引用本文： 汪曉東, 劉健博, 孟鑫宇, 李立. 數據庫建設第八部分：結直腸癌手術反應及圍術期并發癥的標簽與結構化. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(4): 508-511. doi: 10.7507/1007-9424.202101120 復制
續前系列研究，本研究團隊已對華西腸癌數據庫（Database from Colorectal Cancer，DACCA）的構建基本思路進行了總體闡述，同時對個人數據、住院管理流程、術前內外科合并癥、腫瘤特征、結直腸癌手術特征等模塊進行了相應的闡述和報道[1-2]。在本研究中將對華西 DACCA 中結直腸癌手術反應及圍術期并發癥模塊的具體概念、標簽與結構化進行詳細闡述。
1 手術反應模塊
在 DACCA 中，手術反應模塊是指在手術后患者出現創傷相關反應的信息類型，包括手術反應總體評價和手術創傷相關反應所導致的臨床特征。
1.1 手術反應總體評價
1.1.1 定義及分類
在 DACCA 中，手術反應是指患者在接受結直腸癌手術后的在院期間主刀醫生結合在院查看患者的整體情況所主管評估的患者對手術創傷的反應程度，其具體的分類方式見表 1。
表1
DACCA 中手術反應的分類方式
1.1.2 標簽與結構化
在 DACCA 中，對手術反應數據的標簽采用表 1 中定義的數字“1～5”形式進行編碼和錄入。在結構化分析應用中按照等級數據進行分析。
1.1.3 糾錯與更新
由于手術反應來自主刀醫生對于患者的主觀評價，尤其是多數信息來自臨床患者所表現癥狀的綜合判斷。因此，要求該數據的錄入需要及時，否則通過記憶彌補該項數據的缺失是非常困難的。此外，DACCA 強調醫患互動行為的數據，手術反應是醫生和患者在術后康復過程中的判斷，對于醫患之間行為的交互有依賴，所以為了更為準確地評價手術反應也需要主刀醫生在手術后對于患者進行精準地查看和評價。綜上，對于該數據的填寫務必做到精準、精細，避免靠感覺填寫的情況。
1.2 手術創傷相關反應所導致的臨床特征
在 DACCA 中，手術創傷相關反應所導致的臨床特征[3] 包括了體溫、排氣、疼痛和精神。
1.2.1 體溫
1.2.1.1 定義
在 DACCA 中，體溫是指結直腸癌患者術后至出院期間體溫超過 37.5 ℃ 的天數，單位為“天”。應注意是體溫升高的情況[4]，多數情況下是指患者術后出現第 1 次體溫升高到連續出現體溫上升的總持續時間。若患者術后出現間斷發熱，則記錄間斷發熱間期中連續發熱最長的天數。
1.2.1.2 標簽與結構化
在 DACCA 中，體溫數據的標簽采用數值形式進行記錄并保存。在數據庫中錄入數據時不錄入單位。在進行結構化分析時，可以對記錄的體溫數值作為計量數據分析。
1.2.1.3 糾錯與更新
對 DACCA 中的體溫數據，可以有多種形式的更新，如在手術后通過查房的實際記錄作為可行依據，也可以通過醫院信息系統（HIS）中護理日常記錄作為依據。由于 HIS 結構化的護理記錄中，體溫已形成動態曲線的形式，只要在每一天出現了體溫上升，無論是否在經處理后下降都算作體溫上升的天數，所以通過護理記錄去更新體溫數據是最為準確的辦法。在對 DACCA 中后期的數據糾錯與核實過程中也可以利用 HIS 結構化的護理記錄完成數據核對。
1.2.2 排氣
1.2.2.1 定義
