引用本文： 劉展, 張真榕, 馮宏響, 邵為朋, 顧鑫蕾, 孫宏亮, 劉德若. 影像學特征對 cⅠA 期磨玻璃為主型肺腺癌肺泡腔內播散的預測價值. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(1): 19-24. doi: 10.7507/1007-4848.202002134 復制
2015 年 Kadota 等[1]首次提出了肺泡腔內播散（spread through air spaces，STAS）的概念，此后受到了廣泛的關注[2]。2015 年世界衛生組織肺癌病理分類中明確指出 STAS 是一種新的腫瘤侵襲模式，并將其定義為：由微乳頭狀簇、實性巢或腫瘤邊緣以外的單個腫瘤細胞組成，進入周圍肺實質的肺泡腔隙[3]。目前多項研究已經表明，STAS 與肺腺癌術后預后不良密切相關[1, 4-6]，并且 STAS 是早期肺腺癌患者亞肺葉切除術后復發的主要危險因素[1, 6-8]。近年來，有學者[9]對磨玻璃為主型早期肺腺癌進行了亞肺葉切除的嘗試，并取得了良好的結果。因此，術前或術中判斷 STAS 對于磨玻璃為主型早期肺腺癌患者治療方案的選擇具有十分重要的意義。但是目前 STAS 只能通過術后病理進行判斷，尚無術中冰凍切片檢測 STAS 的可行方法[10]，并且有關術前影像學與 STAS 的研究相對較少。因此，本研究對 cⅠA 期磨玻璃為主型肺腺癌患者術前影像學特征進行回顧性分析，探討其對 STAS 的預測價值，從而為磨玻璃為主型早期肺腺癌患者治療方案的選擇提供依據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2017～2018 年于我院接受手術治療的 768 例 cⅠA 期肺腺癌患者的臨床資料，其中男 92 例、女 241 例，平均年齡（57.0±10.0）歲。由 1 名具有 10 年以上胸部疾病影像診斷經驗的放射科醫師及 1 名具有 10 年以上胸部疾病診療經驗的胸外科醫師對患者術前胸部 CT 圖像進行獨立評價，將腫瘤實性成分比例（consolidation/tumor ratio，CTR）≤50% 的結節定義為磨玻璃成分為主型結節，篩選出磨玻璃成分為主型早期肺腺癌患者 333 例（43.4%）。
1.2 收集指標
通過患者的電子病歷及術后病理報告收集研究指標，一般資料包括：年齡、性別、吸煙情況、癌胚抗原（CEA）水平、手術方式；病理資料包括：組織病理類型、腺癌病理亞型、腫瘤組織大小、淋巴結轉移情況、病理 TNM 分期、胸膜侵犯、脈管浸潤、表皮生長因子受體（EGFR）基因突變、STAS 情況。依據肺癌第 8 版分期[11]進行病理 TNM 分期。根據國際肺癌研究協會/美國胸科學會/歐洲呼吸學會的分類方法[12]對浸潤性腺癌進行進一步分型，包括：附壁、腺泡、乳頭、微乳頭、實體為主型浸潤性腺癌，并以 5% 的增量記錄各成分所占比例。
1.3 胸部 CT 掃描方法及圖像后處理
CT 檢查設備為 Philips Brilliance 256 層螺旋 CT、SIEMENS SOMA-TOM Sensation 64 層螺旋 CT、Toshiba Aquilion 16 層螺旋 CT。掃描參數：120 kV，200～240 mA，螺距 0.75～1.00，層厚 5 mm。必要時行 1.00～1.25 mm 薄層掃描，將掃描原始數據上傳至工作站進行多平面重建。患者均取仰臥位，雙臂上舉，頭先進入，屏氣掃描，掃描范圍從胸廓入口至膈肌水平雙側后肋膈角。
1.4 影像學特征評價內容及標準
評價內容包括：腫瘤位置（中央型/周圍型），肺癌常見 CT 征象（空洞征、分葉征、毛刺征、胸膜牽拉征、空氣支氣管征、血管集束征），肺窗腫瘤最大徑、腫瘤最大垂直徑、圓度、腫瘤實性成分最大徑、CTR、肺窗最大截面積，縱隔窗最大截面積、腫瘤消失比例（tumor disappearance ratio，TDR）及平均 CT 值。
