引用本文： 靳亞杰, 孫海軍. 老年惡性梗阻性黃疸的減黃治療進展及展望. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(9): 1249-1253. doi: 10.7507/1007-9424.202011016 復制
惡性梗阻性黃疸（malignant obstructive jaundice，MOJ）一般是由于惡性腫瘤（如膽管癌、胰腺癌、壺腹癌、胃癌、肝癌等）對肝內或肝外膽管的壓迫造成膽管狹窄，使膽汁排泄受阻，膽道內壓力增高，進而膽紅素反流入血而引起的一種黃疸[1-2]，它能夠導致高膽紅素血癥、膽管炎、厭食、瘙癢、敗血癥、肝功能衰竭等，多見于老年患者。據不完全統計，近年來隨著全球人口的老齡化，2018 年底，65 歲及以上人口已達總人口的 11.9%[3]。而老年 MOJ 患者由于常合并多種慢性系統性疾病，組織質地及血管條件差，臟器儲備能力低以及應激能力下降，是臨床減黃治療過程中不良事件發生的高危人群。因此，根據患者的自身情況及病情發展，選擇更合理的減黃治療方法，使患者獲益更多，對于日益增多的老年患者更是如此。筆者現就老年 MOJ 的減黃治療現狀及進展作一綜述，旨在為臨床醫生及患者更好的選擇術式作參考。
1 手術治療
1.1 根治性手術
MOJ 患者被發現時大多已經是中晚期，尤其是老年患者，實施根治性手術切除的最佳時機已經錯過。然而，對于符合手術適應證的患者，實施根治性切除術仍是老年 MOJ 最有效的治療方式。低位膽道梗阻患者行根治性手術治療最合適的方法是胰十二指腸切除術。對于高位膽道梗阻的患者，適合的根治性手術是肝門部膽管癌根治性切除術和膽囊癌根治性切除術[4-5]。成功實施根治性手術能治愈 MOJ，從根本上改善患者生活質量，延長患者生存期。但根治性手術對于老年患者來說創傷性大、手術耗時長、并發癥多，高位膽道梗阻患者更是如此，嚴重影響了老年患者的預后和生存質量。術后發生胰瘺的概率為 3%～45%[6]，出血率為 1%～8%[7]。除此之外，還有胃排空障礙、膽瘺、腹腔感染等并發癥[8]。而且從臨床觀察來看，根治性手術由于創傷大，患者術后往往會有非常明顯的疼痛感，導致本就體弱的老年患者早期無法下床活動，呼吸及術后咳嗽排痰也受到影響，難以達到快速康復的目的，且術后切口并發癥（感染、切口疝、愈合不良等）也很常見[9]。盡管近年來腹腔鏡技術的發展可能有助于解決這些問題，但該技術應用在老年患者是否安全可行，仍有爭議。因此針對老年患者這一特殊群體，姑息減黃術式的合理選擇顯得更加重要。
1.2 膽管空腸 Roux-en-Y 吻合術
膽管空腸 Roux-en-Y 吻合術是一種膽汁內引流術式，對于老年 MOJ 的治療有重要作用。該術式主要應用于年老體弱、腫瘤無法切除、已經發生肝轉移或心肺功能基礎差不能耐受大手術的患者。傳統手術的技術核心是將空腸遠端橫斷，對斷端進行封閉后將遠端空腸上提，與膽總管做側端吻合，然后把空腸的遠端與其近端行側端吻合，將之前打開的橫結腸系膜孔關閉，完成膽道功能的重建，該方法易于掌握，且符合生理學特征，能顯著改善老年患者的生活質量。但該手術創傷相對較大，吻合端狹窄之類并發癥的發生率高，而且此手術導致 Oddi 括約肌的功能喪失，反流性膽管炎的發生率也不低；術后胃腸蠕動慢，腸液無法及時排出，腸道菌群失調，增加了膽道感染的可能[10]。因此有人提出了改良膽腸吻合術，即不切斷空腸，而是將其上提與膽總管吻合，然后輸出袢與輸入袢之間行側側吻合，該方法手術時間短，維持了腸道的完整性，減少了腹腔感染的機會，既可以有效引流膽汁，促進腸內容物排空，避免或減輕反流，還可以顯著降低膽道逆行感染的發生率[11]，恢復速度快，更適合能耐受手術的老年患者。
1.3 術中膽道支架置入術
對于術前預估可以行根治性手術，但術中探查發現不能完整切除時，可以首選放入膽道支架。該方法具有創傷小、恢復快、并發癥少等可取之處。對于全身情況差及預估生存期較短的老年患者可以作為首選術式。但隨著內鏡下膽道支架置入術的普及，該術式已很少應用。
