引用本文： 龔帥, 張蓬波, 張沖, 吳耐, 張易, 馬鈺棟, 杜明南, 任澤強, 張秀忠. 食管空腸 π 形吻合在完全腹腔鏡全胃切除術中的應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(9): 1188-1192. doi: 10.7507/1007-9424.202012049 復制
我國胃癌發病率及病死率均高居第 2 位，明顯高于亞洲國家韓國和日本，且進展期胃癌比例高[1-3]，因此，提高胃癌早期診斷及臨床診治水平十分緊迫。自 20 世紀 60 年代起，我國已經開始進行胃癌探索性的臨床研究，如今以腹腔鏡為代表的胃癌微創外科已在我國迅速發展并廣泛應用[4]。完全腹腔鏡下全胃切除術（totally laparoscopic total gastrectomy，TLTG）是胃癌微創外科較為復雜的手術，尤其是消化道重建是其難點，由于吻合位置特殊、食管回縮及解剖空間狹小，食管空腸吻合在 TLTG 中操作比較困難。目前主要依據吻合器械的不同分為管形吻合和直線形吻合，韓國學者 Kwon 等[5]于 2016 年首次報道了一種新型直線形吻合—食管空腸 π 形吻合，為 TLTG 術后消化道重建提供了一種新的吻合思路。徐州醫科大學附屬醫院（簡稱 “我院” ）普通外科于 2018 年開始嘗試對于胃體癌或胃食管結合部癌 Siewert Ⅲ型采用食管空腸 π 形吻合，現將我院實施的 TLTG 中采用食管空腸 π 形吻合胃癌患者的臨床病理資料進行回顧性分析，以總結 TLTG 中采用食管空腸 π 形吻合的臨床應用效果。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性收集 2018 年 1–12 月期間在我院普外科行 TLTG+食管空腸 π 形吻合的 20 例胃癌患者，均為同一醫療團隊完成。其中男 14 例，女 6 例；年齡52～77 歲、（63±9）歲；體質量指數 18.7～29.3 kg/m2、（22.6±3.1）kg/m2；術前血紅蛋白 102～140 g/L、（118.9±12.2）g/L；術前白蛋白 30.0～46.4 g/L、（36.8±4.0）g/L；美國麻醉師協會評分分級：Ⅰ級 13 例，Ⅱ級 5 例，Ⅲ級 2 例；8 例胃體癌，12 例食管胃結合部癌（均為 Siewert Ⅲ型）。均未接受新輔助化療，術前均由胃鏡及活檢確診為胃癌，術前各項檢查排除手術禁忌及遠處轉移。
1.2 手術方法
患者取 20°～30° 的頭高腳低位，兩腿分開成“大”字位。采用 5 孔法，臍下置入 10 mm 套管為觀察孔，左腋前線肋緣下、左鎖骨中線肋緣下平臍分別置入 12 mm 及 5 mm 套管為主操作孔，右側對稱位置分別置入 5 mm 及 12 mm 套管為輔助孔。在腔鏡直視下完成全胃、網膜的游離、標準淋巴結清掃（D2）以及十二指腸球部的離斷，充分游離食管胃結合部后于胃食管結合部或腫瘤上緣用束帶結扎牽引食管（圖1a），在助手牽引結扎線狀態下，術者充分游離食管下段 8～10 cm，同時清掃食管裂孔及下縱隔淋巴結（圖1b），在食管結扎線近心端食管右側壁開一小口（圖1c），選取距屈氏韌帶 20～25 cm 空腸，部分離斷系膜及血管，游離空腸袢，將遠端空腸上提至食管下段開口處（圖1d），檢查系膜張力，在系膜無張力情況下，于對側系膜緣開口（圖1e），用 60 mm 腹腔鏡直線切割閉合器經左上腹 12 mm Trocar（主刀右手）于結腸前行食管-空腸側側吻合（圖1f）；檢查確認吻合處無活動性出血（圖1g）后，經右側腹部 12 mm Trocar（助手右手）用 60 mm 腹腔鏡直線切割閉合器關閉共同開口的同時離斷食管和空腸（圖1h），檢查食管-空腸吻合口殘端是否有出血（圖1i），分離空腸系膜并切除部分空腸，置入標本袋，將全胃標本放入標本袋，距離食管-空腸吻合口下方 45 cm 行空腸-空腸側側腔內吻合后完成 Roux-en-Y 吻合（圖1j），縫合系膜裂孔；繞臍約 3 cm 小切口完整取出標本；手術野徹底止血，沖洗吻合口及腹腔，檢查有無出血，于食管-空腸吻合口下方以及腹腔各放置 1 根引流管，操作過程中注意切口保護。
