引用本文： 程杰, 黃博. 基于Siewert分型：Ⅱ型食管胃結合部腺癌的爭議進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(9): 1254-1260. doi: 10.7507/1007-9424.202011053 復制
食管胃結合部腺癌（adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG）是指腫瘤中心處于遠端食管和近端胃交界區上下 5 cm 范圍內的腺癌性病變[1-2]。食管胃結合部（esophagogastric junction，EGJ）是指食管和胃之間的一條虛擬解剖交界線，特指的一個區域，可通過以下方式進行定位：消化道鋇餐檢查中為食管下段最狹窄的區域；內鏡下為食管下段的縱向柵欄狀血管或胃近端縱行皺襞的上緣線；病理學上為鱗狀上皮與柱狀上皮的交界區；大體標本上為食管與胃管腔直徑變化的區域[2-4]。
Siewert 分型是由德國學者 Siewert 提出[2]，根據腫瘤中心與 EGJ 之間距離將其分成 3 型：I 型，腫瘤中心位于 EGJ 上 1～5 cm 且向下侵及 ECJ；Ⅱ型，腫瘤中心位于 EGJ 上 1 cm 至 EGJ 下 2 cm 且侵及 ECJ；Ⅲ型，腫瘤中心位于 EGJ 下 2～5 cm 且向上侵及 ECJ。該分型適用于 EGJ 上下 5 cm 范圍內的腺癌[2，5]。Nishi 分型由日本學者提出[2]，根據腫瘤中心和 EGJ 的位置關系分 5 種類型，分別是 E 型（主要位于食管側）、EG 型（偏食管側）、E＝G 型（橫跨食管-胃）、GE 型（偏胃側）和 G 型（主要位于胃側），該分型包含 EGJ 上下 2 cm 范圍內所有病理分型，并未區分腺癌、鱗癌，適用于直徑≤4 cm 的腫瘤[2，4]。
通過分析 2018 年全世界癌癥病例的統計數據，可以看出胃體腺癌呈下降趨勢，而 AEG 則呈上升態勢[6]。國內有數據表明：在所有胃腺癌患者中，AEG 所占比例由之前的 22.3%上升至現在的 35.7%[7]；在 3 種亞型中，Ⅱ型發病率約占 50% [8]，但是其生存率卻不容樂觀。中國的一項長期隨訪研究[9]數據顯示，AEG 患者 5 年生存率約為 30%，10 年生存率只有 13.3%。而在另外一項研究[10]中顯示，SiewertⅡ型 5 年總生存率為 40.51%，進一步分析后發現進展期生存率只有 33.33%。因此，Ⅱ型 AEG 受到了學者的關注，但其在分期、淋巴結清掃、手術徑路、手術切除范圍、消化道重建方式及輔助治療等多方面尚存在爭論，筆者現就這些方面近年來的進展作一綜述。
1 分期
TNM 分期系統是 AEG 常用的分期方法，關于 AEG 分期歸屬，第 7 版和第 8 版 TNM 分期系統也在不斷修訂。
第 7 版胃癌、食管癌 TNM 分期系統在 T4 分期有所差異，N 和 M 分期類似。胃癌分期系統以腫瘤是否侵及周圍器官來劃分 T4a、T4b，而食管癌分期系統以腫瘤能否切除來劃分 T4a、T4b[11-12]。此版分期系統中，將 Siewert 3 種亞型都歸入食管癌系統。