2 內鏡及介入治療
2.1 經皮經肝穿刺膽道引流術（PTCD）及支架置入術
PTCD 是臨床上治療老年 MOJ 的一種有效的減黃術式，能夠引流膽汁，降低膽道壓力，從而減輕內毒素血癥，恢復肝功能，提高患者的生活質量[12]。該方法具有創傷小、手術時間短、成功率高、患者易耐受等特點，尤其適合高齡體弱、心肺功能基礎差、基礎疾病多的高位膽道梗阻患者，同時也是內鏡胰膽管造影（ERCP）失敗患者的一種有效補充方式。但該術式也有一定的禁忌證，即無法糾正的出血體質、國際標準化比值（INR）>1.5、血小板計數<50×109/L、大量腹水、多發性肝囊腫等。該術式容易導致膽汁的大量丟失，引起機體水電解質平衡紊亂。另外，引流管的脫落、膽道感染、引流管狹窄引起的再梗阻及出血是 PTCD 術后常見并發癥，特別是膽道感染，相關研究[13]顯示，PTCD 術后膽道感染的發生率為 14%。而且長時間攜帶引流管也給老年患者生活帶來不便。在 PTCD 基礎上聯合膽道支架置入術，通過內外雙引流膽汁快速消退黃疸，而且支架置入使膽汁內流更接近生理水平，減少膽汁流失。患者行 PTCD 術后，建議一般將膽汁引流至清亮，患者一般狀態及肝功恢復后二期行膽道支架置入。但若沒有嚴重的膽道感染時也可選擇一期行膽道支架置入。外引流管在支架置入后一般保留 1 周左右，期間間斷夾閉，待支架完全膨脹后拔除，患者生存質量得到提高。Sarkodie 等[14]報道，經 PTCD 聯合膽道支架置入術治療 42 例 MOJ 患者，技術成功率為 100%，黃疸減退 40 例，至死黃疸未復發 30 例，未發生與手術相關的死亡。對于一般狀態差，基礎疾病多的高位膽道梗阻老年患者，建議首選此手術。
2.2 基于 ERCP 的治療
2.2.1 內鏡下鼻膽管引流術（ENBD）
ENBD 是建立在 ERCP 基礎上的一種膽道外引流術。該術式簡單、安全、有效，通過將膽汁引流出體外，不僅可以減輕膽道壓力，緩解患者癥狀，控制感染[15]，還可以更加直觀的觀察膽汁引流量及性質。但該術式將大量膽汁引流至體外，容易造成機體水電解質紊亂和胃腸功能障礙，鼻膽管不僅容易脫落以及再梗阻，患者也難以忍受長期攜帶。此外，ENBD 術后膽管炎和胰腺炎的發生率也很高。首先，對于嚴重梗阻的患者，很難保證膽道的完全引流，不完全引流后的膽汁淤積會滋生細菌，進而引起繼發性感染；其次，ENBD 術有時會將十二指腸乳頭切開，破壞了其結構，該結構可防止腸道細菌進入膽管或胰管，而十二指腸乳頭的損傷增加了感染[16]機會。因此現在臨床上已很少應用于治療老年 MOJ。
2.2.2 內鏡下膽道支架置入術（ERBD）
近年來，隨著 ERCP 技術的不斷完善，ERBD 術已經逐漸成為臨床上老年晚期 MOJ 減黃治療最常用的方法，其成功率在專業團隊大于 95%，不良事件的發生率約為 8%[17]。該方法能在有效緩解黃疸癥狀，迅速解除梗阻的基礎上，改善肝功能，降低術后并發癥及病死率，明顯提升老年患者的生存質量，延長患者壽命[18]。此外，ERBD 屬于膽道內引流，符合機體的生理特性，相較于 PTCD 和 ENBD，不但避免了膽汁的大量流失，還能排除外帶引流管和鼻膽管給老年患者帶來的不便和不適感，而且不需要穿刺肝組織，降低了出血的風險；相較于姑息性膽腸吻合術而言，具有創傷小、恢復快、并發癥少和病死率低的特點，而且住院時間更短、住院花費更少。由于解剖上的原因，ERBD 可能更適合于低位膽道梗阻患者。但該術式也有相應的禁忌證：① 消化道阻塞難以到達十二指腸乳頭者；② 活動性凝血病；③ 壺腹解剖變形和十二指腸狹窄；④ 嚴重心肺疾病；⑤ 急性胰腺炎。根據材料的不同，臨床上使用的支架分為塑料支架和金屬支架，選擇何種支架，目前仍有爭議。相關研究[19]表明，兩種支架在老年 MOJ 患者總生存率方面的影響無顯著差別。金屬支架相較于塑料支架，6 個月通暢率更高，在減少再次干預的次數和整體治療費用方面更具優勢。鑒于老年患者多伴有手術禁忌證，該術式成為了目前臨床治療老年 MOJ 患者的首選方法。
