引用本文： 閆孟華, 陳小龍, 張維漢, 楊昆, 陳心足, 劉凱, 趙林勇, 胡建昆. 腹腔鏡探查“華西四步法”在胃癌腹膜轉移診斷中的意義. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(5): 580-586. doi: 10.7507/1007-9424.202102041 復制
胃癌是我國消化系統中發病率高和死亡率高的惡性腫瘤之一[1]。我國目前消化內鏡篩查未普及，導致我國早期胃癌患者的比例較低，大部分患者首診時已處于進展期，這部分患者的預后較差，甚至部分患者在確診時已發生腹膜轉移，無法行根治性手術切除。研究[2-3]顯示，腹膜轉移是晚期胃癌患者死亡的首要原因之一，20% 左右的胃癌患者術前檢查或術中發現有腹膜轉移，50% 以上的 T3、T4 期患者在根治性術后發生腹膜轉移。腹腔鏡探查作為目前診斷胃癌腹膜轉移最為可靠的方法；其可以全面評估腹腔內的轉移情況，明確腹膜轉移的分布和大小，并可通過對可疑部位取活檢及收集腹水或行腹腔灌洗以獲得組織學或細胞學證據，以指導臨床診療策略的制定。但不同的中心實施腹腔鏡探查方式的經驗有所不同，且少有研究詳細介紹腹腔鏡探查的操作步驟和探查順序[4-5]。因此，如何完善腹腔鏡探查步驟、提高診斷腹膜轉移的準確率十分重要。筆者所在中心于 2016 年 7 月開始開展腹腔鏡探查“華西四步法”手術，詳細手術步驟及初步結果已發表[6-7]。結果顯示，在 165 例行腹腔鏡探查“華西四步法”的患者中，27 例（16.4%）患者發現存在腹膜轉移，腹腔鏡探查“華西四步法”診斷腹膜轉移是安全且可行的。本研究旨在在前期研究的基礎上，進一步探討腹腔鏡探查“華西四步法”在胃癌腹膜轉移診斷中的價值。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性收集 2016 年 7 月至 2020 年 8 月期間四川大學華西醫院胃腸外科中心收治的病理證實的胃腺癌患者。所有患者均完成術前 CT、胃腸道超聲評估等檢查，并依據 TNM 分期制定治療策略。術前影像學檢查提示為 T3 或 T4 期者，擬行“華西四步法”腹腔鏡探查手術；提示為 T1 或 T2 期者擬行腹腔鏡胃切除術，術中常規行腹腔鏡探查“華西四步法”。排除標準：① 術前檢查提示有明確的腹膜轉移或其他遠處轉移；② 腹腔鏡探查術前接受過抗腫瘤治療；③ 既往有腹腔手術史的患者（腹腔鏡膽囊切除術除外）。最終，共納入 409 例行腹腔鏡探查手術病例。其中男 277 例（67.7%），女 132 例（32.3%）；年齡 19～89 歲、（58±11）歲；腫瘤部位：胃上部癌 89 例（21.8%），胃中部癌 122 例（29.8%），胃下部癌 185 例（45.2%），全胃 13 例（3.2%）；Borrmann 分型：0 型 66（16.1%），1 型 7 例（1.7%），2 型 92 例（22.5%），3 型 215 例（52.6%），4 型 29 例（7.1%）；組織類型：高、中分化 151 例（36.9%），低分化 258 例（63.1%）；cT 分期：T1 期 47 例（11.5%），T2 期 70 例（17.1%），T3 期 95 例（23.2%），T4 期 197 例（48.2%）；cN 分期：cN0 期 134 例（32.8%），cN+ 275 例（67.2%）；有腹水 160 例（39.1%），無腹水 249 例（60.9%）；腹膜轉移：P0 357 例（87.3%），P1a 28 例（6.8%），P1b 6 例（1.5%），P1c 18 例（4.4%）；腹水細胞學檢查（CY）：CY0（即陰性）379 例（92.7%），CY1（即陽性）30 例（7.3%）。
1.2 手術方法
