引用本文： 黃子星, 吳春成, 曹丹, 田伯樂, 宋彬. 《美國放射學院適宜性標準：胰腺囊腫》2020 年版要點解讀. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(1): 23-26. doi: 10.7507/1007-9424.20208067 復制
現在，越來越多的胰腺囊腫被偶然檢測出來[1-3]，并且因為影像技術的改進使得能被檢測出來的胰腺囊腫越來越小[4-6]。最常見的胰腺囊腫病變包括導管內乳頭狀黏液性腫瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN）、漿液性囊腺瘤、黏液性囊性腫瘤（mucinous cystic neoplasm，MCN）和假性囊腫[6-7]。胰腺偶發囊腫是惡性病變的風險很小[8]，胰腺囊腫惡變的風險估計為每年 0.24%[9]，根據組織學亞型的不同而有所差異[7,10]。然而組織學上不同的胰腺囊腫在影像學表現存在相當大的重疊，特別是胰腺囊腫大小<3 cm 者，其中 60% 以上的囊腫在 CT 或 MRI 上缺乏特征性的影像學表現[6]。盡管與胰腺囊腫相關或伴發的胰腺惡性腫瘤的風險很小[4, 7, 11-13]，但為了指導臨床管理，需要在初診影像學檢查時選擇合理的影像學檢查方法，以便有效地顯示胰腺偶發囊腫。近年來國內外多個醫學組織都發布了多個胰腺囊腫的臨床管理共識和指南[7, 9, 13-16]。然而影像學的管理指南過去一直缺乏，2017 年美國放射學院發布了胰腺偶發囊腫管理白皮書[7]，同年韓國放射學會也發布了胰腺偶發囊腫的管理共識[17]。
2020 年 5 月，美國放射學院在 2017 年胰腺偶發囊腫管理白皮書的基礎上發布了胰腺囊腫適宜性標準（Appropriateness Criteria? Pancreatic Cyst） [18]，用以指導胰腺囊腫的影像學管理。現就該適宜性標準進行介紹與解讀。
1 共識性的指南和特定形態學的考慮
在該適宜性標準中涉及囊腫大小的描述均指在橫斷面或冠狀面圖像上胰腺囊腫的最大徑。
根據囊腫是否具有“令人擔憂的特點（worrisome features）”或“高危特征（high-risk stigmata）”，確定了特定形態學特征，將囊腫分為兩類。
“令人擔憂的特點”包括：① 囊腫大小>3 cm；② 囊腫壁增厚或強化；③ 壁結節無強化；④ 主胰管管徑 5～9 mm（在 2017 年白皮書里簡化為 7 mm）。需注意，關于主胰管管徑擴張閾值上美國放射學院在 2017 年的白皮書[7]和 2020 年的適宜性標準[18]中均是采用的 7 mm 標準，這與應用較為廣泛的 5 mm 標準是不同的，美國放射學院也對此作了解釋，美國放射學院認可主胰管管徑 5～9 mm 是“令人擔憂的特點”的觀點，但是他們更推薦 7 mm，其依據于一項納入 375 例 IPMN 患者的研究[19]，該研究中發現主胰管管徑 7 mm 是比較好的惡性預測閾值。
“高危特征”包括：① 囊腫位于胰頭部的梗阻性黃疸；② 囊腫內實性成分增強；③ 無梗阻情況下主胰管管徑≥10 mm。缺乏這些高危特征的囊腫按大小分層，因為囊腫大小與高度不典型增生或浸潤性癌的風險之間的關系已被公認，但是并沒有具體的大小閾值來量化風險[4, 13, 15, 20-21]。一般來說，浸潤性癌在無癥狀囊腫（<3 cm）中比較少見[22-23]。