圖1
示術中主要手術過程圖及術后上消化道造影結果
a：用束帶結扎牽引食管；b：清掃食管裂孔及下縱隔淋巴結；c：食管下段右側打孔；d：游離空腸袢且在系膜無張力情況下上提空腸袢；e：空腸袢系膜對側緣打孔；f：用 60 mm 腔內直線切割閉合器完成食管-空腸側側吻合；g：檢查吻合口是否有出血；h：腔內直線切割閉合器關閉共同開口并離斷食管和空腸；i：檢查食管-空腸吻合口殘端有無出血；j：腔內切割閉合器完成近遠端空腸側側吻合；k、l：2 例患者術后 6 d 行上消化道造影示食管-空腸吻合口顯示清晰，未見明顯狹窄和明顯造影劑外漏，造影劑進入小腸后下行順利，吻合口造影顯示呈“π”形狀
1.3 觀察指標
① 術中情況：手術時間、術中出血量、術中輸血情況、食管空腸 π 形吻合時間、切口長度。② 術后情況：術后疼痛程度、入住 ICU 情況、術后首次排氣時間、術后拔除鼻腸營養管時間、術后進流質時間、術后住院時間、術后首次下床活動時間、術后拔除引流管時間、術后 30 d 內死亡情況。③ 術后相關并發癥：吻合口出血、吻合口漏、吻合口狹窄、胰瘺、淋巴漏、胃腸道梗阻、腹腔出血以及心肺并發癥。④ 術后病理相關資料。⑤ 隨訪及生存情況：應用電話、門診復查方式隨訪，隨訪時間截止到 2019 年 12 月。術后疼痛采用視覺模擬量表評分（0 為無痛，10 為劇痛，疼痛評分取術后評分最高一次且應用止痛藥物前的數值）。
2 結果
2.1 術中情況
全部手術均在完全腹腔鏡下成功實施，無中轉開腹。手術時間 160～320 min、（236.0±55.5）min，術中出血量 100～600 mL、（192.0±148.9）mL，食管空腸 π 形吻合時間 18～38 min、（25.7±4.8）min，臍部切口長度 3.0～5.5 cm、（3.7±0.8）cm，術中輸血 2 例。
2.2 術后近期療效
患者術后疼痛評分為 1～5 分、（2.4±1.1）分，術后當日有 1 例患者入住 ICU，術后首次排氣時間為 2～5 d、（3.1±0.9）d，術后首次下床活動時間為 1～3 d、（1.8±0.7）d，術后拔除鼻腸營養管時間為 5～14 d、（7.4±2.4）d，術后首次進流質時間 5～10 d、（6.2±1.4）d，術后拔除腹腔引流管時間 5～17 d、（7.8±2.8）d，術后住院時間 7～18 d、（10.8±3.0）d，術后 30 d 內無死亡病例。
2.3 術后并發癥
術后均未發生吻合口出血及腹腔出血，并且術后 5～8 d 常規行上消化道造影檢查食管-空腸吻合口均未見吻合口漏及狹窄（圖1k、1l）。2 例發生少量胸腔積液，未行胸腔穿刺置管引流，經積極抗炎霧化及呼吸訓練（呼吸訓練器或吹氣球）后痊愈。1 例發生脾窩處腹腔包裹性積液，經抗炎補液及彩超引導下穿刺置管引流后痊愈。1 例發生術后淋巴漏，經禁食以及經鼻腸營養管積極腸內營養治療后痊愈，于術后第 17 天拔除腹腔引流管，術后 18 d 出院。術后均未出現胰瘺、胃腸道梗阻及心腦肺并發癥及圍術期死亡病例。
2.4 術后病理相關資料
術后病理學檢查顯示上下切緣均未見癌累及，均為 R0 切除；上切緣距腫瘤距離為 0.8～6.5 cm、（2.3±1.7）cm；腫瘤最大徑 1.8～12.0 cm、（4.9±2.8）cm；清掃淋巴結數目為 18～35 枚、（27.9±5.6）枚；腫瘤分期Ⅰ B、ⅡA、ⅡB、ⅢA、ⅢB期分別為2、2、8、2、6 例。