長度測量均在影像歸檔和通訊系統（picture archiving and communication system，PACS）內采用手動光標法進行測量。面積測量通過工作站中 Auto Contour 軟件分別勾畫出病變在肺窗及縱隔窗最大層面 CT 圖像上的邊界，測量時盡量避開鈣化、血管、支氣管及容積效應的影響，之后由計算機自動生成病變的最大面積及平均 CT 值，測量 3 次，取平均值。根據之前報道，定義周圍型病變為起源于段支氣管及遠端的病變[13]，磨玻璃成分（glass-ground opacity，GGO）為肺組織密度增高而沒有遮蓋原有襯托該區域的血管影及支氣管影[14]，實性成分為肺組織密度增高完全掩蓋血管影及支氣管影。CTR 為（肺窗實性成分最大徑/肺窗最大徑）×100%，TDR 為（1–縱隔窗最大面積/肺窗最大面積）×100%[15]，圓度為腫瘤最大徑/腫瘤最大垂直徑[16]。
1.5 STAS 診斷標準
根據 2015 年世界衛生組織肺癌病理分類中的定義，STAS 由微乳頭狀簇、實性巢或腫瘤邊緣以外的單個腫瘤細胞組成，進入周圍肺實質的肺泡腔隙。在 200 倍光學顯微鏡下對腫瘤切片進行觀察，觀察至少 4 張切片。
1.6 統計學分析
采用 SPSS 22.0 軟件進行統計分析。正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗或 Mann-Whitney U 檢驗；計數資料以例數和百分比表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。將單因素分析中 P<0.1 的變量納入二元 logistic 回歸進行多因素分析。P<0.05 為差異有統計學意義。
1.7 倫理審查
本研究經中日友好醫院臨床研究倫理委員會批準，批準號：2018-68-K48。
2 結果
2.1 臨床病理資料
33 例（9.9%）患者有不同程度的吸煙史，8 例（2.4%）患者 CEA 陽性。281 例（84.4%）患者行肺葉切除、25 例（7.5%）患者行肺段切除術、27 例（8.1%）患者行肺楔形切除術。術后病理：原位腺癌 12 例、微浸潤腺癌 64 例、附壁生長為主型 84 例、腺泡為主型 150 例、乳頭為主型 22 例、微乳頭為主型 1 例、實體為主型 2 例、粘液腺癌 1 例。胸膜侵犯 20 例（6.0%），無脈管浸潤發生。僅 1 例（0.3%）發生縱隔淋巴結轉移。病理分期ⅠA 期患者 312 例（93.7%）。268 例患者行 EGFR 分子病理檢測，其中 165 例（49.5%）為突變敏感型。
通過 STAS 陽性患者與陰性患者臨床病理特征的比較，我們發現 STAS 陽性患者多為浸潤性腺癌（P=0.037），有更多的微乳頭成分（P<0.001）和 EGFR 基因突變（P=0.020），而在其它臨床病理特征方面，兩者差異并無統計學意義；見表 1。
表1
患者臨床病理特征［
/例（%）］
2.2 影像學特征
333 例患者中腫瘤位于周圍型 331 例（99.4%），中央型 2 例（0.6%）；在肺癌常見 CT 征象方面，空洞征 13 例（3.9%），分葉征 200 例（60.1%），毛刺征例 159（47.7%），胸膜凹陷征 98 例（29.4%），空氣支氣管征 27 例（8.1%），血管集束征 300 例（90.1%）；平均肺窗最大徑為（14.2±5.7）mm，肺窗最大垂直徑為（10.3±4.1）mm，圓度為 1.4±0.3，肺窗實性成分最大徑為（1.6±2.9）mm，CTR 為 10.0%±16.0%，肺窗最大截面積為（96.0±80.0）mm2，縱隔窗最大截面積為（2.0±7.0）mm2，TDR 為 99.0%±4.0%，平均 CT 值為（–535.0±142.0）Hu。