Hasegawa 等[13]為了驗證第 7 版的有效性，進行了一項回顧性研究，將 163 例 SiewertⅡ、Ⅲ型 AEG 患者分別歸入食管癌、胃癌分期系統：按食管癌分期其各期分布為Ⅰ期 25 例、Ⅱ期 15 例、Ⅲ期 88 例、Ⅳ期 35 例，患者明顯偏離到Ⅲ期；ⅡA 期、ⅡB 期、ⅢA 期、ⅢB 期和ⅢC 期生存風險分別為 9.35%、1.68%、4.03%、2.24% 和 7.73%。按胃癌分期其各期分布大致均勻，為Ⅰ期 32 例、Ⅱ期 33 例、Ⅲ期 63 例、Ⅳ期 35 例；ⅡA 期、ⅡB 期、ⅢA 期、ⅢB 期、ⅢC 期生存風險分別為 3.49%、3.97%、5.30%、6.50%、12.66%。與食管癌分期相比，胃癌分期在病例分布、生存風險與分期關聯性及不同分期患者生存率分離性等方面更準確。基于這項研究，該團隊推薦采用胃癌分期。
第 8 版 TNM 分期對 AEG 分期進行了重新劃分：① 腫瘤中心位于 EGJ 下 2 cm 以內且腫瘤侵及 EGJ，參照食管癌分期；② 腫瘤中心位于 EGJ 下 2 cm 以遠，無論腫瘤是否侵及 EGJ，均參照胃癌分期[14]。第 8 版的修訂是將 SiewertⅢ型歸入了胃癌分期，但是 SiewertⅡ型仍歸于食管癌分期。Liu等[15]進行了大樣本回顧性研究，將 1 410 例患者隨機配對為 705 個訓練隊列和 705 個驗證隊列，從各期患者分布、生存風險及 5 年生存率來進行兩種分期系統預后預測的比較，其結果顯示：按胃癌分期，Ⅰ ～Ⅳ期的生存風險呈線性增高，按食管癌分期則呈波動性增高；相應的，2 組患者的 5 年生存率在胃癌分期中從 I～Ⅳ期呈線性下降，在食管癌分期中則呈波動性下降，按胃癌分期其預測的 5 年生存率與實際數據更貼近。
Ⅱ型 AEG 的病理成分為腺上皮，與胃腺癌相似，致瘤性可能與典型胃腺癌有共同之處。最近的基礎研究[16]表明，AEG 與胃腺癌的染色體有很強的相似性，提示在分子水平，AEG 更類似與胃腺癌。Barra 等[17]根據 mRNA 和 microRNA 的表達模式來闡明 AEG 是否聚集在胃或食管組中，以此來判斷腫瘤的同一性：從癌癥基因組圖譜（TCGA）數據庫下載 395 例胃、184 例食管和 521 例結腸樣本用于 mRNA 分析；392 例胃、175 例食管和 459 例結腸樣本用于 microRNA 比較。其結果表明：在分子特征上 AEG 更類似與胃癌。韓國的一項實驗[18]基于 TCGA 隊列中食管腺癌和胃腺癌 mRNA 的差異表達，建立了基于貝葉斯復合協變量預測的分子分類模型，將 TCGA 隊列中的 AEG 基因組分為食管腺癌組和胃腺癌組，比較它們的基因組學、轉錄學和蛋白質組學特征。該分子分類模型證明，在 TCGA 隊列中，AEG 是食管腺癌和胃腺癌的組合體，它們在分子通路、選擇性剪接、拷貝數變異和蛋白表達方面具有不同的分子特征。
準確的分期系統是評價預后、制定分期特異性治療策略的主要依據，Ⅱ型 AEG 的分期一直存在爭議，適合哪種分期系統還需要后續大量的臨床數據及相關的分子研究來分析證實。
2 淋巴結清掃
淋巴結清掃對于惡性腫瘤的手術至關重要，完整徹底的淋巴結清掃可減少術后的局部復發，改善患者的預后。AEG 的淋巴結轉移主要有兩個方向，向胸腔侵及縱隔淋巴結，向腹腔侵及腹腔淋巴結。目前，眾多學者在縱隔淋巴結及脾門淋巴結的清掃問題上存有爭議。