對胰腺偶發囊腫進行恰當的影像學評估是至關重要的，因為囊腫的形態學決定了后續如何處理，如對大小在 3 cm 以下且沒有“令人擔憂的特點”或“高危特征”的囊腫一般是建議隨訪觀察[7]；對具有“令人擔憂的特點”的囊腫要進行內鏡超聲細針抽吸（endoscopic ultrasound fine-needle aspiration，EUS-FNA）采樣[8-10]；對具有“高危特征”的囊腫則通常予以切除[8-10]。
適宜性標準是對胰腺偶發囊腫的初步影像學評估的建議，無論最初是何種影像學檢查發現的囊腫。適宜性標準是對 3 種常規用于胰腺囊腫檢查的成像方式的規范：腹部 CT、腹部 MRI ［包含磁共振膽胰管造影術（MR cholangiopancreatography，MRCP）］和腹部超聲內鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）。超聲造影不在適宜性標準中，因為美國放射學院認為腹部超聲造影并不是針對胰腺囊腫常規使用的影像學檢查方法。
2 基于不同情況的處理
2.1 情況 1： ≤2.5 cm 的胰腺偶發囊腫的初次影像學評估
MRI 在鑒別囊性胰腺病變方面具有較高的靈敏度和特異度，在此情況下 MRI 優于增強 CT。腹部增強MRI（包含 MRCP）是最佳選擇，因為其具有優越的軟組織對比度和顯示胰管交通的優越能力[6-10]。薄層 3D-MRCP 顯示囊腫與胰管交通的靈敏度高達 100%[6, 24]。MRI 檢測囊腫內部分隔的靈敏度為 91%[6, 24]，對惡性和非惡性病變的診斷準確率為 73.2%～91%[6, 25-26]，區分 IPMN 與其他囊性病變的靈敏度為 96.8%，特異度為 90.8%[1, 27]。
如果不能進行 腹部增強 MRI（包含MRCP）檢查時，則推薦使用CT 胰腺雙期增強檢查（包括動脈晚期和門靜脈期多平面重建）。CT 的優點包括檢查方便和空間分辨率較好。胰腺 CT 檢查可提供有關鈣化（包括胰腺背景實質和囊腫本身的鈣化）、胰管擴張、內部分隔、壁結節和胰管交通的重要診斷信息[6, 21]。胰腺 CT 檢查胰腺內部分隔、壁結節和胰管交通的相對靈敏度分別為 73.9%～93.6%、71.4% 和 86%[6, 21, 24]；并且 CT 增強的使用也提高了對“令人擔憂的特點”和“高危特征”的檢出，更好地顯示了囊腫與周圍解剖結構的關系[2, 7-10, 13, 28-29]。
對于大小不超過 2.5 cm 的胰腺囊腫，不推薦使用 EUS-FNA 進行初步診斷。相對于腹部 CT 和腹部 MRI，EUS-FNA 對形態學特征的顯示是以更具侵襲性的方法為代價的。EUS-FNA 的獨特優勢在于能夠對囊液和軟組織進行抽吸采樣[6, 23, 30]。但使用細針抽吸進行細胞學和生物標志物分析時至少需要吸入 2 mL 的囊液（相當于直徑 1.7 cm 大小的囊腫） [31]，而大小<3 cm 的囊腫發生惡性轉化的風險極低[23, 32]，因此在這種情況下進行 EUS-FNA 的風險可能大于其診斷益處。
2.2 情況 2： >2.5 cm 但不伴有“令人擔憂的特點”和“高危特征”的胰腺偶發囊腫的初次影像學評估
