引用本文： 何洋, 王文濤. 肝泡型棘球蚴病的手術多模式治療研究進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(9): 1243-1248. doi: 10.7507/1007-9424.202011091 復制
肝泡型棘球蚴病（hepatic alveolar echinococcosis，HAE）是由多房棘球絳蟲（Echinococcus multilocularis）的幼蟲感染起病的人畜共患性寄生蟲病，主要流行于四川省、甘肅省、寧夏回族自治區、青海省、新疆維吾爾自治區、西藏自治區等畜牧地區[1-2]，此類地區的患者往往缺乏衛生常識、醫療資源相對匱乏，臨床就診時往往病情嚴重，多數合并重要血管、膽管侵犯，手術難度大、手術相關并發癥發生率高，致死率、致殘率均較高，預后極差[3]，確診而未采取以手術為主的多模式治療的棘球蚴病（包蟲病）患者的 10 年病死率高達 94%[4]。四川省通過開展包蟲病疫情嚴防嚴治工作，疫情總體控制效果比較理想，各疫區新發病例數呈下降趨勢[5]。然而流行病學調查結果顯示 HAE 的患病率仍居高不下，2017 年石渠縣調查顯示：HAE 的患病率仍高達 8.72%[6]。目前臨床上治療 HAE 主要還是以手術治療為主，輔助藥物、介入和穿刺引流治療。同時隨著微創外科領域的不斷發展、相關醫療器械的引進，在臨床治療方案的制定時也愈發個體化、微創化。近年來國內外研究熱點多集中于多學科、多模式下的個體化精準治療以及快速康復理念的引入，使得 HAE 患者能在術后快速康復，術后并發癥也相應減少。筆者旨在對國內外相關手術治療模式進行總結，為 HAE 的綜合、精準、個體化治療提供臨床思路。
1 根治性手術治療模式
1.1 一期根治性切除治療
在各種 HAE 的治療模式中，根治性肝切除是最為常規的手術治療模式，同時也是最為有效的治療模式[7]。筆者所在中心最新經驗指出，根治性肝切除范圍要求切緣距離病灶邊緣至少 0.5 cm 以上[8]，肉眼觀察病灶被完整切除，術中彩超及快速病理切片顯示切緣無病灶浸潤，則達到了根治性（R0）切除，而在肝囊型包蟲病的根治性手術中則要求完整切除其外囊，以減少術后復發來源；根治性手術完整切除病灶且消除了病灶與正常肝組織交界區的增生活躍帶，最大程度減少了術后復發[9]；因此，根治性肝切除術目前為 HAE 治療的首選方法。對于病灶尚未侵犯重要管道的病例，其手術方式相對簡單，費用較低；但 HAE 早期常無臨床癥狀出現，患者多因病灶侵犯肝門處重要管道結構所致并發癥而就診，就診時已經多處于病程相對晚期，根治性肝切除占比并不高，國外報道行根治性手術的患者僅占 35%[10]，由于國內醫療水平及醫療資源分布存在地域差異，此前有醫療中心[11]根據既往數據研究指出根治性切除率僅為 30%。隨著國內醫療水平的提高以及對該病研究的不斷深入，尤其是腫瘤分期/分步手術理念的引入及血管外科領域的進步，根治性切除率在逐年提高[12-13]。
由于患者就診時病程多已進入中晚期，往往合并肝門侵犯[12]，多數合并血管、膽管等重要管道侵犯[14-16]，手術復雜，所需重建結構亦相應增加[17]，術后并發癥發生率也相應升高[18-19]。對于 PNM 分型[20]為 P3/P4 型患者，有重要血管、膽管侵犯，預計可能引起嚴重并發癥者，應積極對受累血管、膽管行切除修復和重建[14-15, 21]。近年來，對于肝后下腔靜脈（retrohepatic inferior vena cava，RHIVC）受侵犯的患者，手術切除后是否重建國內爭議較多，若術前評估已建立豐富的臍靜脈和奇靜脈側支循環，代償性側支循環的解剖學特征使 RHIVC 切除后沒有嚴重的血流動力學并發癥，則可不重建 RHIVC。從長期結果來看，不重建 RHIVC 的利弊需要臨床大樣本進行長期隨訪觀察[22]。關于病灶特征的研究指出：手術方式的選擇并不取決于病灶的大小和數目，但可能與病灶的位置和肺部結構破壞率有關[23]。