縱隔淋巴結分為上、中、下 3 組淋巴結。Koyanagi 等[19]對 168 例 SiewetⅡ型患者的淋巴結轉移規律分析后發現：食管受侵長度是影響縱隔淋巴結轉移及生存的指標，當食管受侵長度>2.5 cm 時，患者上、中縱隔淋巴結轉移率升高，術后生存率下降。高軍等[20]和 Mitchell 等[21]學者的研究也證實了腫瘤范圍（食管受侵長度）是縱隔淋巴結轉移的影響因素。一項前瞻性多中心研究[22]測定 EGJ 2 cm 范圍內 cT2-4 期患者每組淋巴結的轉移率并據此將淋巴結分為：1 類（建議清掃），轉移率>10%；2 類（弱推薦），轉移率為 5%～10%；3 類（不推薦），轉移率<5%；該研究結果顯示，食管受累>2.0 cm，下縱隔淋巴結轉移率>10%；食管受累>3.0 cm，上、中縱隔淋巴結轉移率為 5%～10%；當食管受累>4.0 cm 時，上縱隔淋巴結轉移率>10%。因此對Ⅱ型 AEG，當食管受侵長度<2 cm，可不行下縱隔淋巴結清掃；受侵長度介于 2～4 cm，行下縱隔清掃；受侵長度>4 cm 時，行上、中、下縱隔淋巴結清掃[23]。
郭偉[24]對 72 例 AEG 患者淋巴轉移規律進行分析，結果顯示脾門淋巴結轉移率為 8.3%。林密等[25]選取 412 例Ⅱ、Ⅲ型 AEG 患者（腫瘤直徑≥4 cm），分析其脾門淋巴結轉移率及術后生存情況，發現Ⅱ型 AEG 脾門淋巴結轉移率僅為 8.3%，且脾門清掃組與未清掃組術后 3 年總體生存率及無病生存率的差異無統計學意義（P>0.05）。一項多機構的隨機對照試驗[26]選取 505 例患者（脾切除組 254 例，保脾組 251 例），發現脾切除組增加了并發癥發生率和出血量，卻未提高生存率；建議在胃大彎側未受侵犯時應避免行脾切除。綜上，脾門淋巴結目前在 Siewert Ⅱ型 AEG 手術中并不常規清掃；在懷疑脾門淋巴結轉移時行保脾脾門淋巴結清掃術；脾臟浸潤且懷疑脾門淋巴結轉移時行脾切除術[2]。
3 手術徑路的選擇
AEG 的手術徑路包括經腹入路（經腹食管裂孔入路）、經胸入路和胸腹聯合入路（Ivor-Lewis 術即右胸腹聯合入路、McKeown 術、左胸腹聯合入路）[27]。SiewertⅠ、Ⅲ手術徑路的選擇已達成共識[2]：SiewertⅠ型采用經胸入路，SiewertⅢ型采用經腹入路。SiewertⅡ型手術入路一直存在爭議。
一項Ⅲ期臨床試驗[28]，將 167 例患者（食管受侵長度≤3 cm）隨機分為左胸腹聯合組和經腹組觀察其療效：兩組相比，術后 10 年生存率經腹組高于左胸腹聯合組（37% 比 24%），但差異無統計學意義（P>0.05）；術后并發癥（胰瘺、腹部膿腫、肺炎、吻合口漏、膿胸和縱隔炎）發生率方面，左胸腹聯合組高于經腹組（41% 比 22%），差異有統計學意義（P<0.05）。該研究團隊認為，左胸腹聯合入路并不能改善患者生存率，且增加患者術后并發癥，故不推薦使用左胸腹入路。華西醫學中心對 443 例 SiewertⅡ型 AEG（經胸入路 89 例，經腹入路 354 例）回顧性分析[29]后發現，兩種入路在食管受累長度（<3 cm）方面的差異有統計學意義（經腹入路 354 例，經胸入路 44 例）；中位淋巴結清掃數目差異有統計學意義（經胸入路為 12 枚，經腹入路為 24 枚）；術后 3 年生存率差異無統計學意義（經腹入路為 69.2%，經胸入路 55.8%）；但Ⅲ期亞組分析結果提示，經腹入路手術患者的生存結局更優（經腹入路 78.1%，經胸入路 46.3%）。Wu 等[30]進行薈萃分析（9 項回顧性研究和 2 項隨機對照試驗，涉及 2 331 例患者）后發現，經腹入路與經胸入路導致了相似的圍手術期死亡率、腹部并發癥、吻合口漏和 R0 切除率；然而經腹入路具有術中出血量少、住院時間短、肺部并發癥發生率低、遠期療效好等優點，更適合 SiewertⅡ型 AEG，特別是對食管侵犯長度不超過 4 cm 者。