腹部 CT 和腹部 MRI 的選擇策略與情況 1 相同，而 EUS-FNA 的選擇策略有所變化。在這種情況下進行 EUS-FNA 的決定必須仔細考慮診斷的好處和風險。僅 3 cm 大小的囊腫就被認為具有“令人擔憂的特點”時其發生囊腫相關惡性腫瘤的風險要高出 3 倍[9]，即使沒有其他“令人擔憂的特點”也可能考慮 EUS-FNA[23]。EUS-FNA 的獨特優勢是它能夠通過從囊腫液樣本中檢測生化標志物來區分黏液性和非黏液性病變，這有助于許多病例的特異性診斷[30,33-35]。細胞學檢查可確定這些囊腫中的不典型增生、異型增生或瘤變[7,13,30]。因此，許多醫療機構采用 EUS-FNA 代替腹部 MRI 作為其初次影像學評估方法[20,31]。雖然在較小的囊腫中可能檢測不到或者沒有“令人擔憂的特點”，但當其出現時應立即采用 EUS-FNA 進行評估。有學者[9]建議，對于表現出至少兩種“令人擔憂的特點”的囊腫應保留 EUS-FNA，以提高診斷特異度。然而由于每一種“令人擔憂的特點”都具有獨特的惡性腫瘤相對風險，因此，在任何總體風險評估中每一種特征都必須單獨權衡。另外有研究[7]認為，對于任何≥2.5 cm 且至少有一種其他“令人擔憂的特點”的囊腫，都應考慮 EUS-FNA。這種看法認識到單個囊腫風險計算的固有復雜性，并認為即使略小于 3 cm 的囊腫也可能具有“令人擔憂的特點”，并且含有足夠的液體進行 EUS-FNA [7]。在高度不典型增生的 IPMN 中檢測到的惡性腫瘤比例較單獨存在“令人擔憂的特點”者多約 30%[13]。
2.3 情況 3： >2.5 cm 同時伴有“高危特征”或“令人擔憂的特點”的胰腺偶發囊腫的初次影像學評估
胰腺囊腫具有“高危特征”或“令人擔憂的特點”顯著增加了其為惡性腫瘤的風險，因此在這種情況下 EUS-FNA 是最恰當的初始影像學檢查手段[7-10]，其優于腹部 CT 及腹部 MRI[8-9, 20]。對于不明確的病例或不能行 EUS-FNA 的病例，腹部增強 MRI（包含 MRCP）可能有價值，可進一步確定囊腫的內部結構和更明確的診斷。腹部增強 MRI（包含 MRCP）也可以作為 EUS-FNA 的補充，為以后的隨訪奠定基礎并有助于發現其他“令人擔憂的特點”或同步病變。在不能進行 EUS-FNA 且患者不適合腹部 MRI 檢查的情況下，CT 胰腺雙期增強仍可用于囊腫特征的鑒別和術前計劃的制定 [2, 7-10, 13, 28-29]。
2.4 情況 4： 偶然發現主胰管擴張>7 mm、懷疑 IPMN 的初始影像學評估
主胰管擴張屬于“令人擔憂的特點”（主胰管管徑：5～9 mm）或“高危特征”（主胰管管徑≥10 mm），在沒有慢性胰腺炎或主胰管梗阻的輔助證據的情況下，出現這種情況應考慮為主胰管型 IPMN 的可能。主胰管型 IPMN 的惡性變風險為 57%～92%，而分支胰管型 IPMN 的惡性變風險為 25%[2, 7-10, 36]。當主胰管擴張≥10 mm 時應該向外科轉診，主胰管擴張在 5～9 mm 時應該進行 EUS-FNA[7]。在高空間分辨率成像和液體分析或組織采樣的能力方面， EUS-FNA 優于 MRI 和 CT，但建議在進行 EUS-FNA前進行腹部 MRI 檢查（ MRCP 是必須的，增強不是必須的），MRI 可以提供形態學信息以補充 EUS-FNA 的發現，并為將來的隨訪建立了基線影像。如果腹部 MRI 發現了導致主胰管擴張的其他原因如狹窄或腫塊時，則可能無需進行 EUS-FNA，腹部 CT 在這種情況下不是首選的影像學檢查手段。