“華西四步法”腹腔鏡探查手術在筆者所在醫院科室已開展多年，主要手術操作流程如下：① 首先平臥位探查前腹壁及腹腔臟器表面，探查順序依次為雙側膈頂，肝圓韌帶及鐮狀韌帶，前腹壁，肝臟，橫結腸及大網膜，左、右側腹壁，左、右結腸旁溝，升、降結腸腸管表面，下腹壁及小腸腸管表面；② 其次頭低足高位探查盆腔及臟器表面，重點檢查髂窩、雙側附件、膀胱底、子宮底及腹膜反折部位；③ 最后平臥位或頭高足低位探查橫結腸系膜及根部、小腸系膜及根部，接著探查胃原發病灶、小網膜、肝腎隱窩等鄰近結構。術中常規留取約 500 mL 腹腔灌洗液送腹腔脫落細胞學檢查。術中如發現可疑腹膜轉移結節，予以完整切除并送檢。具體手術步驟在既往文獻[6-7]中已作詳細闡述。
1.3 術前診斷和相關定義
術前檢查包括胃鏡及活檢、胸腹部增強 CT、胃腸道超聲等。臨床分期的確定參考影像學檢查結果，腫瘤深度和淋巴結狀態由螺旋 CT 檢查評估。其中 cT 分期依據腹部增強 CT 結果，由至少 2 名高年資影像科醫生根據患者腹部增強 CT 結果綜合判斷。cN 分期中對于可疑淋巴結轉移的定義為：腹部增強 CT 上可見淋巴結引流區域的短軸≥8 mm 或長軸≥10 mm 的類圓形占位[8-10]，并記錄大小、數目和分組。手術方式的選擇基于上述檢查結果。本研究中胃癌的診斷和治療方案參考美國國家綜合癌癥網絡（NCCN）指南和日本胃癌治療指南[11-12]。腫瘤分期、Bormann 分型、臨床病理特征等的定義均與第 14 版日本胃癌規約一致[9]。腹膜轉移（P1）的定義是腹膜、網膜或腸系膜經病理證實有癌細胞侵及。腹腔灌洗液脫落細胞學檢查發現有癌細胞定義為 CY1[13]。根據日本胃癌治療指南，腹膜種植轉移的范圍分為 4 種亞型：P1a，轉移局限在胃、大網膜、小網膜、橫結腸膜前葉、胰腺膜、脾臟等附近的腹膜；P1b，轉移至上腹部的腹膜，即臍頭側的壁層腹膜和橫結腸頭側的臟層腹膜區域；P1c，轉移至中下腹部的腹膜；P1x，確定腹膜轉移，但無法判斷具體分布[14]。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 22.0 統計軟件進行分析。計數資料采用例（%）表示，計量資料采用均數±標準差（
±s）或中位數（M）表示。腹膜轉移和（或）腹腔脫落細胞學檢查陽性的影響因素分析采用 logistic 單、多因素回歸分析，納入的影響因素包括年齡、性別、腫瘤部位、Borrmann 分型、組織類型、cT 分期、cN 分期和腹水情況。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 腹腔鏡探查“華西四步法”手術相關參數
207 例（50.6%）患者僅行腹腔鏡探查“華西四步法”手術，未行進一步手術；腹腔鏡探查手術時間 20～135 min（包括術中等待冰凍切片診斷結果時間），中位數為 40 min；手術失血量 1～50 mL，中位數為 3 mL；術后住院時間 2～26 d，中位住院時間為 5 d（包括術后行新輔助化療時間，但不包括根治性手術的術后住院時間）。術后共 6 例患者出現并發癥而延長住院時間，其中 4 例術后 3～5 d 出現肺部感染征象，予以積極抗感染治療后患者痊愈出院；2 例術后 3 d 發生尿潴留，予以留置尿管、保守治療后患者自行排尿后出院；術后無患者死亡。
2.2 腹腔鏡探查“華西四步法”后腹膜轉移情況及其危險因素分析
行腹腔鏡探查“華西四步法”后，409 例患者中 65 例（15.9%）患者發現存在腹膜轉移（P1）和（或）CY1（表 1）。分層分析顯示，大部分 P1 和 CY1 存在于 cT3～4 和 cN+，其中 cT3 期患者中有5 例 P1CY0、1 例 P0CY1 及 1 例 P1CY1，腹膜轉移率為 7.4%（7/95）；cT4 期中有 27 例 P1CY0、12 例 P0CY1 和 16 例 P1CY1，腹膜轉移率為 27.9%（55/197）；cN+ 中有 33 例 P1CY0、13 例 P0CY1 和 15 例 P1CY1，腹膜轉移率為 22.2%（61/275）。
