分級比較差異均無統計學意義（P>0.05）。但是與行 OPD 患者比較，行 LPD 患者的清掃淋巴結數目更多、術后疼痛評分更低、術后住院時間更短、胃排空延遲率更低（P<0.05）。無論年老或非年老患者行 LPD 的清掃淋巴結數目、術后疼痛評分、術后住院時間、具體的并發癥（除外肺部感染）、再手術及術后 90 d 內死亡情況比較差異均無統計學意義（P>0.05），但是與非老年（<70 歲）組患者比較，老年 LPD 組患者入住 ICU、術后肺部感染、術后總并發癥及術后并發癥 Clavien-Dindo 分級Ⅲ～Ⅳ級者占比均更高（P<0.05）。
表3
3 組患者術后情況比較
3 討論
老年人是惡性腫瘤的高發人群。隨著老齡化社會的到來，據估計，到 2030 年，65 歲以上老年人將占惡性腫瘤發病的 70%、惡性腫瘤相關死亡的 85%[13]。PD 目前仍然是可能治愈胰頭癌和壺腹周圍癌的唯一手段，但由于胰腺解剖復雜、切除范圍廣泛而創傷大、消化道重建多，該手術的手術風險及術后并發癥發生率相比其他腹部外科手術均較高，在 LPD 開展早期，由于手術時間長、術后并發癥發生率高、住院時間長等問題，其安全性和適用性受到廣泛質疑。近年來，隨著腹腔鏡技術的提高和手術器械的改進，LPD 得到越來越廣泛的開展，而且越來越多的研究[14-15]證明，LPD 不僅圍手術期安全可行，而且具有與傳統開腹手術相似的腫瘤學效果。但是由于老年患者多合并系統性疾病、心肺功能、營養狀況及愈合能力均較差，手術風險較年輕患者明顯增高，多項研究[16-18]證明，高齡是術后高并發癥發生率和死亡率的重要危險因素，因此，老年人開展 LPD 是否獲益仍存在爭議，多數醫生對老年人行 LPD 持審慎甚至反對態度。但是 2015 年 Li 等[19]為 5 例年齡為（76.4±3.9）歲、伴有嚴重肺功能損傷的老年患者行 LPD，結果所有病例均順利完成手術，無術后肺部并發癥發生、住院死亡率為 0。雖然該研究樣本量較少，而且沒有進行對比研究，但仍然認為老年患者行 LPD 是安全可行的，而且并不增加肺部并發癥。最近有研究[20]報道為 1 例 92 歲的胰頭癌患者成功行 LPD，同樣雖是個案報道，但也認為老年人行 LPD 安全。來自韓國的一項研究[21]采用傾向評分匹配法比較 LPD 和 OPD 治療老年壺腹周圍腫瘤患者的圍手術期效果和 3 年生存率，結果發現，與 OPD 相比，LPD 術后胰瘺發生率更低、止痛藥物使用更少，但是手術時間較長。
本研究中，筆者通過比較 ≥70 歲 LPD 組、≥70 歲 OPD 組和 <70 歲 LPD 組患者的術中及術后并發癥情況后發現，對于老年和非老年行 LPD 患者而言，雖然老年患者術后入住 ICU 可能性（24.1% 比 8.3%）、術后肺部感染發生率（13.8% 比 2.8%）及總并發癥發生率（31.0% 比 13.9%）較非老年患者增高（P<0.05），這可能與老年患者本身肺功能和營養狀況較差、愈合能力較弱以及合并癥相對較多有關，但是在 R0 切除率、清掃淋巴結數目、手術時間、術中失血量、中轉開腹率、術后疼痛評分、術后住院時間、其他單項并發癥的發生率、再手術率等方面二者比較差異無統計學意義（P>0.05）。單獨分析老年患者（≥70 歲）行 LPD 和 OPD 的結果發現，雖然受氣腹影響，老年患者行腹腔鏡手術較開腹手術發生急性肺損傷的可能性增高，但是由于腹腔鏡創傷小，術后患者疼痛減輕、下床活動提前、排痰順暢、體力恢復更快，有利于肺功能恢復，事實上可以抵消氣腹帶來的影響。本研究即發現，老年患者行 LPD 和 OPD 后的肺部感染率比較差異無統計學意義（P>0.05），而且 LPD 還可以減少老年患者術中失血量、增加淋巴結清掃數量、降低術后疼痛評分及縮短術后住院時間，甚至在術后并發癥方面，LPD 組術后胃排空延遲的發生率低于 OPD 組，這可能與腹腔鏡手術對胃腸道的干擾較少，術后發生粘連的可能性更低有關。死亡率方面，老年 OPD 組 90 d 內死亡率最高，<70 歲 LPD 組最低，雖然差異無統計學意義，可能與樣本量較小有關，但是顯示了 3 組死亡率有差異的趨勢。
