引用本文： 吳玉婷, AlexanderTobias Teichmann, 吳斌, 何麗佳, 肖秀麗, 陳曉梅, 趙冬梅, 左懷全. 2 例 HER-2 陽性乳腺癌綜合治療的MDT 討論及反思. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(4): 500-507. doi: 10.7507/1007-9424.202009004 復制
目前乳腺癌的發病率逐年上升，其主要治療手段包括手術、化療、新輔助化療、放療、內分泌治療。隨著精準醫學時代的來臨，需要針對不同乳腺癌患者進行規范化、個體化、精準化治療，以提高患者的總生存率和無病生存率并且擁有更好的生活質量。多學科協作（MDT）診療模式實現了精準治療，它的興起為廣大乳腺癌患者提供了更好的醫療服務和更好的就醫體驗。近年來，新輔助化療成為了乳腺癌治療的一大趨勢，將不可手術降期后成為可手術，將不可保乳降期后成為可保乳，將不可保腋窩降期后成為可保腋窩，同時也可獲得藥物敏感性的相關信息，從而指導后續治療，提高了患者的預后及生活質量。對于 HER-2 陽性乳腺癌，是乳腺癌中除了三陰性乳腺癌外最兇險的類型，其是新輔助化療的指征之一。現將對西南醫科大學附屬醫院（簡稱“我院”）乳腺外科于 2019 年收治的 1 例早期可手術和 1 例局部晚期 HER-2 陽性乳腺癌患者的診療經過進行總結與反思，為以 MDT 診療模式為基礎的乳腺癌綜合治療提供參考。
1 病例資料
1.1 病史簡介
病例 1，女，32 歲，因“發現左乳腫塊 10+ d”入院。14 年前因車禍傷于我院行脊柱手術，7 年前于我院行剖宮產，末次月經 2019 年 9 月 23 日，G3P1，無腫瘤家族史。
病例 2，女，43 歲，因“發現右乳腫塊 6+ 個月”入院。2016 年于外院行卵巢切除術，絕經狀態，G2P1，無腫瘤家族史。
1.2 體格檢查
病例 1，腫塊位于左乳 12 點鐘方向（圖 1a），距離乳頭 1 cm，約 5 cm×4 cm 大小，左腋窩單個腫大淋巴結，可活動，約 2.0 cm×1.5 cm 大小，其余查體均陰性。
圖1
示病例 1 的部分圖片
a–d：分別為首次就診時查體（a）、超聲（b）、乳腺鉬靶軸位（c）和側斜位（d）圖；e–h：分別為粗針穿刺組織中 ER（–）、PR（–）、HER-2（+++）、Ki-67（+）的免疫組織化學檢測結果（免疫組織化學染色 ×100）；i–l：分別為 6 次新輔助化療后查體（i）、超聲（j）、乳腺鉬靶軸位（k）和側斜位（l）圖；m–p：分別為術后乳腺癌組織中 ER（–）、PR（–）、HER-2（+++）、Ki-67（+）的免疫組織化學染色結果（免疫組織化學染色 ×100）
病例 2，腫塊位于右乳 1–2 點鐘方向乳頭乳暈旁（圖 2a），約 7 cm×7 cm 大小，右腋窩單個腫大淋巴結，可活動，約 1.5 cm×1.5 cm 大小，其余查體均陰性。
圖2
示病例 2 的部分圖片
a、b：分別為首次就診時查體（a）和超聲圖（b）；c、d：術前胸部 CT 圖像；e：腫塊粗針穿刺組織病理檢測結果（HE 染色 ×100）；f：術后腋窩淋巴結病理組織學檢測結果（HE 染色 ×100）；g–j：分別為 2 周期 AC 后查體（g）、乳腺超聲（h）、MRI 圖（i、j）；k：3 周期 TH 后乳腺超聲圖像；l–o：分別為 6 次化療后的查體（l）、乳腺超聲（m）、MRI 圖（n、o）；p：術后腫塊標本組織病理檢測結果（HE 染色 ×100）
1.3 輔助檢查
病例 1，乳腺超聲（圖 1b）提示：左乳 11–12 點鐘方向查見一約 4.8 cm×2.6 cm×1.9 cm 大小的低回聲團，形態不規則，超聲 BI-RADS 5 類，左側腋窩Ⅰ區多個低回聲，最大約 2.0 cm×1.3 cm，髓質消失。乳腺鉬靶（圖 1c、1d）提示：左乳外上象限 3.2 cm×3.0 cm 腫塊影，內有鈣化灶，腋窩多個腫大淋巴結。胸部增強 CT 及頸部、上中腹部 CT 平掃、全身骨掃描未見明顯遠處轉移。左乳腫塊粗針穿刺病理檢查提示：左乳浸潤性癌（非特殊類型）WHO 2 級，免疫組織化學檢測結果（圖 1e–1h）：ER（–），PR（–），HER-2（+++），Ki-67（+，20%），左腋窩淋巴結細針穿刺活檢結果提示轉移性腺癌。
病例 2，乳腺超聲（圖 2b）提示：右乳 3 點鐘方向查見一約 3.1 cm×2.0 cm×2.0 cm 大小低回聲團，形態不規則，超聲 BI-RADS 5 類，右側腋窩Ⅰ區 2.2 cm×0.9 cm 低回聲，髓質回聲欠均勻。外院乳腺 MRI 檢查提示右乳頭后方及上象限團塊影，約 8.2 cm×6.8 cm×4.2 cm 大小。胸部增強 CT 檢查（圖 2c、2d）提示右肺上葉、左肺下葉結節，最大直徑分別約0.6 cm、0.5 cm，邊界清，建議隨訪；頸部、上中腹部 CT 平掃、全身骨掃描未見明顯遠處轉移。右乳腫塊粗針穿刺病理檢查（圖 2e）提示：右乳浸潤性癌（非特殊類型）WHO 3 級，免疫組織化學檢查結果：ER（–），PR（–），HER-2（+++），Ki-67（+，40%），雙側腋窩淋巴結細針穿刺活檢結果提示大量淋巴細胞。
2 首次 MDT 討論
2.1 病例 1
2.1.1 超聲科陳曉梅副主任醫師
該患者的乳腺超聲（圖 1b）顯示左乳低回聲團形態不規則，縱向生長，超聲 BI-RADS 5 類，腋窩淋巴結考慮轉移可能性大，結合腫塊組織穿刺結果可明確診斷。
2.1.2 放射科趙冬梅主治醫師
該患者的鉬靶（圖 1c、1d）和胸部 CT 顯示左乳上象限軟組織影，邊緣欠光整，增強掃描明顯欠均勻強化；肝肺未見明顯轉移灶，結合病理檢查結果乳腺癌診斷明確。