手術切除范圍主要關系到術后復發率，日本和法國學者最早對該病行根治性手術切除的切緣進行了標準制定，即切除范圍在確保剩余肝臟結構的完整和功能代償的情況下，要超過病灶邊緣 1～2 cm 的正常肝組織，以消除病灶活躍增生區域[24]；隨后，溫浩等[11]報道了 HAE 切除范圍要求不低于病灶邊緣 1 cm；亦有相關報道[25]指出切除范圍應在病灶邊緣至少 2 cm 外的正常肝組織中進行。對于復雜的肝泡型包蟲病，國內共識[26]指出：應盡可能剝除或切除包蟲病灶范圍外 0.5 cm 以上正常肝組織。單純就降低復發率而言，手術切除范圍越廣，切緣距離越大，手術效果越好，術后復發率越低，但術后肝功能衰竭、出血以及感染風險也越大。臨床上對手術切除范圍的制定應綜合考量患者術前是否合并肝硬化、病灶大小、與重要管道毗鄰情況等，盡可能保留剩余功能性肝組織：如病灶緊貼下腔靜脈時，往往需要行病灶剝脫；術前行肝臟三維重建，模擬切除病灶，計算剩余肝體積，可在術前一定程度上了解術后肝功能衰竭發生風險，指導臨床手術方案的制定。
在術前手術方式的制定上，應基于病灶部位、大小及其與血管、膽管的毗鄰關系，力求根治性切除病灶[27]，同時應認識到手術的安全性永遠是第一位。研究[28]指出，針對晚期 HAE，只要全身情況能耐受手術，切除受侵犯的重要管道后通過術中修整可達到重建條件者，應把根治性肝切除作為首選。
1.2 分期/分步根治性切除治療
中晚期 HAE 常常由于病灶巨大、侵犯肝內外重要管道結構、手術切除范圍大，導致剩余肝體積不足[29]而失去常規一期根治性切除治療的機會。近年來，隨著外科新技術的發展，先前被認為“不可根治”的病例目前有了根治性切除的希望，即通過分期/分步手術切除，一期切除部分病灶，待 3～6 個月后復查 CT、殘肝體積增大到可以耐受再次手術后，再行第二次根治性切除手術[30]，其安全性和有效性也得到驗證。既往研究[29]指出，決定肝切除術后儲備功能的指標為剩余功能性肝實質體積（future liver remnant，FLR）；對于合并肝內多病灶且預計一期手術切除后 FLR 不足、術后發生肝功能衰竭可能性大者，需采取分期/分步切除模式[30]。此外，肝門靜脈栓塞術（portal vein embolization，PVE） [31]、聯合肝臟分隔和門靜脈結扎的肝二步切除術（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS） [32-34]通過阻斷患側肝臟血供，讓健側肝臟呈富血供狀態，肝組織代償性增生，可提升殘肝體積，降低術后“小肝綜合征” [35]等嚴重并發癥的風險。Schnitzbauer 等[36]首次報道了 ALPPS 這一特殊手術方式，肝組織因富血供狀態可在短時間增加殘肝體積以滿足肝功能代償，但后續相關研究表明術后感染、死亡等并發癥發生率高[33-34]，相關報道[37]指出 42% 的術后患者存在 Clavien-Dindo Ⅲa 級以上并發癥，27% 的術后患者存在Ⅲb 級以上的并發癥。患者短期內（1～2 周）需行兩次開腹手術，手術創傷打擊大，臨床上主要運用于結直腸癌肝轉移（colorectal liver metastasis，CRLM） [38]，在 HAE 的治療中運用相對較少[39]，國內共識認為在 HAE 的治療中也僅適用于少部分病例[26]。而 PVE 則通過更為微創的介入途徑進行肝血供分流，對患者手術創傷打擊小、術后恢復快、感染等并發癥風險低，在臨床中的應用更為廣泛[40]。
2 姑息性治療模式
HAE 患者大多數來自于疾病流行區的牧民或者有該地區居住、生活、旅游史的非疫區原住民，他們之中大多數對該病意識較差且其生活習慣決定了在日常生活中該病的環境暴露量大；同時由于該病早期常無任何臨床癥狀，患者就醫意識差；流行區多處于偏遠貧困地區，各地醫療水平參差不齊。種種原因導致這部分 HAE 患者就診時無法運用常規外科手術去根治該病，為了緩解臨床癥狀，改善患者的生存生活質量，經過個體化術前評估后，姑息性手術治療模式也對該部分患者有重大價值[28]。姑息性手術治療模式常用于：全身情況差而不能耐受根治性手術、病灶范圍廣而無法手術完全切除[41]、病灶周圍主要血管/膽管受侵犯而引起嚴重臨床并發癥者[42]。