2.5 情況 5： 胰腺囊腫的影像隨訪
胰腺囊腫每年發生惡變的風險約為 0.24%[9]，胰腺囊腫在專用的基線影像學檢查中被發現后，隨后的隨訪可以通過 CT 或 MRI 進行。目前沒有證據表明在隨訪中發現新的或進展的“令人擔憂的特點”方面 MRI 一定優于 CT；并且隨訪時主要評估的是囊腫大小的變化，CT 和 MRI 都可以很好地評估囊腫的大小。因此隨訪采用 CT 或是 MRI 都可以，如果基線檢查和隨訪檢查的影像學檢查方式保持一致則有助于前后對比。CT 隨訪檢查需要進行 CT 胰腺雙期增強。MRI 隨訪是否需要增強仍然存在爭議。平掃 MRI 的掃描時間更短，并且有一些研究[7, 37-38]指出，與增強 MRI 相比，在不典型增生進展方面的檢出與增強掃描無明顯差異，但是 MRI 增強掃描有助于“高危特征”（如壁結節強化）的檢出，并且胰腺期可提高其他部位的異時性胰腺癌的檢出能力。包含 T2 加權和增強掃描的簡化 MR 掃描程序與標準的 MRI 檢查在隨訪中的作用相當[7, 38]。盡管發現新的或進展的不典型增生可能會促使采用 EUS-FNA 進行評估，但由于 EUS-FNA 具有侵襲性，因此不推薦用于胰腺囊腫的常規隨訪[7-10]。對于已經行 EUS-FNA 但無相關結果的患者，可根據囊腫無“高危特征”或“令人擔憂的特點”恢復為 CT 或 MRI 隨訪[7-9]。
隨訪的頻率和持續時間有爭議，取決于多種因素，包括患者年齡、胰腺癌家族史、囊腫大小以及之前是否有手術切除胰腺囊腫。對于沒有手術史的非特異性胰腺囊腫患者，隨訪計劃將取決于患者的年齡和囊腫大小；隨訪間隔時間一般為 6 個月至 2 年，持續時間至少 5～10 年[7-9]；在隨訪期間，如果出現“高危特征”或“令人擔憂的特點”，應立即進行 EUS-FNA 或外科評估。對于既往有 IPMN 或侵襲性 MCN 手術史且無殘留病灶的患者，考慮到每年發生胰管腺癌的風險較小（0.7%～0.9%） [8]，建議繼續隨訪。對于已知殘余胰腺 IPMN、手術邊緣 IPMN 殘留或 IPMN 術后復發的患者，隨訪建議不太明確[8]。到目前為止，對于隨訪時囊腫大小的閾值，尚無有據可依的推薦值，基于有限的臨床和公開的經驗，對于 5 mm 大小的囊腫可能需要 2 年的 CT 或 MRI 隨訪，若 2 年保持穩定則可以終止隨訪。
3 適宜性標準小結
① ≤2.5 cm 的胰腺偶發囊腫進行初步評估通常采用腹部 MRI（包含 MRCP）。② >2.5 cm 但不伴有“高危特征”和“令人擔憂的特點”的胰腺偶發囊腫進行初步評估通常采用腹部 MRI（包含 MRCP）。③ >2.5 cm 同時伴有“高危特征”或“令人擔憂的特點”的胰腺偶發囊腫通常采用腹部 EUS-FNA 和 MRI 進行初步評估，這兩者是互補的。④ 對于偶然發現主胰管擴張>7 mm 且懷疑主胰管型 IPMN 者，通常采用腹部 EUS-FNA、腹部增強或不增強 MRI（包含MRCP）進行初步評估，這兩者是互補的。⑤ 胰腺囊腫的隨訪通常采用多期腹部 CT 檢查、腹部增強或不增強 MRI（包含MRCP），這兩者是互補的。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：黃子星進行文章的構思與設計和論文撰寫；吳春成對超聲內鏡內容的解讀；曹丹對腫瘤學部分內容進行監督和審閱；田伯樂對外科學部分內容進行監督和審閱；宋彬對文章整體負責、監督管理、論文修訂并負責文章的質量控制及審校。