2.1.3 病理科肖秀麗主任醫師
該患者粗針穿刺組織 HE 染色顯示大量癌細胞，免疫組織化學染色檢測（圖 1e–1h）提示 ER（–）、PR（–）、HER-2（+++）、Ki-67（+，20%）。該患者為激素受體（HR）陰性的 HER-2 陽性乳腺癌患者，復發轉移風險僅次于三陰性乳腺癌。
2.1.4 腫瘤科何麗佳主任醫師
該患者明確診斷左乳浸潤性癌，WHO 2 級，ⅡB 期（AJCC 乳腺癌第 8 版 TNM 分期，下同），HER-2 陽性，HR 陰性，根據《中國臨床腫瘤學會（CSCO）乳腺癌診療指南（2019.V1）》（簡稱“《2019 CSCO 指南》”）[1] 有新輔助化療指征，針對該患者年齡、T2、N1、WHO 2級及 HER-2 陽性特征，優先選擇新輔助化療，因為有Ⅲ期 NOAH 研究[2] 結果證實了針對 HER-2 陽性乳腺癌采用化療聯合曲妥珠單抗可使病理完全緩解（pCR）率、總生存率和無病生存率顯著提高。
2.1.5 乳腺外科吳斌主任醫師
該患者左乳腺癌診斷明確，腫塊直徑約 4 cm，患者乳房體積較大，可行保乳手術加腋窩淋巴結清掃，但考慮患者為 HER-2 陽性、年輕、伴腋窩淋巴結轉移，為了給患者帶來更大的獲益，選擇新輔助化療后再行手術。
2.1.6 德國 Teichmann 教授
該患者診斷左乳腺癌伴腋窩淋巴結轉移，HER-2 陽性，根據《2019 St Gallen 專家共識》[3]，有新輔助化療指征，根據新輔助化療期間動態評估患者腫塊大小變化而及時調整診療方案。
2.2 病例 2
2.2.1 超聲科陳曉梅副主任醫師
該患者的乳腺超聲提示右乳 3 點鐘方向 3.1 cm×2.0 cm×2.0 cm 低回聲團，形態不規則，距乳頭 2.3 cm，右側腋窩 2.2 cm×0.9 cm 低回聲，患者檢查前已于外院行腫塊粗針穿刺活檢，不排除反應性增生。
2.2.2 放射科趙冬梅主治醫師
復核院外 MRI 檢查結果，提示右乳頭后方及上象限團塊影，8.2 cm×6.8 cm×4.2 cm 大小，與超聲檢查結果顯示大小有差異，對于乳腺腫塊，MRI 檢查更為敏感，應以 MRI 檢查結果為準。胸部 CT 檢查提示肺部結節，邊界清，考慮良性可能性大，可隨訪。
2.2.3 病理科肖秀麗主任醫師
粗針穿刺組織 HE 染色顯示大量癌細胞，WHO 3 級，免疫組織化學染色結果提示：ER（–）、PR（–）、HER-2（+++）、Ki-67（+，40%），右乳腺癌診斷明確。
2.2.4 腫瘤內科何麗佳主任醫師
該患者明確診斷右乳浸潤性癌，WHO 3 級，ⅡB 期，HER-2 陽性，HR 陰性，根據《2019 St Gallen 專家共識》[3]，有新輔助化療指征，患者腫瘤過大，不排除異質性可能，按照 HER-2 陽性乳腺癌新輔助化療方案化療，可給予吡柔比星+環磷酰胺（AC）序貫多西他賽+曲妥珠單抗+帕妥珠單抗（THP）方案化療。
2.2.5 乳腺外科吳斌主任醫師
該患者右乳腺癌診斷明確，cT3N0M0，患者為 HER-2 陽性乳腺癌，結合《2019 St Gallen 專家共識》[3] 和《中國乳腺癌新輔助治療專家共識（2019 年版）》[4] 均提示應選擇新輔助化療后再行手術。
2.2.6 德國 Teichmann 教授
該患者診斷右乳腺癌，HER-2 陽性，腫塊直徑約 8 cm，根據《2019 St Gallen 專家共識》[3]，首先選擇含雙靶的新輔助化療方案，但患者腫塊較大，化療療效不確定，動態評估患者腫塊大小變化。
3 治療經過
3.1 病例 1
采用多西他賽+卡鉑+曲妥珠單抗（TCbH）方案化療 6 周期后查體（圖 1i）腫塊觸診不清，乳腺超聲（圖 1j）提示腫塊大小約 1.1 cm×1.1 cm×0.7 cm、左腋窩淋巴結 1.7 cm×1.2 cm 大小，乳腺鉬靶（圖 1k、1l）提示外上象限軟組織腫塊影約 1.1 cm×1.1 cm 大小，療效評估為部分緩解，給予患者左乳腺癌保乳術加腋窩淋巴結清掃，術前超聲定位腫塊位置、大小，切除范圍與初診時腫塊體積一致且保證切緣陰性，殘腔放置 4 枚鈦夾進行標記定位。術后病理檢查：左乳多灶非特殊類型浸潤性癌巢，最大直徑約 0.3 cm；上、下、內、外、基底切緣陰性；Miller-Payne 分級 4 級（僅存散在的小簇狀癌細胞或單個癌細胞）；左側腋窩淋巴結轉移 3/20；免疫組織化學檢測結果（圖 1m–1p）：ER（–）、PR（–）、HER-2（+++）、Ki-67（+，1%）。術后 MDT 討論后于腫瘤科放療后繼續予以曲妥珠單抗單靶治療，術后 3 個月隨訪未見局部復發和遠處轉移，目前處于靶向治療期間。
3.2 病例 2
新輔助化療方案制定為 AC-THP 8 周期，由于患者經濟原因僅選擇曲妥珠單抗。2 周期 AC 后療效評估為疾病進展，經科室 MDT 討論后將靶向治療提前，更換方案為多西他賽+曲妥珠單抗（TH）。3 周期 TH 方案治療后總體療效評估仍為疾病進展，再次 MDT 討論，由于根據 NeoSphere 研究[5]證實了在 TH 方案基礎上增加帕妥珠單抗可以進一步提高 HER-2 陽性患者的 pCR 率，故將方案調整為 THP 方案，1 周期 THP 方案治療后療效評估為疾病進展；胸部 CT 提示右肺上葉、左肺下葉結節，最大直徑分別約 0.7 cm、0.6 cm，邊界清。腫塊具體變化見表 1。經 MDT 討論后給予右乳腺癌改良根治術，術后病理檢查：右腋窩淋巴結轉移（圖 2f）1/18；3 個病灶，腫塊 A 為 2.5 cm×1.8 cm×1.7 cm 大小、腫塊 B 為 6.0 cm×5.3 cm×5.0 cm 大小、腫塊 C 為 1.5 cm×1.3 cm×1.0 cm 大小，病理類型：非特殊類型浸潤性癌（WHO 3 級），未見神經及脈管侵犯；腫塊均未累及乳頭及皮膚，腫塊 A 累及胸肌組織；上、下、內、外、基底切緣陰性；腫塊 B 距離基底切緣最近距離為 0.3 cm；腫塊 A/B/C：Miller-Payne 分級均為 1 級，均 ER（–）、PR（–）、HER-2（+++），Ki-67 分別為（+，40%）、（+，40%）、（+，50%）。術后 MDT 討論予以放療后卡培他濱和吡咯替尼輔助治療。術后 3 個月電話隨訪，患者術后未遵醫囑行放療、藥物治療，僅口服中藥治療，復查 1 次未見復發、轉移。
