引用本文： 王礽, 陳治民, 紀振鑫, 王磊, 居翔, 李強, 盧麒丞, 張豐. 急診手術和自膨式金屬支架腸道置入治療左半結腸癌伴梗阻的對照研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(11): 1450-1456. doi: 10.7507/1007-9424.202103132 復制
全球結直腸癌的發病率居第 3 位、病死率居第 2 位，而我國結直腸癌發病和病死人數均居世界第1位[1]。在結腸癌患者中急性腸梗阻發病率為 7%～29%，且將近70%發生在左半結腸[2-3]。傳統治療方法主要是急診手術（emergency surgery，ES）[4]，方式包括腫瘤根治切除+結腸造口術和腫瘤根治切除+一期吻合術，ES的死亡率為 15%～20%、并發癥發生率為 40%～50%，部分患者需接受永久性造口，其生活質量明顯下降[5]。1991 年Dohmoto[6]首次應用腸道金屬支架來治療左半結腸癌伴梗阻患者；隨后 Tejero 等[7]在 1994 年首次報道了先用金屬支架緩解梗阻癥狀后再擇期手術的病例。有研究[8-9]表明，應用自膨式金屬支架（self-expanding metal stents，SEMS）可以改善結腸癌伴梗阻患者的身體狀況，降低并發癥發生率、死亡率和造口率。然而支架置入術可能會產生一些并發癥如穿孔、移位、出血、再次梗阻等[10-11]；并且支架成功置入后支架對腫瘤的壓迫或者支架造成腸道穿孔，可能會促進腫瘤的發展和轉移。Maruthachalam 等[12]報道置入腸道支架后，外周血中隱匿性腫瘤細胞標志物明顯升高。不過目前尚不清楚支架置入對結腸癌患者的長期腫瘤學結果的影響。本研究對比分析了 ES 和 SEMS 置入治療左半結腸癌伴梗阻的近遠期療效，以期為臨床治療的選擇提供依據。
1 資料與方法
1.1 患者篩選及分組
回顧性收集 2010 年 10 月至 2020 年 10 月期間在蘇州大學附屬第三醫院胃腸外科就診的結腸癌伴梗阻患者。納入標準：① 行 ES 或急診 SEMS 置入治療；② 腫瘤位于降結腸、乙狀結腸或直腸；③ 既往無腸道手術史。排除標準：① 存在全身嚴重的合并疾病；② ES 未切除腫瘤；③ 急診 SEMS 置入后未二期手術或二期手術未切除腫瘤；④ 手術后再發梗阻患者；⑤ 因支架難以置入或支架相關并發癥而需行 ES 患者。結腸癌伴梗阻的診斷：根據臨床癥狀和輔助檢查，其中臨床癥狀包括腹痛、腹脹、嘔吐、無排氣排便或排氣排便減少；輔助檢查：① CT 提示結腸占位伴近端腸管擴張、水腫及滲出，腸管中出現液平，腸管積氣、積液，遠端腸管塌陷；② 腸鏡提示結腸占位伴腸腔狹窄，內鏡無法通過。至少具有以上 3 種臨床癥狀和 1 種輔助檢查結果才可確診結腸癌伴梗阻。納入的患者根據手術方式分為 ES 組和 SEMS 組。本研究經過蘇州大學附屬第三醫院倫理委員會的批準。
1.2 資料收集
1.2.1 人口學及術前資料
性別、年齡、體質量指數（BMI），高血壓病史、糖尿病史、吸煙史、飲酒史、美國麻醉師協會（ASA）分級、術前癌胚抗原（CEA）數據。
1.2.2 術中資料
手術時間（手術進腹到關腹所用的時間）、手術方式（開放或腹腔鏡）、手術過程（一期吻合或結腸造口）、術中出血量、術中有無輸血。
1.2.3 術后資料
SEMS 置入后等待擇期手術時間、通氣時間、肌注鎮痛藥物次數（簡稱“鎮痛次數”）、恢復飲水時間（簡稱“飲水時間”）、恢復流質飲食時間（簡稱“流質時間”）、恢復半流質飲食時間（簡稱“半流質時間”）、術后第1天白細胞計數（WBC）、術后第1天中性粒細胞百分比（NE%）、術后第1天C反應蛋白（CRP）值、術后第7天的 CEA 值；住院時間、住院費用；術后病理資料：腫瘤位置、腫瘤病理類型、腫瘤分化程度、腫瘤直徑、淋巴結清掃數目、是否淋巴結轉移、是否侵犯脈管、是否侵犯神經、TNM 分期（參照 2018 年第2版結腸癌 NCCN 指南）；術后并發癥情況；術后是否化療。