現在，越來越多的胰腺囊腫被偶然檢測出來[1-3]，并且因為影像技術的改進使得能被檢測出來的胰腺囊腫越來越小[4-6]。最常見的胰腺囊腫病變包括導管內乳頭狀黏液性腫瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN）、漿液性囊腺瘤、黏液性囊性腫瘤（mucinous cystic neoplasm，MCN）和假性囊腫[6-7]。胰腺偶發囊腫是惡性病變的風險很小[8]，胰腺囊腫惡變的風險估計為每年 0.24%[9]，根據組織學亞型的不同而有所差異[7,10]。然而組織學上不同的胰腺囊腫在影像學表現存在相當大的重疊，特別是胰腺囊腫大小<3 cm 者，其中 60% 以上的囊腫在 CT 或 MRI 上缺乏特征性的影像學表現[6]。盡管與胰腺囊腫相關或伴發的胰腺惡性腫瘤的風險很小[4, 7, 11-13]，但為了指導臨床管理，需要在初診影像學檢查時選擇合理的影像學檢查方法，以便有效地顯示胰腺偶發囊腫。近年來國內外多個醫學組織都發布了多個胰腺囊腫的臨床管理共識和指南[7, 9, 13-16]。然而影像學的管理指南過去一直缺乏，2017 年美國放射學院發布了胰腺偶發囊腫管理白皮書[7]，同年韓國放射學會也發布了胰腺偶發囊腫的管理共識[17]。
2020 年 5 月，美國放射學院在 2017 年胰腺偶發囊腫管理白皮書的基礎上發布了胰腺囊腫適宜性標準（Appropriateness Criteria? Pancreatic Cyst） [18]，用以指導胰腺囊腫的影像學管理。現就該適宜性標準進行介紹與解讀。
1 共識性的指南和特定形態學的考慮
在該適宜性標準中涉及囊腫大小的描述均指在橫斷面或冠狀面圖像上胰腺囊腫的最大徑。
根據囊腫是否具有“令人擔憂的特點（worrisome features）”或“高危特征（high-risk stigmata）”，確定了特定形態學特征，將囊腫分為兩類。
“令人擔憂的特點”包括：① 囊腫大小>3 cm；② 囊腫壁增厚或強化；③ 壁結節無強化；④ 主胰管管徑 5～9 mm（在 2017 年白皮書里簡化為 7 mm）。需注意，關于主胰管管徑擴張閾值上美國放射學院在 2017 年的白皮書[7]和 2020 年的適宜性標準[18]中均是采用的 7 mm 標準，這與應用較為廣泛的 5 mm 標準是不同的，美國放射學院也對此作了解釋，美國放射學院認可主胰管管徑 5～9 mm 是“令人擔憂的特點”的觀點，但是他們更推薦 7 mm，其依據于一項納入 375 例 IPMN 患者的研究[19]，該研究中發現主胰管管徑 7 mm 是比較好的惡性預測閾值。
“高危特征”包括：① 囊腫位于胰頭部的梗阻性黃疸；② 囊腫內實性成分增強；③ 無梗阻情況下主胰管管徑≥10 mm。缺乏這些高危特征的囊腫按大小分層，因為囊腫大小與高度不典型增生或浸潤性癌的風險之間的關系已被公認，但是并沒有具體的大小閾值來量化風險[4, 13, 15, 20-21]。一般來說，浸潤性癌在無癥狀囊腫（<3 cm）中比較少見[22-23]。