表1
病例 2 新輔助化療期間腫塊評估結果
4 術后 MDT 討論
4.1 病例 1
4.1.1 超聲科陳曉梅副主任醫師
該患者新輔助化療期間乳腺超聲提示腫塊呈向心性退縮，腋窩淋巴結也有縮小，6 周期化療結束后腫塊明顯縮小，療效評估為部分緩解。
4.1.2 放射科趙冬梅主治醫師
患者首次和末次乳腺鉬靶顯示腫塊對于化療敏感，頸、胸、腹部 CT 未見明顯異常，未發現遠處轉移。
4.1.3 病理科肖秀麗主任醫師
該患者術前和術后免疫組織化學檢測結果均提示 HER-2 陽性，左側腋窩淋巴結轉移 3/20，Ki-67 由 20% 降為 1%，化療后 Ki-67 的表達由高轉為低的患者臨床療效較好[6]。
4.1.4 腫瘤內科何麗佳主任醫師
該患者為 HER-2 陽性、HR 陰性，當時根據《2019 CSCO 指南》[1]，新輔助化療方案選擇了包括曲妥珠單抗的化療，療效為部分緩解，術后 Miller-Payne 分級 4 級（僅存散在的小簇狀癌細胞或單個癌細胞）。根據最新《中國臨床腫瘤學會（CSCO）乳腺癌診療指南（2020.V1）》（簡稱“《2020 CSCO 指南》”）[7]，雙靶治療變成了Ⅰ級推薦，并且 KATHERINE 研究[8]也提出，術前靶向治療未達 pCR 的患者術后輔助使用曲妥珠單抗-美坦新偶聯物（T-DM1）可以進一步改善預后，但由于藥物的不可及性以及經濟原因，很多患者無法負擔。針對該患者術后未達 pCR，術后輔助可以考慮妥妥雙靶治療或 T-DM1，進一步改善預后。患者手術方式為保乳手術+腋窩淋巴結清掃，pN1，術后需行全乳放療+瘤床加量+區域淋巴結放療。
4.1.5 乳腺外科吳斌教授
該患者 6 周期新輔助化療療效評估為部分緩解，術前評估腫塊向心性退縮，行了左乳腺癌保乳術+腋窩淋巴結清掃，術中清掃了第一、二站淋巴結和一些可捫及的腫大淋巴結，術后病理結果提示切緣陰性，癌巢最大直徑約 0.3 cm，查見 3 枚腋窩淋巴結轉移，患者對術后乳房外形表示滿意，生活質量得到保障。根據《2020 CSCO 指南》[7]，術后行放療和輔助治療，HER-2 陽性乳腺癌使用單靶新輔助化療后未達 pCR，但 Miller-Payne 分級 4 級，輔助治療推薦雙靶或 T-DM1，但由于患者經濟原因，也可使用曲妥珠單抗繼續完成 1 年療程治療。
4.1.6 德國 Teichmann 教授
該患者使用僅含曲妥珠單抗的新輔助化療療效顯著，該患者術前腫塊分期為 T2，術后雖然未達 pCR，但是僅存散在的小簇狀癌細胞或單個癌細胞，腋窩淋巴結有轉移，根據年齡、N1 是其復發的高危因素，KATHERINE 研究[8] 提出可考慮使用雙靶加強術后輔助化療。
4.2 病例 2
4.2.1 超聲科陳曉梅副主任醫師
該患者首次就診腫塊 3.1 cm×2.0 cm×2.0 cm，2 周期 AC 后腫塊增至 5.0 cm×4.5 cm×3.8 cm，3 周期 TH 后腫塊大小約 4.8 cm×4.7 cm×3.2 cm，THP 1 周期后腫塊增大 5.0 cm×4.7 cm×3.6 cm，皮膚也新增多個結節，總體療效評估為部分緩解，術后腋窩淋巴結有轉移，考慮就診時腋窩淋巴結細針穿刺為假陰性或治療期間新發。
4.2.2 放射科趙冬梅主治醫師
患者 2 周期 AC 化療后 MRI 提示多個腫塊，最大 3.9 cm×3.3 cm×3.2 cm，更換兩次化療方案后術前 MRI 提示腫塊最大者體積約 5.1 cm×5.0 cm×4.0 cm，病灶增大，強化不均勻。首次院外 MRI 示大小約 8.2 cm×6.8 cm×4.2 cm，由于患者為多中心多灶性乳腺癌，首次測量的大小可能是多個病灶融合的范圍；胸部 CT 提示右肺上葉、左肺下葉結節，大小分別約 0.7 cm、0.6 cm，邊界清，結節大小前后無明顯變化，考慮良性結節可能性大，但不排除轉移可能，可隨訪。
4.2.3 病理科肖秀麗主任醫師
該患者術前和術后免疫組織化學染色結果均提示 HER-2 陽性，術后乳腺標本查見 3 個腫塊，其免疫組織化學染色結果一致，癌細胞（圖 2p）未見化療后反應，查見有 1 枚腋窩淋巴結轉移，術后分期 ypT4bN1ycM0、ⅢB 期，該患者新輔助期間耐藥，疾病出現進展，后期預后較差。
4.2.4 腫瘤內科何麗佳主任醫師
該患者為 HER-2 陽性乳腺癌，就診時為 WHO 3 級、cT3N0M0、ⅡB 期，當時根據《2019 CSCO 指南》[1] 制定新輔助化療方案為 AC-THP，2 周期后評估為疾病進展，將靶向治療提前，3 周期 TH 后腫塊無明顯變化，且皮膚新增小結節，療效評估為疾病進展，此時加上了帕妥珠單抗，1 周期后腫塊增大，總共化療了 6 次，患者出現疾病進展，考慮原發性耐藥，及時給予了患者手術治療，術后病檢提示 ypT4bN1ycM0、ⅢB 期，Miller-Payne 分級 1 級，患者遠期預后差，復發轉移風險較高，目前針對該患者主要提高后期的生活質量，曲妥珠單抗和帕妥珠單抗的作用機制類似，均在細胞外起作用，該患者已產生耐藥，可嘗試換成細胞內起作用的二線吡咯替尼加上口服卡培他濱術后輔助治療。目前吡咯替尼加卡培他濱僅用于轉移性乳腺癌，可顯著提高無瘤生存時間，但結合該患者出現耐藥的情況，術后繼續使用妥妥雙靶無效，故可根據患者情況使用吡咯替尼和卡培他濱。