2.5 術后隨訪情況
所有患者均獲得隨訪，隨訪時間為 3～15 個月，期間患者均能進食半流質、軟食，無反酸、嘔吐等癥狀，其中有 8 例復查胃鏡均未見明顯吻合口狹窄及反流跡象。術后接受輔助化療 16 例，有 2 例于術后 1 年內因腫瘤復發轉移而死亡，其余患者均無瘤生存。
3 討論
自 1994 年 Kitano 等[6]首次報道腹腔鏡輔助下遠端胃切除術以來，經過 20 余年的發展，微創外科應用于胃癌治療已取得滿意效果。我國的一項多中心 RCT 研究[7]已取得階段性成果，初步結果顯示，進展期遠端胃癌行腹腔鏡手術的近期療效與開放手術相當，在并發癥率、病死率方面比較差異無統計學意義，具有創傷小、恢復快等優點。相對于腹腔鏡遠端胃癌根治術，TLTG 手術難度更大、并發癥率更高[8]，但隨著腹腔鏡技術及其器械的發展，國內外大多數醫學中心已能成功開展 TLTG。日本 JCOG1401[9]和韓國 KLASS03[10] 臨床研究均表明 TLTG 可行、安全，術后并發癥率及病死率可接受。
目前對于 TLTG 的難點和熱點主要集中在食管-空腸吻合方面，目前常用吻合方式主要分為管形和直線形吻合[11]，其中管形吻合包括 OrVil、反穿刺和荷包縫合，直線形吻合包括功能性端端吻合、Overlap 吻合和 π 形吻合。對采用哪一種方式最為合適目前尚無定論，但其基本原則是根據不同患者以選擇簡便、安全、有效為準則。
本研究團隊早期多采用管形吻合方式中的 OrVil 吻合且臨床效果較好，具有切口小、出血少、恢復快、近期療效佳的特點[12]，同時管形吻合能夠獲得足夠長的食管切除范圍，從而達到切緣更遠，保證了根治的徹底性，適用于腫瘤位置較高的患者，但管形吻合也有一些弊端，如經口置入抵釘座存在腹腔感染或食管黏膜損傷風險[13]；由于食管存在狹窄段，需要有經驗的麻醉師協助，術者小心緩慢地拉動引導胃管，避免損傷食管；腔鏡下荷包縫合、抵釘座的置入是較為困難的步驟，同時吻合器主體無法通過 Trocar 進入腹腔，需要輔助切口才能置入吻合器操作桿，一定程度上限制了腹腔鏡下管形吻合器的使用。
直線形吻合具有吻合口直徑較大、不易發生吻合口狹窄等優點，其缺點是需要保留較長的食管下段，故不適用于腫瘤位置較高的患者[14]。本研究中的 20 例患者均為胃體癌或胃食管結合部癌 Siewert Ⅲ型，均采用了直線形吻合方法中的食管空腸 π 形吻合。徐澤寬團隊[15]于 2016 年報道了 3 例患者行 π 形吻合，近期效果滿意。張忠濤團隊[16]研究同樣也認為 π 形吻合用于 TLTG 食管空腸吻合安全可行，可作為消化道重建的一種選擇。π 形吻合方式無需輔助切口，采用腔內切割閉合器直接在全腔鏡下完成，更微創。相較于管形吻合器復雜的荷包縫合和困難的抵釘座置入，細長的線形吻合器不受食管管腔大小限制，吻合口內徑>2.5 cm 圓形吻合器能夠取得更大的吻合口直徑，同時其操作桿可以自由通過 Trocar，吻合過程視野清晰無盲區，相對安全可靠。但 π 形吻合也有其缺點，對于胃食管結合部癌特別是 Siewert Ⅰ型和Ⅱ型，往往腫瘤位置較高，保證食管切緣腫瘤無殘留情況下，要求吻合位置較高，而 π 形吻合在操作過程中不切斷食管，故不利于食管切緣的判斷[17]；其次，對于小腸系膜較短的患者行該術式較困難，上提的空腸系膜張力較大，增加了吻合口漏風險，同時吻合口存在逆蠕動，對食物排空可能存在一定影響。筆者所在研究團隊，經過一段時間學習曲線，總結出一些吻合經驗：① 需預先切斷空腸系膜，減輕吻合口張力，切勿在有張力情況下強行吻合，避免吻合口缺血；② 在行食管空腸側側吻合時動作輕柔，防止直線切割閉合器一側戳破小腸；③ 切割閉合器關閉共同開口時一定要仔細檢查吻合口是否有活動性出血，若有需及時縫合止血；④ 在關閉共同開口時經助手右下向左上方向關閉共同開口，確保前后方吻合線均包含在吻合器內，避免吻合口漏；⑤ 吻合完后常規放置鼻腸營養管，保證遠端通過吻合口，排除吻合口閉塞，同時利于術后營養支持治療，預防吻合口漏。