2.3 內鏡超聲引導下膽道引流術（EUS-BD）
近年來，隨著內鏡技術的進步，EUS-BD 成為了新發展起來的一種替代 PTCD 的方法，主要用于因外科手術導致解剖結構改變及腫瘤侵犯十二指腸而無法行 ERBD 的患者。關于老年患者行 EUS-BD 的安全性、可行性和臨床療效的報道有很多。甚至有報道[20]認為在不久的將來，在大型醫療中心，EUS-BD 將代替 ERBD 成為老年晚期 MOJ 的一線療法。EUS-BD 的術式包括：① 內鏡超聲引導下膽十二指腸吻合術（EUS-CDS）；② 內鏡超聲引導下肝胃吻合術（EUS-HGS）；③ 內鏡超聲引導下肝腸吻合術（EUS-HDS）；④ 內鏡超聲引導下膽道匯合術（EUS-RV）；⑤ 內鏡超聲引導下膽道穿刺外引流術（EUS-AG）；⑥ 內鏡超聲引導下順行經乳頭支架置入等[21]。匯總數據顯示，EUS-BD 在老年患者中的總體技術成功率已達到 94%，臨床成功率為 90%[22-23]。EUS-BD 的手術路徑主要有經肝內路徑和經肝外路徑。據報道，肝內和肝外手術的成功率相似，但肝內途徑可能與更多的并發癥相關[24]。總之，雖然公布的手術成功率相似，但經肝外路徑似乎更加可靠。此外，EUS-BD 也有相應的禁忌證，即有出血傾向和（或）過多腹水、穿刺部位有（或懷疑有）腫瘤浸潤的患者禁用。EUS-BD 的并發癥主要有膽汁性腹膜炎、氣腹、膽管炎、膽管瘺、膽道出血、菌血癥、腹痛、胰腺炎等。相關研究[25]表明，肝外路徑的并發癥發生率為 14%（0～47%），肝內路徑的并發癥發生率為 15%（7.7%～36%）。目前，EUS-BD 的術式選擇尚未有統一定論。相關研究[21]表明，EUS-CDS 和 EUS-HGS 是常用且有效的方法，而 EUS-HGS 比 EUS-CDS 有更高的并發癥率和功能障礙率。但也有報道[26]指出，EUS-HGS 在 EUS-BD 手術中具有最廣泛的適應證。因此，術式的具體選擇，還需根據患者的梗阻部位、解剖結構等因素分析后作出最合理的決定。
EUS-BD 與 ERBD 相比，有以下優點：① EUS-BD 避免了十二指腸乳頭的損傷，降低了術后胰腺炎的概率；② ERBD 置入的支架容易發生腫瘤長入，而 EUS-BD 放置的支架不穿過惡性狹窄，從而降低了腫瘤長入的風險，延長了支架的通暢時間，減少了再次干預[27]；③ 膽道支架發生障礙時，ERBD 術的患者需要更換支架，而 EUS-BD 術的患者如 EUS-CDS 術患者，因膽管十二指腸瘺道的形成，無需再次干預[28]。一項納入了 361 例 MOJ 患者的對比性研究[29]顯示，ERBD 組有 9.5% 的患者發生了與手術相關的胰腺炎，而 EUS-BD 組發生率為 0；再干預率 ERBD 組與 EUS-BD 組分別為 5.35% 和 1.68%。EUS-BD 與 PTCD 相比，具有的優勢有：① EUS-BD 創傷小，臨床成功率更高，再干預率低，膽瘺、出血、膽管炎、腹膜炎、膿毒血癥等不良事件更少；② EUS-BD 可在 ERCP 失敗后立刻實施，避免了反復干預，累計成本更低；③ 受腹水的影響更小[30]；④ EUS-BD 患者不必攜帶外引流管，不僅避免了膽汁流失導致的水電解質紊亂，也提高了生存質量。有關 EUS-BD 與 PTCD 療效的 meta 分析[31]顯示，EUS-BD 組的術后并發癥發生率 ［OR=0.30，95%CI（0.20，0.47），P<0.000 01］、術后再手術干預率 ［OR=0.11，95%CI（0.06，0.22），P<0.000 01］、住院時間 ［MD=–3.42，95% CI（–6.72，–0.13），P=0.04］ 和住院費用 ［SMD=–0.83，95%CI（–1.16，–0.49），P<0.000 01］ 均低于 PTCD 組。目前因 EUS-BD 的技術難度大，所以只有在專門的內鏡中心精通 EUS 和 ERCP 的內鏡醫師才能實施[21]，并不能廣泛使用。但隨著學習曲線的克服，相信 EUS-BD 可在老年 MOJ 的減黃治療中發揮重要作用，并有可能成為老年 MOJ 患者減黃治療的一線療法。