4.2.5 乳腺外科吳斌教授
該患者新輔助化療期間使用了包括曲妥珠單抗、帕妥珠單抗和紫杉類化療藥后疾病一直在進展，出現了耐藥，為了防止過多的藥敏試驗而后期失去手術機會，給予患者手術治療。該患者新輔助治療期間考慮可能有腋窩淋巴結轉移，遠期預后差，復發轉移風險高，所以給予患者乳腺癌改良根治術。
4.2.6 德國 Teichmann 教授
回顧該患者的新輔助化療過程，患者一直處于疾病進展，妥妥雙靶聯合相關化療，pCR 獲益顯著，但該患者開始由于某些原因未及時使用雙靶，后來使用后療效不佳，此時已出現進展，最后給予了患者手術治療，在術后強化輔助治療再繼續使用妥妥雙靶對于患者無獲益，可選擇二線的酪氨酸激酶抑制劑和 T-DM1 強化，術后放療也必不可少，該患者的遠期預后差，當前的治療目的是盡量提高患者生活質量。
5 總結和討論
在精準醫療體系下，由于乳腺癌細胞的高度異質性，治療決策的選擇應因人而異。新輔助化療在乳腺癌系統性綜合治療中的地位日益上升，其中雖然 HER-2 陽性是新輔助化療的指征之一，但并不是所有 HER-2 陽性乳腺癌均需要新輔助化療。《中國乳腺癌新輔助治療專家共識（2019 年版）》[4] 認為，僅以 HER-2 陽性或三陰性作為乳腺癌新輔助藥物治療的選擇標準時腫瘤應>2 cm 或可以加入嚴格設計的臨床研究。乳腺癌的診療指南每年都在更新，隨著臨床試驗研究的不斷進展，HER-2 陽性乳腺癌的診療也在不斷優化，從最初的化療到引入曲妥珠單抗再到后來的帕妥珠單抗和 T-DM1。如有研究證實了曲妥珠單抗聯合化療較單獨化療的 pCR 率提高了 1 倍[9]，但仍有 42% 的患者帕妥珠單抗聯合曲妥珠單抗和多西他賽顯著提高了 pCR 率和 5 年無病生存率，奠定了妥妥雙靶的地位。KRISTINE 臨床研究[10]和 TRAIN-2 研究[11]也證實了多西他賽+卡鉑+曲妥珠單抗+帕妥珠單抗（TCbHP）方案的有效性和安全性；同時 KRISTINE Ⅲ期研究[12]也提示了 TCbHP 組 3 年無侵襲性疾病生存率可達 97.5%，TRYPHAENAⅡ期研究[13]證實了 TCbHP 方案無論 HR 狀態如何，其 pCR 率都更高。在雙靶時代，是否聯合使用蒽環類藥物對于 pCR 率并無影響[14]。基于各項臨床研究以及相關藥物的上市，在《2020 CSCO 指南》[7]中 HER-2 陽性乳腺癌新輔助化療方案 TCbHP 變成了Ⅰ級推薦。在相關臨床實踐中也發現，新輔助治療中更早地使用抗 HER-2 藥物療效更佳，尤其是雙靶的使用。
不管是新輔助治療還是輔助治療，其治療目標是追求臨床治愈，pCR 是 HER-2 陽性乳腺癌新輔助化療的重要預后指標，雙靶時代，盡管 pCR 率很高，但對于仍有未達到 pCR 的患者術后的強化輔助治療尤為關鍵。KATHERINE 研究[8] 表明，術前使用曲妥珠單抗未達 pCR 的患者術后用 T-DM1 可以進一步改善預后。但 T-DM1 藥物的不可及和價格昂貴，多數患者無法使用，2020 年 1 月在我國帕妥珠單抗進入醫保后大部分患者可以使用，故術前僅使用曲妥珠單抗未達 pCR 的患者可考慮使用妥妥雙靶，術前使用雙靶未達 pCR 者可考慮 T-DM1，這也是《2020 CSCO 指南》[7] 新增加的版塊。由上海復旦大學附屬腫瘤醫院邵志敏教授牽頭的 PEONY 研究是一項妥妥雙靶聯合化療作為新輔助治療的Ⅲ期臨床研究，術后輔助治療隨機分為“妥妥雙靶+化療”和“曲妥珠單抗單靶+化療”2 組，我們期待該研究未來的數據，為患者治療提供更好的循證醫學證據。
在本研究中，病例 2 的治療因為患者經濟原因無法選擇到最好的藥物，治療不是很成功，這種情況在經濟不發達的地區較多出現，因此，在治療過程中，通過 MDT 討論學習，為不同學科和專業背景的醫生提供了良好的學習平臺，促進相關科室醫師的專業診療水平的提高，而且可以高效地利用有限的醫療資源，促進醫生團隊更加專業化，優化專科疾病診治流程，不斷提高診療效果，更好地使患者獲益，同時又能為后續相關患者的診療提供一些參考[15]。另外，隨著相關臨床研究的進行和診療指南的更新，乳腺癌的診療也是隨之變化的，只有不斷地學習和交流，才能在精準醫療體系下完成乳腺癌專業化、個體化、標準化的診治。MDT 模式能夠有效改善乳腺癌患者生存，能夠集中醫療資源提高醫療效率與診療水平，進一步促進了乳腺癌治療的專業化、規范化與精準化[16]。在關于肺癌的研究[17-18]中發現，MDT 能夠提高患者的生存率和生活質量。MDT 應用在乳腺癌臨床中能夠制定更多基于循證醫學的診治意見，提高了治療的及時性，并且在臨床實踐方面 MDT 能夠提高乳腺癌患者的相對生存期達 7 年[19]。新輔助治療為早期乳腺癌患者提供了許多益處，是 MDT 在進行醫療決策時的重要選擇。盡管新輔助療法的療效確切，但其應用卻有很大的不同，所以在早期乳腺癌的新輔助治療中，MDT 應考慮患者選擇、監測反應、手術和放療方面的臨床證據，確定患者是否適合新輔助治療。隨著各個地方乳腺癌診療中心的建立，乳腺癌的治療不斷規范化，為患者帶來更精準醫療的同時也不斷培養出復合型醫學人才。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：吳玉婷負責臨床資料收集及論文撰寫；Alexander Tobias Teichmann、吳斌、何麗佳、肖秀麗、陳曉梅、趙冬梅參與 MDT 討論；左懷全負責審校論文。