本研究中開展的 20 例 TLTG 下 π 形吻合患者均順利，無中轉開腹患者。雖然 TLTG 總手術時間稍長 ［（236.0±55.5）min］，但食管空腸 π 形吻合時間較管形吻合明顯縮短。對于術中出血量而言，只有 1 例患者術中出血較多（600 mL），其原因主要是該患者腫瘤位于胃體大彎側，進行脾門淋巴結清掃時引起脾臟包膜撕裂所致，其余患者出血量均較少，術中輸血 2 例主要為高齡患者同時合并術前貧血，為了手術及麻醉安全，故行術中輸血，總體而言，對于 TLTG 的游離及淋巴結清掃，經驗豐富的高年資醫師基本可以做到安全游離。術后近期療效方面，術后首次排氣時間為（3.1±0.9）d、首次下床活動時間為（1.8±0.7）d、拔除鼻腸營養管時間為（7.4±2.4）d、首次進流質時間（6.2±1.4）d、拔除腹腔引流管時間（7.8±2.8）d、術后住院時間為（10.8±3.0）d，與文獻[15-17]報道接近。由于無需輔助切口進行吻合，只需要于臍部小切口取出標本，本研究中臍部切口長度（3.7±0.8）cm，減輕了患者及家人對切口長度過分關注的心理緊張，使可見創傷最小化，體現了美觀；其次，由于完全腹腔鏡手術對腹腔及內環境干擾小，術后疼痛明顯減輕，結合文獻及本研究結果提示，TLTG 下行食管空腸 π 形吻合具有術后恢復快、生活質量好等優勢，這也符合了快速康復理念。
在術后并發癥方面，TLTG 下的 π 形吻合同樣面臨著吻合口相關并發癥的風險。有研究[18]報道 18 例行 π 形吻合的患者，1 例發生吻合口漏，其余患者吻合口造影均證實通暢無滲漏。為防止吻合口相關并發癥的發生，本研究團隊常規放置鼻腸營養管，可以術后積極腸內營養，同樣對于術后吻合口漏也可以通過營養管及時治療，并于術后 5～8 d 常規行消化道造影檢查，若無吻合口并發癥，則在造影后拔除鼻腸營養管。本研究中 20 例患者行術后消化道造影均未見明顯造影劑外滲，吻合口愈合好，提示 π 形吻合在技術上是安全可行的。
另一個備受爭議之處，由于 π 形吻合不切斷食管，故不利于食管切緣的判斷，對于胃食管結合部癌，特別是 SiewertⅠ型和Ⅱ型，往往腫瘤位置較高，在保證食管切緣腫瘤無殘留的情況下，要求吻合位置較高，故本研究選擇的患者均為未累及齒狀線的胃癌，所有患者均達到 R0 切除，無切緣陽性患者，其中上切緣距腫瘤距離為（2.3±1.7）cm；腫瘤最大徑為（4.9±2.8）cm；淋巴結清掃數目是評價腹腔鏡胃癌根治的客觀指標，在本研究中清掃淋巴結數目為 18～35 枚、（27.9±5.6）枚，由于腹腔鏡具有清晰放大的視野，同時由于術中束帶結扎牽引食管的作用，更有利于食管裂孔及食管下段的淋巴結清掃，可能使 TLTG 在腫瘤切除及淋巴結清掃方面更具有一定優勢。
總之，從目前研究結果來看，TLTG 在技術上安全可行，其操作相對簡單、安全性高且近期療效滿意，其消化道重建方式多種多樣，不同方式都存在優缺點，目前仍然存在爭議。筆者認為，重建方式的選擇因人而異，以患者為中心，在保證腫瘤根治的前提下，術者要根據自己的技術水平及醫院的配套設施，依據不同患者的情況選擇最適合、最安全、最有效的重建方式，切不可盲目跟風，導致不必要的術后并發癥。本研究僅為單中心的回顧性研究且病例數偏少，需更多樣本量、多中心的隨機對照試驗結果證實。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：本研究由龔帥、任澤強和張秀忠設計；手術操作由張秀忠、張沖、張蓬波和龔帥完成；資料統計和數據分析由龔帥、張易、吳耐、馬鈺棟、杜明南完成；論文寫作由龔帥完成。