表1
P1 和（或）CY1 的單因素分析結果
單因素分析結果顯示，腫瘤部位、Borrmann 分型、cT 分期、cN 分期和腹水與腹膜轉移和（或）CY1 有關（P<0.05）；進一步多因素分析結果顯示，腹水是腹膜轉移的獨立危險因素（P<0.001），存在腹水者發生腹膜轉移和（或）CY1 的風險較高。見表 1 和表 2。
表2
P1 和（或）CY1 的多因素分析結果
2.3 cT3 和 cT4 期患者中不同時間段 P1 和 CY1 診斷率變化情況
因大多數腹膜轉移發生在 cT3 和 cT4 期患者（表 1），因此，本研究進一步分析了 cT3 和 cT4 期患者中不同時間段的腹膜轉移情況。依據開展時間段分為第一時間段（2016.07–2017.06，為“華西四步法”腹腔鏡探查探索階段）、第 2 時間段（2017.07–2019.06，為“華西四步法”腹腔鏡探查應用階段）和第 3 時間段（2019.07–2020.08，為優化和成熟階段）。比較不同階段 cT3～4 期患者中 P1 和 CY1 占比的變化。3 個時間段 cT3 期分別占 18.9%（17/90）、22.1%（47/213）和 29.2%（31/106），cT4 期分別占 36.7%（33/90）、54.5%（116/213）、45.3%（48/106）。可以看到，P1 診斷率隨時間變化在 cT3 和 cT4 期患者中是不斷升高的，而 CY1 診斷率在 cT4 期患者中是不斷下降的（圖 1）。
圖1
示不同時間段 cT3、cT4 期患者的 CY1、P1 診斷率變化
2.4 腹腔鏡探查后治療方案選擇
409 例患者行腹腔鏡探查“華西四步法”手術，術后治療方案基于探查結果及患者意愿，治療方案見圖 2。344 例 P0CY0 患者中除 3 例患者接受轉化治療外，其余均接受根治性手術切除（168 例接受腹腔鏡根治性胃切除術，30 例接受開腹根治性胃切除術，143 例接受新輔助化療后行根治性手術切除）；13 例 P0CY1 患者行腹腔鏡探查“華西四步法”后均接受轉化治療；35 例 P1CY0 患者中4 例接受開腹姑息性手術切除，其余均接受轉化治療；17 例 P1CY1 患者中 1 例接受開腹姑息性手術，其余患者接受轉化治療，詳見圖 2。
圖2
示胃腺癌患者行腹腔鏡探查“華西四步法”診療流程圖
3 討論
在過去數十年間，已有許多研究闡述了胃癌治療模式的變化[15-16]。以手術為主的胃癌的多學科綜合治療模式已經變成不可避免的趨勢。因此，胃癌患者外科治療前精確的術前分期評估就顯得尤為重要。目前，傳統的分期方法包括超聲內鏡、CT 等，但由于影像學檢查的局限性，致使其對腹膜轉移的診斷準確性較低[17-18]。隨著腹腔鏡技術的改進和發展，腹腔鏡探查逐漸替代剖腹探查用以精確術前分期并制定合理的治療方案[19-21]。胃癌易于經血行、淋巴或腹膜直接種植生長、導致腹腔播散轉移，尤其是肉眼及常規影像學檢查難以辨識的微轉移，這可能導致Ⅳ期患者誤判而行切除手術，術后短期內發生腹膜轉移或遠處轉移導致死亡[22-23]。綜上，腹腔鏡探查對于明確分期、指導治療及判斷預后的意義重大。
然而，目前腹腔鏡探查步驟并無統一的標準和流程，不同的報道操作流程及要求也有所不同[13, 24]。基于前期開展的腹腔鏡探查手術經驗，筆者所在團隊總結了腹腔鏡探查“華西四步法”的操作流程[6]。筆者所在團隊的腹腔鏡探查“華西四步法”遵從了層次性、全面性和不接觸原則，具體的操作流程已在既往的文獻中詳細闡述。筆者所在中心實施的腹腔鏡探查手術流程相對簡單方便，易于掌握。腹腔鏡探查的術后并發癥發生率低，且術后住院時間短。腹腔鏡探查“華西四步法”操作流程簡單，不增加術后并發癥發生率，不延長住院時間，患者術后快速康復，在胃癌腹膜轉移診治中是安全且可行的。