在 DACCA 中，排氣是指結直腸癌患者術后至第 1 次出現經肛門或腸造口排氣的間隔天數。在 DACCA 中，仍通過腹部查體、聽診腸鳴音判斷腸道蠕動恢復的辦法[5-6]判斷排氣。需要注意的是，患者通常會在晨間查房時告知醫生有排氣的情況，故在記錄實際排氣時間時，有可能實際排氣時間發生于查房前 1 天，此時在記錄時需要將記錄的天數減去 1 天才是準確的排氣時間。
1.2.2.2 標簽與結構化
在 DACCA 中，排氣數據的標簽是通過數值形成進行記錄，在數據庫中不錄入單位。在進行結構化分析時，對排氣記錄的數值進行處理并作為計量數據分析。
1.2.2.3 糾錯與更新
對排氣的記錄主要還是來自主刀醫生日程查看患者后進行的記錄。通常記錄比較完整的術后病程記錄會準確地記錄排氣時間，但是這個時間的計算一定需要按照上述定義進行。但是多數情況下，通過回溯 HIS 中病程記錄獲取排氣時間較為困難，因此為避免遺忘誤差，仍建議在患者術后排氣后及時進行記錄。此外，患者的自述也是后期補充排氣時間的重要手段，但也需要注意患者和家屬也可能存在具體時間的遺忘。
1.2.3 疼痛
1.2.3.1 定義及分類
在 DACCA 中，疼痛的定義是指結直腸癌患者術后出現的疼痛程度。不同于視覺模擬量表（visual analog scale，VAS）[7]和疼痛數字評價量表（numeric rating scale，NRS）[8]，這里的疼痛程度評價是以實際患者因為疼痛而進行臨床干預的情況作為評估依據，而不是既往采用的患者主觀評價的辦法。對“疼痛”的具體劃分方法見表 2。
表2
DACCA 中疼痛數據的分類方式
1.2.3.2 標簽與結構化
在 DACCA 中，疼痛數據采用數字“1～3”形式進行錄入，雖然此數字編號并不代表等級關系，但仍可以顯示出疼痛程度的加重。因此，在結構化分析中，對疼痛的數據分析采用分類方式。
1.2.3.3 糾錯與更新
疼痛信息的獲取需要貫穿在患者術后住院的整個時間段，因此盡量選擇患者要出院前進行回顧總結患者的疼痛級別。客觀的評估方式是通過 HIS 查閱患者在術后應用鎮痛藥物的情況，換算為合理的 DACCA 數據分類，這些信息可以在后期通過信息查閱進行復核。
1.2.4 精神
1.2.4.1 定義及分類
在 DACCA 中，精神是指精神狀態的縮寫，對其定義是，結直腸癌患者在手術后所表現出來的整體精神面貌，重點評估手術后3 d 內的精神狀態。精神狀態也是醫生在術后查房過程中觀察到的患者對于手術和麻醉后呈現出整體精神面貌的反映，可以體現出患者對于遭受手術創傷后機體表現的整體狀態。對精神的分類方式見表 3。需要說明的是，在精神分類中，沒有設置“一般”的分類，這是因為臨床上描述“精神狀態一般”是一個缺乏內涵定義的狀態，需要合理地判斷患者因為手術和麻醉對于精神狀態的打擊大小，若單純應用“一般”會讓后期的數據分析存在不確定性。
表3
DACCA 中精神的劃分方式
1.2.4.2 標簽與結構化
在 DACCA 中，精神數據采用數字形式作為標簽進行錄入。在結構化分析中，精神數據作為等級資料進行應用分析。
1.2.4.3 糾錯與更新
在 DACCA 中，精神與手術反應一樣，依賴主刀醫生在術后對患者查房后進行主觀的評價，所以無法通過后期的數據審核進行相應的糾錯，因此，在數據錄入過程中應注意及時性，在患者出院前就需要完成數據的錄入并確定其準確性。
2 圍術期并發癥模塊
在 DACCA 中，結直腸癌圍術期的并發癥是指結直腸癌患者在術前、術中、術后（近期或遠期）發生的不良事件（這里需要說明的是，在 DACCA 中，將近期和遠期并發癥劃歸在圍術期并發癥模塊下進行管理，與常規的圍術期概念略有差異），這些不良事件是由于醫療相關行為所導致，而且會對患者在術前、術中、術后和長期隨訪帶來風險[9]。所以圍術期并發癥數據的重要價值在于可為手術相關風險的數據評估提供依據。