對胰腺偶發囊腫進行恰當的影像學評估是至關重要的，因為囊腫的形態學決定了后續如何處理，如對大小在 3 cm 以下且沒有“令人擔憂的特點”或“高危特征”的囊腫一般是建議隨訪觀察[7]；對具有“令人擔憂的特點”的囊腫要進行內鏡超聲細針抽吸（endoscopic ultrasound fine-needle aspiration，EUS-FNA）采樣[8-10]；對具有“高危特征”的囊腫則通常予以切除[8-10]。
適宜性標準是對胰腺偶發囊腫的初步影像學評估的建議，無論最初是何種影像學檢查發現的囊腫。適宜性標準是對 3 種常規用于胰腺囊腫檢查的成像方式的規范：腹部 CT、腹部 MRI ［包含磁共振膽胰管造影術（MR cholangiopancreatography，MRCP）］和腹部超聲內鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）。超聲造影不在適宜性標準中，因為美國放射學院認為腹部超聲造影并不是針對胰腺囊腫常規使用的影像學檢查方法。
2 基于不同情況的處理
2.1 情況 1： ≤2.5 cm 的胰腺偶發囊腫的初次影像學評估
MRI 在鑒別囊性胰腺病變方面具有較高的靈敏度和特異度，在此情況下 MRI 優于增強 CT。腹部增強MRI（包含 MRCP）是最佳選擇，因為其具有優越的軟組織對比度和顯示胰管交通的優越能力[6-10]。薄層 3D-MRCP 顯示囊腫與胰管交通的靈敏度高達 100%[6, 24]。MRI 檢測囊腫內部分隔的靈敏度為 91%[6, 24]，對惡性和非惡性病變的診斷準確率為 73.2%～91%[6, 25-26]，區分 IPMN 與其他囊性病變的靈敏度為 96.8%，特異度為 90.8%[1, 27]。
如果不能進行 腹部增強 MRI（包含MRCP）檢查時，則推薦使用CT 胰腺雙期增強檢查（包括動脈晚期和門靜脈期多平面重建）。CT 的優點包括檢查方便和空間分辨率較好。胰腺 CT 檢查可提供有關鈣化（包括胰腺背景實質和囊腫本身的鈣化）、胰管擴張、內部分隔、壁結節和胰管交通的重要診斷信息[6, 21]。胰腺 CT 檢查胰腺內部分隔、壁結節和胰管交通的相對靈敏度分別為 73.9%～93.6%、71.4% 和 86%[6, 21, 24]；并且 CT 增強的使用也提高了對“令人擔憂的特點”和“高危特征”的檢出，更好地顯示了囊腫與周圍解剖結構的關系[2, 7-10, 13, 28-29]。
對于大小不超過 2.5 cm 的胰腺囊腫，不推薦使用 EUS-FNA 進行初步診斷。相對于腹部 CT 和腹部 MRI，EUS-FNA 對形態學特征的顯示是以更具侵襲性的方法為代價的。EUS-FNA 的獨特優勢在于能夠對囊液和軟組織進行抽吸采樣[6, 23, 30]。但使用細針抽吸進行細胞學和生物標志物分析時至少需要吸入 2 mL 的囊液（相當于直徑 1.7 cm 大小的囊腫） [31]，而大小<3 cm 的囊腫發生惡性轉化的風險極低[23, 32]，因此在這種情況下進行 EUS-FNA 的風險可能大于其診斷益處。
2.2 情況 2： >2.5 cm 但不伴有“令人擔憂的特點”和“高危特征”的胰腺偶發囊腫的初次影像學評估