綜上，關于 SiewertⅡ型 AEG 手術入路，建議根據食管受累長度來選擇：若受累長度<3 cm，首選經腹入路；若受累長度≥3 cm，則采用胸腹聯合入路[2]。有文獻[23，31]證明，若食管受累長度<4 cm，經腹入路完全可以確保完整切除。因此，還需要更多的循證醫學證據來確認具體的食管受累長度。
4 手術切除范圍
對于惡性腫瘤的手術而言，手術切緣是評定腫瘤根治性的重要指標之一。由于 AEG 涉及到食管和胃 2 個重要器官，因此在進行 AEG 根治性手術治療時，不僅要切除足夠的食管、胃來保證切緣陰性，還需要盡可能保留食管和胃來保證消化道的重建及術后功能恢復。
Niclauss 等[32]對 13 項回顧性研究共 2 648 例患者進行分析來研究最小食管切緣長度，結果發現：患者切緣長度在 2～6 cm 之間；在 T2-4N0-2 腫瘤中，食管切緣長度與生存期顯著相關，而在 T1 或 N3 腫瘤中兩者無關聯。雖然研究沒有得出食管切緣最小長度的結論，但還是建議食管切緣長度最少>2 cm。
有文獻[2]報道建議根據食管受累長度進行判斷，若受累長度≥3 cm，切緣距離≥5 cm；若受累長度<3 cm，切緣距離≥2 cm。Siewert Ⅱ型食管胃結合部腺癌腔鏡手術治療中國專家共識（2019 版） [23]指出，應根據腫瘤臨床分期來確定，cT1 期食管切緣距離≥2 cm，分期≥cT2 期則切緣距離≥5 cm。
關于 AEG 手術胃切除的范圍，SiewertⅡ型行近端胃切除術還是全胃切除術尚無統一的標準。張維漢等[33]進行了一項關于兩種切除方式療效差異性的薈萃分析，結果顯示患者行全胃切除能夠降低術后并發癥（反流性食管炎、吻合口狹窄）的發生，差異有統計學意義。Takiguchi 等[34]采用 PGSAS-45 法對術后患者生存質量進行分析后得出：相較于全胃切除組，近端胃切除組能夠明顯降低患者腹瀉、傾倒綜合征及體質量減輕的發生率。可見，兩種切除方式各有千秋。綜合國內外的文獻報道，SiewertⅡ型可根據術前臨床分期和腫瘤直徑等來確定胃切除范圍，臨床分期較早或腫瘤直徑≤4 cm 采用近端胃切除術，臨床分期較晚或腫瘤直徑>4 cm 則采用全胃切除術[2，23]。
5 消化道重建方式
消化道重建方式包括食管胃吻合術、間置空腸吻合術和食管空腸 Roux-en-Y 吻合術。其中，食管胃吻合術僅用于近端胃切除術后的消化道重建，食管空腸 Roux-en-Y 吻合僅用于全胃切除術后的消化道重建。
食管胃吻合術包括食管胃前壁吻合術、食管胃后壁吻合術、管型胃食管吻合術、食管胃側壁吻合術和雙肌瓣吻合術[35]。食管胃前壁吻合術和食管胃后壁吻合術雖然簡單易行，但是術后反流問題嚴重，近年來很少采用。管型胃食管吻合術適用于食管切緣高的患者，且有增加術后吻合口狹窄的風險。食管胃側壁吻合術即 Side overlap 吻合術，適用于腔鏡治療。雙肌瓣吻合術通過對食管胃吻合口加壓，降低了反流的發生率，且因為只有 1 個吻合口，吻合口漏的風險也降低，但是操作難度大，且易導致吻合口狹窄。