2.1 定義
“術前”是指術前特殊并發癥，對其定義是，由于結直腸癌術前準備（含麻醉評估期）需要，由于醫療行為或患者準備手術期間的行為而出現的風險事件，這些風險事件會對手術和麻醉按計劃順利實施帶來影響。
“術中”是指術中并發癥，對其定義是，由于在結直腸癌術中醫生操作所導致的意外事件且會對患者術后恢復造成影響的風險事件。
“術后”包括術后在院、術后近期和術后遠期并發癥。① 對“術后在院并發癥”的定義是，結直腸癌患者術后出現的與手術和麻醉相關的風險事件，這些事件可能導致患者恢復進程受到影響，可能延遲住院時間，甚至危及患者生命[10]，并發癥發生時間限定在手術完成后到患者出院日期之間。② 對“術后近期并發癥”的定義是，結直腸癌患者出院后到術后 1 年期間出現的與手術相關的風險事件，這些事件中，發生在 1 個月內的風險事件可能導致患者出現再入院的醫療事件或需要提前安排門診或急診就診[11]。③ 對“術后遠期并發癥”的定義是，結直腸癌患者出院后 1 年后出現的與手術相關的風險事件，根據隨訪數據記錄需要，DACCA 中保留的遠期并發癥時間段為術后 1～5 年。
2.2 標簽與結構化
對于 DACCA 中并發癥的分類采用對風險事件直接記錄的形式，記錄的并發癥名稱將 ICD-10[12]作為基礎診斷規范并輔助文字記錄。數據庫的數據不斷迭代增加的過程中，可能會有既往從未發生的并發癥出現且被記錄。對于數據庫中并發癥的具體信息在本刊雜志 2021 年第 3 期數據庫分析第八部分中已經進行了闡述，在此不重復列舉。需要特別說明的是，對于同一病例結直腸癌手術患者可能會發生多種并發癥，甚至一個階段內有多種并發癥出現，如同一直腸癌患者術后在出現吻合口出血的同時可能出現尿潴留，當出現多種并發癥的情況時需要在 DACCA 中并發癥的數據框內將每種并發癥采用短文本形式均予以記錄且以英文逗號隔開。在結構化應用時，若存在多種并發癥，通常需借助計算機工具將每種并發癥拆分為單獨的一條數據（文本數據）并對某一種并發癥確定統一規范的文本數據表達形式，然后再進行分類提取和分析。在數據庫標準數據集的支持下，文本數據的分類會更為簡單，在數據庫數據錄入過程中首先就應做好分類和標準化，以使后期數據分析更為方便和簡單。
2.3 糾錯與更新
在 DACCA 中，圍術期并發癥模塊是最復雜的內容之一，因為根據數據庫的風險事件管理要求，并發癥分為不同的階段，而且每個階段還可能存在多種并發癥情況。因此在數據錄入過程中，非常強調及時性，也就是每個階段（術前、術中、術后）都需要盡快完成并發癥數據的錄入。尤其是術中并發癥，直接反映主刀醫生的手術質量，需要主刀醫生在手術后如實記錄，盡管這些并發癥屬于非公開數據，但也是主刀醫生對自身醫療技術水平進行反思的重要依據。而對于術后（近期和遠期）并發癥，來自于對患者的長期追蹤，因此，只為達到獲取最終結果的隨訪是無法為結直腸癌術后醫療質量評價提供完整依據的，還需要在發現這些并發癥時及時錄入數據庫中。總之，后期的糾錯主要還是針對術前和術后（近期或遠期）這兩個階段的并發癥，此通常可以通過 HIS 的文書記錄中獲取并再次核查。但需要注意，由于醫療文書記錄也可能存在記錄不完全的情況，所以對于并發癥數據的管理，仍需要及時、準確地錄入，方才最為可信。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：汪曉東負責本文的主要撰寫工作；劉健博負責本文的部分撰寫工作和參考文獻引用；孟鑫宇負責本文的部分撰寫工作；汪曉東和李立共同為華西 DACCA 的構建者和主要應用分析人員。