倫理聲明：本研究通過了徐州醫科大學附屬醫院醫學倫理委員會審批（批文編號：XYFY2019-KL212-12）。
我國胃癌發病率及病死率均高居第 2 位，明顯高于亞洲國家韓國和日本，且進展期胃癌比例高[1-3]，因此，提高胃癌早期診斷及臨床診治水平十分緊迫。自 20 世紀 60 年代起，我國已經開始進行胃癌探索性的臨床研究，如今以腹腔鏡為代表的胃癌微創外科已在我國迅速發展并廣泛應用[4]。完全腹腔鏡下全胃切除術（totally laparoscopic total gastrectomy，TLTG）是胃癌微創外科較為復雜的手術，尤其是消化道重建是其難點，由于吻合位置特殊、食管回縮及解剖空間狹小，食管空腸吻合在 TLTG 中操作比較困難。目前主要依據吻合器械的不同分為管形吻合和直線形吻合，韓國學者 Kwon 等[5]于 2016 年首次報道了一種新型直線形吻合—食管空腸 π 形吻合，為 TLTG 術后消化道重建提供了一種新的吻合思路。徐州醫科大學附屬醫院（簡稱 “我院” ）普通外科于 2018 年開始嘗試對于胃體癌或胃食管結合部癌 Siewert Ⅲ型采用食管空腸 π 形吻合，現將我院實施的 TLTG 中采用食管空腸 π 形吻合胃癌患者的臨床病理資料進行回顧性分析，以總結 TLTG 中采用食管空腸 π 形吻合的臨床應用效果。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性收集 2018 年 1–12 月期間在我院普外科行 TLTG+食管空腸 π 形吻合的 20 例胃癌患者，均為同一醫療團隊完成。其中男 14 例，女 6 例；年齡52～77 歲、（63±9）歲；體質量指數 18.7～29.3 kg/m2、（22.6±3.1）kg/m2；術前血紅蛋白 102～140 g/L、（118.9±12.2）g/L；術前白蛋白 30.0～46.4 g/L、（36.8±4.0）g/L；美國麻醉師協會評分分級：Ⅰ級 13 例，Ⅱ級 5 例，Ⅲ級 2 例；8 例胃體癌，12 例食管胃結合部癌（均為 Siewert Ⅲ型）。均未接受新輔助化療，術前均由胃鏡及活檢確診為胃癌，術前各項檢查排除手術禁忌及遠處轉移。
1.2 手術方法
患者取 20°～30° 的頭高腳低位，兩腿分開成“大”字位。采用 5 孔法，臍下置入 10 mm 套管為觀察孔，左腋前線肋緣下、左鎖骨中線肋緣下平臍分別置入 12 mm 及 5 mm 套管為主操作孔，右側對稱位置分別置入 5 mm 及 12 mm 套管為輔助孔。在腔鏡直視下完成全胃、網膜的游離、標準淋巴結清掃（D2）以及十二指腸球部的離斷，充分游離食管胃結合部后于胃食管結合部或腫瘤上緣用束帶結扎牽引食管（圖1a），在助手牽引結扎線狀態下，術者充分游離食管下段 8～10 cm，同時清掃食管裂孔及下縱隔淋巴結（圖1b），在食管結扎線近心端食管右側壁開一小口（圖1c），選取距屈氏韌帶 20～25 cm 空腸，部分離斷系膜及血管，游離空腸袢，將遠端空腸上提至食管下段開口處（圖1d），檢查系膜張力，在系膜無張力情況下，于對側系膜緣開口（圖1e），用 60 mm 腹腔鏡直線切割閉合器經左上腹 12 mm Trocar（主刀右手）于結腸前行食管-空腸側側吻合（圖1f）；檢查確認吻合處無活動性出血（圖1g）后，經右側腹部 12 mm Trocar（助手右手）用 60 mm 腹腔鏡直線切割閉合器關閉共同開口的同時離斷食管和空腸（圖1h），檢查食管-空腸吻合口殘端是否有出血（圖1i），分離空腸系膜并切除部分空腸，置入標本袋，將全胃標本放入標本袋，距離食管-空腸吻合口下方 45 cm 行空腸-空腸側側腔內吻合后完成 Roux-en-Y 吻合（圖1j），縫合系膜裂孔；繞臍約 3 cm 小切口完整取出標本；手術野徹底止血，沖洗吻合口及腹腔，檢查有無出血，于食管-空腸吻合口下方以及腹腔各放置 1 根引流管，操作過程中注意切口保護。
