引用本文： 王武平, 馬潔, 陳召, 張繼朋, 周勇安, 韓勇, 李小飛, 姜濤, 盧強. 喉罩與氣管插管麻醉下“三孔式”非肌無力胸腺瘤切除術的對比研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(1): 25-30. doi: 10.7507/1007-4848.202002124 復制
單側胸腔鏡前縱隔病變切除術治療胸腺疾病存在缺陷，主要是對前縱隔結構暴露不徹底，如對胸腺的上級顯露差，對側前縱隔的暴露有困難，易傷及膈神經，且無法對前縱隔脂肪及異位胸腺等進行徹底清除，此外患者肋間神經受損所致的疼痛較為明顯。為了解決以上問題，我中心最早嘗試應用經劍突、肋緣下“三孔式”前縱隔病變切除術治療胸腺疾病，已取得較好的效果[1-2]，該術式被認為是較單側胸腔鏡手術更有顯著優勢的手術方式，已被國內外多家中心推廣應用。
氣管插管全身麻醉（全麻）是大多數外科手術采取的麻醉方式，但是對于非心、肺臟器相關手術及手術時間短、對氣道管理要求并不高的手術，沒有必要一定選擇氣管插管全麻。而選擇喉罩全麻也可達到較好的麻醉效果[3]，并可減少插管相關氣管損傷，如：咽喉痛、發音困難、咳嗽、喉痙攣、吞咽不適等[4-5]。目前有報道在乳腺癌手術[6]、婦產科手術[7]、膽囊手術[8]、甲狀腺手術[9]、成人漏斗胸微創矯正術（NUSS 手術）[10]，甚至肥胖患者[11]及兒童患者[12-13]中嘗試使用喉罩全麻，喉罩全麻后聲帶和氣管無明顯受損，心血管系統受到的刺激相對較小，更有利于患者的恢復和手術相關管理的簡化。
采用經劍突、肋緣下“三孔式”前縱隔病變切除術治療胸腺疾病，手術操作主要集中在前縱隔及上縱隔部位，能對前縱隔及兩側解剖結構徹底顯露，對心臟及大血管無直接刺激和壓迫，對兩側胸腔無干擾，手術時間短，術后無需放置引流管，恢復時間短[1-2]。故我們猜測喉罩全麻對這類手術患者可行，并有所嘗試。本研究旨在評估喉罩全麻用于經劍突、肋緣下“三孔式”前縱隔病變切除術治療不合并肌無力胸腺疾病患者的可行性和安全性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究選擇唐都醫院胸腔外科 2018 年 1 月至 2019 年 6 月連續收治的行經劍突、肋緣下“三孔式”前縱隔病變切除術治療胸腺疾病的患者。所有患者均在術前接受過胸部增強 CT 檢查，影像學檢查診斷考慮前縱隔胸腺瘤。部分患者接受氣管插管全麻（氣管插管全麻組，70例），另一部分患者接受喉罩全麻（喉罩全麻組，39例）。兩組患者除麻醉方式不同，手術方式和術后處理均一致。納入標準：（1）年齡 18～65 歲；（2）術前影像學檢查提示為胸腺疾病可能，病變最大直徑<10 cm，術后病理明確診斷為胸腺瘤；（3）術前影像學提示病變未侵犯無名靜脈、縱隔內大血管及心包等周圍臟器；（4）既往和術前未合并肌無力；（5）既往和術前未使用激素、丙種球蛋白及膽堿酯酶藥物治療；（6）術前不合并其它免疫系統疾病；（7）術前患者無嚴重心臟疾患，心功能分級（NYHA）0～Ⅰ級，無心律失常；（8）肺功能測試未發現有中至重度阻塞或限制性肺通氣功能障礙；（9）術前自然吸氣條件下血氣分析結果未發現中至重度低氧血癥及高碳酸血癥。排除標準：（1）病變有嚴重外侵，并和周圍結構界限不清者；（2）術前患者有肌無力癥狀者；（3）術前有嚴重的心、肺疾病患者；（4）術前有影響心肺功能的疾病，如甲狀腺亢進等；（5）患者不愿接受喉罩麻醉。
