引用本文： 唐寄焱, 蘇錦松, 張煒, 張茂潤, 米紀元, 王世豪, 宋軍民. 改良 Bacon 術式一次性手術治療超低位直腸癌. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(10): 1308-1313. doi: 10.7507/1007-9424.202102056 復制
世界衛生組織國際癌癥研究機構（IARC）近日發布，結直腸癌在全球總體發病率和全球常見惡性腫瘤死亡原因中已經分別升至第 3 位和第 2 位[1]。近年來，我國直腸癌發病率也逐年上升且越來越年輕化，其中 70%～80% 為中低位直腸癌[2]。低位直腸癌是否能保留肛門功能關系到患者術后生活質量和心理健康。已有的具有代表性的保肛技術如低位直腸癌前切除術（Dixon 術）、經肛全直腸系膜切除（TME）術、經括約肌間切除術、結腸肛管吻合術（Parks 術）均能使大部分低位直腸癌患者達到保肛要求，但是對于超低位直腸癌的保肛仍稍欠缺[3-7]。自從美國醫生 Bacon 開創 Bacon 術式以來，超低位直腸癌的極限保肛逐漸被接受和認可[8-11]，但其需要二期肛門成形手術且肛門外置過長腸管可能發生缺血，從而導致腸管缺血壞死，增加腸漏發生率。筆者現介紹一種新的改良 Bacon 術式，僅需一次性手術可實現腹部無切口、降低吻合口漏、超低位極限保肛。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2018 年 8 月至 2020 年 6 月期間在鄭州大學第一附屬醫院結直腸肛門外科宋軍民教授醫療組收治的所有行腹腔鏡下直腸癌改良 Bacon 術式患者的臨床病理資料。納入標準：① 接受腹腔鏡下直腸癌根治術 Bacon 保肛術式；② 術前均經電子結腸鏡及胸腹部 CT 及盆腔 MRI 檢查，腫瘤下緣距肛緣 1～5 cm 且取活檢及術后病理學都確診為直腸癌，術前腫瘤臨床分期為 T1～3N0~2M0；③ 臨床病理資料及隨訪資料完整。排除標準：① 合并嚴重心、肺、肝、腎等基礎疾病，年齡>65 歲，美國麻醉醫師（ASA）分級超過Ⅳ級有較大麻醉風險者；② 術前有過放化療等輔助治療或有遠處轉移的患者；③ 接受腹會陰聯合直腸癌根治術（Miles）者；④ 臨床病理資料或隨訪資料缺失。
1.2 手術方法
術前充分與患者及家屬溝通，手術方式根據術中具體情況決定是采用改良 Bacon 一次性手術或者 Bacon 二次手術。均簽有手術知情同意書。手術主要分為腹部和會陰部兩部分，整個過程嚴格遵循無瘤無菌外科手術原則。
1.2.1 腹部手術
步驟按腹腔鏡下低位直腸癌前切除 TME 原則[12-13]進行。
1.2.2 會陰部的主要手術步驟
① 改良 Bacon 一次性手術會陰部的主要步驟：會陰部重新消毒后經肛門置入痔吻合器中的擴肛器并縫合固定于肛周，碘伏水及蒸餾水沖洗腸腔，于腫瘤下緣 0.5～1.0 cm 處采用絲線荷包縫合封閉腸管隔離腫瘤（圖 1a、1b）；再次應用蒸餾水沖洗腸腔，采用微創電極于縫合線下約 0.5 cm 處切開腸壁并向上游離至與腹腔游離面貫通（圖 1c）；將腸管完全游離，放置保護套，將標本經肛門拖出，距離腫瘤近端約 10 cm 處離斷標本（圖 1d、1e）；將直腸殘端與直腸縫合固定（圖 1f）；將直腸近端切開，肛門外置長度適宜（根據經驗大約 0.5 cm）的腸管，縫合固定于肛周皮膚（圖 1g、1h）；腹腔采用生理鹽水沖洗干凈，放置盆腔引流管。外置腸管回縮后可自然成形，無需二期肛門成形手術。② Bacon 二次手術會陰部常規行改良 Bacon 手術，外置腸管大約 10 cm，類似一個“小尾巴”，一期手術后 2～4 周內行二期肛門成形手術，切除“小尾巴”。
