引用本文： 李韜, 竇磊, 董水林, 艾熙, 王志輝, 余楊, 張志偉, 陽軍. 可轉換型下腔靜脈濾器臨床應用分析與經驗體會. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(9): 1177-1181. doi: 10.7507/1007-9424.202012086 復制
下腔靜脈濾器應用日益廣泛。可選擇性下腔靜脈濾器包括可回收型和可轉換型兩種[1]，絕大多數指南推薦前者作為首選[2]。濾器相關并發癥始終備受臨床重視[3-4]，是限制濾器應用的重要因素之一。近年來，可轉換型濾器逐漸被臨床醫生接受[5-7]。因相關研究和文獻不足，其應用的廣度和深度在一定程度上受到制約。本研究回顧性分析了筆者所在醫院肝臟外科中心/血管外科 2018 年 1–12 月期間收治的 115 例可轉換型濾器置入病例的臨床資料，旨在探討下腔靜脈濾器置入和轉換技術以及管理經驗。
1 資料與方法
1.1 研究病例的診斷、納入及排除標準
下肢深靜脈血栓（DVT）診斷標準參考中華醫學會外科學分會血管外科學組 2017 年發布的《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》 [8]。病例納入標準為需同時滿足下列 3 種情況：① 根據診斷標準證實有 DVT 者；② 有下腔靜脈濾器置入指征者；③ 患者及家屬均知情同意。排除標準：① 有下腔靜脈濾器置入禁忌證者；② 有嚴重創傷、重要臟器功能障礙等一般情況較差者。
1.2 病例資料
根據上述納入及排除標準，回顧性收集了筆者所在醫院肝臟外科中心/血管外科 2018 年 1–12 月期間收治的 115 例有隨訪資料的置入 VenaTech? Convertible 可轉換型濾器病例的資料。115 例患者中男 74 例（64.3%），女 41 例（35.7%）；年齡 22～87 歲、中位年齡 54 歲。115 例患者均為急性 DVT 患者，入院時行 D-D 二聚體、雙下肢靜脈彩超、腹部大血管彩超和肺動脈 CTA 檢查。其中中央型 22 例（19.1%），周圍型 46 例（40.0%），混合型 47 例（40.9%）。所有患者均無下腔靜脈血栓。115 例患者中，發現 58 例（50.4%）癥狀性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）。
1.3 治療
1.3.1 濾器置入
濾器置入指征參照中華醫學會外科學分會血管外科學組 2017 年發布的《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》 [8]。所有患者術前均參考彩超檢查資料評估下腔靜脈、雙側髂靜脈和股總靜脈以及雙側頸內靜脈的基本情況即有無解剖變異、閉塞、狹窄或血栓等。本組患者均采用經股靜脈路徑。5F 豬尾導管行下腔靜脈造影，并以 Cobra 導管行右和左腎靜脈選擇性造影，判斷有無腎靜脈和下腔靜脈變異（圖 1a-1f）。在數字減影血管造影機（DSA）透視模式下，于位置較低一側的腎靜脈開口下方約 0.5 cm 處釋放濾器。最后行下腔靜脈造影以確定置入的濾器有無傾斜、濾器展開是否完全和有無濾器移位。
圖1
示選擇性腎靜脈造影，黑箭所指處分別為左側雙腎靜脈（a）、右側雙腎靜脈（b）和雙側副腎靜脈（c–f）以及濾器轉換后濾器桿完全展開（g）、濾器桿未完全展開（h）、導管輔助技術（i）及球囊輔助技術（j）
1.3.2 濾器轉換
