引用本文： 郭彪, 李向國, 胡明高. 帶蒂結腸漿肌袖套鞘術在預防腹腔鏡直腸癌前切除術后吻合口漏中的應用研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(9): 1182-1187. doi: 10.7507/1007-9424.202012102 復制
直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，我國結直腸癌的發病率與病死率均呈上升趨勢[1]。隨著微創外科技術和設備的不斷進步、新輔助治療策略的實施、器械吻合技術的發展以及全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）理念的推廣，保肛手術越來越多地應用于臨床實踐中[2]。如何降低直腸癌前切除手術并發癥，特別是術后吻合口漏的發生率，成為臨床醫師不得不面對的難題。自 2017 年 1 月以來，筆者所在團隊開始嘗試在腹腔鏡直腸癌前切除術中采用“帶蒂結腸漿肌袖套鞘術”的方法，來加強吻合口抗張力能力，預防術后吻合口漏的發生，臨床療效滿意，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
采用回顧性隊列研究方法，收集筆者所在科室 2017 年 1 月至 2020 年 3 月期間共 87 例行腹腔鏡直腸癌前切除術患者的臨床資料。根據手術方式不同分為 2 組，即采用腹腔鏡直腸癌前切除+帶蒂結腸漿肌袖套鞘術（簡稱袖套鞘術組）和只采用傳統的腹腔鏡直腸癌前切除術（傳統手術組）。納入標準：① 術前病理學檢查證實為直腸癌，術前檢查未發現遠處轉移病灶；② 既往無其他惡性腫瘤疾病史；③ 手術均遵循 TME 原則行腹腔鏡直腸癌前切除術；④ 既往無腹部大手術史及重大外傷史；⑤ 患者術前及術后檢查結果、手術記錄、病歷資料等完整。排除標準：① 由于腫瘤梗阻或穿孔導致的急診手術；② 術中發現腫瘤為多發病灶或存在遠處轉移，僅行探查或造口手術者；③ 術中中轉行開放直腸癌根治手術者。
1.2 手術方法
手術均由胃腸亞專業組固定搭配的醫師和麻醉師完成，采用全身麻醉或全身麻醉聯合硬膜外麻醉。袖套鞘術組采取 5 孔法操作，以臍上 10 cm 戳孔為觀察孔，右下腹麥氏點及腹直肌旁平臍處分別穿刺置入 10 mm 和 5 mm Trocar，左下腹對應位置分別穿刺置入 10 mm 和 5 mm Trocar。CO2 氣腹壓力設置在 12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。所有手術均遵循 TME 原則進行操作。采用中間入路法，首先解剖腸系膜下動脈根部，清掃根部淋巴結；切開動脈鞘，向遠心端分離裸化至左結腸動脈并顯露，在左結腸血管分叉遠端用 Hem-o-lock 夾閉后切斷。在胰腺下緣水平結扎、離斷腸系膜下靜脈，向外側分離左 Toldt 間隙，注意保護左側輸尿管及生殖血管。切開降結腸外側腹膜后與內側 Toldt 間隙匯合，裁剪乙狀結腸系膜。繼續沿盆筋膜臟、壁層之間的疏松結締組織間隙，銳性切開并拓展此間隙，操作中注意保持直腸系膜的完整性。先由后方沿骶前分離超過尾骨尖，再由側方游離切斷雙側直腸側韌帶，最后由前方分離膀胱或子宮陰道后壁與直腸間隙。向下游離直腸系膜至肛提肌裂孔，距離腫瘤下端 2 cm 處裸化腸管后使用直線切割閉合器離斷。取左側反麥氏處一長約 7 cm 輔助切口，將乙狀結腸經切口拖出。距離腫瘤上緣 10 cm 處切斷腸管，近切端截取長約 5 cm 帶蒂結腸，注意保護邊緣血管弓。將此段結腸翻轉，剝除其黏膜層，完成帶血管蒂的結腸漿肌袖制作。使用腸鉗擴張漿肌袖后將近端結腸套入，再將其近端與結腸壁間斷縫合固定 4 針，結腸切端行荷包縫合后置入 29 號強生吻合器釘座。注意將釘座裸露，防止吻合時漿肌袖嵌入吻合口內。經肛門置入吻合器桿，行端端吻合，檢查吻合圈是否完整。使漿肌袖向下覆蓋吻合口，將其下緣與遠端直腸壁或肛提肌裂孔邊緣，分別在 2、5、8 及 11 點鐘位置縫合固定 4 針（圖1）。傳統手術組常規行腹腔鏡直腸癌前切除術，無帶蒂漿肌袖套鞘術步驟。