圖1
示改良 Bacon 一次性手術會陰部主要手術步驟圖
a、b：將擴肛器固定于肛周，于腫瘤下緣 0.5～1.0 cm 處采用絲線封閉腸管隔離腫瘤；c：采用微創電極于縫合線下約 0.5 cm 處切開腸壁與腹腔游離面貫通；d、e：放置保護套，將標本經肛門拖出，距離腫瘤近端約 10 cm 處離斷標本；f：將直腸殘端與直腸縫合固定；g、h：將直腸近端切開并縫合固定于肛周
1.2.3 術后處理
注意加強肛周及外置腸管的護理，保持外置腸管與肛周皮膚接觸處的清潔，碘伏擦拭 3～4 次/d，及時清理大便及分泌物。術后 3 d 內腸內營養，之后開始半流質飲食。所有患者術后均在指導下進行盆底功能訓練及間斷擴肛 2～3 個月，包括提肛運動、排便反射的訓練、定時排便習慣的養成等。
1.3 觀察指標
① 基本資料：性別、年齡、體質量指數（BMI）、ASA 分級、腫瘤下緣距肛緣的距離、合并基礎疾病情況等。② 病理指標：腫瘤 T 分期（根據美國癌癥聯合委員會癌癥分期第 8 版[14]為準）、清掃淋巴結總數。③ 手術相關指標：術中并發癥（麻醉意外、心腦血管意外、中轉開腹等）、手術時間、術中出血量。④ 術后相關指標：吻合口相關并發癥（吻合口漏、吻合口狹窄及出血）、直腸刺激征、外置腸管壞死的發生情況，術后首次排氣時間、術后住院時間等。Bacon 二次手術的手術時間、出血量、住院時間以一期手術的統計結果為準。⑤ 肛門功能：術后第 3 和 6 個月隨訪時，采用直腸低位前切除術綜合征（LARS）評分[15]評估患者術后的肛門功能。LARS 評分由 5 個癥狀條目組成，分別是排氣、大便失禁、大便運動頻繁、大便不成形和緊迫感。根據每個癥狀對生活質量的影響，每個條目有 3～4 個帶有加權分值的選項，通過將這 5 個條目的得分相加計算出 LARS 的總分，總分值為 0～42 分；根據總分值將 LARS 發生嚴重程度分為無（0～20 分）、輕度（21～29 分）及嚴重（30～42 分）[16]。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 26.0 統計軟件對數據進行分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本 t 檢驗，組內前后比較采用配對樣本 t 檢驗；計數資料采用“例（%）”表示，組間比較采用 χ2 檢驗或連續性修正 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法；等級變量采用 R×C 列聯表非參數檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 2 組患者的基本情況
本研究共納入符合研究條件的患者 59 例，其中男 28 例，女 31 例；年齡 34～62 歲、中位年齡 52 歲。其中采用改良 Bacon 一次性手術（簡稱“改良組” ）26 例、采用 Bacon 二次手術（簡稱“傳統組” ）33 例，2 組患者的性別構成、年齡、ASA 分級、T 分期、BMI、腫瘤下緣距肛緣距離以及高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管疾病、低蛋白血癥等合并癥比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 1。
表1
改良組和傳統組患者的基本資料比較