單因素分析顯示，肺窗最大徑（P=0.029）、圓度（P=0.035）、肺窗實性成分最大徑（P<0.001）、CTR（P<0.001）、縱隔窗最大截面積（P=0.001）、TDR（P<0.001）、平均 CT 值（P=0.001）、分葉征（P=0.038）為 STAS 陽性的危險因素；見表 2。而多因素 logistic 回歸分析顯示，CTR 是 STAS 的獨立預測因子（OR=1.05，95%CI 1.02～1.07，P<0.001），對 CTR 進行受試者工作特征（ROC）曲線分析發現，CTR 預測 STAS 的曲線下面積為 0.71（95%CI 0.58～0.85，P=0.002），截斷值為 19% 時，預測 STAS 的靈敏度為 66.7%，特異性為 75.2%；見圖 1。
表2
STAS 與 CT 特征［
/例（%）］
圖1
CTR 預測 STAS 的 ROC 曲線
CTR 預測 STAS 的 ROC曲線下面積為 0.71（95%
3 討論
2015 年，世界衛生組織肺癌病理分類中明確指出了 STAS 是一種新的腫瘤侵襲模式[3]，此后 STAS 得到了廣泛的關注。Kadota 等[1]首次提出 STAS 的概念時就發現在接受亞肺葉切除術的≤2 cm 的 Ⅰ 期肺腺癌患者中，STAS 陽性患者 5 年復發累積發生率為 42.6%，顯著高于 STAS 陰性患者（10.9%），而在接受肺葉切除術的患者中 STAS 與術后復發無關。并且在近期一項納入了 735 例 Ⅰ 期肺腺癌患者的大樣本研究中，Kadota 等[6]再次證實 STAS 是 Ⅰ 期肺腺癌患者無復發生存期（RFS）及總生存期（OS）的獨立危險因素，STAS 陽性患者接受亞肺葉切除術的復發率顯著高于肺葉切除術。Toyokawa 等[7]的研究也得到了相似的結果，他們認為 STAS 與早期肺腺癌患者接受亞肺葉切除術后較低的 RFS 及 OS 相關，并且 STAS 是術后復發的獨立危險因素。因此，目前學者普遍認為 STAS 陽性的早期肺癌患者不適合行亞肺葉切除術。
近年來，有學者對磨玻璃為主型早期肺腺癌進行了亞肺葉切除的嘗試，并取得了良好的結果。Tsutani 等[9]的研究發現，對于 GGO 成分>50% 的 ⅠA 期肺腺癌患者，行肺葉切除術、解剖性肺段切除術和楔形切除術后的 3 年 RFS 率分別為 96.4%、96.1% 及 98.7%，差異無統計學意義（P=0.44）。因此術前或術中判斷 STAS 對于磨玻璃為主型早期肺腺癌患者治療方案的選擇具有十分重要的意義。但是，對于 STAS 的判斷只能通過術后病理，尚無術中冰凍切片檢測 STAS 的可行方法[10]，目前僅有一項研究[8]報告了 5 位病理學家通過術中冰凍切片診斷 STAS 的靈敏度為 71%，特異性為 92%，準確性為 80%。因此術中冰凍切片檢測 STAS 還需要更多的實踐。
隨著影像學技術的不斷發展，對肺小結節 CT 特征的研究進一步深入，可以通過對術前影像資料進行分析，在一定程度上推斷其病理組織學類型及亞型，這也為術前影像判斷 STAS 提供了思路。Toyokawa 等[17]的研究發現，在手術切除的肺腺癌患者中分葉征及 GGO 成分與 STAS 密切相關，分葉征陽性、GGO 陰性的患者相對于分葉征陰性、GGO 陽性患者發生 STAS 的 OR 值為 5.01。而 Koezuka 等[18]對 62 例≤2 cm 的接受肺葉切除肺腺癌患者的 CT 特征進行分析，發現 STAS 陽性組有更大的 CT 值，CT 值預測 STAS 的ROC曲線下面積為 0.70，截斷值為–140.6 Hu 時，其預測 STAS 的靈敏度為 77.8%，特異性為 69.6%。