濾器轉換指證參考濾器回收指證[9]。符合下列指征的患者可進行濾器轉換手術：① 患者一般情況良好，可以耐受手術；② 靜脈造影或彩超證實下肢靜脈內無游離漂浮的血栓，或經充分抗凝治療后血管內血栓消失；③ 預防性濾器置入后，經過其他專科治療已不需要濾器保護的患者。④ 充足療程規范抗凝治療后，評估為再發肺栓塞低風險的患者。所有患者均使用 Günther Tulip? 腔靜脈濾器回收器械。采用經右側頸內靜脈路徑，同時將雙側股靜脈穿刺點消毒鋪巾備用。經右側頸內靜脈路徑置入 5F 豬尾導管至下腔靜脈遠端，行下腔靜脈造影。判斷無下腔靜脈血栓，濾器內和濾器周圍無血栓，導入濾器回收系統。以圈套器套住濾錐上的掛鉤，保持一定張力。通過內鞘頂住濾器頭端，持續施加反向作用力，直至濾器頭鎖定裝置打開。取出濾器頭，并行下腔靜脈造影，觀察濾器轉換后濾器桿展開情況（圖 1g、1h）。
1.3.3 輔助技術
濾器頭解鎖后，濾器桿未完全展開可使用輔助技術：① 導管輔助技術，將豬尾導管置入至濾器下端，利用其弧度和一定的硬度，緩慢旋轉攪動和反復牽拉，以促進濾器桿完全展開（圖 1i）。② 球囊輔助技術，使用合適型號的球囊，置入于濾器為未完全展開的濾器桿之間，擴張后向濾器上端緩慢牽引，以撐開濾器桿（圖 1j）。
1.3.4 抗凝
置入可轉換型濾器后和實施濾器轉換后，根據靜脈血栓栓塞癥（venous thrombus embolism，VTE）治療需要確定抗凝方案，不針對濾器使用特別抗凝方案[10]。
1.3.5 隨訪
患者濾器置入術后每個月隨訪 1 次，直至濾器轉換術前。患者濾器轉換術后每個月隨訪 1 次，直至抗凝療程滿 6 個月。隨訪內容包括復查下肢靜脈彩超及腹部大血管彩超，檢測凝血功能及 D-D 二聚體水平。
2 結果
2.1 一般情況
115 例患者的發病至濾器置入時間為 1～14 d、中位發病時間 3 d；濾器轉換手術距置入手術時間為 4～455 d、中位時間為 159 d；所有患者都符合濾器置入指征，其中 38 例（33.0%）有抗凝禁忌，19 例（16.6%）為外科手術前預防性置入，58 例（50.4%）下肢靜脈內有大量急性血栓。
2.2 濾器置入結果
115 例患者均成功置入濾器，成功率為 100%。97 例經右側股靜脈放置，18 例經左側股靜脈放置。115 例患者均未發生手術相關并發癥。濾器均展開良好，無濾器移位和傾斜。術前下腔靜脈造影發現 2 例左下腔靜脈，選擇性深靜脈造影發現 1 例右側雙腎靜脈、1 例左側雙腎靜脈、1 例雙側副腎靜脈。
2.3 濾器轉換結果
115 例患者中 23 例接受濾器轉換手術，其中 1 例轉換失敗（該患者隨后進行了 180 d 的隨訪，未作其他處理，未發生不良事件），其余均成功轉換，技術成功率為 95.7%（22/23），總轉換率為 19.1%（22/115）。22 例成功轉換手術中有 2 例轉換困難，20 例使用輔助技術，輔助技術使用率為 90.9%（20/22），其中 17 例使用豬尾導管輔助，3 例使用球囊輔助。輔助技術處理后 19 例濾器桿完全展開，1 例完全未展開，輔助技術成功率為 95.0%。轉換手術時間 22.8～51.4 min、中位手術時間 27.4 min。
2.4 隨訪結果
115 例患者濾器置入后至濾器轉換前隨訪時間 4～455 d、中位隨訪時間 90 d，隨訪中有 9 例復發 DVT，發生率為 7.8%，其發生時間為置入后 16～104 d、中位復發時間 42 d，其余無復發性 VTE（包括 PE、DVT）、下腔靜脈血栓形成、下腔靜脈穿透、濾器移位、斷裂或傾斜等不良事件。22/23 例患者濾器轉換后隨訪了 30～180 d、中位隨訪時間 90 d，隨訪期間未發生不良事件。
3 討論