2.2 2 組患者的術中及術后情況比較
2 組患者均順利完成手術，無中轉開腹、術中或術后死亡發生，無術中或術后大出血、重度感染等嚴重并發癥或麻醉相關并發癥發生。改良組吻合口漏發生率低于傳統組（P<0.05），但 2 組患者的吻合口出血、吻合口狹窄、直腸刺激征、外置腸管壞死發生率比較差異均無統計學意義（P>0.05），均經保守治療后恢復。2 組患者的手術時間、術中出血量、清掃淋巴結總數、術后首次排氣時間及術后住院時間比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 2。
表2
2 組患者術中及術后相關指標比較
2.3 2 組患者術后肛門功能對比
2 組患者術后第 3 和 6 個月時發生 LARS 的嚴重程度及總評分比較差異均無統計學意義（P>0.05），且 2 組術后第 6 個月時的 LARS 總評分均分別低于組內第 3 個月（P<0.001），見表 3。
表3
2 組患者術后 LARS 發生情況比較
2.4 2 組患者術后肛門外形變化對比
改良 Bacon 一次性手術和 Bacon 二次手術后，無論男性還是女性其肛門的外形隨時間變化總體來看差異不大，效果均令人滿意，見圖 2。末次隨訪時間為 2021 年 1 月，2 組吻合口漏、吻合口出血、吻合口狹窄和外置腸管壞死的患者均經保守治療后康復且隨訪期間均無腫瘤復發和死亡患者。
圖2
示改良 Bacon 一次性手術后（a）和 Bacon 二次手術后（b）的男性（上排）和女性（下排）患者的肛門情況
3 討論
隨著腹腔鏡和影像學技術的發展以及對盆底解剖層面認識的提高，低位直腸癌保肛術式也隨之發展。低位直腸癌保肛技術發展到現在，Dixon 術、經肛 TME 術、經括約肌間切除術、Parks、Bacon 術式均能達到較好的保肛效果，但對于一些距肛緣 5 cm 以下的超低位直腸癌極限保肛仍有欠缺。其中的 Bacon 術式自問世 70 多年來，期間經過多次改良[8-11]，近幾年又吸取精細化手術技術理念，在保證腫瘤根治性切除基礎上可最大限度地保留器官和保護神經功能。但是以往的改良 Bacon 術式大多需要進行二期肛門成形手術切除“小尾巴”，而且肛門外留置過長腸管可能發生缺血，從而導致腸管缺血壞死，增加腸漏發生率[17-18]，并且二次手術也增加了患者的痛苦、更長的總住院時間和更多的住院總費用。
本研究團隊吸取前人的經驗教訓和自己的經驗總結，開展了改良 Bacon 一次性手術術式，本研究對實施的結果進行回顧性分析發現，改良 Bacon 一次性手術和 Bacon 二次手術均順利完成，無中轉開腹，無術中或術后死亡病例，無術中及術后大出血、重度感染等嚴重并發癥或麻醉相關并發癥。改良 Bacon 一次性手術和 Bacon 二次手術組的吻合口漏發生率分別為 0.0% 和 18.2%（P<0.05），2 組清掃淋巴結總數、手術時間、術中出血量、術后首次排氣時間比較差異均無統計學意義（P>0.05）；2 組吻合口出血、吻合口狹窄、術后直腸刺激征的發生率比較差異亦無統計學意義（P>0.05）。改良 Bacon 一次性手術、Bacon 二次手術組外置腸管壞死率分別為 3.8% 和 15.2%，雖然差異無統計學意義，但是 Bacon 一次性手術的外置腸管壞死發生率確實比 Bacon 二次手術要低，分析其原因可能是樣本量較少，無法得到有統計學意義的差異結果；本研究結果還發現，改良 Bacon 一次性手術后第 6 個月時的 LARS 評分明顯低于術后第 3 個月，提示隨著時間推移 LARS 有一定的減輕。現將本研究團隊的經驗和體會進行總結。