2.4 射頻消融術（RFA）
RFA 是一種利用電熱效應導致腫瘤細胞凝固性壞死和腫瘤體積縮小的治療方法。由于老年 MOJ 患者經常由于腫瘤無限制地生長或擴展到更近端膽管或分支而導致支架功能障礙，因此，通過控制腫瘤浸潤性的局部生長，優化和維持膽道引流是迫切需要改進的方面。相關研究[32]報道，導管內射頻消融治療不能手術的老年 MOJ 是可行和安全的，且膽道通暢程度良好。Yang 等[33]報道了一項分別用單純支架組和 RFA+支架組治療 65 例惡性梗阻性黃疸患者的對比性研究，患者中位年齡為 65 歲，結果顯示：RFA+支架組的支架平均通暢期明顯長于單純支架組（6.8 個月比 3.4 個月，P=0.02）；RFA+支架組的平均生存期明顯長于單純支架組 ［（13.2±0.6）個月比（8.3±0.5）個月，P<0.001］。除了局部消融外，RFA 還可以激發機體對惡性細胞的免疫反應，這可能是老年患者生存率得到提高的原因[34]。該方法在 ERBD 解除膽道梗阻的基礎上，對原發腫瘤進行干預，延緩腫瘤進展，不僅可以應用于首次膽道支架置入，也可應用于使閉塞的支架再開放[35]。值得在臨床上倡導并廣泛使用。
2.5 膽道支架聯合 125I 粒子植入
膽道支架置入是臨床中最常應用于老年晚期 MOJ 患者減黃治療的方法，但由于腫瘤的生長沒有得到控制，支架的阻塞一直是個問題，盡管 RFA 的應用有一定的意義，但卻起不到一個持久的功效。近年來，膽道支架聯合 125I 粒子植入已被用于各種晚期 MOJ 的治療。一項包含 107 例 MOJ 患者接受膽道支架聯合 125I 粒子植入術的研究[36]顯示，手術成功率為 100%，術后支架平均通暢期 278 d，中位總體生存期為 394 d；而接受單純膽道支架治療的研究[37]顯示，患者的中位總體生存期約為 140 d，中位支架通暢期為 210～294 d。支架通暢期和患者生存期都明顯延長。這可能是因為在膽管內植入 125I 放射性粒子可長時間持續向周圍腫瘤釋放低劑量的 X 射線和 γ 射線，損傷腫瘤細胞 DNA，抑制腫瘤細胞增殖，誘導腫瘤細胞凋亡。此外，125I 粒子還可增強腫瘤內缺氧細胞的敏感性，增強其殺傷腫瘤細胞的能力。但有關該方法在老年患者中療效的相關研究報道很少，是否有益于老年 MOJ 患者這一群體還需大樣本數據研究證實。鑒于該方法對腫瘤的干預，筆者認為這方面的研究進展值得關注。
3 總結與展望
綜上所述，老年 MOJ 是外科臨床上常見疾病，其最有效的治療方法仍是行根治性手術。但對于大多數不能手術的老年 MOJ 患者來說，姑息減黃治療更加重要。姑息性膽腸吻合術能有效迅速地減黃、解除梗阻、改善肝功能，且符合生理學特征。但該術式創傷大，對于身體狀況差、體弱的老年患者來說風險較大。微創治療（內鏡和介入）具有創傷小、技術成功率高、操作簡單、效果好、并發癥少等優點，對于心肺功能差、無法耐受手術的老年患者來說是更好的選擇，目前臨床中首選術式是 ERBD，但隨著內鏡技術的不斷發展和完善，EUS-BD 作為一種更加有效的術式有望成為治療老年晚期 MOJ 的一線選擇。此外，膽道支架聯合125I 的治療方法在未來也可能使老年患者受益。與此同時，如何從基因分子水平對老年患者進行診斷治療在醫學界正不斷深入研究中。
盡管老年 MOJ 患者的治療方法很多，但各有利弊，臨床上需根據患者的個體化及地區差異以及原發疾病的不同作出使患者最大化受益的選擇。相信隨著技術的進步，在現有基礎上一定可進一步延長老年 MOJ 患者的生存期和提高其生活質量。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益；