1.2.4 隨訪資料
① 隨訪方法：采用門診復查或電話咨詢，復查間隔時間為術后 2 年內每 3 個月 1 次，第 3～5 年每 6 個月 1 次。② 隨訪復查項目：包括體格檢查、腫瘤標志物（CA19-9、CEA、AFP、CA50）、腹部 B 超、全胸片、胸腹部 CT 和腸鏡檢查。③ 隨訪主要內容：患者是否存活（若死亡則需詢問死亡時間）、腫瘤有無復發及復發位置（復發定義為檢查發現在手術切除原位或遠處有腫瘤）。④ 統計患者 4 年總生存率和 4 年無復發生存率。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 23.0 軟件對數據進行統計學分析。對計量數據進行正態分布檢驗，符合正態分布者以均數±標準差（
±s）表示并采用獨立樣本t檢驗、非正態分布者采用中位數（M）和上下四分位數（P25，P75）表示，非正態分布的計量數據和等級資料采用 Mann-Whitney U檢驗；對計數資料進行卡方（χ2）檢驗或 Fisher 精確檢驗；使用 Kaplan-Meier 繪制生存曲線；使用 Cox 比例風險回歸模型分析無復發生存期的潛在風險因素。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者的基本情況
本研究共收集到左半結腸癌伴梗阻患者 67 例，其中行 ES 有 43 例、行 SEMS 有 24 例。根據納入和排除標準，SEMS 者中有 1 例無法耐受支架置入而直接轉 ES、有 1 例放置支架 1 h 后發生腸穿孔后立即轉 ES，最終 SEMS 組納入 22 例。行 SEMS 者支架置入的技術成功率為 91.7%（22/24），這 22 例的腸梗阻癥狀均得到緩解，臨床緩解率為 100%（22/22）。行 SEMS 患者的等待擇期手術時間為 11 d ［（7.8，16.5）d］。
2.2 2 組患者的人口學和術前資料比較
ES 組和 SEMS 組患者的人口學和術前資料見表 1。從表 1 可見，2 組患者的性別、年齡、BMI、術前 CEA 值、ASA 分級、高血壓、糖尿病、飲酒史、吸煙史比較差異均無統計學意義（P>0.05）。
表1
SEMS 組和 ES 組患者的人口學和術前資料比較
2.3 2 組患者的術中資料比較
結果見表 2。從表 2 可見，2 組患者的手術時間、術中出血量、術中輸血情況比較差異均無統計學意義（P>0.05），SEMS 組的一期吻合率和微創（腹腔鏡手術）率（手術方式由主刀醫生根據患者身體條件和手術經驗決定）高于 ES 組（χ2=19.030，P=0.001；χ2=6.972，P=0.008）。
表2
SEMS 組和 ES 組患者的術中資料比較
2.4 ES 組和 SEMS 組的術后資料比較結果
結果見表 3。從表 3 可見，除了住院時間（P=0.001）和住院費用（P=0.001）SEMS 組高于 ES 組且 SEMS 組恢復飲水時間短于 ES 組（P=0.011）外，2 組患者術后其他資料比較差異均無統計學意義（P>0.05）。
表3
ES 組和 SEMS 組患者的術后資料比較
2.5 ES 組和 SEMS 組的術后遠期隨訪資料
所有患者隨訪時間1～88個月，中位隨訪時間18個月；ES 組隨訪時間3～88個月，中位隨訪時間15.0個月；SEMS組隨訪時間1～48個月，中位隨訪時間26.5個月；ES組失訪 3 例，SEMS組無一例失訪。
2.5.1 復發情況