改良 Bacon 手術最令人頭疼的并發癥之一就是外置腸管壞死或回縮，可導致吻合口漏，甚至最終導致手術失敗[17-18]。Bacon 手術肛門外置腸管過長可能發生缺血，可分為可逆性缺血和不可逆性缺血，其中可逆性缺血指由于肛門括約肌張力因素，外置腸管短期內缺血，一般可于術后第 1 天暫時性缺血、第 2 天開始好轉、第 3 天恢復；不可逆性缺血是指外置腸管缺血壞死，容易形成腸漏，演變成局部感染，此時需要二期腸造瘺，以橫結腸雙腔造瘺為宜。我們的體會是，術中必須保證近端腸管絕對無張力和較好的血流供應。因此，就需要保證術中腸管的長度足夠長，系膜的松緊適宜，必要時可游離脾曲，常規保留左結腸血管[19-20]；另外，游離直腸至括約肌間隙后，經肛離斷直腸，先將肛管斷端和近端直腸漿肌層絲線間斷縫合，最后行外置腸管外翻與肛門皮膚間斷縫合，這樣以便形成粘連，避免外置腸管短期內大幅回縮造成腸漏。
LARS 是在低位直腸癌前切除術后的一系列腸功能紊亂的并發癥，包括排氣和大便失禁、大便次數增多、大便不成形、里急后重等癥狀，導致患者的生活質量下降[21-23]，其發病率可高達 80%[24]，因此，預防 LARS 的發生或減輕 LARS 對提高低位保肛質量也同等重要。本組患者術后均在專業人員的指導下行盆底功能訓練及間斷擴肛 2～3 個月，包括提肛運動、排便反射的訓練、定時排便習慣的養成等。改良 Bacon 術后直腸肛門也可能形成狹窄，因此，所有患者術后均應在專業人員的指導下行盆底功能訓練及間斷擴肛。
需要提出，改良 Bacon 術不太適合 70 歲以上或者肛門括約肌功能差的患者，這些患者易致控便功能下降，術后生活質量可能較差，因此，應嚴格控制 Bacon 一次性手術的適應證，適用于腫瘤相對較早、不超過 l/2 腸壁、無明顯外侵（臨床分期 T1～T2 和部分高、中分化的 T3 期腺癌）、腫瘤下緣未累及外科肛管及肛門括約肌、直腸系膜無廣泛淋巴結轉移者可考慮行此手術，反之則考慮到術后盆腔局部復發率高而不適合做保肛手術；術前肛門狹窄、肛門失禁，結腸、直腸過短或系膜肥厚，無法經肛門拖出，也是本術式的禁忌證。
腹腔鏡結直腸腫瘤經自然腔道取標本手術（natural orififice specimen extraction surgery，NOSES）是通過自然腔道取出手術標本，其在傳統腹腔鏡手術的基礎上，進一步減少了對患者的創傷，是微創中的微創。由于改良 Bacon 術式是通過經肛門拖出取標本，腹部除了幾個戳卡孔沒有任何輔助切口，可達到 NOSES 的極微創和超低位保肛的目的[25-26]。改良 Bacon 一次性手術與吻合器結直腸吻合或結肛吻合相比，改良 Bacon 手術沒有體內吻合口，漏的機會大大減少；且減少了吻合器的使用，可在一定程度上減少了醫療費用。與 Bacon 二次手術相比，該手術減少了手術次數，即不需要二期手術切除“小尾巴”，從而減輕患者的痛苦、縮短總住院時間和減少住院總費用，是一種比較經濟的手術方式。由于我們應用此種手術方式的病例還較少，該技術減少吻合口漏和外置腸管回縮、壞死的機制方面仍有待一步研究。
從本研究總結的初步結果看，在腹腔鏡下超低位直腸癌根治術中采用改良 Bacon 一次性手術是安全、可行的，可進一步改善患者術后的生活質量，尤其對于直腸癌超低位保肛術中是一種有優勢的選擇。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：宋軍民和張煒負責論文的選題、研究方案設計、指導研究實施與寫作審查；張茂潤和米紀元負責臨床與隨訪數據收集和整理；唐寄焱和王世豪負責數據統計分析與解釋；唐寄焱和蘇錦松負責查找資料、論文撰寫、投稿、修改。