姑息性手術治療模式的主要缺點在于術后更容易出現腹腔內感染、膽汁漏、病灶復發、轉移等，進而大部分患者術后需長時間留置引流管，部分患者甚至終身帶管[43-44]，降低了患者術后的生存質量。傳統的姑息性手術最早在 1965 年由姚秉禮[45]提出，即在 HAE 的病灶邊緣通過片切方式來減少大部分乃至近乎全部病灶，手術出血甚少，既往多采用此種“姑息性病灶片切術”治療肝泡型包蟲病，但在隨后的臨床實踐中發現，患者術后并發癥發生率和死亡率均高，這種方法目前已基本被棄用。甚至大多數學者認為，姑息性切除手術與單純藥物治療相比并無任何益處：2005 年 Kadry 等[46]通過 Cox 比例風險回歸模型分析得出單純化療與姑息手術聯合化療的效果無差異，因此，Kadry 等認為，姑息性手術應該盡量避免使用。部分學者[27-28, 42]甚至報道，由于行姑息手術而導致患者總體生存率降低、疾病進展和并發癥的發生率更高。相對于傳統姑息性肝切除所帶來的種種弊端以及高復發、高轉移風險，姑息性介入治療因其創傷小、術后恢復快、臨床癥狀改善佳等諸多優點而成為姑息性治療的首選措施：針對于無法行常規根治性肝切除治療、出現梗阻性黃疸的患者可使用經皮穿刺膽道引流（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）進行術前或者姑息性減黃治療，也可以在內鏡下行逆行膽胰管造影（encoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP） [47]放置膽道支架，解除梗阻癥狀，改善患者的生存質量；針對于合并肝靜脈受累或者布加綜合征患者，有研究[48]報道術前的經皮肝靜脈支架置入術能有效緩解流出道梗阻癥狀、減少腹水等，為后期肝切除乃至肝移植創造有利條件。
國內外相關臨床研究均指出姑息性手術治療較單純藥物治療沒有明顯優勢，且前者易導致術后并發癥發生率明顯增高[42]，反而不僅導致醫療費用增加，而且導致術后生活質量下降，嚴重者可能危及生命[18]。因此，在選擇姑息性肝切除手術治療方式時應該慎重，需謹慎評估患者的各項指標；而姑息性介入治療方式則在不增加術后并發癥的情況下緩解臨床癥狀，改善生存質量，且臨床開展條件相對簡單，運用相對較為廣泛。
3 肝移植治療模式
肝移植治療模式治療終末期 HAE 時根據供體來源分為同種異體肝移植和自體肝移植兩種主流方式。國際上最早由法國 Besancon 醫學院肝移植中心[49]實施同種異體肝移植治療 HAE，隨后世界各地陸續開展此種術式，主要用于肝門結構廣泛受累的終末期 HAE 患者，尤其是侵犯肝靜脈和下腔靜脈后出現嚴重并發癥者[21]。國內則在 2001 年由溫浩等[50]成功實施了首例同種異體肝移植治療終末期 HAE 患者。而目前國內肝源主要來源于供體的無償捐贈，導致肝源短缺，且手術及術后康復費用高昂，手術風險及并發癥發生率高，所有患者術后需長期服用免疫抑制劑；由于機體術后呈免疫抑制狀態，休眠病灶可乘機再次活躍生長，增加 HAE 復發概率[51-52]。國內外學者對于 HAE 行肝移植治療的適應證以及時機選擇存在一定的爭議。國外學者 Bresson-Hadni 等[10]認為：對于無法行常規手術治療的終末期 HAE 患者均適合肝移植；而國內溫浩等[53-54]指出：存在腦轉移病灶且未經積極治療者不能進行肝移植，若行規律藥物治療，顱內病灶穩定后仍適合行肝移植，而肺轉移者無手術禁忌。相較于異體肝移植存在的諸多問題，自體肝移植技術在 HAE 治療中的應用則很好地解決了相關問題。由于 HAE 呈緩慢浸潤性生長，健側肝臟體積代償性增大可滿足切除體外修整后再移植要求[21]，為終末期 HAE 的治療開辟了一條新的道路。相較于普通同種異體肝移植存在的問題，自體肝移植無需肝源配對，術前等待時間較短，術后不需長期免疫抑制劑治療，術后不增加并發癥的發生率[55-56]。但仍有許多問題亟待解決，尤其是自體肝移植治療終末期復雜 HAE 尚無統一的適應證標準；近年來也有部分學者[12, 54]認為，對于終末期 HAE 出現嚴重的并發癥時再考慮行肝移植治療也不遲。自體肝移植術是終末期 HAE 的理想治療方式，具有廣闊的發展前景，目前處于穩步發展階段，但該手術方式復雜，對外科醫師手術技能要求高，各醫療中心配套設施也存在差異。國內行自體肝移植的臨床數據相對較少，目前術后隨訪時間相對較短，該術式的并發癥、死亡率等相應評價指標仍需大樣本多中心臨床數據進行驗證。