圖1
示術中主要手術過程圖及術后上消化道造影結果
a：用束帶結扎牽引食管；b：清掃食管裂孔及下縱隔淋巴結；c：食管下段右側打孔；d：游離空腸袢且在系膜無張力情況下上提空腸袢；e：空腸袢系膜對側緣打孔；f：用 60 mm 腔內直線切割閉合器完成食管-空腸側側吻合；g：檢查吻合口是否有出血；h：腔內直線切割閉合器關閉共同開口并離斷食管和空腸；i：檢查食管-空腸吻合口殘端有無出血；j：腔內切割閉合器完成近遠端空腸側側吻合；k、l：2 例患者術后 6 d 行上消化道造影示食管-空腸吻合口顯示清晰，未見明顯狹窄和明顯造影劑外漏，造影劑進入小腸后下行順利，吻合口造影顯示呈“π”形狀
1.3 觀察指標
① 術中情況：手術時間、術中出血量、術中輸血情況、食管空腸 π 形吻合時間、切口長度。② 術后情況：術后疼痛程度、入住 ICU 情況、術后首次排氣時間、術后拔除鼻腸營養管時間、術后進流質時間、術后住院時間、術后首次下床活動時間、術后拔除引流管時間、術后 30 d 內死亡情況。③ 術后相關并發癥：吻合口出血、吻合口漏、吻合口狹窄、胰瘺、淋巴漏、胃腸道梗阻、腹腔出血以及心肺并發癥。④ 術后病理相關資料。⑤ 隨訪及生存情況：應用電話、門診復查方式隨訪，隨訪時間截止到 2019 年 12 月。術后疼痛采用視覺模擬量表評分（0 為無痛，10 為劇痛，疼痛評分取術后評分最高一次且應用止痛藥物前的數值）。
2 結果
2.1 術中情況
全部手術均在完全腹腔鏡下成功實施，無中轉開腹。手術時間 160～320 min、（236.0±55.5）min，術中出血量 100～600 mL、（192.0±148.9）mL，食管空腸 π 形吻合時間 18～38 min、（25.7±4.8）min，臍部切口長度 3.0～5.5 cm、（3.7±0.8）cm，術中輸血 2 例。
2.2 術后近期療效
患者術后疼痛評分為 1～5 分、（2.4±1.1）分，術后當日有 1 例患者入住 ICU，術后首次排氣時間為 2～5 d、（3.1±0.9）d，術后首次下床活動時間為 1～3 d、（1.8±0.7）d，術后拔除鼻腸營養管時間為 5～14 d、（7.4±2.4）d，術后首次進流質時間 5～10 d、（6.2±1.4）d，術后拔除腹腔引流管時間 5～17 d、（7.8±2.8）d，術后住院時間 7～18 d、（10.8±3.0）d，術后 30 d 內無死亡病例。
2.3 術后并發癥
術后均未發生吻合口出血及腹腔出血，并且術后 5～8 d 常規行上消化道造影檢查食管-空腸吻合口均未見吻合口漏及狹窄（圖1k、1l）。2 例發生少量胸腔積液，未行胸腔穿刺置管引流，經積極抗炎霧化及呼吸訓練（呼吸訓練器或吹氣球）后痊愈。1 例發生脾窩處腹腔包裹性積液，經抗炎補液及彩超引導下穿刺置管引流后痊愈。1 例發生術后淋巴漏，經禁食以及經鼻腸營養管積極腸內營養治療后痊愈，于術后第 17 天拔除腹腔引流管，術后 18 d 出院。術后均未出現胰瘺、胃腸道梗阻及心腦肺并發癥及圍術期死亡病例。
2.4 術后病理相關資料
術后病理學檢查顯示上下切緣均未見癌累及，均為 R0 切除；上切緣距腫瘤距離為 0.8～6.5 cm、（2.3±1.7）cm；腫瘤最大徑 1.8～12.0 cm、（4.9±2.8）cm；清掃淋巴結數目為 18～35 枚、（27.9±5.6）枚；腫瘤分期Ⅰ B、ⅡA、ⅡB、ⅢA、ⅢB期分別為2、2、8、2、6 例。
2.5 術后隨訪情況