倫理聲明：本研究通過了鄭州大學第一附屬醫院科研和臨床試驗倫理委員會審批（批文編號：2021-KY-132）。
世界衛生組織國際癌癥研究機構（IARC）近日發布，結直腸癌在全球總體發病率和全球常見惡性腫瘤死亡原因中已經分別升至第 3 位和第 2 位[1]。近年來，我國直腸癌發病率也逐年上升且越來越年輕化，其中 70%～80% 為中低位直腸癌[2]。低位直腸癌是否能保留肛門功能關系到患者術后生活質量和心理健康。已有的具有代表性的保肛技術如低位直腸癌前切除術（Dixon 術）、經肛全直腸系膜切除（TME）術、經括約肌間切除術、結腸肛管吻合術（Parks 術）均能使大部分低位直腸癌患者達到保肛要求，但是對于超低位直腸癌的保肛仍稍欠缺[3-7]。自從美國醫生 Bacon 開創 Bacon 術式以來，超低位直腸癌的極限保肛逐漸被接受和認可[8-11]，但其需要二期肛門成形手術且肛門外置過長腸管可能發生缺血，從而導致腸管缺血壞死，增加腸漏發生率。筆者現介紹一種新的改良 Bacon 術式，僅需一次性手術可實現腹部無切口、降低吻合口漏、超低位極限保肛。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2018 年 8 月至 2020 年 6 月期間在鄭州大學第一附屬醫院結直腸肛門外科宋軍民教授醫療組收治的所有行腹腔鏡下直腸癌改良 Bacon 術式患者的臨床病理資料。納入標準：① 接受腹腔鏡下直腸癌根治術 Bacon 保肛術式；② 術前均經電子結腸鏡及胸腹部 CT 及盆腔 MRI 檢查，腫瘤下緣距肛緣 1～5 cm 且取活檢及術后病理學都確診為直腸癌，術前腫瘤臨床分期為 T1～3N0~2M0；③ 臨床病理資料及隨訪資料完整。排除標準：① 合并嚴重心、肺、肝、腎等基礎疾病，年齡>65 歲，美國麻醉醫師（ASA）分級超過Ⅳ級有較大麻醉風險者；② 術前有過放化療等輔助治療或有遠處轉移的患者；③ 接受腹會陰聯合直腸癌根治術（Miles）者；④ 臨床病理資料或隨訪資料缺失。
1.2 手術方法
術前充分與患者及家屬溝通，手術方式根據術中具體情況決定是采用改良 Bacon 一次性手術或者 Bacon 二次手術。均簽有手術知情同意書。手術主要分為腹部和會陰部兩部分，整個過程嚴格遵循無瘤無菌外科手術原則。
1.2.1 腹部手術
步驟按腹腔鏡下低位直腸癌前切除 TME 原則[12-13]進行。
1.2.2 會陰部的主要手術步驟
① 改良 Bacon 一次性手術會陰部的主要步驟：會陰部重新消毒后經肛門置入痔吻合器中的擴肛器并縫合固定于肛周，碘伏水及蒸餾水沖洗腸腔，于腫瘤下緣 0.5～1.0 cm 處采用絲線荷包縫合封閉腸管隔離腫瘤（圖 1a、1b）；再次應用蒸餾水沖洗腸腔，采用微創電極于縫合線下約 0.5 cm 處切開腸壁并向上游離至與腹腔游離面貫通（圖 1c）；將腸管完全游離，放置保護套，將標本經肛門拖出，距離腫瘤近端約 10 cm 處離斷標本（圖 1d、1e）；將直腸殘端與直腸縫合固定（圖 1f）；將直腸近端切開，肛門外置長度適宜（根據經驗大約 0.5 cm）的腸管，縫合固定于肛周皮膚（圖 1g、1h）；腹腔采用生理鹽水沖洗干凈，放置盆腔引流管。外置腸管回縮后可自然成形，無需二期肛門成形手術。② Bacon 二次手術會陰部常規行改良 Bacon 手術，外置腸管大約 10 cm，類似一個“小尾巴”，一期手術后 2～4 周內行二期肛門成形手術，切除“小尾巴”。
圖1
示改良 Bacon 一次性手術會陰部主要手術步驟圖