4 存在的問題及新理念的應用
目前臨床運用 WHO 的 PNM 分期已無法安全有效地預測終末期復雜 HAE 的可切除性[21]，尤其是合并肝門侵犯、累及重要管道結構的病例，同時這類復雜手術的預后情況臨床上仍缺乏大樣本、長時間隨訪報道。隨著微創外科理念在臨床中的不斷運用，HAE 治療模式也應該向微創化、精準化方向進步，積極將臨床新技術運用于實踐。針對于復雜病例，外科醫師在術前需要綜合評估患者情況以保證手術的安全性，近年來多學科協作診療（MDT）模式在終末期 HAE 術前評估中的運用也初見成效[27-28, 57-58]；同時快速康復理念在肝包蟲病圍手術期護理中的應用，也極大降低了患者的術后并發癥發生率及縮短了術后平均住院時間[59]，具有較高的臨床價值。
4.1 MDT 模式在 HAE 中的應用
MDT 團隊的構成主要由肝臟外科、血管外科、麻醉科、重癥醫學科（ICU）等臨床科室，以及超聲介入科、放射科、臨床營養科、臨床藥學科等輔助科室組成，針對于晚期 HAE 的診療，通過 MDT 團隊的分析，深入討論患者目前一般情況、營養狀況、病灶的進展情況、位置大小、血管膽管位置關系及侵犯程度、有無肺腦腎轉移、遠處病灶情況等。通過術前影像學分析及可視化立體三維重建技術可直觀了解病灶與相鄰結構的關系、全肝體積、病灶體積、模擬切除后剩余肝體積及標準肝體積占比，術前可預估殘肝體積是否大于 40%；術中超聲可進一步確認病灶位置、大小及其與鄰近管道結構的關系，為術者行精準肝切除提供切緣，既保證完整切除病灶，又能最大程度保留剩余肝臟體積；結合患者術前肝臟儲備功能進行選擇性肝門阻斷及管道重建技術，針對不同受累管道結構進行切除修復及重建工作；術中麻醉監護、液體控制、保溫等措施均能減少患者手術創傷打擊、應激反應，減少術后并發癥；術前術后臨床營養科給予相應個體化營養支持，保證糖氮比平衡；臨床藥學科針對患者基礎疾病進行合理用藥監管，減少藥物副作用。晚期 HAE 病情復雜，手術切除難度大，切除率低，采取個體化治療，通過 MDT 團隊進行多學科討論可以進行更加精細化的診療，以提高外科手術安全性及有效性，盡可能減少外科手術并發癥[57]。
4.2 快速康復理念在 HAE 中的應用
快速康復理念通過優化患者圍手術期的諸多措施，減少患者術前焦慮、術中創傷應激和術后并發癥的發生，以保證患者能加速康復，縮短住院時間。HAE 作為一種消耗性疾病，患者常常合并貧血、低蛋白血癥，術前一般情況較差，而腹腔鏡技術具有創傷小、患者術后恢復快的優勢，在肝包蟲病治療中有著較為獨特的臨床價值[60-61]。措施包括：術前通過優化患者檢查方案，予以術前教育及心理輔導，減少術前焦慮；術中予以保溫、輸液控制流速、優化術中麻醉方式等減少心腦血管并發癥的出現、合理留置引流管數量及位置；術后予以多模式、階梯性、超前鎮痛治療，指導患者自主咳嗽排痰，早進食、早期下床活動、適時拔出各類留置管以減少患者活動負擔及心理負擔。在院患者的整個治療過程都應該貫徹快速康復理念，通過個體化治療方案以及相應心理指導，加速患者康復，減少術后并發癥。
5 小結及展望
就目前的臨床診療經驗而言，HAE 的社會危害、經濟損失仍不容忽視，必須深刻落實“嚴防早治”相結合的辦法，從源頭上控制 HAE 的蔓延。臨床上治療 HAE 的方案有很多，當前仍推薦首選一期根治性肝切除；反之則需進行術前綜合考量評估，擇選創傷最小的模式，使患者的臨床獲益更大。加之自體肝移植技術的成熟和長時間臨床隨訪檢驗，更多的終末期 HAE 患者能獲得新生。此外，隨著微創外科領域的發展，其小切口、精準肝切除、出血量少等優勢亦能加速患者康復，已逐步成為目前臨床治療的一大熱點。HAE 本質上還是一種寄生蟲病，屬良性疾病范疇，流行區易感人群的健康教育、衛生意識的提高和傳染源的控制都有助于疫情防控，同時基礎研究領域的進展，尤其是疫苗的研究也能為人民健康提供堅實的保障。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：何洋負責資料收集、文獻閱讀總結、撰寫綜述初稿以及整理修改意見形成終稿；王文濤負責對文稿提出建設性意見并審閱。