1.2 麻醉方式
1.2.1 喉罩全麻
所有患者均取仰臥位，麻醉前配備纖維支氣管鏡、氣管插管設備、支氣管堵塞器，必要時可立即行氣管插管。所有患者常規持續監測心電、指脈氧、呼吸頻率、血壓和體溫等。麻醉誘導采用右旋美托咪啶 0.3 μg/kg，提前 10 min 泵入，然后分別泵入異丙酚（血漿靶濃度為 2.5 μg/mL）、瑞芬太尼（血漿靶濃度為 3 ng/mL）、順阿曲庫銨 0.15 mg/kg。通氣參數：潮氣量 8～10 mL/kg，呼吸頻率 15 次/min，吸氧分數（FiO2）0.5，呼氣末 CO2 分壓（PetCO2）28～35 mm Hg。
麻醉維持：檢測腦電雙頻指數（BIS），維持在 40～60。靜脈泵注異丙酚（血漿靶濃度為 1.5～3 μg/mL）、瑞芬太尼（血漿靶濃度為 2～4.5 μg/mL），切皮前追加舒芬太尼 0.15 μg/kg，根據手術需要追加順阿曲庫銨 0.05 mg/kg，手術期間保持氧飽和度≥95%，關閉切口前追加舒芬太尼 0.1 μg/kg，停止泵藥。術后清醒時間以呼喚睜眼為準，由麻醉師決定拔除喉罩時機，在復蘇室拔除喉罩后送 ICU。
1.2.2 氣管插管全麻
體位同前，麻醉監測同喉罩組。麻醉誘導采用右旋美托咪啶 0.6 μg/kg，提前 10 min 泵入，然后分別泵入異丙酚（血漿靶濃度為 3～3.5 μg/mL）、瑞芬太尼（血漿靶濃度為 4～6 ng/mL）、順阿曲庫銨 0.2 mg/kg。置入氣管插管接呼吸機后，通氣參數設置：潮氣量 8～10 mL/kg，呼吸頻率 15 次/min，FiO2 0.5，維持 PetCO2 在 28～35 mm Hg。
麻醉維持：BIS 為 40～60，靜脈泵注異丙酚（血漿靶濃度為 2～4 μg/mL），瑞芬太尼（血漿靶濃度為 4～6 μg/mL），切皮前追加舒芬太尼 0.15～0.2 μg/kg。根據手術需要追加順阿曲庫銨 0.05 mg/kg，關閉切口前追加舒芬太尼 0.1 μg/kg，停止泵藥。術后清醒時間以呼喚睜眼為準，由麻醉師決定拔除氣管插管時機，在復蘇室拔除插管后送 ICU。
1.3 手術方式及術后處理
劍突下行 3 cm 切口，垂直向上分離腹直肌，用單根手指鈍性分離胸骨疏松組織以擴大胸骨后和雙側胸膜外的間隙。隨后雙側肋軟骨弓下各行一個 5 mm 胸膜外孔，在手指引導下，向胸骨角中點方向置入戳卡（5 mm），兩個孔分別放置 45 cm 長的腔鏡抓鉗和 45 cm 長的超聲刀進行操作。劍突下切口處置入戳卡（1 cm）后，放置 30 度胸腔鏡入胸骨后間隙，用于手術視野的觀察。同時戳卡上連接 CO2 輸入接頭和輸出接頭，用 8 cm H2O 正壓持續向前縱隔間隙注入 CO2，利于擴大暴露胸骨后間隙并把手術過程產生的煙霧及時排出前縱隔。手術中最先游離并切斷胸腺腫瘤周圍的縱隔非腫瘤組織，仔細游離匯入無名靜脈的胸腺靜脈，用超聲刀離斷。為了更好地預防腫瘤擴散，術中特別注意牽拉和抓捏的均為正常組織，而不去牽拉和夾持胸腺腫瘤瘤體及包膜，確保腫瘤包膜的完整性。如果腫瘤有侵犯周圍的組織，則連同周圍的組織一并切除。胸腺及腫瘤的切除達到“Enbloc”切除的要求。由于入選病例術前均未合并肌無力癥狀，故所有患者均無需清掃縱隔脂肪。病變標本切下后，裝入塑料標本袋內，自劍突下切口取出，整個過程要遵循徹底的無瘤原則。手術結束后前縱隔及雙側胸腔無需放置引流管。手術結束后，早期進行心電及血氧飽和度的監測。術后第 1 d 行坐位胸部 X 線片。采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）對術后 24～48 h 患者傷口疼痛進行評分。術后第 5 d 內患者無特殊情況，予以出院，出院后 3～5 d 返院拆除手術切口縫線。