在本研究中，我們首次對早期磨玻璃為主型肺腺癌術前影像學特征與 STAS 的相關性進行分析，發現CTR是 STAS 的獨立預測因子（OR=1.05，95%CI 1.02～1.07，P<0.001），其預測 STAS 的 ROC 曲線下面積為 0.71（95%CI 0.58～0.85，P=0.002），截斷值為 19% 時，預測 STAS 的靈敏度為 66.7%，特異性為 75.2%。這與 Kim 等[19]的研究結果相似，他們發現在接受手術治療的肺腺癌患者中，CTR是 STAS 的獨立預測因子（OR=1.06，95%CI 1.03～1.08），截斷值為 90% 時，其診斷 STAS 的靈敏度為 89.2%，特異性為 60.3%。此外，Shiono 等[4]的研究也表明，CT 上表現為實性結節與 STAS 密切相關。由此可見，STAS 與實性成分密切相關，即便是在磨玻璃為主型早期肺腺癌中，實性成分仍然是 STAS 的危險因素。然而，本研究為單中心回顧性研究，需要大樣本、前瞻性研究來進一步明確CTR對早期磨玻璃為主型肺腺癌發生 STAS 的預測價值。
在臨床病理特征方面，我們發現 STAS 陽性組多為浸潤性腺癌（P=0.037），有更多的微乳頭成分（P<0.001）及更多的 EGFR 基因突變（P=0.020），在其它特征方面，均無顯著性差異。在我們的研究中，STAS 與淋巴結轉移并無顯著性差異，但是我們發現，STAS 陽性患者并無淋巴結轉移而 STAS 陰性患者存在 1 例縱隔淋巴結轉移。此前多項研究已經表明 STAS 與淋巴結轉移相關[4-6]，因此對于這一發現，我們認為主要與本研究為單中心小樣本回顧性研究相關，研究具有較多局限性。此外本研究納入的為磨玻璃為主型小腺癌患者，STAS 及淋巴結轉移發生率均較低，因此存在較多偏倚，需要進一步大樣本研究來探討在磨玻璃為主型小腺癌患者中，STAS 與淋巴結轉移之間的相關性。
綜上所述，CTR是一項預測早期磨玻璃為主型肺腺癌發生 STAS 的良好影像學評價指標，對于 CTR≥19% 的 cⅠa 期磨玻璃為主型肺腺癌而言，發生 STAS 的可能性較大，因此行亞肺葉切除術需要慎重考慮。
利益沖突：無。
作者貢獻：劉展負責數據采集及初稿撰寫；張真榕、馮宏響負責內容指導；邵為朋、顧鑫蕾、孫宏亮負責數據采集；劉德若負責論文設計及審校。
2015 年 Kadota 等[1]首次提出了肺泡腔內播散（spread through air spaces，STAS）的概念，此后受到了廣泛的關注[2]。2015 年世界衛生組織肺癌病理分類中明確指出 STAS 是一種新的腫瘤侵襲模式，并將其定義為：由微乳頭狀簇、實性巢或腫瘤邊緣以外的單個腫瘤細胞組成，進入周圍肺實質的肺泡腔隙[3]。目前多項研究已經表明，STAS 與肺腺癌術后預后不良密切相關[1, 4-6]，并且 STAS 是早期肺腺癌患者亞肺葉切除術后復發的主要危險因素[1, 6-8]。近年來，有學者[9]對磨玻璃為主型早期肺腺癌進行了亞肺葉切除的嘗試，并取得了良好的結果。因此，術前或術中判斷 STAS 對于磨玻璃為主型早期肺腺癌患者治療方案的選擇具有十分重要的意義。但是目前 STAS 只能通過術后病理進行判斷，尚無術中冰凍切片檢測 STAS 的可行方法[10]，并且有關術前影像學與 STAS 的研究相對較少。因此，本研究對 cⅠA 期磨玻璃為主型肺腺癌患者術前影像學特征進行回顧性分析，探討其對 STAS 的預測價值，從而為磨玻璃為主型早期肺腺癌患者治療方案的選擇提供依據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2017～2018 年于我院接受手術治療的 768 例 cⅠA 期肺腺癌患者的臨床資料，其中男 92 例、女 241 例，平均年齡（57.0±10.0）歲。由 1 名具有 10 年以上胸部疾病影像診斷經驗的放射科醫師及 1 名具有 10 年以上胸部疾病診療經驗的胸外科醫師對患者術前胸部 CT 圖像進行獨立評價，將腫瘤實性成分比例（consolidation/tumor ratio，CTR）≤50% 的結節定義為磨玻璃成分為主型結節，篩選出磨玻璃成分為主型早期肺腺癌患者 333 例（43.4%）。