倫理聲明：本研究通過了西南醫科大學附屬醫院臨床試驗倫理委員會審批（批文編號：KY2020093）。
目前乳腺癌的發病率逐年上升，其主要治療手段包括手術、化療、新輔助化療、放療、內分泌治療。隨著精準醫學時代的來臨，需要針對不同乳腺癌患者進行規范化、個體化、精準化治療，以提高患者的總生存率和無病生存率并且擁有更好的生活質量。多學科協作（MDT）診療模式實現了精準治療，它的興起為廣大乳腺癌患者提供了更好的醫療服務和更好的就醫體驗。近年來，新輔助化療成為了乳腺癌治療的一大趨勢，將不可手術降期后成為可手術，將不可保乳降期后成為可保乳，將不可保腋窩降期后成為可保腋窩，同時也可獲得藥物敏感性的相關信息，從而指導后續治療，提高了患者的預后及生活質量。對于 HER-2 陽性乳腺癌，是乳腺癌中除了三陰性乳腺癌外最兇險的類型，其是新輔助化療的指征之一。現將對西南醫科大學附屬醫院（簡稱“我院”）乳腺外科于 2019 年收治的 1 例早期可手術和 1 例局部晚期 HER-2 陽性乳腺癌患者的診療經過進行總結與反思，為以 MDT 診療模式為基礎的乳腺癌綜合治療提供參考。
1 病例資料
1.1 病史簡介
病例 1，女，32 歲，因“發現左乳腫塊 10+ d”入院。14 年前因車禍傷于我院行脊柱手術，7 年前于我院行剖宮產，末次月經 2019 年 9 月 23 日，G3P1，無腫瘤家族史。
病例 2，女，43 歲，因“發現右乳腫塊 6+ 個月”入院。2016 年于外院行卵巢切除術，絕經狀態，G2P1，無腫瘤家族史。
1.2 體格檢查
病例 1，腫塊位于左乳 12 點鐘方向（圖 1a），距離乳頭 1 cm，約 5 cm×4 cm 大小，左腋窩單個腫大淋巴結，可活動，約 2.0 cm×1.5 cm 大小，其余查體均陰性。
圖1
示病例 1 的部分圖片
a–d：分別為首次就診時查體（a）、超聲（b）、乳腺鉬靶軸位（c）和側斜位（d）圖；e–h：分別為粗針穿刺組織中 ER（–）、PR（–）、HER-2（+++）、Ki-67（+）的免疫組織化學檢測結果（免疫組織化學染色 ×100）；i–l：分別為 6 次新輔助化療后查體（i）、超聲（j）、乳腺鉬靶軸位（k）和側斜位（l）圖；m–p：分別為術后乳腺癌組織中 ER（–）、PR（–）、HER-2（+++）、Ki-67（+）的免疫組織化學染色結果（免疫組織化學染色 ×100）
病例 2，腫塊位于右乳 1–2 點鐘方向乳頭乳暈旁（圖 2a），約 7 cm×7 cm 大小，右腋窩單個腫大淋巴結，可活動，約 1.5 cm×1.5 cm 大小，其余查體均陰性。
圖2
示病例 2 的部分圖片
a、b：分別為首次就診時查體（a）和超聲圖（b）；c、d：術前胸部 CT 圖像；e：腫塊粗針穿刺組織病理檢測結果（HE 染色 ×100）；f：術后腋窩淋巴結病理組織學檢測結果（HE 染色 ×100）；g–j：分別為 2 周期 AC 后查體（g）、乳腺超聲（h）、MRI 圖（i、j）；k：3 周期 TH 后乳腺超聲圖像；l–o：分別為 6 次化療后的查體（l）、乳腺超聲（m）、MRI 圖（n、o）；p：術后腫塊標本組織病理檢測結果（HE 染色 ×100）
1.3 輔助檢查
病例 1，乳腺超聲（圖 1b）提示：左乳 11–12 點鐘方向查見一約 4.8 cm×2.6 cm×1.9 cm 大小的低回聲團，形態不規則，超聲 BI-RADS 5 類，左側腋窩Ⅰ區多個低回聲，最大約 2.0 cm×1.3 cm，髓質消失。乳腺鉬靶（圖 1c、1d）提示：左乳外上象限 3.2 cm×3.0 cm 腫塊影，內有鈣化灶，腋窩多個腫大淋巴結。胸部增強 CT 及頸部、上中腹部 CT 平掃、全身骨掃描未見明顯遠處轉移。左乳腫塊粗針穿刺病理檢查提示：左乳浸潤性癌（非特殊類型）WHO 2 級，免疫組織化學檢測結果（圖 1e–1h）：ER（–），PR（–），HER-2（+++），Ki-67（+，20%），左腋窩淋巴結細針穿刺活檢結果提示轉移性腺癌。
病例 2，乳腺超聲（圖 2b）提示：右乳 3 點鐘方向查見一約 3.1 cm×2.0 cm×2.0 cm 大小低回聲團，形態不規則，超聲 BI-RADS 5 類，右側腋窩Ⅰ區 2.2 cm×0.9 cm 低回聲，髓質回聲欠均勻。外院乳腺 MRI 檢查提示右乳頭后方及上象限團塊影，約 8.2 cm×6.8 cm×4.2 cm 大小。胸部增強 CT 檢查（圖 2c、2d）提示右肺上葉、左肺下葉結節，最大直徑分別約0.6 cm、0.5 cm，邊界清，建議隨訪；頸部、上中腹部 CT 平掃、全身骨掃描未見明顯遠處轉移。右乳腫塊粗針穿刺病理檢查（圖 2e）提示：右乳浸潤性癌（非特殊類型）WHO 3 級，免疫組織化學檢查結果：ER（–），PR（–），HER-2（+++），Ki-67（+，40%），雙側腋窩淋巴結細針穿刺活檢結果提示大量淋巴細胞。
2 首次 MDT 討論
2.1 病例 1
2.1.1 超聲科陳曉梅副主任醫師
該患者的乳腺超聲（圖 1b）顯示左乳低回聲團形態不規則，縱向生長，超聲 BI-RADS 5 類，腋窩淋巴結考慮轉移可能性大，結合腫塊組織穿刺結果可明確診斷。
2.1.2 放射科趙冬梅主治醫師
該患者的鉬靶（圖 1c、1d）和胸部 CT 顯示左乳上象限軟組織影，邊緣欠光整，增強掃描明顯欠均勻強化；肝肺未見明顯轉移灶，結合病理檢查結果乳腺癌診斷明確。
2.1.3 病理科肖秀麗主任醫師