1.4 觀察指標
記錄兩組患者術中及術后大出血、死亡、膈神經麻痹、胸腔積液，呼吸衰竭及循環功能衰竭等并發癥的發生情況。比較兩組患者手術開始前麻醉所用時間、手術時間、術中出血總量、術中一過性出現或持續出現的心律失常發生率、術中最高 PetCO2、術中最低氧分壓值、麻醉清醒所用時間及術中麻醉滿意度。同時比較兩組患者與氣管插管或喉罩通氣密切相關的并發癥發生率，如術后咽喉部不適、胃腸道不適、聲音嘶啞、誤吸等。比較兩組患者術后疼痛評分、患者滿意度、住院總費用和住院時間差異。評價喉罩全麻用于經劍突、肋緣下“三孔式”前縱隔病變切除術治療不合并肌無力的胸腺腫瘤患者的可行性和安全性。
1.5 統計學分析
采用 SPSS 13.0 統計軟件（Chicago，IL）進行統計學分析。所有計量資料均采用均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用 t 檢驗，不符合正態分布的采用 Mann-Whitney U 檢驗。兩組率的比較采用卡方檢驗或者 Fisher 確切概率法。P<0.05 為差異有統計學意義。
1.6 倫理審查
本研究已通過空軍軍醫大學唐都醫院倫理委員會批準，批準號：TDLL-第 201912-45；納入本研究的所有患者均已簽署知情同意書。
2 結果
2.1 一般資料比較
共 109 例胸腺瘤患者納入本研究，其中氣管插管全麻組 70 例，喉罩全麻組 39 例。兩組患者的基線特征基本一致；見表1。所有患者均順利完成手術，術中無大出血、心臟驟停、中轉為開胸及死亡等事件發生。氣管插管組 5 例患者、喉罩組 3 例患者出現胸膜腔內少量積液，未嚴重影響患者呼吸功能。所有患者均未出現膈神經麻痹、呼吸衰竭、循環衰竭等嚴重并發癥。喉罩組患者無術中轉為氣管插管全麻通氣。兩組患者術后 30 d 內均未出現肌無力及肌無力危象，術后半年內均無需激素、丙球蛋白及膽堿酯酶藥物輔助治療。
表1
兩組患者基本資料比較（例/
）
2.2 手術資料比較
兩組患者在手術時間、術中出血量、術中最高 PetCO2、術中最低氧分壓值、麻醉滿意度等方面差異無統計學意義（P>0.05）。但在手術前麻醉所用時間及麻醉清醒所用時間方面，喉罩全麻組明顯短于氣管插管全麻組（P=0.037 和 P=0.043），另外喉罩全麻組術中心律失常的發生率明顯低于氣管插管全麻組（P=0.024）；見表2。
表2
兩組患者術中資料比較（例/
）
2.3 術后資料比較
兩組患者在術后胃腸道不適、誤吸等發生率方面差異無統計學意義（P>0.05）。但喉罩全麻組患者在術后咽喉部不適（P=0.028）、聲音嘶啞（P=0.039）發生率方面明顯低于氣管插管全麻組患者。兩組患者在術后住院時間、疼痛評分及患者滿意度方面差異無統計學意義（P>0.05）；見表3。
表3
兩組患者術后資料比較（例/
）
3 討論