1.2 收集指標
通過患者的電子病歷及術后病理報告收集研究指標，一般資料包括：年齡、性別、吸煙情況、癌胚抗原（CEA）水平、手術方式；病理資料包括：組織病理類型、腺癌病理亞型、腫瘤組織大小、淋巴結轉移情況、病理 TNM 分期、胸膜侵犯、脈管浸潤、表皮生長因子受體（EGFR）基因突變、STAS 情況。依據肺癌第 8 版分期[11]進行病理 TNM 分期。根據國際肺癌研究協會/美國胸科學會/歐洲呼吸學會的分類方法[12]對浸潤性腺癌進行進一步分型，包括：附壁、腺泡、乳頭、微乳頭、實體為主型浸潤性腺癌，并以 5% 的增量記錄各成分所占比例。
1.3 胸部 CT 掃描方法及圖像后處理
CT 檢查設備為 Philips Brilliance 256 層螺旋 CT、SIEMENS SOMA-TOM Sensation 64 層螺旋 CT、Toshiba Aquilion 16 層螺旋 CT。掃描參數：120 kV，200～240 mA，螺距 0.75～1.00，層厚 5 mm。必要時行 1.00～1.25 mm 薄層掃描，將掃描原始數據上傳至工作站進行多平面重建。患者均取仰臥位，雙臂上舉，頭先進入，屏氣掃描，掃描范圍從胸廓入口至膈肌水平雙側后肋膈角。
1.4 影像學特征評價內容及標準
評價內容包括：腫瘤位置（中央型/周圍型），肺癌常見 CT 征象（空洞征、分葉征、毛刺征、胸膜牽拉征、空氣支氣管征、血管集束征），肺窗腫瘤最大徑、腫瘤最大垂直徑、圓度、腫瘤實性成分最大徑、CTR、肺窗最大截面積，縱隔窗最大截面積、腫瘤消失比例（tumor disappearance ratio，TDR）及平均 CT 值。
長度測量均在影像歸檔和通訊系統（picture archiving and communication system，PACS）內采用手動光標法進行測量。面積測量通過工作站中 Auto Contour 軟件分別勾畫出病變在肺窗及縱隔窗最大層面 CT 圖像上的邊界，測量時盡量避開鈣化、血管、支氣管及容積效應的影響，之后由計算機自動生成病變的最大面積及平均 CT 值，測量 3 次，取平均值。根據之前報道，定義周圍型病變為起源于段支氣管及遠端的病變[13]，磨玻璃成分（glass-ground opacity，GGO）為肺組織密度增高而沒有遮蓋原有襯托該區域的血管影及支氣管影[14]，實性成分為肺組織密度增高完全掩蓋血管影及支氣管影。CTR 為（肺窗實性成分最大徑/肺窗最大徑）×100%，TDR 為（1–縱隔窗最大面積/肺窗最大面積）×100%[15]，圓度為腫瘤最大徑/腫瘤最大垂直徑[16]。
1.5 STAS 診斷標準
根據 2015 年世界衛生組織肺癌病理分類中的定義，STAS 由微乳頭狀簇、實性巢或腫瘤邊緣以外的單個腫瘤細胞組成，進入周圍肺實質的肺泡腔隙。在 200 倍光學顯微鏡下對腫瘤切片進行觀察，觀察至少 4 張切片。
1.6 統計學分析
采用 SPSS 22.0 軟件進行統計分析。正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗或 Mann-Whitney U 檢驗；計數資料以例數和百分比表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。將單因素分析中 P<0.1 的變量納入二元 logistic 回歸進行多因素分析。P<0.05 為差異有統計學意義。
1.7 倫理審查
本研究經中日友好醫院臨床研究倫理委員會批準，批準號：2018-68-K48。
2 結果
2.1 臨床病理資料