胃癌患者行腹腔鏡探查術的主要目的是確定腹膜轉移以避免不必要的剖腹探查術。腹腔鏡探查對于胃癌腹膜轉移診斷的優勢如下：① 該探查手術的切口細小、創傷小、出血量少、術后住院時間短，且可直接觀察胃病灶的侵犯范圍、周圍淋巴結是否腫大融合等，以更精準判斷患者分期；② 術中可切除可疑轉移腹膜結節及收集腹腔灌洗液送檢，以明確是否發生腹膜轉移。上述優勢有助于指導臨床醫生判斷患者分期及制定診療決策。但腹腔內臟器官多，腹膜表面積大，因此，如何全面且徹底地探查胃癌患者腹膜轉移情況成為決定探查質量的重點。腹腔鏡探查“華西四步法”檢查了最容易忽略的地方，包括小腸腸系膜、橫結腸、網膜囊的內面等[13]；此外，對于位于胃后壁的腫瘤，還常規檢查了網膜囊[6]，最大限度地檢查了所有可能存在腹膜轉移的地方。借助腹腔鏡放大視野的優勢，許多微小腫瘤沉積也能被發現。這些措施增加了腹腔鏡探查的腹膜轉移診斷陽性率且降低了假陰性率，實現術前精準臨床分期以制定個體化精準治療方案，有效地減少了非治療性的開關腹手術。此外，對于部分 P0CY1 患者，腹腔鏡探查后可以及早進行干預，通過使脫落細胞學轉陰，或可使患者獲得手術機會，進而延長生存時間。
腹腔鏡探查“華西四步法”對于胃癌腹膜轉移診斷的準確性高。既往文獻報道[13, 18]指出，腹腔鏡探查的假陰性率為 10.6%～17.5%。筆者所在單位既往文獻報道中提示腹腔鏡探查“華西四步法”的腹膜轉移診斷率為 16.4%，本研究擴大樣本后提示腹膜轉移診斷率為 15.9%，總體診斷率較前變化不大。在 207 例單純行腹腔鏡探查患者中有 58 例發現存在 P1 和（或）CY1（28.0%）。進一步分析顯示，腹膜轉移陽性診斷率隨時間變化是逐漸上升的，表明隨著技術的改進和完善，腹腔鏡探查“華西四步法”的腹膜轉移診斷率是有所提高的。既往許多文獻報道，在進展期胃癌尤其是在 T4 期患者中，腹腔鏡探查可以發現 13%～22.6% 的患者存在腹膜轉移[25-27]。本研究顯示，cT4 期患者中，腹腔鏡探查發現有 27.9% 的患者存在腹膜轉移，這個比例高于既往文獻報道，且比筆者所在團隊前期研究報道的 20% 高[6]，這可能與腹腔鏡探查“華西四步法”檢查的全面性、層次性有關，且隨著時間的推進，陽性率有所升高。而 CY1 的結果可能與不同時間段臨床分期分布不同、CY 檢查的靈敏度和特異度低，導致陽性率低，且結果易受干擾等有關。研究[5, 20, 28-31]顯示，CY 陽性比率既往報道差異性較大，從 4% 到 41% 不等，與 T 分期、N 分期、年齡、分化程度、腫瘤侵犯面積、手術技巧等有關。腹腔脫落細胞學檢查的干擾因素較多，且陽性率低，這可能是本研究中 CY1 診斷率與 P1 診斷率結果不一致甚至呈現相反趨勢的原因。本研究中共 65 例患者發現存在腹膜轉移，其中 60 例接受了轉化治療，5 例接受開腹姑息性手術，因此，腹腔鏡探查“華西四步法”結合腹腔脫落細胞學檢查可盡可能發現術前檢查無法發現的微小轉移等，可以最大限度地減少不必要的手術創傷，甚至通過早期干預使部分患者獲得手術切除的機會。
腹腔鏡探查“華西四步法”對于胃癌患者是安全、可行的，在胃癌腹膜轉移診斷方面具有較大價值。本研究顯示，腹膜轉移主要分布于 cT3 和 cT4 期患者，對于術前評估為 cT3～4 期的患者應推薦行腹腔鏡探查手術，以明確是否存在腹膜轉移，以避免不必要的開腹手術。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：閆孟華、陳小龍、陳心足、楊昆和胡建昆負責研究方案設計、研究實施指導、數據解讀；閆孟華、陳小龍、劉凱、趙林勇和張維漢負責數據收集整理；閆孟華、張維漢負責數據分析；閆孟華、陳小龍負責論文撰寫、投稿和修改。