食管空腸 Roux-en-Y 吻合術是近年來應用最廣泛的一種消化道重建方式，雖然抗反流效果明顯，但是因為小腸的有效長度縮短，患者術后傾倒綜合征的發生率增高。間置空腸吻合術通過在食管和殘胃中間加入一段空腸來起到抗反流的作用，可分為雙通道吻合術和單通道吻合術。雙通道吻合術是在食管空腸 Roux-en-Y 吻合術的基礎上，于食管空腸吻合口下 10～15 cm 行殘胃-空腸側側吻合[36]。單通道吻合術是在雙通道吻合術的基礎上在殘胃-空腸吻合口下方 1～3 cm 左右閉合腸腔。該術式的優勢在于符合原來的生理結構，增加了殘胃對于食物的儲存能力并減少了反流的發生，但操作較為復雜并有可能引起患者的排空障礙[35]。
關于單通道吻合術與雙通道吻合術的優劣性，劉曉菊等[36]做了關于兩種重建方式的比較，從圍術期指標、術后并發癥（吻合口漏或狹窄、腸梗阻、腹腔出血及反流性食管炎）、營養學指標（身高、體質量、白蛋白等相關化驗指標）及術后生活質量 4 方面進行評判，結果顯示：在術后營養狀況方面，單通道組優于雙通道組（P<0.05），其他方面 2 組比較差異無統計學意義，兩種吻合均安全可行。徐寧等[37]的研究，得出了相同的結論：單通道組術后營養狀況優于雙通道組。可見，相較于 Roux-en-Y 吻合術，單、雙通道吻合術都降低了反流性食管炎的發生率，并能保證吻合口的安全性，但兩者相比，單通道吻合更有利于患者術后的營養吸收。
6 腔鏡治療
隨著腔鏡技術的發展以及加速康復外科理念的運用，外科手術越來越微創化。與傳統的外科手術治療相比，腔鏡手術的優勢在于：腔鏡的放大作用有利于發現和清掃淋巴結及辨認腹腔臟器、血管及周圍的解剖間隙；可用于 AEG 的術前診斷、分期；操作精細，對患者的副損傷少[23，38]。
Huang 等[39]進行了一項回顧性研究，選取了經腹入路Ⅱ/Ⅲ型 AEG 患者 700 例，按照手術方式分為開放組和腔鏡組。與開放組相比，腔鏡組在手術時間、出血量、恢復飲食時間、住院時間等方面均有所縮短或減少，淋巴結清掃數量有所增加；此外，對于Ⅱ型患者，腔鏡組 3 年總生存率（81.3% 比 66.4%）和無瘤生存率（77.5% 比 63.8%）顯著提高。Liao 等[40]進行關于開放手術與腔鏡手術對 SiewertⅡ/Ⅲ型 AEG 安全性和有效性的薈萃分析，從手術時長、出血量、淋巴結清掃數、術后并發癥、術后住院時間、首次排氣時間、下床活動時間和總生存率進行評判，其結果表明：2 組在手術時間、淋巴結清掃數、首次排氣時間和下床時間方面差異無統計學意義，但腔鏡組有更少的失血量及更短的術后住院時間，同時也減少了術后并發癥的發生。同時，Sun 等[41]進行了關于經胸入路腔鏡手術與開放手術的研究，選取 174 例 SiewertⅡ型 AEG 患者（腔鏡手術 73 例，開放手術 101 例），結果顯示：相較于開放入路，腔鏡入路術中失血量、胸腔閉式引流管插管時間、術后并發癥及術后住院時間明顯減少或縮短；并且，腔鏡入路切除的淋巴結總數和范圍顯著增加或增大。宋舜堯等[42]對 142 例 Siewert Ⅱ型 AEG 患者（腔鏡組 83 例，傳統手術組 59 例）研究分析后發現：相較于傳統手術組，腔鏡組術中失血量、術后并發癥及術后住院時間明顯減少或縮短，腔鏡下經腹入路安全性更高。