氣管插管全麻和喉罩通氣全麻都是各類手術常用的麻醉通氣方式。在特定的手術情況下均能實現有效的通氣，達到有效維持氧合的目的。胸部手術不同于其它部位的手術，由于其對呼吸及循環系統的干擾較大，因此對麻醉管理的要求較高。傳統胸外科手術由于時間長、創傷大，需要對呼吸道進行精準的管理，才能保證手術的安全進行。而氣管插管全麻則是常規胸外科手術較為安全的麻醉方式，一直在胸外科手術中占主導地位。但是氣管插管全麻也有其弊端，通常會對患者咽喉部及上呼吸道產生較大的刺激和損傷，易產生心血管相關應激反應，操作相對復雜、費時，不利于患者術后的恢復[3-5]。而喉罩是一種喉上通氣道，形狀與患者咽腔結構完全吻合，無需通過器械對聲門進行暴露，操作簡單，置管后對患者口腔及咽喉部損傷和刺激較小，不會對氣管黏膜纖毛運動產生干擾，心血管應激反應也較小[3-5]。目前在一些創傷較小的手術中應用較多，如乳腺癌手術、膽囊手術及甲狀腺手術等[6, 8-9]，而對于風險較大的胸腔外科手術，則很少采用喉罩全麻。但是隨著電視胸腔鏡的廣泛應用，胸部手術變得更為微創、快捷，這使得胸部微創手術中采用非插管全麻成為可能[14]。因此對于一些特定的風險相對較小的胸部手術，能否嘗試使用喉罩通氣全麻代替氣管插管全麻是值得深入探索的課題。
經劍突、肋緣下“三孔式”前縱隔病變切除術是由唐都醫院胸腔外科周勇安教授和盧強教授發明的新術式。該術式用于前縱隔胸腺腫瘤的切除，暴露好、術中出血量少、安全性高、創傷極小、術后疼痛輕、住院時間短，較傳統的經側胸微創胸腔鏡手術和經胸骨劈開前縱隔腫瘤切除手術有明顯優勢，該術式已成為前縱隔胸腺瘤治療的標準術式，并被國內外眾多中心推廣應用[1-2]。經劍突、肋緣下“三孔式”前縱隔病變切除術治療胸腺瘤，手術操作主要集中在前縱隔及上縱隔部位，能對縱隔及兩側解剖結構徹底顯露，對心臟及大血管無明顯刺激和壓迫，對兩側胸腔無干擾，術后無需放置引流管，恢復快[1-2]。故我們猜測喉罩全麻對這類手術患者安全、可行，并有所嘗試。在本研究中，我們發現喉罩全麻用于該類手術患者安全可靠，且喉罩全麻患者手術前麻醉所用時間及麻醉清醒所用時間均短于氣管插管全麻患者，并且術后咽喉部不適、聲音嘶啞發生率更低。由此可見喉罩全麻完全可以代替氣管插管全麻用于行劍突肋緣下“三孔式”前縱隔病變切除術治療不合并有肌無力胸腺瘤患者。當然對于合并肌無力的胸腺瘤患者，能否采用喉罩全麻代替氣管插管全麻，仍需進一步研究探索。
為了進一步縮短住院時間，節約醫療成本，日間手術日益興起，目前已在多個病種及手術中開展[15-19]。日間手術是指患者按照診療計劃在 1 d（24 h）內入、出院完成的手術或操作（不包括門診手術），因病情需要延期住院的特殊病例，住院時間不超過 48 h[15-16]。與傳統手術相比，日間手術時間短、花費少、恢復快。開展日間手術，所選擇的手術本身需要術后嚴重并發癥少，術后的一些癥狀，如嘔吐、疼痛等易于通過口服藥或其它方法來控制和有效緩解[20]。經劍突、肋緣下“三孔式”前縱隔病變切除術治療不合并有肌無力胸腺疾病時，手術時間短，術后隨訪無嚴重并發癥，患者可實現早期出院，且有望不住院。我們有希望針對該病種及術式開展胸腔外科的日間手術，從而最大化實現胸部手術患者的快速康復，節約醫療資源。但是氣管插管全麻帶來的多種不良反應，是阻礙日間手術開展的主要原因[20]。在本研究中我們嘗試采用喉罩全麻用于該術式治療不合并肌無力胸腺瘤患者，未發現明顯的弊端，一定程度上避免了氣管插管全麻的不良反應，這使得經劍突、肋緣下“三孔式”前縱隔病變切除日間手術治療不合并肌無力胸腺疾病患者成為可能。
綜上所述，經劍突、肋緣下“三孔式”前縱隔病變切除術是治療前縱隔胸腺疾病的優選新術式。在喉罩全麻下行該術式是安全、可行的，且較氣管插管全麻有一定的優勢，可嘗試常規推薦使用。經劍突、肋緣下“三孔式”前縱隔病變切除日間手術治療不合并肌無力胸腺疾病有望在胸外科成功開展。