作者貢獻聲明：靳亞杰直接參與資料的收集及文章的撰寫；孫海軍對文章的知識性內容作出了批判性的審閱并給予指導性意見。
惡性梗阻性黃疸（malignant obstructive jaundice，MOJ）一般是由于惡性腫瘤（如膽管癌、胰腺癌、壺腹癌、胃癌、肝癌等）對肝內或肝外膽管的壓迫造成膽管狹窄，使膽汁排泄受阻，膽道內壓力增高，進而膽紅素反流入血而引起的一種黃疸[1-2]，它能夠導致高膽紅素血癥、膽管炎、厭食、瘙癢、敗血癥、肝功能衰竭等，多見于老年患者。據不完全統計，近年來隨著全球人口的老齡化，2018 年底，65 歲及以上人口已達總人口的 11.9%[3]。而老年 MOJ 患者由于常合并多種慢性系統性疾病，組織質地及血管條件差，臟器儲備能力低以及應激能力下降，是臨床減黃治療過程中不良事件發生的高危人群。因此，根據患者的自身情況及病情發展，選擇更合理的減黃治療方法，使患者獲益更多，對于日益增多的老年患者更是如此。筆者現就老年 MOJ 的減黃治療現狀及進展作一綜述，旨在為臨床醫生及患者更好的選擇術式作參考。
1 手術治療
1.1 根治性手術
MOJ 患者被發現時大多已經是中晚期，尤其是老年患者，實施根治性手術切除的最佳時機已經錯過。然而，對于符合手術適應證的患者，實施根治性切除術仍是老年 MOJ 最有效的治療方式。低位膽道梗阻患者行根治性手術治療最合適的方法是胰十二指腸切除術。對于高位膽道梗阻的患者，適合的根治性手術是肝門部膽管癌根治性切除術和膽囊癌根治性切除術[4-5]。成功實施根治性手術能治愈 MOJ，從根本上改善患者生活質量，延長患者生存期。但根治性手術對于老年患者來說創傷性大、手術耗時長、并發癥多，高位膽道梗阻患者更是如此，嚴重影響了老年患者的預后和生存質量。術后發生胰瘺的概率為 3%～45%[6]，出血率為 1%～8%[7]。除此之外，還有胃排空障礙、膽瘺、腹腔感染等并發癥[8]。而且從臨床觀察來看，根治性手術由于創傷大，患者術后往往會有非常明顯的疼痛感，導致本就體弱的老年患者早期無法下床活動，呼吸及術后咳嗽排痰也受到影響，難以達到快速康復的目的，且術后切口并發癥（感染、切口疝、愈合不良等）也很常見[9]。盡管近年來腹腔鏡技術的發展可能有助于解決這些問題，但該技術應用在老年患者是否安全可行，仍有爭議。因此針對老年患者這一特殊群體，姑息減黃術式的合理選擇顯得更加重要。
1.2 膽管空腸 Roux-en-Y 吻合術
膽管空腸 Roux-en-Y 吻合術是一種膽汁內引流術式，對于老年 MOJ 的治療有重要作用。該術式主要應用于年老體弱、腫瘤無法切除、已經發生肝轉移或心肺功能基礎差不能耐受大手術的患者。傳統手術的技術核心是將空腸遠端橫斷，對斷端進行封閉后將遠端空腸上提，與膽總管做側端吻合，然后把空腸的遠端與其近端行側端吻合，將之前打開的橫結腸系膜孔關閉，完成膽道功能的重建，該方法易于掌握，且符合生理學特征，能顯著改善老年患者的生活質量。但該手術創傷相對較大，吻合端狹窄之類并發癥的發生率高，而且此手術導致 Oddi 括約肌的功能喪失，反流性膽管炎的發生率也不低；術后胃腸蠕動慢，腸液無法及時排出，腸道菌群失調，增加了膽道感染的可能[10]。因此有人提出了改良膽腸吻合術，即不切斷空腸，而是將其上提與膽總管吻合，然后輸出袢與輸入袢之間行側側吻合，該方法手術時間短，維持了腸道的完整性，減少了腹腔感染的機會，既可以有效引流膽汁，促進腸內容物排空，避免或減輕反流，還可以顯著降低膽道逆行感染的發生率[11]，恢復速度快，更適合能耐受手術的老年患者。
1.3 術中膽道支架置入術
對于術前預估可以行根治性手術，但術中探查發現不能完整切除時，可以首選放入膽道支架。該方法具有創傷小、恢復快、并發癥少等可取之處。對于全身情況差及預估生存期較短的老年患者可以作為首選術式。但隨著內鏡下膽道支架置入術的普及，該術式已很少應用。