肝泡型棘球蚴病（hepatic alveolar echinococcosis，HAE）是由多房棘球絳蟲（Echinococcus multilocularis）的幼蟲感染起病的人畜共患性寄生蟲病，主要流行于四川省、甘肅省、寧夏回族自治區、青海省、新疆維吾爾自治區、西藏自治區等畜牧地區[1-2]，此類地區的患者往往缺乏衛生常識、醫療資源相對匱乏，臨床就診時往往病情嚴重，多數合并重要血管、膽管侵犯，手術難度大、手術相關并發癥發生率高，致死率、致殘率均較高，預后極差[3]，確診而未采取以手術為主的多模式治療的棘球蚴病（包蟲病）患者的 10 年病死率高達 94%[4]。四川省通過開展包蟲病疫情嚴防嚴治工作，疫情總體控制效果比較理想，各疫區新發病例數呈下降趨勢[5]。然而流行病學調查結果顯示 HAE 的患病率仍居高不下，2017 年石渠縣調查顯示：HAE 的患病率仍高達 8.72%[6]。目前臨床上治療 HAE 主要還是以手術治療為主，輔助藥物、介入和穿刺引流治療。同時隨著微創外科領域的不斷發展、相關醫療器械的引進，在臨床治療方案的制定時也愈發個體化、微創化。近年來國內外研究熱點多集中于多學科、多模式下的個體化精準治療以及快速康復理念的引入，使得 HAE 患者能在術后快速康復，術后并發癥也相應減少。筆者旨在對國內外相關手術治療模式進行總結，為 HAE 的綜合、精準、個體化治療提供臨床思路。
1 根治性手術治療模式
1.1 一期根治性切除治療
在各種 HAE 的治療模式中，根治性肝切除是最為常規的手術治療模式，同時也是最為有效的治療模式[7]。筆者所在中心最新經驗指出，根治性肝切除范圍要求切緣距離病灶邊緣至少 0.5 cm 以上[8]，肉眼觀察病灶被完整切除，術中彩超及快速病理切片顯示切緣無病灶浸潤，則達到了根治性（R0）切除，而在肝囊型包蟲病的根治性手術中則要求完整切除其外囊，以減少術后復發來源；根治性手術完整切除病灶且消除了病灶與正常肝組織交界區的增生活躍帶，最大程度減少了術后復發[9]；因此，根治性肝切除術目前為 HAE 治療的首選方法。對于病灶尚未侵犯重要管道的病例，其手術方式相對簡單，費用較低；但 HAE 早期常無臨床癥狀出現，患者多因病灶侵犯肝門處重要管道結構所致并發癥而就診，就診時已經多處于病程相對晚期，根治性肝切除占比并不高，國外報道行根治性手術的患者僅占 35%[10]，由于國內醫療水平及醫療資源分布存在地域差異，此前有醫療中心[11]根據既往數據研究指出根治性切除率僅為 30%。隨著國內醫療水平的提高以及對該病研究的不斷深入，尤其是腫瘤分期/分步手術理念的引入及血管外科領域的進步，根治性切除率在逐年提高[12-13]。
由于患者就診時病程多已進入中晚期，往往合并肝門侵犯[12]，多數合并血管、膽管等重要管道侵犯[14-16]，手術復雜，所需重建結構亦相應增加[17]，術后并發癥發生率也相應升高[18-19]。對于 PNM 分型[20]為 P3/P4 型患者，有重要血管、膽管侵犯，預計可能引起嚴重并發癥者，應積極對受累血管、膽管行切除修復和重建[14-15, 21]。近年來，對于肝后下腔靜脈（retrohepatic inferior vena cava，RHIVC）受侵犯的患者，手術切除后是否重建國內爭議較多，若術前評估已建立豐富的臍靜脈和奇靜脈側支循環，代償性側支循環的解剖學特征使 RHIVC 切除后沒有嚴重的血流動力學并發癥，則可不重建 RHIVC。從長期結果來看，不重建 RHIVC 的利弊需要臨床大樣本進行長期隨訪觀察[22]。關于病灶特征的研究指出：手術方式的選擇并不取決于病灶的大小和數目，但可能與病灶的位置和肺部結構破壞率有關[23]。手術切除范圍主要關系到術后復發率，日本和法國學者最早對該病行根治性手術切除的切緣進行了標準制定，即切除范圍在確保剩余肝臟結構的完整和功能代償的情況下，要超過病灶邊緣 1～2 cm 的正常肝組織，以消除病灶活躍增生區域[24]；隨后，溫浩等[11]報道了 HAE 切除范圍要求不低于病灶邊緣 1 cm；亦有相關報道[25]指出切除范圍應在病灶邊緣至少 2 cm 外的正常肝組織中進行。