倫理聲明：本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會的倫理審核批準［批文編號：2014 年審（215）號、2018 年審（34）號］。
胃癌是我國消化系統中發病率高和死亡率高的惡性腫瘤之一[1]。我國目前消化內鏡篩查未普及，導致我國早期胃癌患者的比例較低，大部分患者首診時已處于進展期，這部分患者的預后較差，甚至部分患者在確診時已發生腹膜轉移，無法行根治性手術切除。研究[2-3]顯示，腹膜轉移是晚期胃癌患者死亡的首要原因之一，20% 左右的胃癌患者術前檢查或術中發現有腹膜轉移，50% 以上的 T3、T4 期患者在根治性術后發生腹膜轉移。腹腔鏡探查作為目前診斷胃癌腹膜轉移最為可靠的方法；其可以全面評估腹腔內的轉移情況，明確腹膜轉移的分布和大小，并可通過對可疑部位取活檢及收集腹水或行腹腔灌洗以獲得組織學或細胞學證據，以指導臨床診療策略的制定。但不同的中心實施腹腔鏡探查方式的經驗有所不同，且少有研究詳細介紹腹腔鏡探查的操作步驟和探查順序[4-5]。因此，如何完善腹腔鏡探查步驟、提高診斷腹膜轉移的準確率十分重要。筆者所在中心于 2016 年 7 月開始開展腹腔鏡探查“華西四步法”手術，詳細手術步驟及初步結果已發表[6-7]。結果顯示，在 165 例行腹腔鏡探查“華西四步法”的患者中，27 例（16.4%）患者發現存在腹膜轉移，腹腔鏡探查“華西四步法”診斷腹膜轉移是安全且可行的。本研究旨在在前期研究的基礎上，進一步探討腹腔鏡探查“華西四步法”在胃癌腹膜轉移診斷中的價值。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性收集 2016 年 7 月至 2020 年 8 月期間四川大學華西醫院胃腸外科中心收治的病理證實的胃腺癌患者。所有患者均完成術前 CT、胃腸道超聲評估等檢查，并依據 TNM 分期制定治療策略。術前影像學檢查提示為 T3 或 T4 期者，擬行“華西四步法”腹腔鏡探查手術；提示為 T1 或 T2 期者擬行腹腔鏡胃切除術，術中常規行腹腔鏡探查“華西四步法”。排除標準：① 術前檢查提示有明確的腹膜轉移或其他遠處轉移；② 腹腔鏡探查術前接受過抗腫瘤治療；③ 既往有腹腔手術史的患者（腹腔鏡膽囊切除術除外）。最終，共納入 409 例行腹腔鏡探查手術病例。其中男 277 例（67.7%），女 132 例（32.3%）；年齡 19～89 歲、（58±11）歲；腫瘤部位：胃上部癌 89 例（21.8%），胃中部癌 122 例（29.8%），胃下部癌 185 例（45.2%），全胃 13 例（3.2%）；Borrmann 分型：0 型 66（16.1%），1 型 7 例（1.7%），2 型 92 例（22.5%），3 型 215 例（52.6%），4 型 29 例（7.1%）；組織類型：高、中分化 151 例（36.9%），低分化 258 例（63.1%）；cT 分期：T1 期 47 例（11.5%），T2 期 70 例（17.1%），T3 期 95 例（23.2%），T4 期 197 例（48.2%）；cN 分期：cN0 期 134 例（32.8%），cN+ 275 例（67.2%）；有腹水 160 例（39.1%），無腹水 249 例（60.9%）；腹膜轉移：P0 357 例（87.3%），P1a 28 例（6.8%），P1b 6 例（1.5%），P1c 18 例（4.4%）；腹水細胞學檢查（CY）：CY0（即陰性）379 例（92.7%），CY1（即陽性）30 例（7.3%）。
1.2 手術方法