腹部 CT 和腹部 MRI 的選擇策略與情況 1 相同，而 EUS-FNA 的選擇策略有所變化。在這種情況下進行 EUS-FNA 的決定必須仔細考慮診斷的好處和風險。僅 3 cm 大小的囊腫就被認為具有“令人擔憂的特點”時其發生囊腫相關惡性腫瘤的風險要高出 3 倍[9]，即使沒有其他“令人擔憂的特點”也可能考慮 EUS-FNA[23]。EUS-FNA 的獨特優勢是它能夠通過從囊腫液樣本中檢測生化標志物來區分黏液性和非黏液性病變，這有助于許多病例的特異性診斷[30,33-35]。細胞學檢查可確定這些囊腫中的不典型增生、異型增生或瘤變[7,13,30]。因此，許多醫療機構采用 EUS-FNA 代替腹部 MRI 作為其初次影像學評估方法[20,31]。雖然在較小的囊腫中可能檢測不到或者沒有“令人擔憂的特點”，但當其出現時應立即采用 EUS-FNA 進行評估。有學者[9]建議，對于表現出至少兩種“令人擔憂的特點”的囊腫應保留 EUS-FNA，以提高診斷特異度。然而由于每一種“令人擔憂的特點”都具有獨特的惡性腫瘤相對風險，因此，在任何總體風險評估中每一種特征都必須單獨權衡。另外有研究[7]認為，對于任何≥2.5 cm 且至少有一種其他“令人擔憂的特點”的囊腫，都應考慮 EUS-FNA。這種看法認識到單個囊腫風險計算的固有復雜性，并認為即使略小于 3 cm 的囊腫也可能具有“令人擔憂的特點”，并且含有足夠的液體進行 EUS-FNA [7]。在高度不典型增生的 IPMN 中檢測到的惡性腫瘤比例較單獨存在“令人擔憂的特點”者多約 30%[13]。
2.3 情況 3： >2.5 cm 同時伴有“高危特征”或“令人擔憂的特點”的胰腺偶發囊腫的初次影像學評估
胰腺囊腫具有“高危特征”或“令人擔憂的特點”顯著增加了其為惡性腫瘤的風險，因此在這種情況下 EUS-FNA 是最恰當的初始影像學檢查手段[7-10]，其優于腹部 CT 及腹部 MRI[8-9, 20]。對于不明確的病例或不能行 EUS-FNA 的病例，腹部增強 MRI（包含 MRCP）可能有價值，可進一步確定囊腫的內部結構和更明確的診斷。腹部增強 MRI（包含 MRCP）也可以作為 EUS-FNA 的補充，為以后的隨訪奠定基礎并有助于發現其他“令人擔憂的特點”或同步病變。在不能進行 EUS-FNA 且患者不適合腹部 MRI 檢查的情況下，CT 胰腺雙期增強仍可用于囊腫特征的鑒別和術前計劃的制定 [2, 7-10, 13, 28-29]。
2.4 情況 4： 偶然發現主胰管擴張>7 mm、懷疑 IPMN 的初始影像學評估
主胰管擴張屬于“令人擔憂的特點”（主胰管管徑：5～9 mm）或“高危特征”（主胰管管徑≥10 mm），在沒有慢性胰腺炎或主胰管梗阻的輔助證據的情況下，出現這種情況應考慮為主胰管型 IPMN 的可能。主胰管型 IPMN 的惡性變風險為 57%～92%，而分支胰管型 IPMN 的惡性變風險為 25%[2, 7-10, 36]。當主胰管擴張≥10 mm 時應該向外科轉診，主胰管擴張在 5～9 mm 時應該進行 EUS-FNA[7]。在高空間分辨率成像和液體分析或組織采樣的能力方面， EUS-FNA 優于 MRI 和 CT，但建議在進行 EUS-FNA前進行腹部 MRI 檢查（ MRCP 是必須的，增強不是必須的），MRI 可以提供形態學信息以補充 EUS-FNA 的發現，并為將來的隨訪建立了基線影像。如果腹部 MRI 發現了導致主胰管擴張的其他原因如狹窄或腫塊時，則可能無需進行 EUS-FNA，腹部 CT 在這種情況下不是首選的影像學檢查手段。
2.5 情況 5： 胰腺囊腫的影像隨訪