利益沖突：無。
作者貢獻：盧強、王武平負責論文設計；馬潔、陳召、張繼朋負責數據整理與分析；王武平負責論文初稿撰寫；韓勇、周勇安、李小飛、姜濤負責論文審閱與修改。
單側胸腔鏡前縱隔病變切除術治療胸腺疾病存在缺陷，主要是對前縱隔結構暴露不徹底，如對胸腺的上級顯露差，對側前縱隔的暴露有困難，易傷及膈神經，且無法對前縱隔脂肪及異位胸腺等進行徹底清除，此外患者肋間神經受損所致的疼痛較為明顯。為了解決以上問題，我中心最早嘗試應用經劍突、肋緣下“三孔式”前縱隔病變切除術治療胸腺疾病，已取得較好的效果[1-2]，該術式被認為是較單側胸腔鏡手術更有顯著優勢的手術方式，已被國內外多家中心推廣應用。
氣管插管全身麻醉（全麻）是大多數外科手術采取的麻醉方式，但是對于非心、肺臟器相關手術及手術時間短、對氣道管理要求并不高的手術，沒有必要一定選擇氣管插管全麻。而選擇喉罩全麻也可達到較好的麻醉效果[3]，并可減少插管相關氣管損傷，如：咽喉痛、發音困難、咳嗽、喉痙攣、吞咽不適等[4-5]。目前有報道在乳腺癌手術[6]、婦產科手術[7]、膽囊手術[8]、甲狀腺手術[9]、成人漏斗胸微創矯正術（NUSS 手術）[10]，甚至肥胖患者[11]及兒童患者[12-13]中嘗試使用喉罩全麻，喉罩全麻后聲帶和氣管無明顯受損，心血管系統受到的刺激相對較小，更有利于患者的恢復和手術相關管理的簡化。
采用經劍突、肋緣下“三孔式”前縱隔病變切除術治療胸腺疾病，手術操作主要集中在前縱隔及上縱隔部位，能對前縱隔及兩側解剖結構徹底顯露，對心臟及大血管無直接刺激和壓迫，對兩側胸腔無干擾，手術時間短，術后無需放置引流管，恢復時間短[1-2]。故我們猜測喉罩全麻對這類手術患者可行，并有所嘗試。本研究旨在評估喉罩全麻用于經劍突、肋緣下“三孔式”前縱隔病變切除術治療不合并肌無力胸腺疾病患者的可行性和安全性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究選擇唐都醫院胸腔外科 2018 年 1 月至 2019 年 6 月連續收治的行經劍突、肋緣下“三孔式”前縱隔病變切除術治療胸腺疾病的患者。所有患者均在術前接受過胸部增強 CT 檢查，影像學檢查診斷考慮前縱隔胸腺瘤。部分患者接受氣管插管全麻（氣管插管全麻組，70例），另一部分患者接受喉罩全麻（喉罩全麻組，39例）。兩組患者除麻醉方式不同，手術方式和術后處理均一致。納入標準：（1）年齡 18～65 歲；（2）術前影像學檢查提示為胸腺疾病可能，病變最大直徑<10 cm，術后病理明確診斷為胸腺瘤；（3）術前影像學提示病變未侵犯無名靜脈、縱隔內大血管及心包等周圍臟器；（4）既往和術前未合并肌無力；（5）既往和術前未使用激素、丙種球蛋白及膽堿酯酶藥物治療；（6）術前不合并其它免疫系統疾病；（7）術前患者無嚴重心臟疾患，心功能分級（NYHA）0～Ⅰ級，無心律失常；（8）肺功能測試未發現有中至重度阻塞或限制性肺通氣功能障礙；（9）術前自然吸氣條件下血氣分析結果未發現中至重度低氧血癥及高碳酸血癥。排除標準：（1）病變有嚴重外侵，并和周圍結構界限不清者；（2）術前患者有肌無力癥狀者；（3）術前有嚴重的心、肺疾病患者；（4）術前有影響心肺功能的疾病，如甲狀腺亢進等；（5）患者不愿接受喉罩麻醉。
1.2 麻醉方式
1.2.1 喉罩全麻