“華西四步法”腹腔鏡探查手術在筆者所在醫院科室已開展多年，主要手術操作流程如下：① 首先平臥位探查前腹壁及腹腔臟器表面，探查順序依次為雙側膈頂，肝圓韌帶及鐮狀韌帶，前腹壁，肝臟，橫結腸及大網膜，左、右側腹壁，左、右結腸旁溝，升、降結腸腸管表面，下腹壁及小腸腸管表面；② 其次頭低足高位探查盆腔及臟器表面，重點檢查髂窩、雙側附件、膀胱底、子宮底及腹膜反折部位；③ 最后平臥位或頭高足低位探查橫結腸系膜及根部、小腸系膜及根部，接著探查胃原發病灶、小網膜、肝腎隱窩等鄰近結構。術中常規留取約 500 mL 腹腔灌洗液送腹腔脫落細胞學檢查。術中如發現可疑腹膜轉移結節，予以完整切除并送檢。具體手術步驟在既往文獻[6-7]中已作詳細闡述。
1.3 術前診斷和相關定義
術前檢查包括胃鏡及活檢、胸腹部增強 CT、胃腸道超聲等。臨床分期的確定參考影像學檢查結果，腫瘤深度和淋巴結狀態由螺旋 CT 檢查評估。其中 cT 分期依據腹部增強 CT 結果，由至少 2 名高年資影像科醫生根據患者腹部增強 CT 結果綜合判斷。cN 分期中對于可疑淋巴結轉移的定義為：腹部增強 CT 上可見淋巴結引流區域的短軸≥8 mm 或長軸≥10 mm 的類圓形占位[8-10]，并記錄大小、數目和分組。手術方式的選擇基于上述檢查結果。本研究中胃癌的診斷和治療方案參考美國國家綜合癌癥網絡（NCCN）指南和日本胃癌治療指南[11-12]。腫瘤分期、Bormann 分型、臨床病理特征等的定義均與第 14 版日本胃癌規約一致[9]。腹膜轉移（P1）的定義是腹膜、網膜或腸系膜經病理證實有癌細胞侵及。腹腔灌洗液脫落細胞學檢查發現有癌細胞定義為 CY1[13]。根據日本胃癌治療指南，腹膜種植轉移的范圍分為 4 種亞型：P1a，轉移局限在胃、大網膜、小網膜、橫結腸膜前葉、胰腺膜、脾臟等附近的腹膜；P1b，轉移至上腹部的腹膜，即臍頭側的壁層腹膜和橫結腸頭側的臟層腹膜區域；P1c，轉移至中下腹部的腹膜；P1x，確定腹膜轉移，但無法判斷具體分布[14]。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 22.0 統計軟件進行分析。計數資料采用例（%）表示，計量資料采用均數±標準差（±s）或中位數（M）表示。腹膜轉移和（或）腹腔脫落細胞學檢查陽性的影響因素分析采用 logistic 單、多因素回歸分析，納入的影響因素包括年齡、性別、腫瘤部位、Borrmann 分型、組織類型、cT 分期、cN 分期和腹水情況。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 腹腔鏡探查“華西四步法”手術相關參數
207 例（50.6%）患者僅行腹腔鏡探查“華西四步法”手術，未行進一步手術；腹腔鏡探查手術時間 20～135 min（包括術中等待冰凍切片診斷結果時間），中位數為 40 min；手術失血量 1～50 mL，中位數為 3 mL；術后住院時間 2～26 d，中位住院時間為 5 d（包括術后行新輔助化療時間，但不包括根治性手術的術后住院時間）。術后共 6 例患者出現并發癥而延長住院時間，其中 4 例術后 3～5 d 出現肺部感染征象，予以積極抗感染治療后患者痊愈出院；2 例術后 3 d 發生尿潴留，予以留置尿管、保守治療后患者自行排尿后出院；術后無患者死亡。
2.2 腹腔鏡探查“華西四步法”后腹膜轉移情況及其危險因素分析
行腹腔鏡探查“華西四步法”后，409 例患者中 65 例（15.9%）患者發現存在腹膜轉移（P1）和（或）CY1（表 1）。分層分析顯示，大部分 P1 和 CY1 存在于 cT3～4 和 cN+，其中 cT3 期患者中有5 例 P1CY0、1 例 P0CY1 及 1 例 P1CY1，腹膜轉移率為 7.4%（7/95）；cT4 期中有 27 例 P1CY0、12 例 P0CY1 和 16 例 P1CY1，腹膜轉移率為 27.9%（55/197）；cN+ 中有 33 例 P1CY0、13 例 P0CY1 和 15 例 P1CY1，腹膜轉移率為 22.2%（61/275）。
表1
P1 和（或）CY1 的單因素分析結果