對于復雜的肝泡型包蟲病，國內共識[26]指出：應盡可能剝除或切除包蟲病灶范圍外 0.5 cm 以上正常肝組織。單純就降低復發率而言，手術切除范圍越廣，切緣距離越大，手術效果越好，術后復發率越低，但術后肝功能衰竭、出血以及感染風險也越大。臨床上對手術切除范圍的制定應綜合考量患者術前是否合并肝硬化、病灶大小、與重要管道毗鄰情況等，盡可能保留剩余功能性肝組織：如病灶緊貼下腔靜脈時，往往需要行病灶剝脫；術前行肝臟三維重建，模擬切除病灶，計算剩余肝體積，可在術前一定程度上了解術后肝功能衰竭發生風險，指導臨床手術方案的制定。
在術前手術方式的制定上，應基于病灶部位、大小及其與血管、膽管的毗鄰關系，力求根治性切除病灶[27]，同時應認識到手術的安全性永遠是第一位。研究[28]指出，針對晚期 HAE，只要全身情況能耐受手術，切除受侵犯的重要管道后通過術中修整可達到重建條件者，應把根治性肝切除作為首選。
1.2 分期/分步根治性切除治療
中晚期 HAE 常常由于病灶巨大、侵犯肝內外重要管道結構、手術切除范圍大，導致剩余肝體積不足[29]而失去常規一期根治性切除治療的機會。近年來，隨著外科新技術的發展，先前被認為“不可根治”的病例目前有了根治性切除的希望，即通過分期/分步手術切除，一期切除部分病灶，待 3～6 個月后復查 CT、殘肝體積增大到可以耐受再次手術后，再行第二次根治性切除手術[30]，其安全性和有效性也得到驗證。既往研究[29]指出，決定肝切除術后儲備功能的指標為剩余功能性肝實質體積（future liver remnant，FLR）；對于合并肝內多病灶且預計一期手術切除后 FLR 不足、術后發生肝功能衰竭可能性大者，需采取分期/分步切除模式[30]。此外，肝門靜脈栓塞術（portal vein embolization，PVE） [31]、聯合肝臟分隔和門靜脈結扎的肝二步切除術（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS） [32-34]通過阻斷患側肝臟血供，讓健側肝臟呈富血供狀態，肝組織代償性增生，可提升殘肝體積，降低術后“小肝綜合征” [35]等嚴重并發癥的風險。Schnitzbauer 等[36]首次報道了 ALPPS 這一特殊手術方式，肝組織因富血供狀態可在短時間增加殘肝體積以滿足肝功能代償，但后續相關研究表明術后感染、死亡等并發癥發生率高[33-34]，相關報道[37]指出 42% 的術后患者存在 Clavien-Dindo Ⅲa 級以上并發癥，27% 的術后患者存在Ⅲb 級以上的并發癥。患者短期內（1～2 周）需行兩次開腹手術，手術創傷打擊大，臨床上主要運用于結直腸癌肝轉移（colorectal liver metastasis，CRLM） [38]，在 HAE 的治療中運用相對較少[39]，國內共識認為在 HAE 的治療中也僅適用于少部分病例[26]。而 PVE 則通過更為微創的介入途徑進行肝血供分流，對患者手術創傷打擊小、術后恢復快、感染等并發癥風險低，在臨床中的應用更為廣泛[40]。
2 姑息性治療模式
HAE 患者大多數來自于疾病流行區的牧民或者有該地區居住、生活、旅游史的非疫區原住民，他們之中大多數對該病意識較差且其生活習慣決定了在日常生活中該病的環境暴露量大；同時由于該病早期常無任何臨床癥狀，患者就醫意識差；流行區多處于偏遠貧困地區，各地醫療水平參差不齊。種種原因導致這部分 HAE 患者就診時無法運用常規外科手術去根治該病，為了緩解臨床癥狀，改善患者的生存生活質量，經過個體化術前評估后，姑息性手術治療模式也對該部分患者有重大價值[28]。姑息性手術治療模式常用于：全身情況差而不能耐受根治性手術、病灶范圍廣而無法手術完全切除[41]、病灶周圍主要血管/膽管受侵犯而引起嚴重臨床并發癥者[42]。姑息性手術治療模式的主要缺點在于術后更容易出現腹腔內感染、膽汁漏、病灶復發、轉移等，進而大部分患者術后需長時間留置引流管，部分患者甚至終身帶管[43-44]，降低了患者術后的生存質量。