2 內鏡及介入治療
2.1 經皮經肝穿刺膽道引流術（PTCD）及支架置入術
PTCD 是臨床上治療老年 MOJ 的一種有效的減黃術式，能夠引流膽汁，降低膽道壓力，從而減輕內毒素血癥，恢復肝功能，提高患者的生活質量[12]。該方法具有創傷小、手術時間短、成功率高、患者易耐受等特點，尤其適合高齡體弱、心肺功能基礎差、基礎疾病多的高位膽道梗阻患者，同時也是內鏡胰膽管造影（ERCP）失敗患者的一種有效補充方式。但該術式也有一定的禁忌證，即無法糾正的出血體質、國際標準化比值（INR）>1.5、血小板計數<50×109/L、大量腹水、多發性肝囊腫等。該術式容易導致膽汁的大量丟失，引起機體水電解質平衡紊亂。另外，引流管的脫落、膽道感染、引流管狹窄引起的再梗阻及出血是 PTCD 術后常見并發癥，特別是膽道感染，相關研究[13]顯示，PTCD 術后膽道感染的發生率為 14%。而且長時間攜帶引流管也給老年患者生活帶來不便。在 PTCD 基礎上聯合膽道支架置入術，通過內外雙引流膽汁快速消退黃疸，而且支架置入使膽汁內流更接近生理水平，減少膽汁流失。患者行 PTCD 術后，建議一般將膽汁引流至清亮，患者一般狀態及肝功恢復后二期行膽道支架置入。但若沒有嚴重的膽道感染時也可選擇一期行膽道支架置入。外引流管在支架置入后一般保留 1 周左右，期間間斷夾閉，待支架完全膨脹后拔除，患者生存質量得到提高。Sarkodie 等[14]報道，經 PTCD 聯合膽道支架置入術治療 42 例 MOJ 患者，技術成功率為 100%，黃疸減退 40 例，至死黃疸未復發 30 例，未發生與手術相關的死亡。對于一般狀態差，基礎疾病多的高位膽道梗阻老年患者，建議首選此手術。
2.2 基于 ERCP 的治療
2.2.1 內鏡下鼻膽管引流術（ENBD）
ENBD 是建立在 ERCP 基礎上的一種膽道外引流術。該術式簡單、安全、有效，通過將膽汁引流出體外，不僅可以減輕膽道壓力，緩解患者癥狀，控制感染[15]，還可以更加直觀的觀察膽汁引流量及性質。但該術式將大量膽汁引流至體外，容易造成機體水電解質紊亂和胃腸功能障礙，鼻膽管不僅容易脫落以及再梗阻，患者也難以忍受長期攜帶。此外，ENBD 術后膽管炎和胰腺炎的發生率也很高。首先，對于嚴重梗阻的患者，很難保證膽道的完全引流，不完全引流后的膽汁淤積會滋生細菌，進而引起繼發性感染；其次，ENBD 術有時會將十二指腸乳頭切開，破壞了其結構，該結構可防止腸道細菌進入膽管或胰管，而十二指腸乳頭的損傷增加了感染[16]機會。因此現在臨床上已很少應用于治療老年 MOJ。
2.2.2 內鏡下膽道支架置入術（ERBD）
近年來，隨著 ERCP 技術的不斷完善，ERBD 術已經逐漸成為臨床上老年晚期 MOJ 減黃治療最常用的方法，其成功率在專業團隊大于 95%，不良事件的發生率約為 8%[17]。該方法能在有效緩解黃疸癥狀，迅速解除梗阻的基礎上，改善肝功能，降低術后并發癥及病死率，明顯提升老年患者的生存質量，延長患者壽命[18]。此外，ERBD 屬于膽道內引流，符合機體的生理特性，相較于 PTCD 和 ENBD，不但避免了膽汁的大量流失，還能排除外帶引流管和鼻膽管給老年患者帶來的不便和不適感，而且不需要穿刺肝組織，降低了出血的風險；相較于姑息性膽腸吻合術而言，具有創傷小、恢復快、并發癥少和病死率低的特點，而且住院時間更短、住院花費更少。由于解剖上的原因，ERBD 可能更適合于低位膽道梗阻患者。但該術式也有相應的禁忌證：① 消化道阻塞難以到達十二指腸乳頭者；② 活動性凝血病；③ 壺腹解剖變形和十二指腸狹窄；④ 嚴重心肺疾病；⑤ 急性胰腺炎。根據材料的不同，臨床上使用的支架分為塑料支架和金屬支架，選擇何種支架，目前仍有爭議。相關研究[19]表明，兩種支架在老年 MOJ 患者總生存率方面的影響無顯著差別。金屬支架相較于塑料支架，6 個月通暢率更高，在減少再次干預的次數和整體治療費用方面更具優勢。鑒于老年患者多伴有手術禁忌證，該術式成為了目前臨床治療老年 MOJ 患者的首選方法。