a、b：將擴肛器固定于肛周，于腫瘤下緣 0.5～1.0 cm 處采用絲線封閉腸管隔離腫瘤；c：采用微創電極于縫合線下約 0.5 cm 處切開腸壁與腹腔游離面貫通；d、e：放置保護套，將標本經肛門拖出，距離腫瘤近端約 10 cm 處離斷標本；f：將直腸殘端與直腸縫合固定；g、h：將直腸近端切開并縫合固定于肛周
1.2.3 術后處理
注意加強肛周及外置腸管的護理，保持外置腸管與肛周皮膚接觸處的清潔，碘伏擦拭 3～4 次/d，及時清理大便及分泌物。術后 3 d 內腸內營養，之后開始半流質飲食。所有患者術后均在指導下進行盆底功能訓練及間斷擴肛 2～3 個月，包括提肛運動、排便反射的訓練、定時排便習慣的養成等。
1.3 觀察指標
① 基本資料：性別、年齡、體質量指數（BMI）、ASA 分級、腫瘤下緣距肛緣的距離、合并基礎疾病情況等。② 病理指標：腫瘤 T 分期（根據美國癌癥聯合委員會癌癥分期第 8 版[14]為準）、清掃淋巴結總數。③ 手術相關指標：術中并發癥（麻醉意外、心腦血管意外、中轉開腹等）、手術時間、術中出血量。④ 術后相關指標：吻合口相關并發癥（吻合口漏、吻合口狹窄及出血）、直腸刺激征、外置腸管壞死的發生情況，術后首次排氣時間、術后住院時間等。Bacon 二次手術的手術時間、出血量、住院時間以一期手術的統計結果為準。⑤ 肛門功能：術后第 3 和 6 個月隨訪時，采用直腸低位前切除術綜合征（LARS）評分[15]評估患者術后的肛門功能。LARS 評分由 5 個癥狀條目組成，分別是排氣、大便失禁、大便運動頻繁、大便不成形和緊迫感。根據每個癥狀對生活質量的影響，每個條目有 3～4 個帶有加權分值的選項，通過將這 5 個條目的得分相加計算出 LARS 的總分，總分值為 0～42 分；根據總分值將 LARS 發生嚴重程度分為無（0～20 分）、輕度（21～29 分）及嚴重（30～42 分）[16]。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 26.0 統計軟件對數據進行分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本 t 檢驗，組內前后比較采用配對樣本 t 檢驗；計數資料采用“例（%）”表示，組間比較采用 χ2 檢驗或連續性修正 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法；等級變量采用 R×C 列聯表非參數檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 2 組患者的基本情況
本研究共納入符合研究條件的患者 59 例，其中男 28 例，女 31 例；年齡 34～62 歲、中位年齡 52 歲。其中采用改良 Bacon 一次性手術（簡稱“改良組” ）26 例、采用 Bacon 二次手術（簡稱“傳統組” ）33 例，2 組患者的性別構成、年齡、ASA 分級、T 分期、BMI、腫瘤下緣距肛緣距離以及高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管疾病、低蛋白血癥等合并癥比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 1。
表1
改良組和傳統組患者的基本資料比較
2.2 2 組患者的術中及術后情況比較