該患者粗針穿刺組織 HE 染色顯示大量癌細胞，免疫組織化學染色檢測（圖 1e–1h）提示 ER（–）、PR（–）、HER-2（+++）、Ki-67（+，20%）。該患者為激素受體（HR）陰性的 HER-2 陽性乳腺癌患者，復發轉移風險僅次于三陰性乳腺癌。
2.1.4 腫瘤科何麗佳主任醫師
該患者明確診斷左乳浸潤性癌，WHO 2 級，ⅡB 期（AJCC 乳腺癌第 8 版 TNM 分期，下同），HER-2 陽性，HR 陰性，根據《中國臨床腫瘤學會（CSCO）乳腺癌診療指南（2019.V1）》（簡稱“《2019 CSCO 指南》”）[1] 有新輔助化療指征，針對該患者年齡、T2、N1、WHO 2級及 HER-2 陽性特征，優先選擇新輔助化療，因為有Ⅲ期 NOAH 研究[2] 結果證實了針對 HER-2 陽性乳腺癌采用化療聯合曲妥珠單抗可使病理完全緩解（pCR）率、總生存率和無病生存率顯著提高。
2.1.5 乳腺外科吳斌主任醫師
該患者左乳腺癌診斷明確，腫塊直徑約 4 cm，患者乳房體積較大，可行保乳手術加腋窩淋巴結清掃，但考慮患者為 HER-2 陽性、年輕、伴腋窩淋巴結轉移，為了給患者帶來更大的獲益，選擇新輔助化療后再行手術。
2.1.6 德國 Teichmann 教授
該患者診斷左乳腺癌伴腋窩淋巴結轉移，HER-2 陽性，根據《2019 St Gallen 專家共識》[3]，有新輔助化療指征，根據新輔助化療期間動態評估患者腫塊大小變化而及時調整診療方案。
2.2 病例 2
2.2.1 超聲科陳曉梅副主任醫師
該患者的乳腺超聲提示右乳 3 點鐘方向 3.1 cm×2.0 cm×2.0 cm 低回聲團，形態不規則，距乳頭 2.3 cm，右側腋窩 2.2 cm×0.9 cm 低回聲，患者檢查前已于外院行腫塊粗針穿刺活檢，不排除反應性增生。
2.2.2 放射科趙冬梅主治醫師
復核院外 MRI 檢查結果，提示右乳頭后方及上象限團塊影，8.2 cm×6.8 cm×4.2 cm 大小，與超聲檢查結果顯示大小有差異，對于乳腺腫塊，MRI 檢查更為敏感，應以 MRI 檢查結果為準。胸部 CT 檢查提示肺部結節，邊界清，考慮良性可能性大，可隨訪。
2.2.3 病理科肖秀麗主任醫師
粗針穿刺組織 HE 染色顯示大量癌細胞，WHO 3 級，免疫組織化學染色結果提示：ER（–）、PR（–）、HER-2（+++）、Ki-67（+，40%），右乳腺癌診斷明確。
2.2.4 腫瘤內科何麗佳主任醫師
該患者明確診斷右乳浸潤性癌，WHO 3 級，ⅡB 期，HER-2 陽性，HR 陰性，根據《2019 St Gallen 專家共識》[3]，有新輔助化療指征，患者腫瘤過大，不排除異質性可能，按照 HER-2 陽性乳腺癌新輔助化療方案化療，可給予吡柔比星+環磷酰胺（AC）序貫多西他賽+曲妥珠單抗+帕妥珠單抗（THP）方案化療。
2.2.5 乳腺外科吳斌主任醫師
該患者右乳腺癌診斷明確，cT3N0M0，患者為 HER-2 陽性乳腺癌，結合《2019 St Gallen 專家共識》[3] 和《中國乳腺癌新輔助治療專家共識（2019 年版）》[4] 均提示應選擇新輔助化療后再行手術。
2.2.6 德國 Teichmann 教授
該患者診斷右乳腺癌，HER-2 陽性，腫塊直徑約 8 cm，根據《2019 St Gallen 專家共識》[3]，首先選擇含雙靶的新輔助化療方案，但患者腫塊較大，化療療效不確定，動態評估患者腫塊大小變化。
3 治療經過
3.1 病例 1
采用多西他賽+卡鉑+曲妥珠單抗（TCbH）方案化療 6 周期后查體（圖 1i）腫塊觸診不清，乳腺超聲（圖 1j）提示腫塊大小約 1.1 cm×1.1 cm×0.7 cm、左腋窩淋巴結 1.7 cm×1.2 cm 大小，乳腺鉬靶（圖 1k、1l）提示外上象限軟組織腫塊影約 1.1 cm×1.1 cm 大小，療效評估為部分緩解，給予患者左乳腺癌保乳術加腋窩淋巴結清掃，術前超聲定位腫塊位置、大小，切除范圍與初診時腫塊體積一致且保證切緣陰性，殘腔放置 4 枚鈦夾進行標記定位。術后病理檢查：左乳多灶非特殊類型浸潤性癌巢，最大直徑約 0.3 cm；上、下、內、外、基底切緣陰性；Miller-Payne 分級 4 級（僅存散在的小簇狀癌細胞或單個癌細胞）；左側腋窩淋巴結轉移 3/20；免疫組織化學檢測結果（圖 1m–1p）：ER（–）、PR（–）、HER-2（+++）、Ki-67（+，1%）。術后 MDT 討論后于腫瘤科放療后繼續予以曲妥珠單抗單靶治療，術后 3 個月隨訪未見局部復發和遠處轉移，目前處于靶向治療期間。
3.2 病例 2
新輔助化療方案制定為 AC-THP 8 周期，由于患者經濟原因僅選擇曲妥珠單抗。2 周期 AC 后療效評估為疾病進展，經科室 MDT 討論后將靶向治療提前，更換方案為多西他賽+曲妥珠單抗（TH）。3 周期 TH 方案治療后總體療效評估仍為疾病進展，再次 MDT 討論，由于根據 NeoSphere 研究[5]證實了在 TH 方案基礎上增加帕妥珠單抗可以進一步提高 HER-2 陽性患者的 pCR 率，故將方案調整為 THP 方案，1 周期 THP 方案治療后療效評估為疾病進展；胸部 CT 提示右肺上葉、左肺下葉結節，最大直徑分別約 0.7 cm、0.6 cm，邊界清。腫塊具體變化見表 1。經 MDT 討論后給予右乳腺癌改良根治術，術后病理檢查：右腋窩淋巴結轉移（圖 2f）1/18；3 個病灶，腫塊 A 為 2.5 cm×1.8 cm×1.7 cm 大小、腫塊 B 為 6.0 cm×5.3 cm×5.0 cm 大小、腫塊 C 為 1.5 cm×1.3 cm×1.0 cm 大小，病理類型：非特殊類型浸潤性癌（WHO 3 級），未見神經及脈管侵犯；腫塊均未累及乳頭及皮膚，腫塊 A 累及胸肌組織；上、下、內、外、基底切緣陰性；腫塊 B 距離基底切緣最近距離為 0.3 cm；腫塊 A/B/C：Miller-Payne 分級均為 1 級，均 ER（–）、PR（–）、HER-2（+++），Ki-67 分別為（+，40%）、（+，40%）、（+，50%）。術后 MDT 討論予以放療后卡培他濱和吡咯替尼輔助治療。術后 3 個月電話隨訪，患者術后未遵醫囑行放療、藥物治療，僅口服中藥治療，復查 1 次未見復發、轉移。