傳統的姑息性手術最早在 1965 年由姚秉禮[45]提出，即在 HAE 的病灶邊緣通過片切方式來減少大部分乃至近乎全部病灶，手術出血甚少，既往多采用此種“姑息性病灶片切術”治療肝泡型包蟲病，但在隨后的臨床實踐中發現，患者術后并發癥發生率和死亡率均高，這種方法目前已基本被棄用。甚至大多數學者認為，姑息性切除手術與單純藥物治療相比并無任何益處：2005 年 Kadry 等[46]通過 Cox 比例風險回歸模型分析得出單純化療與姑息手術聯合化療的效果無差異，因此，Kadry 等認為，姑息性手術應該盡量避免使用。部分學者[27-28, 42]甚至報道，由于行姑息手術而導致患者總體生存率降低、疾病進展和并發癥的發生率更高。相對于傳統姑息性肝切除所帶來的種種弊端以及高復發、高轉移風險，姑息性介入治療因其創傷小、術后恢復快、臨床癥狀改善佳等諸多優點而成為姑息性治療的首選措施：針對于無法行常規根治性肝切除治療、出現梗阻性黃疸的患者可使用經皮穿刺膽道引流（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）進行術前或者姑息性減黃治療，也可以在內鏡下行逆行膽胰管造影（encoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP） [47]放置膽道支架，解除梗阻癥狀，改善患者的生存質量；針對于合并肝靜脈受累或者布加綜合征患者，有研究[48]報道術前的經皮肝靜脈支架置入術能有效緩解流出道梗阻癥狀、減少腹水等，為后期肝切除乃至肝移植創造有利條件。
國內外相關臨床研究均指出姑息性手術治療較單純藥物治療沒有明顯優勢，且前者易導致術后并發癥發生率明顯增高[42]，反而不僅導致醫療費用增加，而且導致術后生活質量下降，嚴重者可能危及生命[18]。因此，在選擇姑息性肝切除手術治療方式時應該慎重，需謹慎評估患者的各項指標；而姑息性介入治療方式則在不增加術后并發癥的情況下緩解臨床癥狀，改善生存質量，且臨床開展條件相對簡單，運用相對較為廣泛。
3 肝移植治療模式
肝移植治療模式治療終末期 HAE 時根據供體來源分為同種異體肝移植和自體肝移植兩種主流方式。國際上最早由法國 Besancon 醫學院肝移植中心[49]實施同種異體肝移植治療 HAE，隨后世界各地陸續開展此種術式，主要用于肝門結構廣泛受累的終末期 HAE 患者，尤其是侵犯肝靜脈和下腔靜脈后出現嚴重并發癥者[21]。國內則在 2001 年由溫浩等[50]成功實施了首例同種異體肝移植治療終末期 HAE 患者。而目前國內肝源主要來源于供體的無償捐贈，導致肝源短缺，且手術及術后康復費用高昂，手術風險及并發癥發生率高，所有患者術后需長期服用免疫抑制劑；由于機體術后呈免疫抑制狀態，休眠病灶可乘機再次活躍生長，增加 HAE 復發概率[51-52]。國內外學者對于 HAE 行肝移植治療的適應證以及時機選擇存在一定的爭議。國外學者 Bresson-Hadni 等[10]認為：對于無法行常規手術治療的終末期 HAE 患者均適合肝移植；而國內溫浩等[53-54]指出：存在腦轉移病灶且未經積極治療者不能進行肝移植，若行規律藥物治療，顱內病灶穩定后仍適合行肝移植，而肺轉移者無手術禁忌。相較于異體肝移植存在的諸多問題，自體肝移植技術在 HAE 治療中的應用則很好地解決了相關問題。由于 HAE 呈緩慢浸潤性生長，健側肝臟體積代償性增大可滿足切除體外修整后再移植要求[21]，為終末期 HAE 的治療開辟了一條新的道路。相較于普通同種異體肝移植存在的問題，自體肝移植無需肝源配對，術前等待時間較短，術后不需長期免疫抑制劑治療，術后不增加并發癥的發生率[55-56]。但仍有許多問題亟待解決，尤其是自體肝移植治療終末期復雜 HAE 尚無統一的適應證標準；近年來也有部分學者[12, 54]認為，對于終末期 HAE 出現嚴重的并發癥時再考慮行肝移植治療也不遲。自體肝移植術是終末期 HAE 的理想治療方式，具有廣闊的發展前景，目前處于穩步發展階段，但該手術方式復雜，對外科醫師手術技能要求高，各醫療中心配套設施也存在差異。國內行自體肝移植的臨床數據相對較少，目前術后隨訪時間相對較短，該術式的并發癥、死亡率等相應評價指標仍需大樣本多中心臨床數據進行驗證。