2 組患者均順利完成手術，無中轉開腹、術中或術后死亡發生，無術中或術后大出血、重度感染等嚴重并發癥或麻醉相關并發癥發生。改良組吻合口漏發生率低于傳統組（P<0.05），但 2 組患者的吻合口出血、吻合口狹窄、直腸刺激征、外置腸管壞死發生率比較差異均無統計學意義（P>0.05），均經保守治療后恢復。2 組患者的手術時間、術中出血量、清掃淋巴結總數、術后首次排氣時間及術后住院時間比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 2。
表2
2 組患者術中及術后相關指標比較
2.3 2 組患者術后肛門功能對比
2 組患者術后第 3 和 6 個月時發生 LARS 的嚴重程度及總評分比較差異均無統計學意義（P>0.05），且 2 組術后第 6 個月時的 LARS 總評分均分別低于組內第 3 個月（P<0.001），見表 3。
表3
2 組患者術后 LARS 發生情況比較
2.4 2 組患者術后肛門外形變化對比
改良 Bacon 一次性手術和 Bacon 二次手術后，無論男性還是女性其肛門的外形隨時間變化總體來看差異不大，效果均令人滿意，見圖 2。末次隨訪時間為 2021 年 1 月，2 組吻合口漏、吻合口出血、吻合口狹窄和外置腸管壞死的患者均經保守治療后康復且隨訪期間均無腫瘤復發和死亡患者。
圖2
示改良 Bacon 一次性手術后（a）和 Bacon 二次手術后（b）的男性（上排）和女性（下排）患者的肛門情況
3 討論
隨著腹腔鏡和影像學技術的發展以及對盆底解剖層面認識的提高，低位直腸癌保肛術式也隨之發展。低位直腸癌保肛技術發展到現在，Dixon 術、經肛 TME 術、經括約肌間切除術、Parks、Bacon 術式均能達到較好的保肛效果，但對于一些距肛緣 5 cm 以下的超低位直腸癌極限保肛仍有欠缺。其中的 Bacon 術式自問世 70 多年來，期間經過多次改良[8-11]，近幾年又吸取精細化手術技術理念，在保證腫瘤根治性切除基礎上可最大限度地保留器官和保護神經功能。但是以往的改良 Bacon 術式大多需要進行二期肛門成形手術切除“小尾巴”，而且肛門外留置過長腸管可能發生缺血，從而導致腸管缺血壞死，增加腸漏發生率[17-18]，并且二次手術也增加了患者的痛苦、更長的總住院時間和更多的住院總費用。
本研究團隊吸取前人的經驗教訓和自己的經驗總結，開展了改良 Bacon 一次性手術術式，本研究對實施的結果進行回顧性分析發現，改良 Bacon 一次性手術和 Bacon 二次手術均順利完成，無中轉開腹，無術中或術后死亡病例，無術中及術后大出血、重度感染等嚴重并發癥或麻醉相關并發癥。改良 Bacon 一次性手術和 Bacon 二次手術組的吻合口漏發生率分別為 0.0% 和 18.2%（P<0.05），2 組清掃淋巴結總數、手術時間、術中出血量、術后首次排氣時間比較差異均無統計學意義（P>0.05）；2 組吻合口出血、吻合口狹窄、術后直腸刺激征的發生率比較差異亦無統計學意義（P>0.05）。改良 Bacon 一次性手術、Bacon 二次手術組外置腸管壞死率分別為 3.8% 和 15.2%，雖然差異無統計學意義，但是 Bacon 一次性手術的外置腸管壞死發生率確實比 Bacon 二次手術要低，分析其原因可能是樣本量較少，無法得到有統計學意義的差異結果；本研究結果還發現，改良 Bacon 一次性手術后第 6 個月時的 LARS 評分明顯低于術后第 3 個月，提示隨著時間推移 LARS 有一定的減輕。現將本研究團隊的經驗和體會進行總結。