圖1
示帶蒂結腸漿肌袖制作及套鞘術過程
a：翻轉結腸漿肌袖后將其黏膜銳性剝離；b：漿肌袖黏膜剝離完成后使用腸鉗擴張；c：漿肌袖近端與結腸壁縫合固定；d：裸露釘座，防止吻合時漿肌袖嵌入吻合口內；e：經肛門置入吻合器桿，行端端吻合；f：將帶蒂袖狀結腸向下翻轉覆蓋吻合口，與遠端直腸壁或肛提肌裂孔邊緣完成縫合固定
1.3 觀察指標
詳細記錄 2 組患者的手術時間、術中出血量、術后肛門首次排氣時間、術后住院時間、住院費用、術后吻合口漏、復發等指標。吻合口漏的診斷標準：按照國際直腸癌研究組（International Study Group of Rectal Cancer，ISREC）2010 年對吻合口漏的定義[3]：在結腸-直腸或結腸-肛管吻合部位的腸壁完整性中斷、缺損，使得腔內外間室連通以及吻合部位旁出現盆腔膿腫。隨訪通過電話、微信、門診復查、住院等方式進行，隨訪時間為 6～36 個月，中位隨訪時間為 21 個月。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 20.0 統計軟件對數據進行分析。符合正態分布的計量資料用均數±標準差（
±s）進行統計描述，比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料采用例數和百分比（%）表示，比較采用 χ2 檢驗或秩和檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者基本情況
本研究共納入 87 例直腸癌患者，所有患者均完成隨訪。其中男 48 例，女 39 例；年齡 46～85 歲。袖套鞘術組 37 例，傳統手術組 50 例，2 組患者的基本資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性（表1）。
表1
2 組患者一般臨床資料的比較
2.2 2 組患者術中及術后相關情況比較結果
結果見表2。從表2 可見，2 組患者術中出血量、清掃淋巴結數目、術后肛門首次排氣時間和住院費用差異均無統計學意義（P>0.05）；袖套鞘術組手術時間長于傳統手術組、術后住院時間短于傳統手術組，差異均有統計學意義（P<0.05）。袖套鞘術組 37 例患者術后均無吻合口漏發生，傳統手術組 50 例患者術后有 6 例發生吻合口漏，兩者差異有統計學意義（P<0.05）；袖套鞘術組術后發生淋巴漏 1 例，傳統手術組淋巴漏 2 例，均經充分引流沖洗后治愈；袖套鞘術組切口感染 2 例，對照組切口感染 2 例，均經換藥對癥處理后治愈；袖套鞘術組無吻合口狹窄發生，傳統手術組術后發生吻合口狹窄 1 例，經腸鏡下球囊擴張治療后好轉。2 組患者術后吻合口狹窄、淋巴漏、切口感染差異均無統計學意義（P>0.05）。所有患者均術后隨訪 6～36 個月，中位隨訪時間 21 個月，無復發及死亡病例。
表2
2 組患者術中及術后相關指標比較結果
3 討論
在我國直腸癌患者中，腫瘤位于中低位者占 70%～80%[4]。TME 理論將低位直腸癌患者的保肛率提高了 20%～25%[5]。同時，隨著微創技術的普及、術前新輔助治療的實施和器械吻合技術的進展，使低位 (超低位) 吻合的手術數量明顯增加[6]。但理論和技術的進步并未使手術并發癥的發生率顯著下降[7]，吻合口漏仍是常見的嚴重并發癥，發生率為 2.4%～15.9%，且發生后的病死率可高達 16%[8]。吻合口漏嚴重影響患者術后的生存質量，延長住院時間，增加住院費用，甚至導致非計劃的再次手術，可能增加腫瘤復發率，縮短患者生存期[9]。如何有效預防吻合口漏成為了結直腸外科的研究熱點。