所有患者均獲得隨訪，隨訪時間為 3～15 個月，期間患者均能進食半流質、軟食，無反酸、嘔吐等癥狀，其中有 8 例復查胃鏡均未見明顯吻合口狹窄及反流跡象。術后接受輔助化療 16 例，有 2 例于術后 1 年內因腫瘤復發轉移而死亡，其余患者均無瘤生存。
3 討論
自 1994 年 Kitano 等[6]首次報道腹腔鏡輔助下遠端胃切除術以來，經過 20 余年的發展，微創外科應用于胃癌治療已取得滿意效果。我國的一項多中心 RCT 研究[7]已取得階段性成果，初步結果顯示，進展期遠端胃癌行腹腔鏡手術的近期療效與開放手術相當，在并發癥率、病死率方面比較差異無統計學意義，具有創傷小、恢復快等優點。相對于腹腔鏡遠端胃癌根治術，TLTG 手術難度更大、并發癥率更高[8]，但隨著腹腔鏡技術及其器械的發展，國內外大多數醫學中心已能成功開展 TLTG。日本 JCOG1401[9]和韓國 KLASS03[10] 臨床研究均表明 TLTG 可行、安全，術后并發癥率及病死率可接受。
目前對于 TLTG 的難點和熱點主要集中在食管-空腸吻合方面，目前常用吻合方式主要分為管形和直線形吻合[11]，其中管形吻合包括 OrVil、反穿刺和荷包縫合，直線形吻合包括功能性端端吻合、Overlap 吻合和 π 形吻合。對采用哪一種方式最為合適目前尚無定論，但其基本原則是根據不同患者以選擇簡便、安全、有效為準則。
本研究團隊早期多采用管形吻合方式中的 OrVil 吻合且臨床效果較好，具有切口小、出血少、恢復快、近期療效佳的特點[12]，同時管形吻合能夠獲得足夠長的食管切除范圍，從而達到切緣更遠，保證了根治的徹底性，適用于腫瘤位置較高的患者，但管形吻合也有一些弊端，如經口置入抵釘座存在腹腔感染或食管黏膜損傷風險[13]；由于食管存在狹窄段，需要有經驗的麻醉師協助，術者小心緩慢地拉動引導胃管，避免損傷食管；腔鏡下荷包縫合、抵釘座的置入是較為困難的步驟，同時吻合器主體無法通過 Trocar 進入腹腔，需要輔助切口才能置入吻合器操作桿，一定程度上限制了腹腔鏡下管形吻合器的使用。
直線形吻合具有吻合口直徑較大、不易發生吻合口狹窄等優點，其缺點是需要保留較長的食管下段，故不適用于腫瘤位置較高的患者[14]。本研究中的 20 例患者均為胃體癌或胃食管結合部癌 Siewert Ⅲ型，均采用了直線形吻合方法中的食管空腸 π 形吻合。徐澤寬團隊[15]于 2016 年報道了 3 例患者行 π 形吻合，近期效果滿意。張忠濤團隊[16]研究同樣也認為 π 形吻合用于 TLTG 食管空腸吻合安全可行，可作為消化道重建的一種選擇。π 形吻合方式無需輔助切口，采用腔內切割閉合器直接在全腔鏡下完成，更微創。相較于管形吻合器復雜的荷包縫合和困難的抵釘座置入，細長的線形吻合器不受食管管腔大小限制，吻合口內徑>2.5 cm 圓形吻合器能夠取得更大的吻合口直徑，同時其操作桿可以自由通過 Trocar，吻合過程視野清晰無盲區，相對安全可靠。但 π 形吻合也有其缺點，對于胃食管結合部癌特別是 Siewert Ⅰ型和Ⅱ型，往往腫瘤位置較高，保證食管切緣腫瘤無殘留情況下，要求吻合位置較高，而 π 形吻合在操作過程中不切斷食管，故不利于食管切緣的判斷[17]；其次，對于小腸系膜較短的患者行該術式較困難，上提的空腸系膜張力較大，增加了吻合口漏風險，同時吻合口存在逆蠕動，對食物排空可能存在一定影響。筆者所在研究團隊，經過一段時間學習曲線，總結出一些吻合經驗：① 需預先切斷空腸系膜，減輕吻合口張力，切勿在有張力情況下強行吻合，避免吻合口缺血；② 在行食管空腸側側吻合時動作輕柔，防止直線切割閉合器一側戳破小腸；③ 切割閉合器關閉共同開口時一定要仔細檢查吻合口是否有活動性出血，若有需及時縫合止血；④ 在關閉共同開口時經助手右下向左上方向關閉共同開口，確保前后方吻合線均包含在吻合器內，避免吻合口漏；⑤ 吻合完后常規放置鼻腸營養管，保證遠端通過吻合口，排除吻合口閉塞，同時利于術后營養支持治療，預防吻合口漏。