改良 Bacon 手術最令人頭疼的并發癥之一就是外置腸管壞死或回縮，可導致吻合口漏，甚至最終導致手術失敗[17-18]。Bacon 手術肛門外置腸管過長可能發生缺血，可分為可逆性缺血和不可逆性缺血，其中可逆性缺血指由于肛門括約肌張力因素，外置腸管短期內缺血，一般可于術后第 1 天暫時性缺血、第 2 天開始好轉、第 3 天恢復；不可逆性缺血是指外置腸管缺血壞死，容易形成腸漏，演變成局部感染，此時需要二期腸造瘺，以橫結腸雙腔造瘺為宜。我們的體會是，術中必須保證近端腸管絕對無張力和較好的血流供應。因此，就需要保證術中腸管的長度足夠長，系膜的松緊適宜，必要時可游離脾曲，常規保留左結腸血管[19-20]；另外，游離直腸至括約肌間隙后，經肛離斷直腸，先將肛管斷端和近端直腸漿肌層絲線間斷縫合，最后行外置腸管外翻與肛門皮膚間斷縫合，這樣以便形成粘連，避免外置腸管短期內大幅回縮造成腸漏。
LARS 是在低位直腸癌前切除術后的一系列腸功能紊亂的并發癥，包括排氣和大便失禁、大便次數增多、大便不成形、里急后重等癥狀，導致患者的生活質量下降[21-23]，其發病率可高達 80%[24]，因此，預防 LARS 的發生或減輕 LARS 對提高低位保肛質量也同等重要。本組患者術后均在專業人員的指導下行盆底功能訓練及間斷擴肛 2～3 個月，包括提肛運動、排便反射的訓練、定時排便習慣的養成等。改良 Bacon 術后直腸肛門也可能形成狹窄，因此，所有患者術后均應在專業人員的指導下行盆底功能訓練及間斷擴肛。
需要提出，改良 Bacon 術不太適合 70 歲以上或者肛門括約肌功能差的患者，這些患者易致控便功能下降，術后生活質量可能較差，因此，應嚴格控制 Bacon 一次性手術的適應證，適用于腫瘤相對較早、不超過 l/2 腸壁、無明顯外侵（臨床分期 T1～T2 和部分高、中分化的 T3 期腺癌）、腫瘤下緣未累及外科肛管及肛門括約肌、直腸系膜無廣泛淋巴結轉移者可考慮行此手術，反之則考慮到術后盆腔局部復發率高而不適合做保肛手術；術前肛門狹窄、肛門失禁，結腸、直腸過短或系膜肥厚，無法經肛門拖出，也是本術式的禁忌證。
腹腔鏡結直腸腫瘤經自然腔道取標本手術（natural orififice specimen extraction surgery，NOSES）是通過自然腔道取出手術標本，其在傳統腹腔鏡手術的基礎上，進一步減少了對患者的創傷，是微創中的微創。由于改良 Bacon 術式是通過經肛門拖出取標本，腹部除了幾個戳卡孔沒有任何輔助切口，可達到 NOSES 的極微創和超低位保肛的目的[25-26]。改良 Bacon 一次性手術與吻合器結直腸吻合或結肛吻合相比，改良 Bacon 手術沒有體內吻合口，漏的機會大大減少；且減少了吻合器的使用，可在一定程度上減少了醫療費用。與 Bacon 二次手術相比，該手術減少了手術次數，即不需要二期手術切除“小尾巴”，從而減輕患者的痛苦、縮短總住院時間和減少住院總費用，是一種比較經濟的手術方式。由于我們應用此種手術方式的病例還較少，該技術減少吻合口漏和外置腸管回縮、壞死的機制方面仍有待一步研究。
從本研究總結的初步結果看，在腹腔鏡下超低位直腸癌根治術中采用改良 Bacon 一次性手術是安全、可行的，可進一步改善患者術后的生活質量，尤其對于直腸癌超低位保肛術中是一種有優勢的選擇。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：宋軍民和張煒負責論文的選題、研究方案設計、指導研究實施與寫作審查；張茂潤和米紀元負責臨床與隨訪數據收集和整理；唐寄焱和王世豪負責數據統計分析與解釋；唐寄焱和蘇錦松負責查找資料、論文撰寫、投稿、修改。
倫理聲明：本研究通過了鄭州大學第一附屬醫院科研和臨床試驗倫理委員會審批（批文編號：2021-KY-132）。