2.3 內鏡超聲引導下膽道引流術（EUS-BD）
近年來，隨著內鏡技術的進步，EUS-BD 成為了新發展起來的一種替代 PTCD 的方法，主要用于因外科手術導致解剖結構改變及腫瘤侵犯十二指腸而無法行 ERBD 的患者。關于老年患者行 EUS-BD 的安全性、可行性和臨床療效的報道有很多。甚至有報道[20]認為在不久的將來，在大型醫療中心，EUS-BD 將代替 ERBD 成為老年晚期 MOJ 的一線療法。EUS-BD 的術式包括：① 內鏡超聲引導下膽十二指腸吻合術（EUS-CDS）；② 內鏡超聲引導下肝胃吻合術（EUS-HGS）；③ 內鏡超聲引導下肝腸吻合術（EUS-HDS）；④ 內鏡超聲引導下膽道匯合術（EUS-RV）；⑤ 內鏡超聲引導下膽道穿刺外引流術（EUS-AG）；⑥ 內鏡超聲引導下順行經乳頭支架置入等[21]。匯總數據顯示，EUS-BD 在老年患者中的總體技術成功率已達到 94%，臨床成功率為 90%[22-23]。EUS-BD 的手術路徑主要有經肝內路徑和經肝外路徑。據報道，肝內和肝外手術的成功率相似，但肝內途徑可能與更多的并發癥相關[24]。總之，雖然公布的手術成功率相似，但經肝外路徑似乎更加可靠。此外，EUS-BD 也有相應的禁忌證，即有出血傾向和（或）過多腹水、穿刺部位有（或懷疑有）腫瘤浸潤的患者禁用。EUS-BD 的并發癥主要有膽汁性腹膜炎、氣腹、膽管炎、膽管瘺、膽道出血、菌血癥、腹痛、胰腺炎等。相關研究[25]表明，肝外路徑的并發癥發生率為 14%（0～47%），肝內路徑的并發癥發生率為 15%（7.7%～36%）。目前，EUS-BD 的術式選擇尚未有統一定論。相關研究[21]表明，EUS-CDS 和 EUS-HGS 是常用且有效的方法，而 EUS-HGS 比 EUS-CDS 有更高的并發癥率和功能障礙率。但也有報道[26]指出，EUS-HGS 在 EUS-BD 手術中具有最廣泛的適應證。因此，術式的具體選擇，還需根據患者的梗阻部位、解剖結構等因素分析后作出最合理的決定。
EUS-BD 與 ERBD 相比，有以下優點：① EUS-BD 避免了十二指腸乳頭的損傷，降低了術后胰腺炎的概率；② ERBD 置入的支架容易發生腫瘤長入，而 EUS-BD 放置的支架不穿過惡性狹窄，從而降低了腫瘤長入的風險，延長了支架的通暢時間，減少了再次干預[27]；③ 膽道支架發生障礙時，ERBD 術的患者需要更換支架，而 EUS-BD 術的患者如 EUS-CDS 術患者，因膽管十二指腸瘺道的形成，無需再次干預[28]。一項納入了 361 例 MOJ 患者的對比性研究[29]顯示，ERBD 組有 9.5% 的患者發生了與手術相關的胰腺炎，而 EUS-BD 組發生率為 0；再干預率 ERBD 組與 EUS-BD 組分別為 5.35% 和 1.68%。EUS-BD 與 PTCD 相比，具有的優勢有：① EUS-BD 創傷小，臨床成功率更高，再干預率低，膽瘺、出血、膽管炎、腹膜炎、膿毒血癥等不良事件更少；② EUS-BD 可在 ERCP 失敗后立刻實施，避免了反復干預，累計成本更低；③ 受腹水的影響更小[30]；④ EUS-BD 患者不必攜帶外引流管，不僅避免了膽汁流失導致的水電解質紊亂，也提高了生存質量。有關 EUS-BD 與 PTCD 療效的 meta 分析[31]顯示，EUS-BD 組的術后并發癥發生率 ［OR=0.30，95%CI（0.20，0.47），P<0.000 01］、術后再手術干預率 ［OR=0.11，95%CI（0.06，0.22），P<0.000 01］、住院時間 ［MD=–3.42，95% CI（–6.72，–0.13），P=0.04］ 和住院費用 ［SMD=–0.83，95%CI（–1.16，–0.49），P<0.000 01］ 均低于 PTCD 組。目前因 EUS-BD 的技術難度大，所以只有在專門的內鏡中心精通 EUS 和 ERCP 的內鏡醫師才能實施[21]，并不能廣泛使用。但隨著學習曲線的克服，相信 EUS-BD 可在老年 MOJ 的減黃治療中發揮重要作用，并有可能成為老年 MOJ 患者減黃治療的一線療法。