當 VTE 患者有抗凝禁忌、抗凝治療效果不佳且有血栓進展、有 PE 或有發生 PE 高度風險時，可以考慮置入下腔靜脈濾器來預防致死性 PE [11]。自可回收型濾器 2003 年應用于臨床以后，濾器的使用量迅速增長，并且越來越多地被預防性用于未發生 VTE 的患者[12]。然而，國外文獻[13-15]報道可回收型濾器平均回收率僅有 20%～30%。同時，與濾器相關的并發癥也被更多地報道出來，如下腔靜脈穿孔、濾器移位、濾器斷裂、濾器碎片移位等[16-17]。臨床實踐需要更安全、更方便管理、作用時間更長的新型濾器。
可轉換型濾器作為一種新型的可選擇性下腔靜脈濾器，可部分改善當前臨床困境[18]。在置入一段時間后，可轉換型濾器可以便捷、有效、選擇性地轉換為支架結構，具有轉換窗口期長、濾器相關并發癥少、便捷有效等優點。本組 115 例患者置入可轉換型濾器手術成功率為 100%，無手術操作相關并發癥。濾器置入后長期留置體內未發生嚴重濾器相關并發癥。提示該款濾器具有很高的置入成功率和留置的安全性。
理論上，濾器長期留置體內，復發性 DVT 風險增加，包括下腔靜脈血栓和下肢靜脈血栓。據統計，其發生率可高達 27.5%[19]。本組病例在濾器轉換前隨訪期間復發性 DVT 發生率為 7.8%（9/115），且沒有下腔靜脈完全阻塞和復發性全肢型下肢 DVT 等嚴重病例，分析可能與以下因素有關：① 數字醫療進一步普及，患者實現多途徑持續隨訪，可及早發現復發病例，包括臨床癥狀隱匿的復發病例；② 本組病例新型口服抗凝藥廣泛使用；③ 患者長期抗凝治療依從性高；④ 無臨床證實的易栓癥患者。此外，本研究接受濾器轉換手術的患者例數有限，且受回顧性研究的限制，對患者的濾器置入與轉換手術時間、患者隨訪時間、其他疾病情況等影響遠期預后的因素未進行嚴格規定，故本研究未對轉換組與未轉換組的遠期預后進行討論和比較。尚需更高質量的多中心 RCT 研究進一步探討。
因可轉換型濾器的不可回收性，選擇性腎靜脈造影在濾器置入前的影像學評估十分必要[20]。本組即有 2.6%（3/115）的病例，在常規下腔靜脈造影結果陰性后，通過該技術發現腎靜脈解剖變異。此外，由于可轉換型濾器形態的可轉換性，對于特殊病例或更有可能探索用于特殊位置的濾器置入如腎上下腔靜脈、髂靜脈甚至鎖骨下靜脈等[21]。
美國 FDA 于 2010 年頒布濾器安全須知以來，總的濾器回收率依然不理想[22]。與之對比，本組病例濾器轉換率同樣僅 19.1%（22/115），與文獻報道相近[16]。但值得注意的是，接受轉換手術的絕大多數病例（95.7%，22/23），甚至濾器在體內留置時間長達 455 d 者均轉換成功。這些實踐經驗對評估可轉換型濾器長期應用價值依然具有借鑒意義。濾器轉換率低的原因、轉換困難的界定與處理、轉換失敗的特殊病例等，筆者將另行討論。可以推論，除外極少數特殊情況，經更長時間的體內留置，絕大多數可轉換型濾器依然可以嘗試進行轉換手術，從而有望進一步改善其轉換率。當然，這一論點尚有待更多研究加以證實。
本組成功轉換的病例中，大部分（90.9%）的病例濾器桿未能自行完全展開，判斷濾器頭固定的 8 根濾器桿發生了不同程度的交鎖，需要輔助技術協助。在輔助技術的使用中，僅有 1 例未成功者，考慮為部分濾器桿徹底交鎖所致。后續隨訪未出現不良事件。文獻[23]報道有 4 例與之類似；其他研究[23]也報道了與本研究相近的輔助技術使用率（82.3%）。鑒于輔助技術在濾器轉換過程中的普遍性，建議常規準備右側頸內靜脈和雙側股靜脈入路。