隨訪過程中，2 組患者的腫瘤復發情況和復發的具體位置見表 4，2 組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。通過 Cox 比例風險回歸進行腫瘤復發的單因素分析結果發現，術前 CEA、術后第 7 天 CEA和 TNM 分期與左半結腸癌伴梗阻患者術后復發有關（P<0.05），見表 5；進一步將這幾項因素納入 Cox 比例風險回歸進行多因素分析，結果發現，TNM 分期增高會增加左半結腸癌伴梗阻患者術后腫瘤復發的風險 ［HR=2.092，95%CI（1.261，3.469），P=0.004］，見表 6。
表4
SEMS 組和 ES 組患者隨訪期間的復發情況 ［例（%） ］
表5
65 例左半結腸癌伴梗阻患者術后復發的單因素分析結果
表6
左半結腸癌伴梗阻患者術后復發的多因素分析結果
2.5.2 生存情況
中位生存時間SEMS組為36個月、ES 組為38個月；4年累積總生存率SEMS組為46.9%、ES組為48.4%；4年累積無復發生存率SEMS組為36.2%、ES組為44.8%。行ES和SEMS患者的總生存（圖 1a）和無復發生存（圖 1b）曲線比較差異均無統計學意義（χ2=0.937，P=0.333；χ2=0.124，P=0.724）。進一步對不同 TNM 分期患者進行亞組生存分析，將Ⅰ和Ⅱ期定義為早中期，Ⅲ和Ⅳ期定義為晚期。晚期患者行 SEMS 和 ES 的 4 年累積總生存率分別為 56.3% 和 26.8%、4 年累積無復發生存率分別為 46.9% 和 26.8%，晚期患者行SEMS的總生存情況優于 ES（χ2=4.644，P=0.047），而無復發生存曲線比較差異無統計學意義（χ2=1.428，P=0.232），其Kaplan-Meier生存曲線見圖 1c、1d。早中期患者行ES和SEMS 的4年累積總生存率分別為85.7%和62.5%、無復發生存率分別為 76.2% 和 20.8%，早中期患者行 ES 和 SEMS 的總生存和無復發生存情況比較差異均無統計學意義（χ2=2.553，P=0.110；χ2=2.798，P=0.094），其Kaplan-Meier生存曲線見圖 1e、1f。
圖1
示 Kaplan-Meier 法繪制的生存曲線圖
a、b：總體患者行 ES 和 SEMS 的 4 年總生存情況（a）和無復發生存情況（b）；c、d：晚期腫瘤患者行 ES 和 SEMS 的 4 年總生存情況（c）和無復發生存情況（d）；e、f：早中期腫瘤患者行 ES 和 SEMS 的 4 年總生存情況（e）以及無復發生存情況（f）
3 討論
雖然 2014 年歐洲胃腸內鏡學會沒有將 SEMS+擇期手術作為標準治療方法，但認為其是除 ES 外的另一種可供選擇的治療方式[13]。支架能否放置成功十分關鍵，其取決于多種因素，如醫生的專業知識和操作熟練程度以及患者的身體狀況。有研究[14]發現，在高水平醫院由熟練的內鏡醫生放置支架的穿孔率較低。國外的隨機對照臨床試驗[15]由于支架放置成功率太低而被中斷。在本研究中，支架置入的技術成功率和梗阻緩解率分別為 91.7% 和 100%，高于其他 meta 分析[16]的結果；穿孔率約為 4.3%，與其他文獻[15]報道的穿孔率相當。
對于腸道支架置入后擇期手術的時機選擇尚無統一標準。Lara-Romero 等[17]的研究中支架置入到二期手術的中位等待時間是 13 d，Yan 等[18]的研究中中位等待時間是 14 d，Tan 等[19]的研究中中位等待時間是 15 d，Ghazal 等[20]的經驗是支架置入 7～10 d 后再二期手術，而劉剛等[21]認為支架置入 8 d 后再手術效果最好。在本研究中，從支架置入到二期手術的中位等待時間為 11 d（5～120 d），等待時間長的原因是有 2 例在等待期間接受了新輔助化療。