吻合口漏的相關危險因素主要包括患者高齡、性別、貧血、腎功能不全、低蛋白血癥、糖尿病、高 BMI、腫瘤直徑、術前抗腫瘤治療及長期應用糖皮質激素、非甾體類抗炎藥等[10-16]。此外，吻合口的血供和張力也是影響吻合口愈合質量的重要因素[17-20]。筆者認為，隨著術后腸道功能恢復，即使是無張力的吻合口，結腸的生理性蠕動運動也會對其產生明顯的沖擊作用，這也是術后發生早期吻合口漏的原因之一。臨床上很早就開始嘗試通過使用自身組織加強吻合口的抗張力能力，來減少吻合口漏的發生率。張庭澍等[21]對結腸損傷的患者行一期修補后使用帶蒂的大網膜組織來進行覆蓋加固。但大網膜主要為脂肪組織，抗張力能力較弱。后來臨床上開始使用具有較強抗張力能力的漿肌瓣進行吻合口的加固。有研究[22]報道使用“帶蒂回腸袖帶”在直腸癌手術中加固吻合口，可降低吻合口漏的發生率。但使用小腸漿肌瓣會導致小腸損傷，且增加了小腸吻合口。楊建國等[23]報道了在左半結腸癌合并急性腸梗阻行一期切除后吻合的病例中，使用結腸漿肌瓣加固吻合口可降低吻合口漏的發生率。由于結腸漿肌瓣不增加腸道吻合口，是一種理想的加固吻合口的方法。陳乾德等[24]從 1988 年開始在直腸癌前切除手術中，采用帶蒂袖狀結腸進行吻合口的加固，共報道 289 例病例，吻合口漏發生率僅為 0.7%，明顯低于傳統直腸癌前切除手術。但其后續的病例報道較少，而且該組病例均在開放手術下完成。由于袖狀結腸的使用，為減小吻合口張力，相當一部分患者需在術中行結腸脾曲的游離，此時需將下腹部切口向上方延長，手術創傷大，未體現微創治療的優勢。
相較于傳統開腹手術，腹腔鏡術式手術創傷小，術中視野放大、清晰，能夠準確顯示盆底解剖層次和重要的血管、神經、毗鄰的組織器官等結構，有利于低位直腸的游離和盆腔神經的保護，術后疼痛輕、恢復快，而且不增加直腸癌患者術后的近期及遠期并發癥的發生率[25]，被越來越多的醫生和患者所接受。筆者所在團隊采用腹腔鏡下行帶血管蒂的結腸漿肌袖套鞘術來加固吻合口，如術中需要游離結腸脾曲時，可將患者體位調整后直接在腹腔鏡下進行操作，不增加或延長切口，更能體現微創優勢，促進患者術后恢復。該術式在保證結腸漿肌袖血供的同時，加強了吻合口的抵抗張力的能力，因而有效地預防了術后吻合口漏的發生。在筆者所在團隊早期的臨床實踐中也取得良好的治療效果[26]。本研究中，袖套鞘術組手術時間較傳統手術組有所延長，但并未增加術中出血量和延長患者術后首次肛門排氣時間。由于術中行吻合口加固時使用的是患者的自身組織，并未增加手術耗材和住院費用。本研究結果顯示，該術式可明顯降低術后吻合口漏的發生率和縮短術后住院時間。
由于盆腔操作空間有限，腔鏡下行結腸漿肌袖套鞘縫合、固定的難度較大，對于骨盆腔狹小的患者，可能是其相對手術禁忌證。筆者的經驗是：① 2 點鐘位置縫合比較容易，助手用 2 把無損傷鉗將吻合口前方暴露清楚，采用順針縫合即可；② 11 點鐘位置直腸壁縫合較困難，需采取反針縫合 (縫針弧度順恥骨后)；③ 5 點鐘位置縫合需要將腹腔鏡視野向上顯示，主刀醫師將結腸向腹側提拉暴露，直腸壁縫合需反針縫合 (縫針弧度順右側盆壁)；④ 8 點鐘位置暴露最困難，是縫合固定的難點，主刀醫師將結腸向左側擋開，直腸壁顯露縫合后循漿肌袖邊緣向后尋找縫合固定點。