2.4 射頻消融術（RFA）
RFA 是一種利用電熱效應導致腫瘤細胞凝固性壞死和腫瘤體積縮小的治療方法。由于老年 MOJ 患者經常由于腫瘤無限制地生長或擴展到更近端膽管或分支而導致支架功能障礙，因此，通過控制腫瘤浸潤性的局部生長，優化和維持膽道引流是迫切需要改進的方面。相關研究[32]報道，導管內射頻消融治療不能手術的老年 MOJ 是可行和安全的，且膽道通暢程度良好。Yang 等[33]報道了一項分別用單純支架組和 RFA+支架組治療 65 例惡性梗阻性黃疸患者的對比性研究，患者中位年齡為 65 歲，結果顯示：RFA+支架組的支架平均通暢期明顯長于單純支架組（6.8 個月比 3.4 個月，P=0.02）；RFA+支架組的平均生存期明顯長于單純支架組 ［（13.2±0.6）個月比（8.3±0.5）個月，P<0.001］。除了局部消融外，RFA 還可以激發機體對惡性細胞的免疫反應，這可能是老年患者生存率得到提高的原因[34]。該方法在 ERBD 解除膽道梗阻的基礎上，對原發腫瘤進行干預，延緩腫瘤進展，不僅可以應用于首次膽道支架置入，也可應用于使閉塞的支架再開放[35]。值得在臨床上倡導并廣泛使用。
2.5 膽道支架聯合 125I 粒子植入
膽道支架置入是臨床中最常應用于老年晚期 MOJ 患者減黃治療的方法，但由于腫瘤的生長沒有得到控制，支架的阻塞一直是個問題，盡管 RFA 的應用有一定的意義，但卻起不到一個持久的功效。近年來，膽道支架聯合 125I 粒子植入已被用于各種晚期 MOJ 的治療。一項包含 107 例 MOJ 患者接受膽道支架聯合 125I 粒子植入術的研究[36]顯示，手術成功率為 100%，術后支架平均通暢期 278 d，中位總體生存期為 394 d；而接受單純膽道支架治療的研究[37]顯示，患者的中位總體生存期約為 140 d，中位支架通暢期為 210～294 d。支架通暢期和患者生存期都明顯延長。這可能是因為在膽管內植入 125I 放射性粒子可長時間持續向周圍腫瘤釋放低劑量的 X 射線和 γ 射線，損傷腫瘤細胞 DNA，抑制腫瘤細胞增殖，誘導腫瘤細胞凋亡。此外，125I 粒子還可增強腫瘤內缺氧細胞的敏感性，增強其殺傷腫瘤細胞的能力。但有關該方法在老年患者中療效的相關研究報道很少，是否有益于老年 MOJ 患者這一群體還需大樣本數據研究證實。鑒于該方法對腫瘤的干預，筆者認為這方面的研究進展值得關注。
3 總結與展望
綜上所述，老年 MOJ 是外科臨床上常見疾病，其最有效的治療方法仍是行根治性手術。但對于大多數不能手術的老年 MOJ 患者來說，姑息減黃治療更加重要。姑息性膽腸吻合術能有效迅速地減黃、解除梗阻、改善肝功能，且符合生理學特征。但該術式創傷大，對于身體狀況差、體弱的老年患者來說風險較大。微創治療（內鏡和介入）具有創傷小、技術成功率高、操作簡單、效果好、并發癥少等優點，對于心肺功能差、無法耐受手術的老年患者來說是更好的選擇，目前臨床中首選術式是 ERBD，但隨著內鏡技術的不斷發展和完善，EUS-BD 作為一種更加有效的術式有望成為治療老年晚期 MOJ 的一線選擇。此外，膽道支架聯合125I 的治療方法在未來也可能使老年患者受益。與此同時，如何從基因分子水平對老年患者進行診斷治療在醫學界正不斷深入研究中。
盡管老年 MOJ 患者的治療方法很多，但各有利弊，臨床上需根據患者的個體化及地區差異以及原發疾病的不同作出使患者最大化受益的選擇。相信隨著技術的進步，在現有基礎上一定可進一步延長老年 MOJ 患者的生存期和提高其生活質量。
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