33 例（9.9%）患者有不同程度的吸煙史，8 例（2.4%）患者 CEA 陽性。281 例（84.4%）患者行肺葉切除、25 例（7.5%）患者行肺段切除術、27 例（8.1%）患者行肺楔形切除術。術后病理：原位腺癌 12 例、微浸潤腺癌 64 例、附壁生長為主型 84 例、腺泡為主型 150 例、乳頭為主型 22 例、微乳頭為主型 1 例、實體為主型 2 例、粘液腺癌 1 例。胸膜侵犯 20 例（6.0%），無脈管浸潤發生。僅 1 例（0.3%）發生縱隔淋巴結轉移。病理分期ⅠA 期患者 312 例（93.7%）。268 例患者行 EGFR 分子病理檢測，其中 165 例（49.5%）為突變敏感型。
通過 STAS 陽性患者與陰性患者臨床病理特征的比較，我們發現 STAS 陽性患者多為浸潤性腺癌（P=0.037），有更多的微乳頭成分（P<0.001）和 EGFR 基因突變（P=0.020），而在其它臨床病理特征方面，兩者差異并無統計學意義；見表 1。
表1
患者臨床病理特征［/例（%）］
2.2 影像學特征
333 例患者中腫瘤位于周圍型 331 例（99.4%），中央型 2 例（0.6%）；在肺癌常見 CT 征象方面，空洞征 13 例（3.9%），分葉征 200 例（60.1%），毛刺征例 159（47.7%），胸膜凹陷征 98 例（29.4%），空氣支氣管征 27 例（8.1%），血管集束征 300 例（90.1%）；平均肺窗最大徑為（14.2±5.7）mm，肺窗最大垂直徑為（10.3±4.1）mm，圓度為 1.4±0.3，肺窗實性成分最大徑為（1.6±2.9）mm，CTR 為 10.0%±16.0%，肺窗最大截面積為（96.0±80.0）mm2，縱隔窗最大截面積為（2.0±7.0）mm2，TDR 為 99.0%±4.0%，平均 CT 值為（–535.0±142.0）Hu。
單因素分析顯示，肺窗最大徑（P=0.029）、圓度（P=0.035）、肺窗實性成分最大徑（P<0.001）、CTR（P<0.001）、縱隔窗最大截面積（P=0.001）、TDR（P<0.001）、平均 CT 值（P=0.001）、分葉征（P=0.038）為 STAS 陽性的危險因素；見表 2。而多因素 logistic 回歸分析顯示，CTR 是 STAS 的獨立預測因子（OR=1.05，95%CI 1.02～1.07，P<0.001），對 CTR 進行受試者工作特征（ROC）曲線分析發現，CTR 預測 STAS 的曲線下面積為 0.71（95%CI 0.58～0.85，P=0.002），截斷值為 19% 時，預測 STAS 的靈敏度為 66.7%，特異性為 75.2%；見圖 1。
表2
STAS 與 CT 特征［/例（%）］
圖1
CTR 預測 STAS 的 ROC 曲線
CTR 預測 STAS 的 ROC曲線下面積為 0.71（95%
3 討論
2015 年，世界衛生組織肺癌病理分類中明確指出了 STAS 是一種新的腫瘤侵襲模式[3]，此后 STAS 得到了廣泛的關注。Kadota 等[1]首次提出 STAS 的概念時就發現在接受亞肺葉切除術的≤2 cm 的 Ⅰ 期肺腺癌患者中，STAS 陽性患者 5 年復發累積發生率為 42.6%，顯著高于 STAS 陰性患者（10.9%），而在接受肺葉切除術的患者中 STAS 與術后復發無關。并且在近期一項納入了 735 例 Ⅰ 期肺腺癌患者的大樣本研究中，Kadota 等[6]再次證實 STAS 是 Ⅰ 期肺腺癌患者無復發生存期（RFS）及總生存期（OS）的獨立危險因素，STAS 陽性患者接受亞肺葉切除術的復發率顯著高于肺葉切除術。Toyokawa 等[7]的研究也得到了相似的結果，他們認為 STAS 與早期肺腺癌患者接受亞肺葉切除術后較低的 RFS 及 OS 相關，并且 STAS 是術后復發的獨立危險因素。因此，目前學者普遍認為 STAS 陽性的早期肺癌患者不適合行亞肺葉切除術。