通過筆者的臨床實踐和查閱相關文獻資料認為，帶蒂結腸漿肌袖套鞘術對直腸吻合口漏的預防作用其主要體現在以下幾個方面：① 腹膜反折以下 10 cm 的直腸無漿膜層，抗張力能力較弱；當術后腸道功能恢復，結腸的生理性蠕動會將腸腔內壓力匯聚于重建的吻合口，而直腸術后排便反射失調，更易導致吻合口的破裂；將漿肌袖縫套在吻合口周圍，可起到增加其對抗張力的作用。② 當盆腔存在炎癥、積液時，會對吻合口產生侵蝕，易發吻合口漏；漿肌袖可在吻合口與盆腔環境之間形成物理隔絕，從而起到保護吻合口的作用。③ 中低位直腸癌手術多采用雙吻合器吻合法，使用線性切割器將直腸離斷后，再使用圓形吻合器進行吻合時，近、遠端腸管常無法完全對合，遠端直腸的兩側會形成兩個銳角結構，又稱“狗耳朵區”，該結構薄弱，易發生吻合口漏[27]；固定結腸漿肌袖時可將“狗耳朵區”置入套鞘內進行保護，降低該結構導致的吻合口漏的發生率。④ 由于我們在制作漿肌袖時保留了其系膜的血供，將其縫套在吻合口表面后，可能會形成有效的側支循環，增加吻合口的血供，促進了吻合口的愈合。⑤ 有研究[28]認為對吻合口縫合加固能降低中低位直腸癌術后吻合口漏的發生率，但在吻合口處進行縫合可能引起吻合口內腔縮小，存在狹窄風險。而結腸漿肌袖套鞘術是在吻合口的遠近端進行縫合固定，不影響吻合口管腔內徑，從而降低了吻合口發生狹窄的風險。
綜上所述，在腹腔鏡直腸癌前切除術中使用結腸漿肌袖套鞘加固吻合口，可明顯降低吻合口漏的發生率，且未增加吻合口狹窄、淋巴漏、切口感染等手術并發癥發生率及腫瘤近期復發的風險。由于使用的是患者自身組織，未增加耗材使用及治療費用。該術式在預防直腸癌前切除術后吻合口漏方面，技術操作可行、可靠，具有較好的臨床治療效果和社會經濟學價值。目前該技術尚處于臨床探索階段，仍需開展更多前瞻性的研究來進一步論證。臨床醫師應根據患者的具體情況，尤其是對于有吻合口漏高危因素的患者，術前應充分地評估病情，在腫瘤根治的基礎上，盡可能地保留肛門，并通過各種可行的治療方法，最大程度地降低吻合口漏等嚴重手術并發癥發生率，使患者能夠最大獲益。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：郭彪負責收集病例資料、數據統計及分析及文章撰寫；李向國、胡明高負責該研究的整體設計和原稿審核修改。
倫理聲明：本研究通過了中國人民解放軍海軍安慶醫院倫理委員會審批（批文編號：HYLL-2019004）。
直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，我國結直腸癌的發病率與病死率均呈上升趨勢[1]。隨著微創外科技術和設備的不斷進步、新輔助治療策略的實施、器械吻合技術的發展以及全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）理念的推廣，保肛手術越來越多地應用于臨床實踐中[2]。如何降低直腸癌前切除手術并發癥，特別是術后吻合口漏的發生率，成為臨床醫師不得不面對的難題。自 2017 年 1 月以來，筆者所在團隊開始嘗試在腹腔鏡直腸癌前切除術中采用“帶蒂結腸漿肌袖套鞘術”的方法，來加強吻合口抗張力能力，預防術后吻合口漏的發生，臨床療效滿意，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
采用回顧性隊列研究方法，收集筆者所在科室 2017 年 1 月至 2020 年 3 月期間共 87 例行腹腔鏡直腸癌前切除術患者的臨床資料。根據手術方式不同分為 2 組，即采用腹腔鏡直腸癌前切除+帶蒂結腸漿肌袖套鞘術（簡稱袖套鞘術組）和只采用傳統的腹腔鏡直腸癌前切除術（傳統手術組）。納入標準：① 術前病理學檢查證實為直腸癌，術前檢查未發現遠處轉移病灶；② 既往無其他惡性腫瘤疾病史；③ 手術均遵循 TME 原則行腹腔鏡直腸癌前切除術；④ 既往無腹部大手術史及重大外傷史；⑤ 患者術前及術后檢查結果、手術記錄、病歷資料等完整。排除標準：① 由于腫瘤梗阻或穿孔導致的急診手術；② 術中發現腫瘤為多發病灶或存在遠處轉移，僅行探查或造口手術者；③ 術中中轉行開放直腸癌根治手術者。
1.2 手術方法