Wang 等[24]對可轉換型濾器的不同形態進行了血流動力學分析，發現可轉換型濾器在結構上具有比較明顯的特點：① 傾斜的濾器桿匯聚至濾器頭處，此結構對下腔靜脈內的血流有加速作用，且使得濾器能更好地抓取血栓并使其溶解。② 未轉換的濾器對下腔靜脈中的血流有一定的阻力，但是轉換后的濾器對血流的阻力幾乎可以忽略。這些結構特點使可轉換型下腔靜脈濾器在 PE 的防治中更有優勢，但是未轉換狀態的長時間留置則可能限制其發揮作用。因此，低轉換率是影響可轉換型下腔靜脈濾器臨床應用的重要因素。此外，轉換后的濾器完全開放的比例不高，導致輔助技術在轉換過程普遍地應用[23]，本組病例中亦是如此。但輔助技術對遠期預后的影響尚不清楚，仍需進一步的研究和討論。
濾器置入后是否延長抗凝時間一直存在爭議。ACCP-9 指南[10]指出，下腔靜脈濾器的置入不是 PE 和 DVT 延長抗凝治療的指征。本組病例針對 VTE 進行了足量和足療程的抗凝治療。VTE 抗凝療程結束后，不針對濾器延長抗凝治療，而是進行動態監測，以便能盡早地發現或者干預復發病例。未來有必要開展 RCT 研究加以深入研究。
本組病例結果提示，可轉換型濾器具有置入手術安全性高、濾器可轉換性能好、可轉換時間窗長等優點。而且，據現有資料分析，較長期留置體內并發癥少。該型濾器在臨床應用中應受到重視。但本研究也存在一定的局限性，如系描述性研究，證據級別較低。嚴格的隨機對照試驗可能會帶來更嚴謹可信的結果。此外，濾器轉換率的提高、長期抗凝方案的優化和困難病例的處理是未來臨床研究的重要方向。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：李韜直接參與研究設計，實施研究、分析/解釋數據及論文撰寫；陽軍、張志偉、董水林、竇磊和艾熙直接參與手術及手術相關處理；余楊和王志輝參與了影像學相關操作的指導工作。
倫理聲明：本研究通過了華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院倫理委員會的審批（批文編號：TJ-C20210401）。
下腔靜脈濾器應用日益廣泛。可選擇性下腔靜脈濾器包括可回收型和可轉換型兩種[1]，絕大多數指南推薦前者作為首選[2]。濾器相關并發癥始終備受臨床重視[3-4]，是限制濾器應用的重要因素之一。近年來，可轉換型濾器逐漸被臨床醫生接受[5-7]。因相關研究和文獻不足，其應用的廣度和深度在一定程度上受到制約。本研究回顧性分析了筆者所在醫院肝臟外科中心/血管外科 2018 年 1–12 月期間收治的 115 例可轉換型濾器置入病例的臨床資料，旨在探討下腔靜脈濾器置入和轉換技術以及管理經驗。
1 資料與方法
1.1 研究病例的診斷、納入及排除標準
下肢深靜脈血栓（DVT）診斷標準參考中華醫學會外科學分會血管外科學組 2017 年發布的《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》 [8]。病例納入標準為需同時滿足下列 3 種情況：① 根據診斷標準證實有 DVT 者；② 有下腔靜脈濾器置入指征者；③ 患者及家屬均知情同意。排除標準：① 有下腔靜脈濾器置入禁忌證者；② 有嚴重創傷、重要臟器功能障礙等一般情況較差者。
1.2 病例資料
根據上述納入及排除標準，回顧性收集了筆者所在醫院肝臟外科中心/血管外科 2018 年 1–12 月期間收治的 115 例有隨訪資料的置入 VenaTech? Convertible 可轉換型濾器病例的資料。115 例患者中男 74 例（64.3%），女 41 例（35.7%）；年齡 22～87 歲、中位年齡 54 歲。115 例患者均為急性 DVT 患者，入院時行 D-D 二聚體、雙下肢靜脈彩超、腹部大血管彩超和肺動脈 CTA 檢查。其中中央型 22 例（19.1%），周圍型 46 例（40.0%），混合型 47 例（40.9%）。所有患者均無下腔靜脈血栓。115 例患者中，發現 58 例（50.4%）癥狀性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）。