近年來，有學者對磨玻璃為主型早期肺腺癌進行了亞肺葉切除的嘗試，并取得了良好的結果。Tsutani 等[9]的研究發現，對于 GGO 成分>50% 的 ⅠA 期肺腺癌患者，行肺葉切除術、解剖性肺段切除術和楔形切除術后的 3 年 RFS 率分別為 96.4%、96.1% 及 98.7%，差異無統計學意義（P=0.44）。因此術前或術中判斷 STAS 對于磨玻璃為主型早期肺腺癌患者治療方案的選擇具有十分重要的意義。但是，對于 STAS 的判斷只能通過術后病理，尚無術中冰凍切片檢測 STAS 的可行方法[10]，目前僅有一項研究[8]報告了 5 位病理學家通過術中冰凍切片診斷 STAS 的靈敏度為 71%，特異性為 92%，準確性為 80%。因此術中冰凍切片檢測 STAS 還需要更多的實踐。
隨著影像學技術的不斷發展，對肺小結節 CT 特征的研究進一步深入，可以通過對術前影像資料進行分析，在一定程度上推斷其病理組織學類型及亞型，這也為術前影像判斷 STAS 提供了思路。Toyokawa 等[17]的研究發現，在手術切除的肺腺癌患者中分葉征及 GGO 成分與 STAS 密切相關，分葉征陽性、GGO 陰性的患者相對于分葉征陰性、GGO 陽性患者發生 STAS 的 OR 值為 5.01。而 Koezuka 等[18]對 62 例≤2 cm 的接受肺葉切除肺腺癌患者的 CT 特征進行分析，發現 STAS 陽性組有更大的 CT 值，CT 值預測 STAS 的ROC曲線下面積為 0.70，截斷值為–140.6 Hu 時，其預測 STAS 的靈敏度為 77.8%，特異性為 69.6%。在本研究中，我們首次對早期磨玻璃為主型肺腺癌術前影像學特征與 STAS 的相關性進行分析，發現CTR是 STAS 的獨立預測因子（OR=1.05，95%CI 1.02～1.07，P<0.001），其預測 STAS 的 ROC 曲線下面積為 0.71（95%CI 0.58～0.85，P=0.002），截斷值為 19% 時，預測 STAS 的靈敏度為 66.7%，特異性為 75.2%。這與 Kim 等[19]的研究結果相似，他們發現在接受手術治療的肺腺癌患者中，CTR是 STAS 的獨立預測因子（OR=1.06，95%CI 1.03～1.08），截斷值為 90% 時，其診斷 STAS 的靈敏度為 89.2%，特異性為 60.3%。此外，Shiono 等[4]的研究也表明，CT 上表現為實性結節與 STAS 密切相關。由此可見，STAS 與實性成分密切相關，即便是在磨玻璃為主型早期肺腺癌中，實性成分仍然是 STAS 的危險因素。然而，本研究為單中心回顧性研究，需要大樣本、前瞻性研究來進一步明確CTR對早期磨玻璃為主型肺腺癌發生 STAS 的預測價值。
在臨床病理特征方面，我們發現 STAS 陽性組多為浸潤性腺癌（P=0.037），有更多的微乳頭成分（P<0.001）及更多的 EGFR 基因突變（P=0.020），在其它特征方面，均無顯著性差異。在我們的研究中，STAS 與淋巴結轉移并無顯著性差異，但是我們發現，STAS 陽性患者并無淋巴結轉移而 STAS 陰性患者存在 1 例縱隔淋巴結轉移。此前多項研究已經表明 STAS 與淋巴結轉移相關[4-6]，因此對于這一發現，我們認為主要與本研究為單中心小樣本回顧性研究相關，研究具有較多局限性。此外本研究納入的為磨玻璃為主型小腺癌患者，STAS 及淋巴結轉移發生率均較低，因此存在較多偏倚，需要進一步大樣本研究來探討在磨玻璃為主型小腺癌患者中，STAS 與淋巴結轉移之間的相關性。
綜上所述，CTR是一項預測早期磨玻璃為主型肺腺癌發生 STAS 的良好影像學評價指標，對于 CTR≥19% 的 cⅠa 期磨玻璃為主型肺腺癌而言，發生 STAS 的可能性較大，因此行亞肺葉切除術需要慎重考慮。
利益沖突：無。
作者貢獻：劉展負責數據采集及初稿撰寫；張真榕、馮宏響負責內容指導；邵為朋、顧鑫蕾、孫宏亮負責數據采集；劉德若負責論文設計及審校。