表1
病例 2 新輔助化療期間腫塊評估結果
4 術后 MDT 討論
4.1 病例 1
4.1.1 超聲科陳曉梅副主任醫師
該患者新輔助化療期間乳腺超聲提示腫塊呈向心性退縮，腋窩淋巴結也有縮小，6 周期化療結束后腫塊明顯縮小，療效評估為部分緩解。
4.1.2 放射科趙冬梅主治醫師
患者首次和末次乳腺鉬靶顯示腫塊對于化療敏感，頸、胸、腹部 CT 未見明顯異常，未發現遠處轉移。
4.1.3 病理科肖秀麗主任醫師
該患者術前和術后免疫組織化學檢測結果均提示 HER-2 陽性，左側腋窩淋巴結轉移 3/20，Ki-67 由 20% 降為 1%，化療后 Ki-67 的表達由高轉為低的患者臨床療效較好[6]。
4.1.4 腫瘤內科何麗佳主任醫師
該患者為 HER-2 陽性、HR 陰性，當時根據《2019 CSCO 指南》[1]，新輔助化療方案選擇了包括曲妥珠單抗的化療，療效為部分緩解，術后 Miller-Payne 分級 4 級（僅存散在的小簇狀癌細胞或單個癌細胞）。根據最新《中國臨床腫瘤學會（CSCO）乳腺癌診療指南（2020.V1）》（簡稱“《2020 CSCO 指南》”）[7]，雙靶治療變成了Ⅰ級推薦，并且 KATHERINE 研究[8]也提出，術前靶向治療未達 pCR 的患者術后輔助使用曲妥珠單抗-美坦新偶聯物（T-DM1）可以進一步改善預后，但由于藥物的不可及性以及經濟原因，很多患者無法負擔。針對該患者術后未達 pCR，術后輔助可以考慮妥妥雙靶治療或 T-DM1，進一步改善預后。患者手術方式為保乳手術+腋窩淋巴結清掃，pN1，術后需行全乳放療+瘤床加量+區域淋巴結放療。
4.1.5 乳腺外科吳斌教授
該患者 6 周期新輔助化療療效評估為部分緩解，術前評估腫塊向心性退縮，行了左乳腺癌保乳術+腋窩淋巴結清掃，術中清掃了第一、二站淋巴結和一些可捫及的腫大淋巴結，術后病理結果提示切緣陰性，癌巢最大直徑約 0.3 cm，查見 3 枚腋窩淋巴結轉移，患者對術后乳房外形表示滿意，生活質量得到保障。根據《2020 CSCO 指南》[7]，術后行放療和輔助治療，HER-2 陽性乳腺癌使用單靶新輔助化療后未達 pCR，但 Miller-Payne 分級 4 級，輔助治療推薦雙靶或 T-DM1，但由于患者經濟原因，也可使用曲妥珠單抗繼續完成 1 年療程治療。
4.1.6 德國 Teichmann 教授
該患者使用僅含曲妥珠單抗的新輔助化療療效顯著，該患者術前腫塊分期為 T2，術后雖然未達 pCR，但是僅存散在的小簇狀癌細胞或單個癌細胞，腋窩淋巴結有轉移，根據年齡、N1 是其復發的高危因素，KATHERINE 研究[8] 提出可考慮使用雙靶加強術后輔助化療。
4.2 病例 2
4.2.1 超聲科陳曉梅副主任醫師
該患者首次就診腫塊 3.1 cm×2.0 cm×2.0 cm，2 周期 AC 后腫塊增至 5.0 cm×4.5 cm×3.8 cm，3 周期 TH 后腫塊大小約 4.8 cm×4.7 cm×3.2 cm，THP 1 周期后腫塊增大 5.0 cm×4.7 cm×3.6 cm，皮膚也新增多個結節，總體療效評估為部分緩解，術后腋窩淋巴結有轉移，考慮就診時腋窩淋巴結細針穿刺為假陰性或治療期間新發。
4.2.2 放射科趙冬梅主治醫師
患者 2 周期 AC 化療后 MRI 提示多個腫塊，最大 3.9 cm×3.3 cm×3.2 cm，更換兩次化療方案后術前 MRI 提示腫塊最大者體積約 5.1 cm×5.0 cm×4.0 cm，病灶增大，強化不均勻。首次院外 MRI 示大小約 8.2 cm×6.8 cm×4.2 cm，由于患者為多中心多灶性乳腺癌，首次測量的大小可能是多個病灶融合的范圍；胸部 CT 提示右肺上葉、左肺下葉結節，大小分別約 0.7 cm、0.6 cm，邊界清，結節大小前后無明顯變化，考慮良性結節可能性大，但不排除轉移可能，可隨訪。
4.2.3 病理科肖秀麗主任醫師
該患者術前和術后免疫組織化學染色結果均提示 HER-2 陽性，術后乳腺標本查見 3 個腫塊，其免疫組織化學染色結果一致，癌細胞（圖 2p）未見化療后反應，查見有 1 枚腋窩淋巴結轉移，術后分期 ypT4bN1ycM0、ⅢB 期，該患者新輔助期間耐藥，疾病出現進展，后期預后較差。
4.2.4 腫瘤內科何麗佳主任醫師
該患者為 HER-2 陽性乳腺癌，就診時為 WHO 3 級、cT3N0M0、ⅡB 期，當時根據《2019 CSCO 指南》[1] 制定新輔助化療方案為 AC-THP，2 周期后評估為疾病進展，將靶向治療提前，3 周期 TH 后腫塊無明顯變化，且皮膚新增小結節，療效評估為疾病進展，此時加上了帕妥珠單抗，1 周期后腫塊增大，總共化療了 6 次，患者出現疾病進展，考慮原發性耐藥，及時給予了患者手術治療，術后病檢提示 ypT4bN1ycM0、ⅢB 期，Miller-Payne 分級 1 級，患者遠期預后差，復發轉移風險較高，目前針對該患者主要提高后期的生活質量，曲妥珠單抗和帕妥珠單抗的作用機制類似，均在細胞外起作用，該患者已產生耐藥，可嘗試換成細胞內起作用的二線吡咯替尼加上口服卡培他濱術后輔助治療。目前吡咯替尼加卡培他濱僅用于轉移性乳腺癌，可顯著提高無瘤生存時間，但結合該患者出現耐藥的情況，術后繼續使用妥妥雙靶無效，故可根據患者情況使用吡咯替尼和卡培他濱。