在另一項研究中，賈卓奇等[43]通過對 AEG 患者實施 4 種手術方式（左開胸、腹腔鏡左胸小切口、胸腹腔鏡 Ivor-Lewis 和胸腹腔鏡 McKeown）的近期療效和生存率進行對比分析后認為：腹腔鏡左胸小切口組在保障手術質量（淋巴結清掃、手術出血量和手術時長）以及患者術后生存率的情況下，能顯著降低患者圍手術期并發癥發生率（P<0.05），適用于心肺功能較差的老年患者。
關于腹腔鏡手術的安全性，不少學者做了研究。中國腹腔鏡胃腸外科研究小組主導的 CLASS02 研究[44]就腹腔鏡下全胃切除術的安全性進行前瞻性、多中心、開放、隨機臨床試驗，共納入 227 例患者（腔鏡組 113 例、傳統開腹組 114 例），從圍手術期復發率、病死率及術后患者康復、住院時間等方面進行評價，結果顯示 2 組在總體復發率、術后并發癥和病死率無顯著差異，該研究證明腹腔鏡全胃切除術的安全性，并建議在有經驗的醫學中心開展。日本學者主導的 JOCG1401 試驗[45]，選取 244 例符合條件的患者（腹腔鏡全胃切除術 195 例、腹腔鏡近端胃切除術 49 例），其中位手術時間為 309 min，中位出血量為 30 mL，食管空腸吻合口漏的發生率為 2.5%，住院期間不良事件發生率為 29%，腹腔膿腫發生率為 3.7%，胰瘺發生率為 2.0%，沒有與治療相關的死亡；證明了腹腔鏡下全胃切除術及近端胃切除術的安全性。
綜上可見，隨著腔鏡技術的普及、發展，外科醫師對于腔鏡技術的掌握越發熟練，可以作為常規治療手段應用于 AEG。但是 AEG 手術復雜，一是對術者的腔鏡技術要求較高，二是對于病理分期較晚的患者，所需清掃淋巴結范圍的增大及切除范圍的擴大，消化道重建困難，限制了腔鏡在 AEG 手術中的應用。目前而言，腔鏡治療 SiewertⅡ型 AEG 的適應證[23]為：T 分期≤cT3，食管侵犯長度≤2 cm，腫瘤直徑≤4 cm。
7 綜合治療
隨著人們對于 AEG 研究的不斷深入，越來越多的治療措施被應用于該疾病。目前常用于臨床的包括新輔助化療、圍術期化療、圍術期放療及同步放化療[46]。
國內外學者的報道均證實了圍手術期化療在保障安全性的前提下，能夠使患者受益，然而就化療方案的選擇沒有共識。國內學者多采用 XELOX 方案（奧沙利鉑+卡培他濱）。林佳銳等[47]、劉培根等[48]進行了類似的研究，將患者分為試驗組（新輔助化療+手術+術后化療）和對照組（手術+術后化療）進行分析比較，結果發現：對可切除局部晚期 Siewert Ⅱ、Ⅲ型 AEG 患者，術前行 XELOX 輔助化療安全有效，腫瘤降期明顯，可提高患者的 R0 切除率和無瘤生存率，但患者長期生存率并未提高。Al-Batran 等[49]開展的一項多中心、隨機開放實驗，比較 FLOT（氟尿嘧啶+亞葉酸鈣+奧沙利鉑+多西他賽）與 ECX/ECF（表柔比星+順鉑+卡培他濱或氟尿嘧啶）兩種化療方案對患者的療效，2 組患者采用統一的治療模式，即新輔助化療+手術+術后化療，其結果顯示：2 組安全性比較差異無統計學意義，但對于局部進展期可切除的 AEG 患者，FLOT 方案可提升患者 R0 切除率，并能延長患者生存時間。