手術均由胃腸亞專業組固定搭配的醫師和麻醉師完成，采用全身麻醉或全身麻醉聯合硬膜外麻醉。袖套鞘術組采取 5 孔法操作，以臍上 10 cm 戳孔為觀察孔，右下腹麥氏點及腹直肌旁平臍處分別穿刺置入 10 mm 和 5 mm Trocar，左下腹對應位置分別穿刺置入 10 mm 和 5 mm Trocar。CO2 氣腹壓力設置在 12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。所有手術均遵循 TME 原則進行操作。采用中間入路法，首先解剖腸系膜下動脈根部，清掃根部淋巴結；切開動脈鞘，向遠心端分離裸化至左結腸動脈并顯露，在左結腸血管分叉遠端用 Hem-o-lock 夾閉后切斷。在胰腺下緣水平結扎、離斷腸系膜下靜脈，向外側分離左 Toldt 間隙，注意保護左側輸尿管及生殖血管。切開降結腸外側腹膜后與內側 Toldt 間隙匯合，裁剪乙狀結腸系膜。繼續沿盆筋膜臟、壁層之間的疏松結締組織間隙，銳性切開并拓展此間隙，操作中注意保持直腸系膜的完整性。先由后方沿骶前分離超過尾骨尖，再由側方游離切斷雙側直腸側韌帶，最后由前方分離膀胱或子宮陰道后壁與直腸間隙。向下游離直腸系膜至肛提肌裂孔，距離腫瘤下端 2 cm 處裸化腸管后使用直線切割閉合器離斷。取左側反麥氏處一長約 7 cm 輔助切口，將乙狀結腸經切口拖出。距離腫瘤上緣 10 cm 處切斷腸管，近切端截取長約 5 cm 帶蒂結腸，注意保護邊緣血管弓。將此段結腸翻轉，剝除其黏膜層，完成帶血管蒂的結腸漿肌袖制作。使用腸鉗擴張漿肌袖后將近端結腸套入，再將其近端與結腸壁間斷縫合固定 4 針，結腸切端行荷包縫合后置入 29 號強生吻合器釘座。注意將釘座裸露，防止吻合時漿肌袖嵌入吻合口內。經肛門置入吻合器桿，行端端吻合，檢查吻合圈是否完整。使漿肌袖向下覆蓋吻合口，將其下緣與遠端直腸壁或肛提肌裂孔邊緣，分別在 2、5、8 及 11 點鐘位置縫合固定 4 針（圖1）。傳統手術組常規行腹腔鏡直腸癌前切除術，無帶蒂漿肌袖套鞘術步驟。
圖1
示帶蒂結腸漿肌袖制作及套鞘術過程
a：翻轉結腸漿肌袖后將其黏膜銳性剝離；b：漿肌袖黏膜剝離完成后使用腸鉗擴張；c：漿肌袖近端與結腸壁縫合固定；d：裸露釘座，防止吻合時漿肌袖嵌入吻合口內；e：經肛門置入吻合器桿，行端端吻合；f：將帶蒂袖狀結腸向下翻轉覆蓋吻合口，與遠端直腸壁或肛提肌裂孔邊緣完成縫合固定
1.3 觀察指標
詳細記錄 2 組患者的手術時間、術中出血量、術后肛門首次排氣時間、術后住院時間、住院費用、術后吻合口漏、復發等指標。吻合口漏的診斷標準：按照國際直腸癌研究組（International Study Group of Rectal Cancer，ISREC）2010 年對吻合口漏的定義[3]：在結腸-直腸或結腸-肛管吻合部位的腸壁完整性中斷、缺損，使得腔內外間室連通以及吻合部位旁出現盆腔膿腫。隨訪通過電話、微信、門診復查、住院等方式進行，隨訪時間為 6～36 個月，中位隨訪時間為 21 個月。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 20.0 統計軟件對數據進行分析。符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）進行統計描述，比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料采用例數和百分比（%）表示，比較采用 χ2 檢驗或秩和檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者基本情況
本研究共納入 87 例直腸癌患者，所有患者均完成隨訪。其中男 48 例，女 39 例；年齡 46～85 歲。袖套鞘術組 37 例，傳統手術組 50 例，2 組患者的基本資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性（表1）。