本研究中，2 組患者術后腸道功能恢復、生化指標變化及并發癥發生率比較差異無統計學意義，與 Lara-Romero 等[17]的數據類似，但與其他研究結果[22-23]不同，可能與手術方式以及主刀醫生手術經驗不同有關。此外，本研究 2 組患者的住院時間和住院費用比較差異具有統計學意義（均P<0.05），SEMS 組的住院時間更長、住院費用更高，可能與支架置入后的腸道準備耗時和支架的材料費用較高有關，這也是選擇支架置入的患者較少的原因之一。
有研究[24]表明，結腸造口術會導致生活質量降低，如情緒低落、便秘、出行困難和擔心被歧視。SEMS 組較 ES 組患者造口率低（P<0.05），這是支架置入治療的優勢，與其他研究[25-26]結果一致。
盡管 SEMS 已廣泛用于結腸癌伴梗阻的臨床治療，但有文獻[27]報道支架可能促進腫瘤擴散，因此人們對于這種治療方式的遠期療效仍然心存疑慮，對此國內外也進行了較多的臨床對照研究。雖然 Gorissen 等[28]認為放置支架患者原位復發率更高，但有多項臨床研究[29-31]并未發現不同治療方法間的長期腫瘤學結果存在差異。在 Dutch Stent-In 2 試驗[32]中，ES 組和支架作為手術橋梁（stent as bridge to surgery，SBTS）組的 4 年無疾病生存率（49% 比 30%，P=0.149）和 4 年總生存率（67% 比 58%，P=0.468）比較差異均無統計學意義；在 Kim 等[33]的研究中，SBTS 組和 ES 組的 5 年無復發生存率（66.7% 比 54.8%，P=0.948）和 5 年總生存率（100% 比 77.9%，P=0.103）比較差異也均無統計學意義；Gianotti 等[34]甚至報道 SEMS 組相比于 ES 組有更長的生存期（P<0.05）。在本研究中，SEMS 和 ES 組患者的 4 年累積總生存率（46.9% 比 48.4%，P=0.333）和 4 年累積無復發生存率（36.2% 比 44.8%，P=0.724）比較差異也均無統計學意義。不過在進行亞組分析過程中發現，對于晚期（Ⅲ～Ⅳ期）患者行 SEMS 患者的 4 年累積總生存率高于行 ES 手術者（56.3% 比 26.8%，P=0.047）。根據 2018 年第 2 版結腸癌 NCCN 指南，TNM 分期中的Ⅲ～Ⅳ期患者均有淋巴結轉移，所以在晚期腫瘤亞組中出現 SEMS 組患者的 4 年累積總生存率高的原因可能是支架置入后，患者經過充分的術前準備后再擇期手術能切除更多的淋巴結。但在其他研究[35]中進行相同分析并未得出與本研究相同的結論。
本研究對影響左半結腸癌伴梗阻患者術后復發進行了 Cox 比例風險回歸后發現，TNM 分期增高增加其復發的風險 ［HR=2.092，95%CI（1.261，3.469），P=0.004］，并未發現支架置入會影響患者的長期生存及復發。
總之，對左半結腸癌伴梗阻患者行 ES 和 SEMS 治療的近遠期療效相當，雖然行 SEMS 患者的住院時間更長、住院費用更高，但造口率更低、微創率更高，并且對于晚期（Ⅲ～Ⅳ期）左半結腸癌伴梗阻患者行腸道支架聯合二期手術后的 4 年累積總生存率更高，可見，SEMS 為左半結腸癌伴梗阻患者提供了一個有效且安全的選擇。不過由于本研究也存在一些局限性，如回顧性研究很難在研究過程中標準化患者的選擇和管理方案且納入樣本量有限，因此我們仍需要前瞻性、多中心的隨機對照研究來消除潛在的偏倚，以進一步確定結腸支架置入治療左半結腸癌伴梗阻患者的確切療效。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：王礽參與課題設計、資料收集、統計分析和文章撰寫；陳治民和紀振鑫參與課題資料的收集；王磊、居翔和李強參與資料的統計學分析；盧麒丞和張豐對文章進行了審閱和修改。