1.3 治療
1.3.1 濾器置入
濾器置入指征參照中華醫學會外科學分會血管外科學組 2017 年發布的《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》 [8]。所有患者術前均參考彩超檢查資料評估下腔靜脈、雙側髂靜脈和股總靜脈以及雙側頸內靜脈的基本情況即有無解剖變異、閉塞、狹窄或血栓等。本組患者均采用經股靜脈路徑。5F 豬尾導管行下腔靜脈造影，并以 Cobra 導管行右和左腎靜脈選擇性造影，判斷有無腎靜脈和下腔靜脈變異（圖 1a-1f）。在數字減影血管造影機（DSA）透視模式下，于位置較低一側的腎靜脈開口下方約 0.5 cm 處釋放濾器。最后行下腔靜脈造影以確定置入的濾器有無傾斜、濾器展開是否完全和有無濾器移位。
圖1
示選擇性腎靜脈造影，黑箭所指處分別為左側雙腎靜脈（a）、右側雙腎靜脈（b）和雙側副腎靜脈（c–f）以及濾器轉換后濾器桿完全展開（g）、濾器桿未完全展開（h）、導管輔助技術（i）及球囊輔助技術（j）
1.3.2 濾器轉換
濾器轉換指證參考濾器回收指證[9]。符合下列指征的患者可進行濾器轉換手術：① 患者一般情況良好，可以耐受手術；② 靜脈造影或彩超證實下肢靜脈內無游離漂浮的血栓，或經充分抗凝治療后血管內血栓消失；③ 預防性濾器置入后，經過其他專科治療已不需要濾器保護的患者。④ 充足療程規范抗凝治療后，評估為再發肺栓塞低風險的患者。所有患者均使用 Günther Tulip? 腔靜脈濾器回收器械。采用經右側頸內靜脈路徑，同時將雙側股靜脈穿刺點消毒鋪巾備用。經右側頸內靜脈路徑置入 5F 豬尾導管至下腔靜脈遠端，行下腔靜脈造影。判斷無下腔靜脈血栓，濾器內和濾器周圍無血栓，導入濾器回收系統。以圈套器套住濾錐上的掛鉤，保持一定張力。通過內鞘頂住濾器頭端，持續施加反向作用力，直至濾器頭鎖定裝置打開。取出濾器頭，并行下腔靜脈造影，觀察濾器轉換后濾器桿展開情況（圖 1g、1h）。
1.3.3 輔助技術
濾器頭解鎖后，濾器桿未完全展開可使用輔助技術：① 導管輔助技術，將豬尾導管置入至濾器下端，利用其弧度和一定的硬度，緩慢旋轉攪動和反復牽拉，以促進濾器桿完全展開（圖 1i）。② 球囊輔助技術，使用合適型號的球囊，置入于濾器為未完全展開的濾器桿之間，擴張后向濾器上端緩慢牽引，以撐開濾器桿（圖 1j）。
1.3.4 抗凝
置入可轉換型濾器后和實施濾器轉換后，根據靜脈血栓栓塞癥（venous thrombus embolism，VTE）治療需要確定抗凝方案，不針對濾器使用特別抗凝方案[10]。
1.3.5 隨訪
患者濾器置入術后每個月隨訪 1 次，直至濾器轉換術前。患者濾器轉換術后每個月隨訪 1 次，直至抗凝療程滿 6 個月。隨訪內容包括復查下肢靜脈彩超及腹部大血管彩超，檢測凝血功能及 D-D 二聚體水平。
2 結果
2.1 一般情況
115 例患者的發病至濾器置入時間為 1～14 d、中位發病時間 3 d；濾器轉換手術距置入手術時間為 4～455 d、中位時間為 159 d；所有患者都符合濾器置入指征，其中 38 例（33.0%）有抗凝禁忌，19 例（16.6%）為外科手術前預防性置入，58 例（50.4%）下肢靜脈內有大量急性血栓。