本研究中開展的 20 例 TLTG 下 π 形吻合患者均順利，無中轉開腹患者。雖然 TLTG 總手術時間稍長 ［（236.0±55.5）min］，但食管空腸 π 形吻合時間較管形吻合明顯縮短。對于術中出血量而言，只有 1 例患者術中出血較多（600 mL），其原因主要是該患者腫瘤位于胃體大彎側，進行脾門淋巴結清掃時引起脾臟包膜撕裂所致，其余患者出血量均較少，術中輸血 2 例主要為高齡患者同時合并術前貧血，為了手術及麻醉安全，故行術中輸血，總體而言，對于 TLTG 的游離及淋巴結清掃，經驗豐富的高年資醫師基本可以做到安全游離。術后近期療效方面，術后首次排氣時間為（3.1±0.9）d、首次下床活動時間為（1.8±0.7）d、拔除鼻腸營養管時間為（7.4±2.4）d、首次進流質時間（6.2±1.4）d、拔除腹腔引流管時間（7.8±2.8）d、術后住院時間為（10.8±3.0）d，與文獻[15-17]報道接近。由于無需輔助切口進行吻合，只需要于臍部小切口取出標本，本研究中臍部切口長度（3.7±0.8）cm，減輕了患者及家人對切口長度過分關注的心理緊張，使可見創傷最小化，體現了美觀；其次，由于完全腹腔鏡手術對腹腔及內環境干擾小，術后疼痛明顯減輕，結合文獻及本研究結果提示，TLTG 下行食管空腸 π 形吻合具有術后恢復快、生活質量好等優勢，這也符合了快速康復理念。
在術后并發癥方面，TLTG 下的 π 形吻合同樣面臨著吻合口相關并發癥的風險。有研究[18]報道 18 例行 π 形吻合的患者，1 例發生吻合口漏，其余患者吻合口造影均證實通暢無滲漏。為防止吻合口相關并發癥的發生，本研究團隊常規放置鼻腸營養管，可以術后積極腸內營養，同樣對于術后吻合口漏也可以通過營養管及時治療，并于術后 5～8 d 常規行消化道造影檢查，若無吻合口并發癥，則在造影后拔除鼻腸營養管。本研究中 20 例患者行術后消化道造影均未見明顯造影劑外滲，吻合口愈合好，提示 π 形吻合在技術上是安全可行的。
另一個備受爭議之處，由于 π 形吻合不切斷食管，故不利于食管切緣的判斷，對于胃食管結合部癌，特別是 SiewertⅠ型和Ⅱ型，往往腫瘤位置較高，在保證食管切緣腫瘤無殘留的情況下，要求吻合位置較高，故本研究選擇的患者均為未累及齒狀線的胃癌，所有患者均達到 R0 切除，無切緣陽性患者，其中上切緣距腫瘤距離為（2.3±1.7）cm；腫瘤最大徑為（4.9±2.8）cm；淋巴結清掃數目是評價腹腔鏡胃癌根治的客觀指標，在本研究中清掃淋巴結數目為 18～35 枚、（27.9±5.6）枚，由于腹腔鏡具有清晰放大的視野，同時由于術中束帶結扎牽引食管的作用，更有利于食管裂孔及食管下段的淋巴結清掃，可能使 TLTG 在腫瘤切除及淋巴結清掃方面更具有一定優勢。
總之，從目前研究結果來看，TLTG 在技術上安全可行，其操作相對簡單、安全性高且近期療效滿意，其消化道重建方式多種多樣，不同方式都存在優缺點，目前仍然存在爭議。筆者認為，重建方式的選擇因人而異，以患者為中心，在保證腫瘤根治的前提下，術者要根據自己的技術水平及醫院的配套設施，依據不同患者的情況選擇最適合、最安全、最有效的重建方式，切不可盲目跟風，導致不必要的術后并發癥。本研究僅為單中心的回顧性研究且病例數偏少，需更多樣本量、多中心的隨機對照試驗結果證實。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：本研究由龔帥、任澤強和張秀忠設計；手術操作由張秀忠、張沖、張蓬波和龔帥完成；資料統計和數據分析由龔帥、張易、吳耐、馬鈺棟、杜明南完成；論文寫作由龔帥完成。
倫理聲明：本研究通過了徐州醫科大學附屬醫院醫學倫理委員會審批（批文編號：XYFY2019-KL212-12）。