倫理聲明：本研究通過了蘇州大學附屬第三醫院倫理委員會審批［批文編號：（2020）科第 118 號］。
全球結直腸癌的發病率居第 3 位、病死率居第 2 位，而我國結直腸癌發病和病死人數均居世界第1位[1]。在結腸癌患者中急性腸梗阻發病率為 7%～29%，且將近70%發生在左半結腸[2-3]。傳統治療方法主要是急診手術（emergency surgery，ES）[4]，方式包括腫瘤根治切除+結腸造口術和腫瘤根治切除+一期吻合術，ES的死亡率為 15%～20%、并發癥發生率為 40%～50%，部分患者需接受永久性造口，其生活質量明顯下降[5]。1991 年Dohmoto[6]首次應用腸道金屬支架來治療左半結腸癌伴梗阻患者；隨后 Tejero 等[7]在 1994 年首次報道了先用金屬支架緩解梗阻癥狀后再擇期手術的病例。有研究[8-9]表明，應用自膨式金屬支架（self-expanding metal stents，SEMS）可以改善結腸癌伴梗阻患者的身體狀況，降低并發癥發生率、死亡率和造口率。然而支架置入術可能會產生一些并發癥如穿孔、移位、出血、再次梗阻等[10-11]；并且支架成功置入后支架對腫瘤的壓迫或者支架造成腸道穿孔，可能會促進腫瘤的發展和轉移。Maruthachalam 等[12]報道置入腸道支架后，外周血中隱匿性腫瘤細胞標志物明顯升高。不過目前尚不清楚支架置入對結腸癌患者的長期腫瘤學結果的影響。本研究對比分析了 ES 和 SEMS 置入治療左半結腸癌伴梗阻的近遠期療效，以期為臨床治療的選擇提供依據。
1 資料與方法
1.1 患者篩選及分組
回顧性收集 2010 年 10 月至 2020 年 10 月期間在蘇州大學附屬第三醫院胃腸外科就診的結腸癌伴梗阻患者。納入標準：① 行 ES 或急診 SEMS 置入治療；② 腫瘤位于降結腸、乙狀結腸或直腸；③ 既往無腸道手術史。排除標準：① 存在全身嚴重的合并疾病；② ES 未切除腫瘤；③ 急診 SEMS 置入后未二期手術或二期手術未切除腫瘤；④ 手術后再發梗阻患者；⑤ 因支架難以置入或支架相關并發癥而需行 ES 患者。結腸癌伴梗阻的診斷：根據臨床癥狀和輔助檢查，其中臨床癥狀包括腹痛、腹脹、嘔吐、無排氣排便或排氣排便減少；輔助檢查：① CT 提示結腸占位伴近端腸管擴張、水腫及滲出，腸管中出現液平，腸管積氣、積液，遠端腸管塌陷；② 腸鏡提示結腸占位伴腸腔狹窄，內鏡無法通過。至少具有以上 3 種臨床癥狀和 1 種輔助檢查結果才可確診結腸癌伴梗阻。納入的患者根據手術方式分為 ES 組和 SEMS 組。本研究經過蘇州大學附屬第三醫院倫理委員會的批準。
1.2 資料收集
1.2.1 人口學及術前資料
性別、年齡、體質量指數（BMI），高血壓病史、糖尿病史、吸煙史、飲酒史、美國麻醉師協會（ASA）分級、術前癌胚抗原（CEA）數據。
1.2.2 術中資料
手術時間（手術進腹到關腹所用的時間）、手術方式（開放或腹腔鏡）、手術過程（一期吻合或結腸造口）、術中出血量、術中有無輸血。
1.2.3 術后資料
SEMS 置入后等待擇期手術時間、通氣時間、肌注鎮痛藥物次數（簡稱“鎮痛次數”）、恢復飲水時間（簡稱“飲水時間”）、恢復流質飲食時間（簡稱“流質時間”）、恢復半流質飲食時間（簡稱“半流質時間”）、術后第1天白細胞計數（WBC）、術后第1天中性粒細胞百分比（NE%）、術后第1天C反應蛋白（CRP）值、術后第7天的 CEA 值；住院時間、住院費用；術后病理資料：腫瘤位置、腫瘤病理類型、腫瘤分化程度、腫瘤直徑、淋巴結清掃數目、是否淋巴結轉移、是否侵犯脈管、是否侵犯神經、TNM 分期（參照 2018 年第2版結腸癌 NCCN 指南）；術后并發癥情況；術后是否化療。