倫理聲明：本研究已通過四川大學華西醫院倫理學委員會的審核并同意［批文編號：2019 年審（140）號］。
續前系列研究，本研究團隊已對華西腸癌數據庫（Database from Colorectal Cancer，DACCA）的構建基本思路進行了總體闡述，同時對個人數據、住院管理流程、術前內外科合并癥、腫瘤特征、結直腸癌手術特征等模塊進行了相應的闡述和報道[1-2]。在本研究中將對華西 DACCA 中結直腸癌手術反應及圍術期并發癥模塊的具體概念、標簽與結構化進行詳細闡述。
1 手術反應模塊
在 DACCA 中，手術反應模塊是指在手術后患者出現創傷相關反應的信息類型，包括手術反應總體評價和手術創傷相關反應所導致的臨床特征。
1.1 手術反應總體評價
1.1.1 定義及分類
在 DACCA 中，手術反應是指患者在接受結直腸癌手術后的在院期間主刀醫生結合在院查看患者的整體情況所主管評估的患者對手術創傷的反應程度，其具體的分類方式見表 1。
表1
DACCA 中手術反應的分類方式
1.1.2 標簽與結構化
在 DACCA 中，對手術反應數據的標簽采用表 1 中定義的數字“1～5”形式進行編碼和錄入。在結構化分析應用中按照等級數據進行分析。
1.1.3 糾錯與更新
由于手術反應來自主刀醫生對于患者的主觀評價，尤其是多數信息來自臨床患者所表現癥狀的綜合判斷。因此，要求該數據的錄入需要及時，否則通過記憶彌補該項數據的缺失是非常困難的。此外，DACCA 強調醫患互動行為的數據，手術反應是醫生和患者在術后康復過程中的判斷，對于醫患之間行為的交互有依賴，所以為了更為準確地評價手術反應也需要主刀醫生在手術后對于患者進行精準地查看和評價。綜上，對于該數據的填寫務必做到精準、精細，避免靠感覺填寫的情況。
1.2 手術創傷相關反應所導致的臨床特征
在 DACCA 中，手術創傷相關反應所導致的臨床特征[3] 包括了體溫、排氣、疼痛和精神。
1.2.1 體溫
1.2.1.1 定義
在 DACCA 中，體溫是指結直腸癌患者術后至出院期間體溫超過 37.5 ℃ 的天數，單位為“天”。應注意是體溫升高的情況[4]，多數情況下是指患者術后出現第 1 次體溫升高到連續出現體溫上升的總持續時間。若患者術后出現間斷發熱，則記錄間斷發熱間期中連續發熱最長的天數。
1.2.1.2 標簽與結構化
在 DACCA 中，體溫數據的標簽采用數值形式進行記錄并保存。在數據庫中錄入數據時不錄入單位。在進行結構化分析時，可以對記錄的體溫數值作為計量數據分析。
1.2.1.3 糾錯與更新
對 DACCA 中的體溫數據，可以有多種形式的更新，如在手術后通過查房的實際記錄作為可行依據，也可以通過醫院信息系統（HIS）中護理日常記錄作為依據。由于 HIS 結構化的護理記錄中，體溫已形成動態曲線的形式，只要在每一天出現了體溫上升，無論是否在經處理后下降都算作體溫上升的天數，所以通過護理記錄去更新體溫數據是最為準確的辦法。在對 DACCA 中后期的數據糾錯與核實過程中也可以利用 HIS 結構化的護理記錄完成數據核對。
1.2.2 排氣
1.2.2.1 定義
在 DACCA 中，排氣是指結直腸癌患者術后至第 1 次出現經肛門或腸造口排氣的間隔天數。在 DACCA 中，仍通過腹部查體、聽診腸鳴音判斷腸道蠕動恢復的辦法[5-6]判斷排氣。需要注意的是，患者通常會在晨間查房時告知醫生有排氣的情況，故在記錄實際排氣時間時，有可能實際排氣時間發生于查房前 1 天，此時在記錄時需要將記錄的天數減去 1 天才是準確的排氣時間。