2.2 濾器置入結果
115 例患者均成功置入濾器，成功率為 100%。97 例經右側股靜脈放置，18 例經左側股靜脈放置。115 例患者均未發生手術相關并發癥。濾器均展開良好，無濾器移位和傾斜。術前下腔靜脈造影發現 2 例左下腔靜脈，選擇性深靜脈造影發現 1 例右側雙腎靜脈、1 例左側雙腎靜脈、1 例雙側副腎靜脈。
2.3 濾器轉換結果
115 例患者中 23 例接受濾器轉換手術，其中 1 例轉換失敗（該患者隨后進行了 180 d 的隨訪，未作其他處理，未發生不良事件），其余均成功轉換，技術成功率為 95.7%（22/23），總轉換率為 19.1%（22/115）。22 例成功轉換手術中有 2 例轉換困難，20 例使用輔助技術，輔助技術使用率為 90.9%（20/22），其中 17 例使用豬尾導管輔助，3 例使用球囊輔助。輔助技術處理后 19 例濾器桿完全展開，1 例完全未展開，輔助技術成功率為 95.0%。轉換手術時間 22.8～51.4 min、中位手術時間 27.4 min。
2.4 隨訪結果
115 例患者濾器置入后至濾器轉換前隨訪時間 4～455 d、中位隨訪時間 90 d，隨訪中有 9 例復發 DVT，發生率為 7.8%，其發生時間為置入后 16～104 d、中位復發時間 42 d，其余無復發性 VTE（包括 PE、DVT）、下腔靜脈血栓形成、下腔靜脈穿透、濾器移位、斷裂或傾斜等不良事件。22/23 例患者濾器轉換后隨訪了 30～180 d、中位隨訪時間 90 d，隨訪期間未發生不良事件。
3 討論
當 VTE 患者有抗凝禁忌、抗凝治療效果不佳且有血栓進展、有 PE 或有發生 PE 高度風險時，可以考慮置入下腔靜脈濾器來預防致死性 PE [11]。自可回收型濾器 2003 年應用于臨床以后，濾器的使用量迅速增長，并且越來越多地被預防性用于未發生 VTE 的患者[12]。然而，國外文獻[13-15]報道可回收型濾器平均回收率僅有 20%～30%。同時，與濾器相關的并發癥也被更多地報道出來，如下腔靜脈穿孔、濾器移位、濾器斷裂、濾器碎片移位等[16-17]。臨床實踐需要更安全、更方便管理、作用時間更長的新型濾器。
可轉換型濾器作為一種新型的可選擇性下腔靜脈濾器，可部分改善當前臨床困境[18]。在置入一段時間后，可轉換型濾器可以便捷、有效、選擇性地轉換為支架結構，具有轉換窗口期長、濾器相關并發癥少、便捷有效等優點。本組 115 例患者置入可轉換型濾器手術成功率為 100%，無手術操作相關并發癥。濾器置入后長期留置體內未發生嚴重濾器相關并發癥。提示該款濾器具有很高的置入成功率和留置的安全性。
理論上，濾器長期留置體內，復發性 DVT 風險增加，包括下腔靜脈血栓和下肢靜脈血栓。據統計，其發生率可高達 27.5%[19]。本組病例在濾器轉換前隨訪期間復發性 DVT 發生率為 7.8%（9/115），且沒有下腔靜脈完全阻塞和復發性全肢型下肢 DVT 等嚴重病例，分析可能與以下因素有關：① 數字醫療進一步普及，患者實現多途徑持續隨訪，可及早發現復發病例，包括臨床癥狀隱匿的復發病例；② 本組病例新型口服抗凝藥廣泛使用；③ 患者長期抗凝治療依從性高；④ 無臨床證實的易栓癥患者。此外，本研究接受濾器轉換手術的患者例數有限，且受回顧性研究的限制，對患者的濾器置入與轉換手術時間、患者隨訪時間、其他疾病情況等影響遠期預后的因素未進行嚴格規定，故本研究未對轉換組與未轉換組的遠期預后進行討論和比較。尚需更高質量的多中心 RCT 研究進一步探討。