有研究[22]比較了 70 例老年患者和 264 例非老年患者行腹腔鏡遠端胰腺切除術（laparoscopic distal pancreatectomy，LDP）的效果，發現 2 組患者具有相似的近期效果，因此得出結論：老年人行 LDP 是安全可行的，但是，對于老年人行 LPD，由于技術要求更高，涉及更加復雜的切除和吻合，手術時間和術后恢復時間更長，因此其圍手術期結果和術后并發癥均有可能不如年輕患者，在本研究中的結果也證實了這一觀點。但是與行 OPD 相比，老年人行 LPD 的并發癥發生率與 OPD 相近，而且在術中失血量、淋巴結清掃數量、術后疼痛評分、術后住院時間等方面更加獲益，因此，從本研究結果初步認為，老年患者行 LPD 的安全性雖然不及年輕患者，但是只要術前選擇合并癥少、麻醉耐受力強的患者，術前積極改善患者的營養狀況，術中精細化手術操作，在老年患者中采用 LPD 相比 OPD 具有術中失血更少、淋巴結清掃更徹底、術后恢復更快等優勢。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：武國、李強、熊永福及徐建參與課題資料的收集、數據的分析以及文章初稿的撰寫；權剛、王海林及張立鑫參與數據的研究及分析；武國和李敬東負責文章質量的把關。
倫理聲明：本研究通過了川北醫學院附屬醫院醫學倫理委員會審批［批文編號：2021ER（A）032］。
胰十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy，PD）是腹部外科最具挑戰性的手術之一。隨著外科技術的進步，目前腹腔鏡 PD（laparoscopic PD，LPD）已經得到較廣泛的開展，取得了與開腹 PD（open PD，OPD）相似的安全性和近遠期療效[1-5]。老年患者采用腹腔鏡手術治療胃癌和結直腸癌的安全性和有效性已經得到證實[6-9]，然而目前關于 LPD 在老年患者中的應用研究仍相對較少。本研究回顧性分析 2016 年 1 月至 2019 年 12 月期間在川北醫學院附屬醫院行 PD 患者的臨床資料，探討 LPD 在老年患者中應用的安全性和可行性。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本研究回顧性收集了 2016 年 1 月至 2019 年 12 月期間在川北醫學院附屬醫院行 PD 的患者。患者納入標準：術前腹部 CT 和（或）MRI 診斷為胰頭癌、膽總管下段癌、壺腹部癌、十二指腸乳頭癌或胰頭良性病變，影像判斷為腫瘤無大血管侵犯，腫瘤可切除且經術后病理證實，年齡≥70 歲接受 LPD 或 OPD 及<70 歲接受 LPD 的患者；臨床病理資料完整。排除標準：① LPD 學習曲線期患者；② <70 歲接受 OPD 的患者；③ 聯合血管（門靜脈或腸系膜上靜脈）切除重建患者。本研究得到川北醫學院附屬醫院醫學倫理審查委員會的批準。
1.2 手術方法
在充分告知患者腹腔鏡和開腹手術的優缺點后，由患者自主選擇手術方式，術前簽署知情同意書。所有病例均無明顯血管侵犯，均由能熟練規范操作 LPD 或 OPD 的醫師完成手術。LPD 按照文獻[10]推薦的手術步驟進行操作，采用“易者優先”入路，均采用不保留幽門的手術方式，淋巴結清掃采用標準清掃范圍，消化道重建采用 Child 法，其中胰腸吻合主要采用導管對黏膜吻合，對于因胰管細小而吻合困難者采用“胰腺空腸端側吻合”方法[11]。OPD 的切除范圍、淋巴結清掃范圍和消化道重建方式與 LPD 一致。
1.3 觀察指標
1.3.1 術中情況
手術時間、術中失血量、中轉開腹情況。
1.3.2 術后情況