4 存在的問題及新理念的應用
目前臨床運用 WHO 的 PNM 分期已無法安全有效地預測終末期復雜 HAE 的可切除性[21]，尤其是合并肝門侵犯、累及重要管道結構的病例，同時這類復雜手術的預后情況臨床上仍缺乏大樣本、長時間隨訪報道。隨著微創外科理念在臨床中的不斷運用，HAE 治療模式也應該向微創化、精準化方向進步，積極將臨床新技術運用于實踐。針對于復雜病例，外科醫師在術前需要綜合評估患者情況以保證手術的安全性，近年來多學科協作診療（MDT）模式在終末期 HAE 術前評估中的運用也初見成效[27-28, 57-58]；同時快速康復理念在肝包蟲病圍手術期護理中的應用，也極大降低了患者的術后并發癥發生率及縮短了術后平均住院時間[59]，具有較高的臨床價值。
4.1 MDT 模式在 HAE 中的應用
MDT 團隊的構成主要由肝臟外科、血管外科、麻醉科、重癥醫學科（ICU）等臨床科室，以及超聲介入科、放射科、臨床營養科、臨床藥學科等輔助科室組成，針對于晚期 HAE 的診療，通過 MDT 團隊的分析，深入討論患者目前一般情況、營養狀況、病灶的進展情況、位置大小、血管膽管位置關系及侵犯程度、有無肺腦腎轉移、遠處病灶情況等。通過術前影像學分析及可視化立體三維重建技術可直觀了解病灶與相鄰結構的關系、全肝體積、病灶體積、模擬切除后剩余肝體積及標準肝體積占比，術前可預估殘肝體積是否大于 40%；術中超聲可進一步確認病灶位置、大小及其與鄰近管道結構的關系，為術者行精準肝切除提供切緣，既保證完整切除病灶，又能最大程度保留剩余肝臟體積；結合患者術前肝臟儲備功能進行選擇性肝門阻斷及管道重建技術，針對不同受累管道結構進行切除修復及重建工作；術中麻醉監護、液體控制、保溫等措施均能減少患者手術創傷打擊、應激反應，減少術后并發癥；術前術后臨床營養科給予相應個體化營養支持，保證糖氮比平衡；臨床藥學科針對患者基礎疾病進行合理用藥監管，減少藥物副作用。晚期 HAE 病情復雜，手術切除難度大，切除率低，采取個體化治療，通過 MDT 團隊進行多學科討論可以進行更加精細化的診療，以提高外科手術安全性及有效性，盡可能減少外科手術并發癥[57]。
4.2 快速康復理念在 HAE 中的應用
快速康復理念通過優化患者圍手術期的諸多措施，減少患者術前焦慮、術中創傷應激和術后并發癥的發生，以保證患者能加速康復，縮短住院時間。HAE 作為一種消耗性疾病，患者常常合并貧血、低蛋白血癥，術前一般情況較差，而腹腔鏡技術具有創傷小、患者術后恢復快的優勢，在肝包蟲病治療中有著較為獨特的臨床價值[60-61]。措施包括：術前通過優化患者檢查方案，予以術前教育及心理輔導，減少術前焦慮；術中予以保溫、輸液控制流速、優化術中麻醉方式等減少心腦血管并發癥的出現、合理留置引流管數量及位置；術后予以多模式、階梯性、超前鎮痛治療，指導患者自主咳嗽排痰，早進食、早期下床活動、適時拔出各類留置管以減少患者活動負擔及心理負擔。在院患者的整個治療過程都應該貫徹快速康復理念，通過個體化治療方案以及相應心理指導，加速患者康復，減少術后并發癥。
5 小結及展望
就目前的臨床診療經驗而言，HAE 的社會危害、經濟損失仍不容忽視，必須深刻落實“嚴防早治”相結合的辦法，從源頭上控制 HAE 的蔓延。臨床上治療 HAE 的方案有很多，當前仍推薦首選一期根治性肝切除；反之則需進行術前綜合考量評估，擇選創傷最小的模式，使患者的臨床獲益更大。加之自體肝移植技術的成熟和長時間臨床隨訪檢驗，更多的終末期 HAE 患者能獲得新生。此外，隨著微創外科領域的發展，其小切口、精準肝切除、出血量少等優勢亦能加速患者康復，已逐步成為目前臨床治療的一大熱點。HAE 本質上還是一種寄生蟲病，屬良性疾病范疇，流行區易感人群的健康教育、衛生意識的提高和傳染源的控制都有助于疫情防控，同時基礎研究領域的進展，尤其是疫苗的研究也能為人民健康提供堅實的保障。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：何洋負責資料收集、文獻閱讀總結、撰寫綜述初稿以及整理修改意見形成終稿；王文濤負責對文稿提出建設性意見并審閱。