1.2.4 隨訪資料
① 隨訪方法：采用門診復查或電話咨詢，復查間隔時間為術后 2 年內每 3 個月 1 次，第 3～5 年每 6 個月 1 次。② 隨訪復查項目：包括體格檢查、腫瘤標志物（CA19-9、CEA、AFP、CA50）、腹部 B 超、全胸片、胸腹部 CT 和腸鏡檢查。③ 隨訪主要內容：患者是否存活（若死亡則需詢問死亡時間）、腫瘤有無復發及復發位置（復發定義為檢查發現在手術切除原位或遠處有腫瘤）。④ 統計患者 4 年總生存率和 4 年無復發生存率。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 23.0 軟件對數據進行統計學分析。對計量數據進行正態分布檢驗，符合正態分布者以均數±標準差（±s）表示并采用獨立樣本t檢驗、非正態分布者采用中位數（M）和上下四分位數（P25，P75）表示，非正態分布的計量數據和等級資料采用 Mann-Whitney U檢驗；對計數資料進行卡方（χ2）檢驗或 Fisher 精確檢驗；使用 Kaplan-Meier 繪制生存曲線；使用 Cox 比例風險回歸模型分析無復發生存期的潛在風險因素。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者的基本情況
本研究共收集到左半結腸癌伴梗阻患者 67 例，其中行 ES 有 43 例、行 SEMS 有 24 例。根據納入和排除標準，SEMS 者中有 1 例無法耐受支架置入而直接轉 ES、有 1 例放置支架 1 h 后發生腸穿孔后立即轉 ES，最終 SEMS 組納入 22 例。行 SEMS 者支架置入的技術成功率為 91.7%（22/24），這 22 例的腸梗阻癥狀均得到緩解，臨床緩解率為 100%（22/22）。行 SEMS 患者的等待擇期手術時間為 11 d ［（7.8，16.5）d］。
2.2 2 組患者的人口學和術前資料比較
ES 組和 SEMS 組患者的人口學和術前資料見表 1。從表 1 可見，2 組患者的性別、年齡、BMI、術前 CEA 值、ASA 分級、高血壓、糖尿病、飲酒史、吸煙史比較差異均無統計學意義（P>0.05）。
表1
SEMS 組和 ES 組患者的人口學和術前資料比較
2.3 2 組患者的術中資料比較
結果見表 2。從表 2 可見，2 組患者的手術時間、術中出血量、術中輸血情況比較差異均無統計學意義（P>0.05），SEMS 組的一期吻合率和微創（腹腔鏡手術）率（手術方式由主刀醫生根據患者身體條件和手術經驗決定）高于 ES 組（χ2=19.030，P=0.001；χ2=6.972，P=0.008）。
表2
SEMS 組和 ES 組患者的術中資料比較
2.4 ES 組和 SEMS 組的術后資料比較結果
結果見表 3。從表 3 可見，除了住院時間（P=0.001）和住院費用（P=0.001）SEMS 組高于 ES 組且 SEMS 組恢復飲水時間短于 ES 組（P=0.011）外，2 組患者術后其他資料比較差異均無統計學意義（P>0.05）。
表3
ES 組和 SEMS 組患者的術后資料比較
2.5 ES 組和 SEMS 組的術后遠期隨訪資料
所有患者隨訪時間1～88個月，中位隨訪時間18個月；ES 組隨訪時間3～88個月，中位隨訪時間15.0個月；SEMS組隨訪時間1～48個月，中位隨訪時間26.5個月；ES組失訪 3 例，SEMS組無一例失訪。
2.5.1 復發情況