病理類型：惡性病變（包括胰頭癌、膽總管下段癌、壺腹部癌、十二指腸乳頭癌）、良性病變（包括胰頭炎性腫塊、良性胰腺囊性腫瘤），腫瘤大小（指腫瘤直徑），R0 切除，清掃淋巴結數目；入住 ICU 例數、疼痛評分、住院時間、并發癥[12]發生情況（胰瘺、膽汁漏、乳糜瘺、出血、胃排空延遲、腹腔感染、肺部感染）、并發癥 Clavien-Dindo 分級（并發癥分級）、再手術、術后 90 d 內死亡情況。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 22.0 統計軟件進行統計學處理。采用 W-K 檢驗法對計量數據進行正態分布檢驗，對符合或近似符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）進行統計描述且組間比較采用兩獨立樣本 t 檢驗，不符合正態分布者采用中位數（M）進行描述且采用 Mann-Whiteney U 檢驗；計數資料采用“例（%）”進行統計描述且組間比較采用 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 本研究納入患者的基本情況
本研究最終納入 171 例患者，其中年齡≥70 歲患者有 63 例（29 例行 LPD，34 例行 OPD），年齡<70 歲行 LPD 患者有 108 例。將納入患者分為 ≥70歲 LPD 組（29 例）、≥70 歲 OPD 組（34 例）及<70 歲 LPD 組（108 例）進行研究。各組患者的基線資料包括年齡、性別、體質量指數（body mass index，BMI）、術前血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、術前白蛋白（albumin，ALB）、術前總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級、合并癥指數[9]等比較結果見表1。從表1 可見，行 LPD 和 OPD 老年患者（≥70 歲）的所有基線資料比較差異均無統計學意義（P>0.05）；而與非老年患者（<70 歲）比較，行 LPD 的老年患者（≥70 歲）的 Hb、ALB 水平更低，ASA 分級更高、合并癥指數更高（P<0.05），提示本研究中老年患者的營養狀況、麻醉耐受力和合并癥情況均較年輕患者差。
表1
本研究納入患者的人口學特征及術前基本情況比較
2.2 3 組患者術中情況比較
3 組患者術中情況比較結果見表2。從表2 可見，行 LPD 和 OPD 老年患者（≥70 歲）的手術時間比較差異無統計學意義（P>0.05），但行 LPD 患者的術中失血量少于 OPD 患者（P<0.05）；年老和非年老患者行 LPD 的手術時間、術中失血量、中轉開腹率比較差異均無統計學意義（P>0.05）。
表2
3 組患者術中情況比較
2.3 3 組患者術后情況比較
結果見表3。無論行 LPD 或 OPD 老年患者（≥70歲）以及無論年老或是非年老患者行 LPD 的術后病理類型、腫瘤大小、R0 切除、再手術及術后 90 d 內死亡情況比較差異均無統計學意義（P>0.05）。老年患者（≥70 歲）行 LPD 和 OPD 后的入住 ICU 例數、術后總并發癥及具體并發癥（除外胃排空延遲）、術后并發癥分級比較差異均無統計學意義（P>0.05）。但是與行 OPD 患者比較，行 LPD 患者的清掃淋巴結數目更多、術后疼痛評分更低、術后住院時間更短、胃排空延遲率更低（P<0.05）。無論年老或非年老患者行 LPD 的清掃淋巴結數目、術后疼痛評分、術后住院時間、具體的并發癥（除外肺部感染）、再手術及術后 90 d 內死亡情況比較差異均無統計學意義（P>0.05），但是與非老年（<70 歲）組患者比較，老年 LPD 組患者入住 ICU、術后肺部感染、術后總并發癥及術后并發癥 Clavien-Dindo 分級Ⅲ～Ⅳ級者占比均更高（P<0.05）。
表3
3 組患者術后情況比較
3 討論
老年人是惡性腫瘤的高發人群。隨著老齡化社會的到來，據估計，到 2030 年，65 歲以上老年人將占惡性腫瘤發病的 70%、惡性腫瘤相關死亡的 85%[13]。PD 目前仍然是可能治愈胰頭癌和壺腹周圍癌的唯一手段，但由于胰腺解剖復雜、切除范圍廣泛而創傷大、消化道重建多，該手術的手術風險及術后并發癥發生率相比其他腹部外科手術均較高，在 LPD 開展早期，由于手術時間長、術后并發癥發生率高、住院時間長等問題，其安全性和適用性受到廣泛質疑。近年來，隨著腹腔鏡技術的提高和手術器械的改進，LPD 得到越來越廣泛的開展，而且越來越多的研究[14-15]證明，LPD 不僅圍手術期安全可行，而且具有與傳統開腹手術相似的腫瘤學效果。