表1
2 組患者一般臨床資料的比較
2.2 2 組患者術中及術后相關情況比較結果
結果見表2。從表2 可見，2 組患者術中出血量、清掃淋巴結數目、術后肛門首次排氣時間和住院費用差異均無統計學意義（P>0.05）；袖套鞘術組手術時間長于傳統手術組、術后住院時間短于傳統手術組，差異均有統計學意義（P<0.05）。袖套鞘術組 37 例患者術后均無吻合口漏發生，傳統手術組 50 例患者術后有 6 例發生吻合口漏，兩者差異有統計學意義（P<0.05）；袖套鞘術組術后發生淋巴漏 1 例，傳統手術組淋巴漏 2 例，均經充分引流沖洗后治愈；袖套鞘術組切口感染 2 例，對照組切口感染 2 例，均經換藥對癥處理后治愈；袖套鞘術組無吻合口狹窄發生，傳統手術組術后發生吻合口狹窄 1 例，經腸鏡下球囊擴張治療后好轉。2 組患者術后吻合口狹窄、淋巴漏、切口感染差異均無統計學意義（P>0.05）。所有患者均術后隨訪 6～36 個月，中位隨訪時間 21 個月，無復發及死亡病例。
表2
2 組患者術中及術后相關指標比較結果
3 討論
在我國直腸癌患者中，腫瘤位于中低位者占 70%～80%[4]。TME 理論將低位直腸癌患者的保肛率提高了 20%～25%[5]。同時，隨著微創技術的普及、術前新輔助治療的實施和器械吻合技術的進展，使低位 (超低位) 吻合的手術數量明顯增加[6]。但理論和技術的進步并未使手術并發癥的發生率顯著下降[7]，吻合口漏仍是常見的嚴重并發癥，發生率為 2.4%～15.9%，且發生后的病死率可高達 16%[8]。吻合口漏嚴重影響患者術后的生存質量，延長住院時間，增加住院費用，甚至導致非計劃的再次手術，可能增加腫瘤復發率，縮短患者生存期[9]。如何有效預防吻合口漏成為了結直腸外科的研究熱點。
吻合口漏的相關危險因素主要包括患者高齡、性別、貧血、腎功能不全、低蛋白血癥、糖尿病、高 BMI、腫瘤直徑、術前抗腫瘤治療及長期應用糖皮質激素、非甾體類抗炎藥等[10-16]。此外，吻合口的血供和張力也是影響吻合口愈合質量的重要因素[17-20]。筆者認為，隨著術后腸道功能恢復，即使是無張力的吻合口，結腸的生理性蠕動運動也會對其產生明顯的沖擊作用，這也是術后發生早期吻合口漏的原因之一。臨床上很早就開始嘗試通過使用自身組織加強吻合口的抗張力能力，來減少吻合口漏的發生率。張庭澍等[21]對結腸損傷的患者行一期修補后使用帶蒂的大網膜組織來進行覆蓋加固。但大網膜主要為脂肪組織，抗張力能力較弱。后來臨床上開始使用具有較強抗張力能力的漿肌瓣進行吻合口的加固。有研究[22]報道使用“帶蒂回腸袖帶”在直腸癌手術中加固吻合口，可降低吻合口漏的發生率。但使用小腸漿肌瓣會導致小腸損傷，且增加了小腸吻合口。楊建國等[23]報道了在左半結腸癌合并急性腸梗阻行一期切除后吻合的病例中，使用結腸漿肌瓣加固吻合口可降低吻合口漏的發生率。由于結腸漿肌瓣不增加腸道吻合口，是一種理想的加固吻合口的方法。陳乾德等[24]從 1988 年開始在直腸癌前切除手術中，采用帶蒂袖狀結腸進行吻合口的加固，共報道 289 例病例，吻合口漏發生率僅為 0.7%，明顯低于傳統直腸癌前切除手術。但其后續的病例報道較少，而且該組病例均在開放手術下完成。由于袖狀結腸的使用，為減小吻合口張力，相當一部分患者需在術中行結腸脾曲的游離，此時需將下腹部切口向上方延長，手術創傷大，未體現微創治療的優勢。