4.2.5 乳腺外科吳斌教授
該患者新輔助化療期間使用了包括曲妥珠單抗、帕妥珠單抗和紫杉類化療藥后疾病一直在進展，出現了耐藥，為了防止過多的藥敏試驗而后期失去手術機會，給予患者手術治療。該患者新輔助治療期間考慮可能有腋窩淋巴結轉移，遠期預后差，復發轉移風險高，所以給予患者乳腺癌改良根治術。
4.2.6 德國 Teichmann 教授
回顧該患者的新輔助化療過程，患者一直處于疾病進展，妥妥雙靶聯合相關化療，pCR 獲益顯著，但該患者開始由于某些原因未及時使用雙靶，后來使用后療效不佳，此時已出現進展，最后給予了患者手術治療，在術后強化輔助治療再繼續使用妥妥雙靶對于患者無獲益，可選擇二線的酪氨酸激酶抑制劑和 T-DM1 強化，術后放療也必不可少，該患者的遠期預后差，當前的治療目的是盡量提高患者生活質量。
5 總結和討論
在精準醫療體系下，由于乳腺癌細胞的高度異質性，治療決策的選擇應因人而異。新輔助化療在乳腺癌系統性綜合治療中的地位日益上升，其中雖然 HER-2 陽性是新輔助化療的指征之一，但并不是所有 HER-2 陽性乳腺癌均需要新輔助化療。《中國乳腺癌新輔助治療專家共識（2019 年版）》[4] 認為，僅以 HER-2 陽性或三陰性作為乳腺癌新輔助藥物治療的選擇標準時腫瘤應>2 cm 或可以加入嚴格設計的臨床研究。乳腺癌的診療指南每年都在更新，隨著臨床試驗研究的不斷進展，HER-2 陽性乳腺癌的診療也在不斷優化，從最初的化療到引入曲妥珠單抗再到后來的帕妥珠單抗和 T-DM1。如有研究證實了曲妥珠單抗聯合化療較單獨化療的 pCR 率提高了 1 倍[9]，但仍有 42% 的患者帕妥珠單抗聯合曲妥珠單抗和多西他賽顯著提高了 pCR 率和 5 年無病生存率，奠定了妥妥雙靶的地位。KRISTINE 臨床研究[10]和 TRAIN-2 研究[11]也證實了多西他賽+卡鉑+曲妥珠單抗+帕妥珠單抗（TCbHP）方案的有效性和安全性；同時 KRISTINE Ⅲ期研究[12]也提示了 TCbHP 組 3 年無侵襲性疾病生存率可達 97.5%，TRYPHAENAⅡ期研究[13]證實了 TCbHP 方案無論 HR 狀態如何，其 pCR 率都更高。在雙靶時代，是否聯合使用蒽環類藥物對于 pCR 率并無影響[14]。基于各項臨床研究以及相關藥物的上市，在《2020 CSCO 指南》[7]中 HER-2 陽性乳腺癌新輔助化療方案 TCbHP 變成了Ⅰ級推薦。在相關臨床實踐中也發現，新輔助治療中更早地使用抗 HER-2 藥物療效更佳，尤其是雙靶的使用。
不管是新輔助治療還是輔助治療，其治療目標是追求臨床治愈，pCR 是 HER-2 陽性乳腺癌新輔助化療的重要預后指標，雙靶時代，盡管 pCR 率很高，但對于仍有未達到 pCR 的患者術后的強化輔助治療尤為關鍵。KATHERINE 研究[8] 表明，術前使用曲妥珠單抗未達 pCR 的患者術后用 T-DM1 可以進一步改善預后。但 T-DM1 藥物的不可及和價格昂貴，多數患者無法使用，2020 年 1 月在我國帕妥珠單抗進入醫保后大部分患者可以使用，故術前僅使用曲妥珠單抗未達 pCR 的患者可考慮使用妥妥雙靶，術前使用雙靶未達 pCR 者可考慮 T-DM1，這也是《2020 CSCO 指南》[7] 新增加的版塊。由上海復旦大學附屬腫瘤醫院邵志敏教授牽頭的 PEONY 研究是一項妥妥雙靶聯合化療作為新輔助治療的Ⅲ期臨床研究，術后輔助治療隨機分為“妥妥雙靶+化療”和“曲妥珠單抗單靶+化療”2 組，我們期待該研究未來的數據，為患者治療提供更好的循證醫學證據。
在本研究中，病例 2 的治療因為患者經濟原因無法選擇到最好的藥物，治療不是很成功，這種情況在經濟不發達的地區較多出現，因此，在治療過程中，通過 MDT 討論學習，為不同學科和專業背景的醫生提供了良好的學習平臺，促進相關科室醫師的專業診療水平的提高，而且可以高效地利用有限的醫療資源，促進醫生團隊更加專業化，優化專科疾病診治流程，不斷提高診療效果，更好地使患者獲益，同時又能為后續相關患者的診療提供一些參考[15]。另外，隨著相關臨床研究的進行和診療指南的更新，乳腺癌的診療也是隨之變化的，只有不斷地學習和交流，才能在精準醫療體系下完成乳腺癌專業化、個體化、標準化的診治。MDT 模式能夠有效改善乳腺癌患者生存，能夠集中醫療資源提高醫療效率與診療水平，進一步促進了乳腺癌治療的專業化、規范化與精準化[16]。在關于肺癌的研究[17-18]中發現，MDT 能夠提高患者的生存率和生活質量。MDT 應用在乳腺癌臨床中能夠制定更多基于循證醫學的診治意見，提高了治療的及時性，并且在臨床實踐方面 MDT 能夠提高乳腺癌患者的相對生存期達 7 年[19]。新輔助治療為早期乳腺癌患者提供了許多益處，是 MDT 在進行醫療決策時的重要選擇。盡管新輔助療法的療效確切，但其應用卻有很大的不同，所以在早期乳腺癌的新輔助治療中，MDT 應考慮患者選擇、監測反應、手術和放療方面的臨床證據，確定患者是否適合新輔助治療。隨著各個地方乳腺癌診療中心的建立，乳腺癌的治療不斷規范化，為患者帶來更精準醫療的同時也不斷培養出復合型醫學人才。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：吳玉婷負責臨床資料收集及論文撰寫；Alexander Tobias Teichmann、吳斌、何麗佳、肖秀麗、陳曉梅、趙冬梅參與 MDT 討論；左懷全負責審校論文。
倫理聲明：本研究通過了西南醫科大學附屬醫院臨床試驗倫理委員會審批（批文編號：KY2020093）。