所有患者均取仰臥位，麻醉前配備纖維支氣管鏡、氣管插管設備、支氣管堵塞器，必要時可立即行氣管插管。所有患者常規持續監測心電、指脈氧、呼吸頻率、血壓和體溫等。麻醉誘導采用右旋美托咪啶 0.3 μg/kg，提前 10 min 泵入，然后分別泵入異丙酚（血漿靶濃度為 2.5 μg/mL）、瑞芬太尼（血漿靶濃度為 3 ng/mL）、順阿曲庫銨 0.15 mg/kg。通氣參數：潮氣量 8～10 mL/kg，呼吸頻率 15 次/min，吸氧分數（FiO2）0.5，呼氣末 CO2 分壓（PetCO2）28～35 mm Hg。
麻醉維持：檢測腦電雙頻指數（BIS），維持在 40～60。靜脈泵注異丙酚（血漿靶濃度為 1.5～3 μg/mL）、瑞芬太尼（血漿靶濃度為 2～4.5 μg/mL），切皮前追加舒芬太尼 0.15 μg/kg，根據手術需要追加順阿曲庫銨 0.05 mg/kg，手術期間保持氧飽和度≥95%，關閉切口前追加舒芬太尼 0.1 μg/kg，停止泵藥。術后清醒時間以呼喚睜眼為準，由麻醉師決定拔除喉罩時機，在復蘇室拔除喉罩后送 ICU。
1.2.2 氣管插管全麻
體位同前，麻醉監測同喉罩組。麻醉誘導采用右旋美托咪啶 0.6 μg/kg，提前 10 min 泵入，然后分別泵入異丙酚（血漿靶濃度為 3～3.5 μg/mL）、瑞芬太尼（血漿靶濃度為 4～6 ng/mL）、順阿曲庫銨 0.2 mg/kg。置入氣管插管接呼吸機后，通氣參數設置：潮氣量 8～10 mL/kg，呼吸頻率 15 次/min，FiO2 0.5，維持 PetCO2 在 28～35 mm Hg。
麻醉維持：BIS 為 40～60，靜脈泵注異丙酚（血漿靶濃度為 2～4 μg/mL），瑞芬太尼（血漿靶濃度為 4～6 μg/mL），切皮前追加舒芬太尼 0.15～0.2 μg/kg。根據手術需要追加順阿曲庫銨 0.05 mg/kg，關閉切口前追加舒芬太尼 0.1 μg/kg，停止泵藥。術后清醒時間以呼喚睜眼為準，由麻醉師決定拔除氣管插管時機，在復蘇室拔除插管后送 ICU。
1.3 手術方式及術后處理
劍突下行 3 cm 切口，垂直向上分離腹直肌，用單根手指鈍性分離胸骨疏松組織以擴大胸骨后和雙側胸膜外的間隙。隨后雙側肋軟骨弓下各行一個 5 mm 胸膜外孔，在手指引導下，向胸骨角中點方向置入戳卡（5 mm），兩個孔分別放置 45 cm 長的腔鏡抓鉗和 45 cm 長的超聲刀進行操作。劍突下切口處置入戳卡（1 cm）后，放置 30 度胸腔鏡入胸骨后間隙，用于手術視野的觀察。同時戳卡上連接 CO2 輸入接頭和輸出接頭，用 8 cm H2O 正壓持續向前縱隔間隙注入 CO2，利于擴大暴露胸骨后間隙并把手術過程產生的煙霧及時排出前縱隔。手術中最先游離并切斷胸腺腫瘤周圍的縱隔非腫瘤組織，仔細游離匯入無名靜脈的胸腺靜脈，用超聲刀離斷。為了更好地預防腫瘤擴散，術中特別注意牽拉和抓捏的均為正常組織，而不去牽拉和夾持胸腺腫瘤瘤體及包膜，確保腫瘤包膜的完整性。如果腫瘤有侵犯周圍的組織，則連同周圍的組織一并切除。胸腺及腫瘤的切除達到“Enbloc”切除的要求。由于入選病例術前均未合并肌無力癥狀，故所有患者均無需清掃縱隔脂肪。病變標本切下后，裝入塑料標本袋內，自劍突下切口取出，整個過程要遵循徹底的無瘤原則。手術結束后前縱隔及雙側胸腔無需放置引流管。手術結束后，早期進行心電及血氧飽和度的監測。術后第 1 d 行坐位胸部 X 線片。采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）對術后 24～48 h 患者傷口疼痛進行評分。術后第 5 d 內患者無特殊情況，予以出院，出院后 3～5 d 返院拆除手術切口縫線。