但是由于老年患者多合并系統性疾病、心肺功能、營養狀況及愈合能力均較差，手術風險較年輕患者明顯增高，多項研究[16-18]證明，高齡是術后高并發癥發生率和死亡率的重要危險因素，因此，老年人開展 LPD 是否獲益仍存在爭議，多數醫生對老年人行 LPD 持審慎甚至反對態度。但是 2015 年 Li 等[19]為 5 例年齡為（76.4±3.9）歲、伴有嚴重肺功能損傷的老年患者行 LPD，結果所有病例均順利完成手術，無術后肺部并發癥發生、住院死亡率為 0。雖然該研究樣本量較少，而且沒有進行對比研究，但仍然認為老年患者行 LPD 是安全可行的，而且并不增加肺部并發癥。最近有研究[20]報道為 1 例 92 歲的胰頭癌患者成功行 LPD，同樣雖是個案報道，但也認為老年人行 LPD 安全。來自韓國的一項研究[21]采用傾向評分匹配法比較 LPD 和 OPD 治療老年壺腹周圍腫瘤患者的圍手術期效果和 3 年生存率，結果發現，與 OPD 相比，LPD 術后胰瘺發生率更低、止痛藥物使用更少，但是手術時間較長。
本研究中，筆者通過比較 ≥70 歲 LPD 組、≥70 歲 OPD 組和 <70 歲 LPD 組患者的術中及術后并發癥情況后發現，對于老年和非老年行 LPD 患者而言，雖然老年患者術后入住 ICU 可能性（24.1% 比 8.3%）、術后肺部感染發生率（13.8% 比 2.8%）及總并發癥發生率（31.0% 比 13.9%）較非老年患者增高（P<0.05），這可能與老年患者本身肺功能和營養狀況較差、愈合能力較弱以及合并癥相對較多有關，但是在 R0 切除率、清掃淋巴結數目、手術時間、術中失血量、中轉開腹率、術后疼痛評分、術后住院時間、其他單項并發癥的發生率、再手術率等方面二者比較差異無統計學意義（P>0.05）。單獨分析老年患者（≥70 歲）行 LPD 和 OPD 的結果發現，雖然受氣腹影響，老年患者行腹腔鏡手術較開腹手術發生急性肺損傷的可能性增高，但是由于腹腔鏡創傷小，術后患者疼痛減輕、下床活動提前、排痰順暢、體力恢復更快，有利于肺功能恢復，事實上可以抵消氣腹帶來的影響。本研究即發現，老年患者行 LPD 和 OPD 后的肺部感染率比較差異無統計學意義（P>0.05），而且 LPD 還可以減少老年患者術中失血量、增加淋巴結清掃數量、降低術后疼痛評分及縮短術后住院時間，甚至在術后并發癥方面，LPD 組術后胃排空延遲的發生率低于 OPD 組，這可能與腹腔鏡手術對胃腸道的干擾較少，術后發生粘連的可能性更低有關。死亡率方面，老年 OPD 組 90 d 內死亡率最高，<70 歲 LPD 組最低，雖然差異無統計學意義，可能與樣本量較小有關，但是顯示了 3 組死亡率有差異的趨勢。
有研究[22]比較了 70 例老年患者和 264 例非老年患者行腹腔鏡遠端胰腺切除術（laparoscopic distal pancreatectomy，LDP）的效果，發現 2 組患者具有相似的近期效果，因此得出結論：老年人行 LDP 是安全可行的，但是，對于老年人行 LPD，由于技術要求更高，涉及更加復雜的切除和吻合，手術時間和術后恢復時間更長，因此其圍手術期結果和術后并發癥均有可能不如年輕患者，在本研究中的結果也證實了這一觀點。但是與行 OPD 相比，老年人行 LPD 的并發癥發生率與 OPD 相近，而且在術中失血量、淋巴結清掃數量、術后疼痛評分、術后住院時間等方面更加獲益，因此，從本研究結果初步認為，老年患者行 LPD 的安全性雖然不及年輕患者，但是只要術前選擇合并癥少、麻醉耐受力強的患者，術前積極改善患者的營養狀況，術中精細化手術操作，在老年患者中采用 LPD 相比 OPD 具有術中失血更少、淋巴結清掃更徹底、術后恢復更快等優勢。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：武國、李強、熊永福及徐建參與課題資料的收集、數據的分析以及文章初稿的撰寫；權剛、王海林及張立鑫參與數據的研究及分析；武國和李敬東負責文章質量的把關。
倫理聲明：本研究通過了川北醫學院附屬醫院醫學倫理委員會審批［批文編號：2021ER（A）032］。