胰腺囊腫每年發生惡變的風險約為 0.24%[9]，胰腺囊腫在專用的基線影像學檢查中被發現后，隨后的隨訪可以通過 CT 或 MRI 進行。目前沒有證據表明在隨訪中發現新的或進展的“令人擔憂的特點”方面 MRI 一定優于 CT；并且隨訪時主要評估的是囊腫大小的變化，CT 和 MRI 都可以很好地評估囊腫的大小。因此隨訪采用 CT 或是 MRI 都可以，如果基線檢查和隨訪檢查的影像學檢查方式保持一致則有助于前后對比。CT 隨訪檢查需要進行 CT 胰腺雙期增強。MRI 隨訪是否需要增強仍然存在爭議。平掃 MRI 的掃描時間更短，并且有一些研究[7, 37-38]指出，與增強 MRI 相比，在不典型增生進展方面的檢出與增強掃描無明顯差異，但是 MRI 增強掃描有助于“高危特征”（如壁結節強化）的檢出，并且胰腺期可提高其他部位的異時性胰腺癌的檢出能力。包含 T2 加權和增強掃描的簡化 MR 掃描程序與標準的 MRI 檢查在隨訪中的作用相當[7, 38]。盡管發現新的或進展的不典型增生可能會促使采用 EUS-FNA 進行評估，但由于 EUS-FNA 具有侵襲性，因此不推薦用于胰腺囊腫的常規隨訪[7-10]。對于已經行 EUS-FNA 但無相關結果的患者，可根據囊腫無“高危特征”或“令人擔憂的特點”恢復為 CT 或 MRI 隨訪[7-9]。
隨訪的頻率和持續時間有爭議，取決于多種因素，包括患者年齡、胰腺癌家族史、囊腫大小以及之前是否有手術切除胰腺囊腫。對于沒有手術史的非特異性胰腺囊腫患者，隨訪計劃將取決于患者的年齡和囊腫大小；隨訪間隔時間一般為 6 個月至 2 年，持續時間至少 5～10 年[7-9]；在隨訪期間，如果出現“高危特征”或“令人擔憂的特點”，應立即進行 EUS-FNA 或外科評估。對于既往有 IPMN 或侵襲性 MCN 手術史且無殘留病灶的患者，考慮到每年發生胰管腺癌的風險較小（0.7%～0.9%） [8]，建議繼續隨訪。對于已知殘余胰腺 IPMN、手術邊緣 IPMN 殘留或 IPMN 術后復發的患者，隨訪建議不太明確[8]。到目前為止，對于隨訪時囊腫大小的閾值，尚無有據可依的推薦值，基于有限的臨床和公開的經驗，對于 5 mm 大小的囊腫可能需要 2 年的 CT 或 MRI 隨訪，若 2 年保持穩定則可以終止隨訪。
3 適宜性標準小結
① ≤2.5 cm 的胰腺偶發囊腫進行初步評估通常采用腹部 MRI（包含 MRCP）。② >2.5 cm 但不伴有“高危特征”和“令人擔憂的特點”的胰腺偶發囊腫進行初步評估通常采用腹部 MRI（包含 MRCP）。③ >2.5 cm 同時伴有“高危特征”或“令人擔憂的特點”的胰腺偶發囊腫通常采用腹部 EUS-FNA 和 MRI 進行初步評估，這兩者是互補的。④ 對于偶然發現主胰管擴張>7 mm 且懷疑主胰管型 IPMN 者，通常采用腹部 EUS-FNA、腹部增強或不增強 MRI（包含MRCP）進行初步評估，這兩者是互補的。⑤ 胰腺囊腫的隨訪通常采用多期腹部 CT 檢查、腹部增強或不增強 MRI（包含MRCP），這兩者是互補的。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：黃子星進行文章的構思與設計和論文撰寫；吳春成對超聲內鏡內容的解讀；曹丹對腫瘤學部分內容進行監督和審閱；田伯樂對外科學部分內容進行監督和審閱；宋彬對文章整體負責、監督管理、論文修訂并負責文章的質量控制及審校。