1.4 觀察指標
記錄兩組患者術中及術后大出血、死亡、膈神經麻痹、胸腔積液，呼吸衰竭及循環功能衰竭等并發癥的發生情況。比較兩組患者手術開始前麻醉所用時間、手術時間、術中出血總量、術中一過性出現或持續出現的心律失常發生率、術中最高 PetCO2、術中最低氧分壓值、麻醉清醒所用時間及術中麻醉滿意度。同時比較兩組患者與氣管插管或喉罩通氣密切相關的并發癥發生率，如術后咽喉部不適、胃腸道不適、聲音嘶啞、誤吸等。比較兩組患者術后疼痛評分、患者滿意度、住院總費用和住院時間差異。評價喉罩全麻用于經劍突、肋緣下“三孔式”前縱隔病變切除術治療不合并肌無力的胸腺腫瘤患者的可行性和安全性。
1.5 統計學分析
采用 SPSS 13.0 統計軟件（Chicago，IL）進行統計學分析。所有計量資料均采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用 t 檢驗，不符合正態分布的采用 Mann-Whitney U 檢驗。兩組率的比較采用卡方檢驗或者 Fisher 確切概率法。P<0.05 為差異有統計學意義。
1.6 倫理審查
本研究已通過空軍軍醫大學唐都醫院倫理委員會批準，批準號：TDLL-第 201912-45；納入本研究的所有患者均已簽署知情同意書。
2 結果
2.1 一般資料比較
共 109 例胸腺瘤患者納入本研究，其中氣管插管全麻組 70 例，喉罩全麻組 39 例。兩組患者的基線特征基本一致；見表1。所有患者均順利完成手術，術中無大出血、心臟驟停、中轉為開胸及死亡等事件發生。氣管插管組 5 例患者、喉罩組 3 例患者出現胸膜腔內少量積液，未嚴重影響患者呼吸功能。所有患者均未出現膈神經麻痹、呼吸衰竭、循環衰竭等嚴重并發癥。喉罩組患者無術中轉為氣管插管全麻通氣。兩組患者術后 30 d 內均未出現肌無力及肌無力危象，術后半年內均無需激素、丙球蛋白及膽堿酯酶藥物輔助治療。
表1
兩組患者基本資料比較（例/）
2.2 手術資料比較
兩組患者在手術時間、術中出血量、術中最高 PetCO2、術中最低氧分壓值、麻醉滿意度等方面差異無統計學意義（P>0.05）。但在手術前麻醉所用時間及麻醉清醒所用時間方面，喉罩全麻組明顯短于氣管插管全麻組（P=0.037 和 P=0.043），另外喉罩全麻組術中心律失常的發生率明顯低于氣管插管全麻組（P=0.024）；見表2。
表2
兩組患者術中資料比較（例/）
2.3 術后資料比較
兩組患者在術后胃腸道不適、誤吸等發生率方面差異無統計學意義（P>0.05）。但喉罩全麻組患者在術后咽喉部不適（P=0.028）、聲音嘶啞（P=0.039）發生率方面明顯低于氣管插管全麻組患者。兩組患者在術后住院時間、疼痛評分及患者滿意度方面差異無統計學意義（P>0.05）；見表3。
表3
兩組患者術后資料比較（例/）
3 討論
氣管插管全麻和喉罩通氣全麻都是各類手術常用的麻醉通氣方式。在特定的手術情況下均能實現有效的通氣，達到有效維持氧合的目的。胸部手術不同于其它部位的手術，由于其對呼吸及循環系統的干擾較大，因此對麻醉管理的要求較高。傳統胸外科手術由于時間長、創傷大，需要對呼吸道進行精準的管理，才能保證手術的安全進行。而氣管插管全麻則是常規胸外科手術較為安全的麻醉方式，一直在胸外科手術中占主導地位。但是氣管插管全麻也有其弊端，通常會對患者咽喉部及上呼吸道產生較大的刺激和損傷，易產生心血管相關應激反應，操作相對復雜、費時，不利于患者術后的恢復[3-5]。