單因素分析結果顯示，腫瘤部位、Borrmann 分型、cT 分期、cN 分期和腹水與腹膜轉移和（或）CY1 有關（P<0.05）；進一步多因素分析結果顯示，腹水是腹膜轉移的獨立危險因素（P<0.001），存在腹水者發生腹膜轉移和（或）CY1 的風險較高。見表 1 和表 2。
表2
P1 和（或）CY1 的多因素分析結果
2.3 cT3 和 cT4 期患者中不同時間段 P1 和 CY1 診斷率變化情況
因大多數腹膜轉移發生在 cT3 和 cT4 期患者（表 1），因此，本研究進一步分析了 cT3 和 cT4 期患者中不同時間段的腹膜轉移情況。依據開展時間段分為第一時間段（2016.07–2017.06，為“華西四步法”腹腔鏡探查探索階段）、第 2 時間段（2017.07–2019.06，為“華西四步法”腹腔鏡探查應用階段）和第 3 時間段（2019.07–2020.08，為優化和成熟階段）。比較不同階段 cT3～4 期患者中 P1 和 CY1 占比的變化。3 個時間段 cT3 期分別占 18.9%（17/90）、22.1%（47/213）和 29.2%（31/106），cT4 期分別占 36.7%（33/90）、54.5%（116/213）、45.3%（48/106）。可以看到，P1 診斷率隨時間變化在 cT3 和 cT4 期患者中是不斷升高的，而 CY1 診斷率在 cT4 期患者中是不斷下降的（圖 1）。
圖1
示不同時間段 cT3、cT4 期患者的 CY1、P1 診斷率變化
2.4 腹腔鏡探查后治療方案選擇
409 例患者行腹腔鏡探查“華西四步法”手術，術后治療方案基于探查結果及患者意愿，治療方案見圖 2。344 例 P0CY0 患者中除 3 例患者接受轉化治療外，其余均接受根治性手術切除（168 例接受腹腔鏡根治性胃切除術，30 例接受開腹根治性胃切除術，143 例接受新輔助化療后行根治性手術切除）；13 例 P0CY1 患者行腹腔鏡探查“華西四步法”后均接受轉化治療；35 例 P1CY0 患者中4 例接受開腹姑息性手術切除，其余均接受轉化治療；17 例 P1CY1 患者中 1 例接受開腹姑息性手術，其余患者接受轉化治療，詳見圖 2。
圖2
示胃腺癌患者行腹腔鏡探查“華西四步法”診療流程圖
3 討論
在過去數十年間，已有許多研究闡述了胃癌治療模式的變化[15-16]。以手術為主的胃癌的多學科綜合治療模式已經變成不可避免的趨勢。因此，胃癌患者外科治療前精確的術前分期評估就顯得尤為重要。目前，傳統的分期方法包括超聲內鏡、CT 等，但由于影像學檢查的局限性，致使其對腹膜轉移的診斷準確性較低[17-18]。隨著腹腔鏡技術的改進和發展，腹腔鏡探查逐漸替代剖腹探查用以精確術前分期并制定合理的治療方案[19-21]。胃癌易于經血行、淋巴或腹膜直接種植生長、導致腹腔播散轉移，尤其是肉眼及常規影像學檢查難以辨識的微轉移，這可能導致Ⅳ期患者誤判而行切除手術，術后短期內發生腹膜轉移或遠處轉移導致死亡[22-23]。綜上，腹腔鏡探查對于明確分期、指導治療及判斷預后的意義重大。
然而，目前腹腔鏡探查步驟并無統一的標準和流程，不同的報道操作流程及要求也有所不同[13, 24]。基于前期開展的腹腔鏡探查手術經驗，筆者所在團隊總結了腹腔鏡探查“華西四步法”的操作流程[6]。筆者所在團隊的腹腔鏡探查“華西四步法”遵從了層次性、全面性和不接觸原則，具體的操作流程已在既往的文獻中詳細闡述。筆者所在中心實施的腹腔鏡探查手術流程相對簡單方便，易于掌握。腹腔鏡探查的術后并發癥發生率低，且術后住院時間短。腹腔鏡探查“華西四步法”操作流程簡單，不增加術后并發癥發生率，不延長住院時間，患者術后快速康復，在胃癌腹膜轉移診治中是安全且可行的。