1.2.2.2 標簽與結構化
在 DACCA 中，排氣數據的標簽是通過數值形成進行記錄，在數據庫中不錄入單位。在進行結構化分析時，對排氣記錄的數值進行處理并作為計量數據分析。
1.2.2.3 糾錯與更新
對排氣的記錄主要還是來自主刀醫生日程查看患者后進行的記錄。通常記錄比較完整的術后病程記錄會準確地記錄排氣時間，但是這個時間的計算一定需要按照上述定義進行。但是多數情況下，通過回溯 HIS 中病程記錄獲取排氣時間較為困難，因此為避免遺忘誤差，仍建議在患者術后排氣后及時進行記錄。此外，患者的自述也是后期補充排氣時間的重要手段，但也需要注意患者和家屬也可能存在具體時間的遺忘。
1.2.3 疼痛
1.2.3.1 定義及分類
在 DACCA 中，疼痛的定義是指結直腸癌患者術后出現的疼痛程度。不同于視覺模擬量表（visual analog scale，VAS）[7]和疼痛數字評價量表（numeric rating scale，NRS）[8]，這里的疼痛程度評價是以實際患者因為疼痛而進行臨床干預的情況作為評估依據，而不是既往采用的患者主觀評價的辦法。對“疼痛”的具體劃分方法見表 2。
表2
DACCA 中疼痛數據的分類方式
1.2.3.2 標簽與結構化
在 DACCA 中，疼痛數據采用數字“1～3”形式進行錄入，雖然此數字編號并不代表等級關系，但仍可以顯示出疼痛程度的加重。因此，在結構化分析中，對疼痛的數據分析采用分類方式。
1.2.3.3 糾錯與更新
疼痛信息的獲取需要貫穿在患者術后住院的整個時間段，因此盡量選擇患者要出院前進行回顧總結患者的疼痛級別。客觀的評估方式是通過 HIS 查閱患者在術后應用鎮痛藥物的情況，換算為合理的 DACCA 數據分類，這些信息可以在后期通過信息查閱進行復核。
1.2.4 精神
1.2.4.1 定義及分類
在 DACCA 中，精神是指精神狀態的縮寫，對其定義是，結直腸癌患者在手術后所表現出來的整體精神面貌，重點評估手術后3 d 內的精神狀態。精神狀態也是醫生在術后查房過程中觀察到的患者對于手術和麻醉后呈現出整體精神面貌的反映，可以體現出患者對于遭受手術創傷后機體表現的整體狀態。對精神的分類方式見表 3。需要說明的是，在精神分類中，沒有設置“一般”的分類，這是因為臨床上描述“精神狀態一般”是一個缺乏內涵定義的狀態，需要合理地判斷患者因為手術和麻醉對于精神狀態的打擊大小，若單純應用“一般”會讓后期的數據分析存在不確定性。
表3
DACCA 中精神的劃分方式
1.2.4.2 標簽與結構化
在 DACCA 中，精神數據采用數字形式作為標簽進行錄入。在結構化分析中，精神數據作為等級資料進行應用分析。
1.2.4.3 糾錯與更新
在 DACCA 中，精神與手術反應一樣，依賴主刀醫生在術后對患者查房后進行主觀的評價，所以無法通過后期的數據審核進行相應的糾錯，因此，在數據錄入過程中應注意及時性，在患者出院前就需要完成數據的錄入并確定其準確性。
2 圍術期并發癥模塊
在 DACCA 中，結直腸癌圍術期的并發癥是指結直腸癌患者在術前、術中、術后（近期或遠期）發生的不良事件（這里需要說明的是，在 DACCA 中，將近期和遠期并發癥劃歸在圍術期并發癥模塊下進行管理，與常規的圍術期概念略有差異），這些不良事件是由于醫療相關行為所導致，而且會對患者在術前、術中、術后和長期隨訪帶來風險[9]。所以圍術期并發癥數據的重要價值在于可為手術相關風險的數據評估提供依據。
2.1 定義