相較于傳統開腹手術，腹腔鏡術式手術創傷小，術中視野放大、清晰，能夠準確顯示盆底解剖層次和重要的血管、神經、毗鄰的組織器官等結構，有利于低位直腸的游離和盆腔神經的保護，術后疼痛輕、恢復快，而且不增加直腸癌患者術后的近期及遠期并發癥的發生率[25]，被越來越多的醫生和患者所接受。筆者所在團隊采用腹腔鏡下行帶血管蒂的結腸漿肌袖套鞘術來加固吻合口，如術中需要游離結腸脾曲時，可將患者體位調整后直接在腹腔鏡下進行操作，不增加或延長切口，更能體現微創優勢，促進患者術后恢復。該術式在保證結腸漿肌袖血供的同時，加強了吻合口的抵抗張力的能力，因而有效地預防了術后吻合口漏的發生。在筆者所在團隊早期的臨床實踐中也取得良好的治療效果[26]。本研究中，袖套鞘術組手術時間較傳統手術組有所延長，但并未增加術中出血量和延長患者術后首次肛門排氣時間。由于術中行吻合口加固時使用的是患者的自身組織，并未增加手術耗材和住院費用。本研究結果顯示，該術式可明顯降低術后吻合口漏的發生率和縮短術后住院時間。
由于盆腔操作空間有限，腔鏡下行結腸漿肌袖套鞘縫合、固定的難度較大，對于骨盆腔狹小的患者，可能是其相對手術禁忌證。筆者的經驗是：① 2 點鐘位置縫合比較容易，助手用 2 把無損傷鉗將吻合口前方暴露清楚，采用順針縫合即可；② 11 點鐘位置直腸壁縫合較困難，需采取反針縫合 (縫針弧度順恥骨后)；③ 5 點鐘位置縫合需要將腹腔鏡視野向上顯示，主刀醫師將結腸向腹側提拉暴露，直腸壁縫合需反針縫合 (縫針弧度順右側盆壁)；④ 8 點鐘位置暴露最困難，是縫合固定的難點，主刀醫師將結腸向左側擋開，直腸壁顯露縫合后循漿肌袖邊緣向后尋找縫合固定點。
通過筆者的臨床實踐和查閱相關文獻資料認為，帶蒂結腸漿肌袖套鞘術對直腸吻合口漏的預防作用其主要體現在以下幾個方面：① 腹膜反折以下 10 cm 的直腸無漿膜層，抗張力能力較弱；當術后腸道功能恢復，結腸的生理性蠕動會將腸腔內壓力匯聚于重建的吻合口，而直腸術后排便反射失調，更易導致吻合口的破裂；將漿肌袖縫套在吻合口周圍，可起到增加其對抗張力的作用。② 當盆腔存在炎癥、積液時，會對吻合口產生侵蝕，易發吻合口漏；漿肌袖可在吻合口與盆腔環境之間形成物理隔絕，從而起到保護吻合口的作用。③ 中低位直腸癌手術多采用雙吻合器吻合法，使用線性切割器將直腸離斷后，再使用圓形吻合器進行吻合時，近、遠端腸管常無法完全對合，遠端直腸的兩側會形成兩個銳角結構，又稱“狗耳朵區”，該結構薄弱，易發生吻合口漏[27]；固定結腸漿肌袖時可將“狗耳朵區”置入套鞘內進行保護，降低該結構導致的吻合口漏的發生率。④ 由于我們在制作漿肌袖時保留了其系膜的血供，將其縫套在吻合口表面后，可能會形成有效的側支循環，增加吻合口的血供，促進了吻合口的愈合。⑤ 有研究[28]認為對吻合口縫合加固能降低中低位直腸癌術后吻合口漏的發生率，但在吻合口處進行縫合可能引起吻合口內腔縮小，存在狹窄風險。而結腸漿肌袖套鞘術是在吻合口的遠近端進行縫合固定，不影響吻合口管腔內徑，從而降低了吻合口發生狹窄的風險。
綜上所述，在腹腔鏡直腸癌前切除術中使用結腸漿肌袖套鞘加固吻合口，可明顯降低吻合口漏的發生率，且未增加吻合口狹窄、淋巴漏、切口感染等手術并發癥發生率及腫瘤近期復發的風險。由于使用的是患者自身組織，未增加耗材使用及治療費用。該術式在預防直腸癌前切除術后吻合口漏方面，技術操作可行、可靠，具有較好的臨床治療效果和社會經濟學價值。目前該技術尚處于臨床探索階段，仍需開展更多前瞻性的研究來進一步論證。臨床醫師應根據患者的具體情況，尤其是對于有吻合口漏高危因素的患者，術前應充分地評估病情，在腫瘤根治的基礎上，盡可能地保留肛門，并通過各種可行的治療方法，最大程度地降低吻合口漏等嚴重手術并發癥發生率，使患者能夠最大獲益。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：郭彪負責收集病例資料、數據統計及分析及文章撰寫；李向國、胡明高負責該研究的整體設計和原稿審核修改。
倫理聲明：本研究通過了中國人民解放軍海軍安慶醫院倫理委員會審批（批文編號：HYLL-2019004）。