隨訪過程中，2 組患者的腫瘤復發情況和復發的具體位置見表 4，2 組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。通過 Cox 比例風險回歸進行腫瘤復發的單因素分析結果發現，術前 CEA、術后第 7 天 CEA和 TNM 分期與左半結腸癌伴梗阻患者術后復發有關（P<0.05），見表 5；進一步將這幾項因素納入 Cox 比例風險回歸進行多因素分析，結果發現，TNM 分期增高會增加左半結腸癌伴梗阻患者術后腫瘤復發的風險 ［HR=2.092，95%CI（1.261，3.469），P=0.004］，見表 6。
表4
SEMS 組和 ES 組患者隨訪期間的復發情況 ［例（%） ］
表5
65 例左半結腸癌伴梗阻患者術后復發的單因素分析結果
表6
左半結腸癌伴梗阻患者術后復發的多因素分析結果
2.5.2 生存情況
中位生存時間SEMS組為36個月、ES 組為38個月；4年累積總生存率SEMS組為46.9%、ES組為48.4%；4年累積無復發生存率SEMS組為36.2%、ES組為44.8%。行ES和SEMS患者的總生存（圖 1a）和無復發生存（圖 1b）曲線比較差異均無統計學意義（χ2=0.937，P=0.333；χ2=0.124，P=0.724）。進一步對不同 TNM 分期患者進行亞組生存分析，將Ⅰ和Ⅱ期定義為早中期，Ⅲ和Ⅳ期定義為晚期。晚期患者行 SEMS 和 ES 的 4 年累積總生存率分別為 56.3% 和 26.8%、4 年累積無復發生存率分別為 46.9% 和 26.8%，晚期患者行SEMS的總生存情況優于 ES（χ2=4.644，P=0.047），而無復發生存曲線比較差異無統計學意義（χ2=1.428，P=0.232），其Kaplan-Meier生存曲線見圖 1c、1d。早中期患者行ES和SEMS 的4年累積總生存率分別為85.7%和62.5%、無復發生存率分別為 76.2% 和 20.8%，早中期患者行 ES 和 SEMS 的總生存和無復發生存情況比較差異均無統計學意義（χ2=2.553，P=0.110；χ2=2.798，P=0.094），其Kaplan-Meier生存曲線見圖 1e、1f。
圖1
示 Kaplan-Meier 法繪制的生存曲線圖
a、b：總體患者行 ES 和 SEMS 的 4 年總生存情況（a）和無復發生存情況（b）；c、d：晚期腫瘤患者行 ES 和 SEMS 的 4 年總生存情況（c）和無復發生存情況（d）；e、f：早中期腫瘤患者行 ES 和 SEMS 的 4 年總生存情況（e）以及無復發生存情況（f）
3 討論
雖然 2014 年歐洲胃腸內鏡學會沒有將 SEMS+擇期手術作為標準治療方法，但認為其是除 ES 外的另一種可供選擇的治療方式[13]。支架能否放置成功十分關鍵，其取決于多種因素，如醫生的專業知識和操作熟練程度以及患者的身體狀況。有研究[14]發現，在高水平醫院由熟練的內鏡醫生放置支架的穿孔率較低。國外的隨機對照臨床試驗[15]由于支架放置成功率太低而被中斷。在本研究中，支架置入的技術成功率和梗阻緩解率分別為 91.7% 和 100%，高于其他 meta 分析[16]的結果；穿孔率約為 4.3%，與其他文獻[15]報道的穿孔率相當。
對于腸道支架置入后擇期手術的時機選擇尚無統一標準。Lara-Romero 等[17]的研究中支架置入到二期手術的中位等待時間是 13 d，Yan 等[18]的研究中中位等待時間是 14 d，Tan 等[19]的研究中中位等待時間是 15 d，Ghazal 等[20]的經驗是支架置入 7～10 d 后再二期手術，而劉剛等[21]認為支架置入 8 d 后再手術效果最好。在本研究中，從支架置入到二期手術的中位等待時間為 11 d（5～120 d），等待時間長的原因是有 2 例在等待期間接受了新輔助化療。