胃癌患者行腹腔鏡探查術的主要目的是確定腹膜轉移以避免不必要的剖腹探查術。腹腔鏡探查對于胃癌腹膜轉移診斷的優勢如下：① 該探查手術的切口細小、創傷小、出血量少、術后住院時間短，且可直接觀察胃病灶的侵犯范圍、周圍淋巴結是否腫大融合等，以更精準判斷患者分期；② 術中可切除可疑轉移腹膜結節及收集腹腔灌洗液送檢，以明確是否發生腹膜轉移。上述優勢有助于指導臨床醫生判斷患者分期及制定診療決策。但腹腔內臟器官多，腹膜表面積大，因此，如何全面且徹底地探查胃癌患者腹膜轉移情況成為決定探查質量的重點。腹腔鏡探查“華西四步法”檢查了最容易忽略的地方，包括小腸腸系膜、橫結腸、網膜囊的內面等[13]；此外，對于位于胃后壁的腫瘤，還常規檢查了網膜囊[6]，最大限度地檢查了所有可能存在腹膜轉移的地方。借助腹腔鏡放大視野的優勢，許多微小腫瘤沉積也能被發現。這些措施增加了腹腔鏡探查的腹膜轉移診斷陽性率且降低了假陰性率，實現術前精準臨床分期以制定個體化精準治療方案，有效地減少了非治療性的開關腹手術。此外，對于部分 P0CY1 患者，腹腔鏡探查后可以及早進行干預，通過使脫落細胞學轉陰，或可使患者獲得手術機會，進而延長生存時間。
腹腔鏡探查“華西四步法”對于胃癌腹膜轉移診斷的準確性高。既往文獻報道[13, 18]指出，腹腔鏡探查的假陰性率為 10.6%～17.5%。筆者所在單位既往文獻報道中提示腹腔鏡探查“華西四步法”的腹膜轉移診斷率為 16.4%，本研究擴大樣本后提示腹膜轉移診斷率為 15.9%，總體診斷率較前變化不大。在 207 例單純行腹腔鏡探查患者中有 58 例發現存在 P1 和（或）CY1（28.0%）。進一步分析顯示，腹膜轉移陽性診斷率隨時間變化是逐漸上升的，表明隨著技術的改進和完善，腹腔鏡探查“華西四步法”的腹膜轉移診斷率是有所提高的。既往許多文獻報道，在進展期胃癌尤其是在 T4 期患者中，腹腔鏡探查可以發現 13%～22.6% 的患者存在腹膜轉移[25-27]。本研究顯示，cT4 期患者中，腹腔鏡探查發現有 27.9% 的患者存在腹膜轉移，這個比例高于既往文獻報道，且比筆者所在團隊前期研究報道的 20% 高[6]，這可能與腹腔鏡探查“華西四步法”檢查的全面性、層次性有關，且隨著時間的推進，陽性率有所升高。而 CY1 的結果可能與不同時間段臨床分期分布不同、CY 檢查的靈敏度和特異度低，導致陽性率低，且結果易受干擾等有關。研究[5, 20, 28-31]顯示，CY 陽性比率既往報道差異性較大，從 4% 到 41% 不等，與 T 分期、N 分期、年齡、分化程度、腫瘤侵犯面積、手術技巧等有關。腹腔脫落細胞學檢查的干擾因素較多，且陽性率低，這可能是本研究中 CY1 診斷率與 P1 診斷率結果不一致甚至呈現相反趨勢的原因。本研究中共 65 例患者發現存在腹膜轉移，其中 60 例接受了轉化治療，5 例接受開腹姑息性手術，因此，腹腔鏡探查“華西四步法”結合腹腔脫落細胞學檢查可盡可能發現術前檢查無法發現的微小轉移等，可以最大限度地減少不必要的手術創傷，甚至通過早期干預使部分患者獲得手術切除的機會。
腹腔鏡探查“華西四步法”對于胃癌患者是安全、可行的，在胃癌腹膜轉移診斷方面具有較大價值。本研究顯示，腹膜轉移主要分布于 cT3 和 cT4 期患者，對于術前評估為 cT3～4 期的患者應推薦行腹腔鏡探查手術，以明確是否存在腹膜轉移，以避免不必要的開腹手術。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：閆孟華、陳小龍、陳心足、楊昆和胡建昆負責研究方案設計、研究實施指導、數據解讀；閆孟華、陳小龍、劉凱、趙林勇和張維漢負責數據收集整理；閆孟華、張維漢負責數據分析；閆孟華、陳小龍負責論文撰寫、投稿和修改。
倫理聲明：本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會的倫理審核批準［批文編號：2014 年審（215）號、2018 年審（34）號］。