因可轉換型濾器的不可回收性，選擇性腎靜脈造影在濾器置入前的影像學評估十分必要[20]。本組即有 2.6%（3/115）的病例，在常規下腔靜脈造影結果陰性后，通過該技術發現腎靜脈解剖變異。此外，由于可轉換型濾器形態的可轉換性，對于特殊病例或更有可能探索用于特殊位置的濾器置入如腎上下腔靜脈、髂靜脈甚至鎖骨下靜脈等[21]。
美國 FDA 于 2010 年頒布濾器安全須知以來，總的濾器回收率依然不理想[22]。與之對比，本組病例濾器轉換率同樣僅 19.1%（22/115），與文獻報道相近[16]。但值得注意的是，接受轉換手術的絕大多數病例（95.7%，22/23），甚至濾器在體內留置時間長達 455 d 者均轉換成功。這些實踐經驗對評估可轉換型濾器長期應用價值依然具有借鑒意義。濾器轉換率低的原因、轉換困難的界定與處理、轉換失敗的特殊病例等，筆者將另行討論。可以推論，除外極少數特殊情況，經更長時間的體內留置，絕大多數可轉換型濾器依然可以嘗試進行轉換手術，從而有望進一步改善其轉換率。當然，這一論點尚有待更多研究加以證實。
本組成功轉換的病例中，大部分（90.9%）的病例濾器桿未能自行完全展開，判斷濾器頭固定的 8 根濾器桿發生了不同程度的交鎖，需要輔助技術協助。在輔助技術的使用中，僅有 1 例未成功者，考慮為部分濾器桿徹底交鎖所致。后續隨訪未出現不良事件。文獻[23]報道有 4 例與之類似；其他研究[23]也報道了與本研究相近的輔助技術使用率（82.3%）。鑒于輔助技術在濾器轉換過程中的普遍性，建議常規準備右側頸內靜脈和雙側股靜脈入路。
Wang 等[24]對可轉換型濾器的不同形態進行了血流動力學分析，發現可轉換型濾器在結構上具有比較明顯的特點：① 傾斜的濾器桿匯聚至濾器頭處，此結構對下腔靜脈內的血流有加速作用，且使得濾器能更好地抓取血栓并使其溶解。② 未轉換的濾器對下腔靜脈中的血流有一定的阻力，但是轉換后的濾器對血流的阻力幾乎可以忽略。這些結構特點使可轉換型下腔靜脈濾器在 PE 的防治中更有優勢，但是未轉換狀態的長時間留置則可能限制其發揮作用。因此，低轉換率是影響可轉換型下腔靜脈濾器臨床應用的重要因素。此外，轉換后的濾器完全開放的比例不高，導致輔助技術在轉換過程普遍地應用[23]，本組病例中亦是如此。但輔助技術對遠期預后的影響尚不清楚，仍需進一步的研究和討論。
濾器置入后是否延長抗凝時間一直存在爭議。ACCP-9 指南[10]指出，下腔靜脈濾器的置入不是 PE 和 DVT 延長抗凝治療的指征。本組病例針對 VTE 進行了足量和足療程的抗凝治療。VTE 抗凝療程結束后，不針對濾器延長抗凝治療，而是進行動態監測，以便能盡早地發現或者干預復發病例。未來有必要開展 RCT 研究加以深入研究。
本組病例結果提示，可轉換型濾器具有置入手術安全性高、濾器可轉換性能好、可轉換時間窗長等優點。而且，據現有資料分析，較長期留置體內并發癥少。該型濾器在臨床應用中應受到重視。但本研究也存在一定的局限性，如系描述性研究，證據級別較低。嚴格的隨機對照試驗可能會帶來更嚴謹可信的結果。此外，濾器轉換率的提高、長期抗凝方案的優化和困難病例的處理是未來臨床研究的重要方向。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：李韜直接參與研究設計，實施研究、分析/解釋數據及論文撰寫；陽軍、張志偉、董水林、竇磊和艾熙直接參與手術及手術相關處理；余楊和王志輝參與了影像學相關操作的指導工作。
倫理聲明：本研究通過了華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院倫理委員會的審批（批文編號：TJ-C20210401）。