本研究中，2 組患者術后腸道功能恢復、生化指標變化及并發癥發生率比較差異無統計學意義，與 Lara-Romero 等[17]的數據類似，但與其他研究結果[22-23]不同，可能與手術方式以及主刀醫生手術經驗不同有關。此外，本研究 2 組患者的住院時間和住院費用比較差異具有統計學意義（均P<0.05），SEMS 組的住院時間更長、住院費用更高，可能與支架置入后的腸道準備耗時和支架的材料費用較高有關，這也是選擇支架置入的患者較少的原因之一。
有研究[24]表明，結腸造口術會導致生活質量降低，如情緒低落、便秘、出行困難和擔心被歧視。SEMS 組較 ES 組患者造口率低（P<0.05），這是支架置入治療的優勢，與其他研究[25-26]結果一致。
盡管 SEMS 已廣泛用于結腸癌伴梗阻的臨床治療，但有文獻[27]報道支架可能促進腫瘤擴散，因此人們對于這種治療方式的遠期療效仍然心存疑慮，對此國內外也進行了較多的臨床對照研究。雖然 Gorissen 等[28]認為放置支架患者原位復發率更高，但有多項臨床研究[29-31]并未發現不同治療方法間的長期腫瘤學結果存在差異。在 Dutch Stent-In 2 試驗[32]中，ES 組和支架作為手術橋梁（stent as bridge to surgery，SBTS）組的 4 年無疾病生存率（49% 比 30%，P=0.149）和 4 年總生存率（67% 比 58%，P=0.468）比較差異均無統計學意義；在 Kim 等[33]的研究中，SBTS 組和 ES 組的 5 年無復發生存率（66.7% 比 54.8%，P=0.948）和 5 年總生存率（100% 比 77.9%，P=0.103）比較差異也均無統計學意義；Gianotti 等[34]甚至報道 SEMS 組相比于 ES 組有更長的生存期（P<0.05）。在本研究中，SEMS 和 ES 組患者的 4 年累積總生存率（46.9% 比 48.4%，P=0.333）和 4 年累積無復發生存率（36.2% 比 44.8%，P=0.724）比較差異也均無統計學意義。不過在進行亞組分析過程中發現，對于晚期（Ⅲ～Ⅳ期）患者行 SEMS 患者的 4 年累積總生存率高于行 ES 手術者（56.3% 比 26.8%，P=0.047）。根據 2018 年第 2 版結腸癌 NCCN 指南，TNM 分期中的Ⅲ～Ⅳ期患者均有淋巴結轉移，所以在晚期腫瘤亞組中出現 SEMS 組患者的 4 年累積總生存率高的原因可能是支架置入后，患者經過充分的術前準備后再擇期手術能切除更多的淋巴結。但在其他研究[35]中進行相同分析并未得出與本研究相同的結論。
本研究對影響左半結腸癌伴梗阻患者術后復發進行了 Cox 比例風險回歸后發現，TNM 分期增高增加其復發的風險 ［HR=2.092，95%CI（1.261，3.469），P=0.004］，并未發現支架置入會影響患者的長期生存及復發。
總之，對左半結腸癌伴梗阻患者行 ES 和 SEMS 治療的近遠期療效相當，雖然行 SEMS 患者的住院時間更長、住院費用更高，但造口率更低、微創率更高，并且對于晚期（Ⅲ～Ⅳ期）左半結腸癌伴梗阻患者行腸道支架聯合二期手術后的 4 年累積總生存率更高，可見，SEMS 為左半結腸癌伴梗阻患者提供了一個有效且安全的選擇。不過由于本研究也存在一些局限性，如回顧性研究很難在研究過程中標準化患者的選擇和管理方案且納入樣本量有限，因此我們仍需要前瞻性、多中心的隨機對照研究來消除潛在的偏倚，以進一步確定結腸支架置入治療左半結腸癌伴梗阻患者的確切療效。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：王礽參與課題設計、資料收集、統計分析和文章撰寫；陳治民和紀振鑫參與課題資料的收集；王磊、居翔和李強參與資料的統計學分析；盧麒丞和張豐對文章進行了審閱和修改。
倫理聲明：本研究通過了蘇州大學附屬第三醫院倫理委員會審批［批文編號：（2020）科第 118 號］。