而喉罩是一種喉上通氣道，形狀與患者咽腔結構完全吻合，無需通過器械對聲門進行暴露，操作簡單，置管后對患者口腔及咽喉部損傷和刺激較小，不會對氣管黏膜纖毛運動產生干擾，心血管應激反應也較小[3-5]。目前在一些創傷較小的手術中應用較多，如乳腺癌手術、膽囊手術及甲狀腺手術等[6, 8-9]，而對于風險較大的胸腔外科手術，則很少采用喉罩全麻。但是隨著電視胸腔鏡的廣泛應用，胸部手術變得更為微創、快捷，這使得胸部微創手術中采用非插管全麻成為可能[14]。因此對于一些特定的風險相對較小的胸部手術，能否嘗試使用喉罩通氣全麻代替氣管插管全麻是值得深入探索的課題。
經劍突、肋緣下“三孔式”前縱隔病變切除術是由唐都醫院胸腔外科周勇安教授和盧強教授發明的新術式。該術式用于前縱隔胸腺腫瘤的切除，暴露好、術中出血量少、安全性高、創傷極小、術后疼痛輕、住院時間短，較傳統的經側胸微創胸腔鏡手術和經胸骨劈開前縱隔腫瘤切除手術有明顯優勢，該術式已成為前縱隔胸腺瘤治療的標準術式，并被國內外眾多中心推廣應用[1-2]。經劍突、肋緣下“三孔式”前縱隔病變切除術治療胸腺瘤，手術操作主要集中在前縱隔及上縱隔部位，能對縱隔及兩側解剖結構徹底顯露，對心臟及大血管無明顯刺激和壓迫，對兩側胸腔無干擾，術后無需放置引流管，恢復快[1-2]。故我們猜測喉罩全麻對這類手術患者安全、可行，并有所嘗試。在本研究中，我們發現喉罩全麻用于該類手術患者安全可靠，且喉罩全麻患者手術前麻醉所用時間及麻醉清醒所用時間均短于氣管插管全麻患者，并且術后咽喉部不適、聲音嘶啞發生率更低。由此可見喉罩全麻完全可以代替氣管插管全麻用于行劍突肋緣下“三孔式”前縱隔病變切除術治療不合并有肌無力胸腺瘤患者。當然對于合并肌無力的胸腺瘤患者，能否采用喉罩全麻代替氣管插管全麻，仍需進一步研究探索。
為了進一步縮短住院時間，節約醫療成本，日間手術日益興起，目前已在多個病種及手術中開展[15-19]。日間手術是指患者按照診療計劃在 1 d（24 h）內入、出院完成的手術或操作（不包括門診手術），因病情需要延期住院的特殊病例，住院時間不超過 48 h[15-16]。與傳統手術相比，日間手術時間短、花費少、恢復快。開展日間手術，所選擇的手術本身需要術后嚴重并發癥少，術后的一些癥狀，如嘔吐、疼痛等易于通過口服藥或其它方法來控制和有效緩解[20]。經劍突、肋緣下“三孔式”前縱隔病變切除術治療不合并有肌無力胸腺疾病時，手術時間短，術后隨訪無嚴重并發癥，患者可實現早期出院，且有望不住院。我們有希望針對該病種及術式開展胸腔外科的日間手術，從而最大化實現胸部手術患者的快速康復，節約醫療資源。但是氣管插管全麻帶來的多種不良反應，是阻礙日間手術開展的主要原因[20]。在本研究中我們嘗試采用喉罩全麻用于該術式治療不合并肌無力胸腺瘤患者，未發現明顯的弊端，一定程度上避免了氣管插管全麻的不良反應，這使得經劍突、肋緣下“三孔式”前縱隔病變切除日間手術治療不合并肌無力胸腺疾病患者成為可能。
綜上所述，經劍突、肋緣下“三孔式”前縱隔病變切除術是治療前縱隔胸腺疾病的優選新術式。在喉罩全麻下行該術式是安全、可行的，且較氣管插管全麻有一定的優勢，可嘗試常規推薦使用。經劍突、肋緣下“三孔式”前縱隔病變切除日間手術治療不合并肌無力胸腺疾病有望在胸外科成功開展。
利益沖突：無。
作者貢獻：盧強、王武平負責論文設計；馬潔、陳召、張繼朋負責數據整理與分析；王武平負責論文初稿撰寫；韓勇、周勇安、李小飛、姜濤負責論文審閱與修改。