“術前”是指術前特殊并發癥，對其定義是，由于結直腸癌術前準備（含麻醉評估期）需要，由于醫療行為或患者準備手術期間的行為而出現的風險事件，這些風險事件會對手術和麻醉按計劃順利實施帶來影響。
“術中”是指術中并發癥，對其定義是，由于在結直腸癌術中醫生操作所導致的意外事件且會對患者術后恢復造成影響的風險事件。
“術后”包括術后在院、術后近期和術后遠期并發癥。① 對“術后在院并發癥”的定義是，結直腸癌患者術后出現的與手術和麻醉相關的風險事件，這些事件可能導致患者恢復進程受到影響，可能延遲住院時間，甚至危及患者生命[10]，并發癥發生時間限定在手術完成后到患者出院日期之間。② 對“術后近期并發癥”的定義是，結直腸癌患者出院后到術后 1 年期間出現的與手術相關的風險事件，這些事件中，發生在 1 個月內的風險事件可能導致患者出現再入院的醫療事件或需要提前安排門診或急診就診[11]。③ 對“術后遠期并發癥”的定義是，結直腸癌患者出院后 1 年后出現的與手術相關的風險事件，根據隨訪數據記錄需要，DACCA 中保留的遠期并發癥時間段為術后 1～5 年。
2.2 標簽與結構化
對于 DACCA 中并發癥的分類采用對風險事件直接記錄的形式，記錄的并發癥名稱將 ICD-10[12]作為基礎診斷規范并輔助文字記錄。數據庫的數據不斷迭代增加的過程中，可能會有既往從未發生的并發癥出現且被記錄。對于數據庫中并發癥的具體信息在本刊雜志 2021 年第 3 期數據庫分析第八部分中已經進行了闡述，在此不重復列舉。需要特別說明的是，對于同一病例結直腸癌手術患者可能會發生多種并發癥，甚至一個階段內有多種并發癥出現，如同一直腸癌患者術后在出現吻合口出血的同時可能出現尿潴留，當出現多種并發癥的情況時需要在 DACCA 中并發癥的數據框內將每種并發癥采用短文本形式均予以記錄且以英文逗號隔開。在結構化應用時，若存在多種并發癥，通常需借助計算機工具將每種并發癥拆分為單獨的一條數據（文本數據）并對某一種并發癥確定統一規范的文本數據表達形式，然后再進行分類提取和分析。在數據庫標準數據集的支持下，文本數據的分類會更為簡單，在數據庫數據錄入過程中首先就應做好分類和標準化，以使后期數據分析更為方便和簡單。
2.3 糾錯與更新
在 DACCA 中，圍術期并發癥模塊是最復雜的內容之一，因為根據數據庫的風險事件管理要求，并發癥分為不同的階段，而且每個階段還可能存在多種并發癥情況。因此在數據錄入過程中，非常強調及時性，也就是每個階段（術前、術中、術后）都需要盡快完成并發癥數據的錄入。尤其是術中并發癥，直接反映主刀醫生的手術質量，需要主刀醫生在手術后如實記錄，盡管這些并發癥屬于非公開數據，但也是主刀醫生對自身醫療技術水平進行反思的重要依據。而對于術后（近期和遠期）并發癥，來自于對患者的長期追蹤，因此，只為達到獲取最終結果的隨訪是無法為結直腸癌術后醫療質量評價提供完整依據的，還需要在發現這些并發癥時及時錄入數據庫中。總之，后期的糾錯主要還是針對術前和術后（近期或遠期）這兩個階段的并發癥，此通常可以通過 HIS 的文書記錄中獲取并再次核查。但需要注意，由于醫療文書記錄也可能存在記錄不完全的情況，所以對于并發癥數據的管理，仍需要及時、準確地錄入，方才最為可信。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：汪曉東負責本文的主要撰寫工作；劉健博負責本文的部分撰寫工作和參考文獻引用；孟鑫宇負責本文的部分撰寫工作；汪曉東和李立共同為華西 DACCA 的構建者和主要應用分析人員。
倫理聲明：本研究已通過四川大學華西醫院倫理學委員會的審核并同意［批文編號：2019 年審（140）號］。