目前已有證據[50]表明：術前輔助放療作為一種有效的治療手段，可降低腫瘤分期，提高手術切除率，控制局部復發，彌補外科手術對淋巴結清除范圍的不足，延長患者生存周期。術后放療是否真正使患者受益還需進一步研究。國內的一項研究[51]通過對 122 例患者行術后序貫放化療（45 Gy/255f）研究圍術期放療的可行性，結果顯示：大多患者對術后序貫放化療表現出良好的耐受性；進一步回顧性傾向性配對分析單純化療組與同步放化療組的療效差異，2 組在 5 年總生存率存在差異但并不具統計學意義。CRITICS 實驗[52]對 478 例術后患者進行后續治療（單純化療組 233 例，放化療組 245 例），術后中位隨訪時間 6.7 年，單純化療組 5 年總生存率為 57.9%，放化療組為 45.5%（P=0.000 4）；統計分析得出相似的風險比；在調整混雜因素后分析結果顯示，單純化療組的 5 年總生存率明顯好于放化療組。一項大樣本數據分析得出了相同的結果[53]。
同步放化療近年來的研究熱度不斷增高，多項研究證實了其安全性與有效性。荷蘭的隨機對照交叉試驗[54]共納入 366 例患者，分為同步放化療（卡鉑/紫杉醇加 41.4 Gy 放射治療）加手術組和單純手術組，對 2 組的總體生存率進行分析，其結果顯示：同步放化療加手術組和單純手術組的中位生存期分別為 43.2 個月和 27.1 個月（P=0.038），證實了同步放化療在可切除的 AEG 患者手術中的總體生存益處。該試驗進行了后續研究[55]來探討同步放化療對 AEG 患者長期生活的影響，隨訪至少 6 年，結果發現同步放化療組身體功能受損和疲勞感減少，與單純手術治療的患者相比，對患者長期生活質量沒有明顯的不良影響，且可明顯延長生存期。一項回顧性分析[56]顯示：新輔助放化療組采用放療（45 Gy/25f）聯合 XELOX 方案，新輔助化療組僅采用 XELOX 方案，術后均加 XELOX 治療，結果顯示 2 組間無進展生存期和總生存期無顯著差異；與新輔助化療相比，新輔助放化療更容易實現腫瘤降期，局部區域疾病進展的風險更低，但同時也會顯著增加胃腸道反應和血液毒性。
8 小結
近年來 AEG 的發病率呈上升趨勢，受到了學者的關注，Siewert 分型為人們提供了一個深入了解該疾病的契機。目前，AEG 的主要治療手段仍是根治性手術切除，現認為 SiewertⅠ型參照遠端食管癌行經胸近端胃切除術，SiewertⅢ型參照胃癌行經腹全胃切除術，SiewertⅡ型在手術徑路和切除范圍的選擇上可以根據食管受累長度進行判定，病理分期尚無定論，還需要多項研究去達成共識。隨著腹腔鏡及輔助放、化療等治療的應用，如何選擇個體化的治療方案需要相關科室之間和多學科協作進一步深入的研究。
重要聲明
利益沖突聲明：所有作者均聲明沒有利益沖突。
作者貢獻聲明：程杰直接參與文獻的收集、閱讀，起草、撰寫并修改論文；黃博指導、支持文章的撰寫，對文章的內容進行審閱。
食管胃結合部腺癌（adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG）是指腫瘤中心處于遠端食管和近端胃交界區上下 5 cm 范圍內的腺癌性病變[1-2]。食管胃結合部（esophagogastric junction，EGJ）是指食管和胃之間的一條虛擬解剖交界線，特指的一個區域，可通過以下方式進行定位：消化道鋇餐檢查中為食管下段最狹窄的區域；內鏡下為食管下段的縱向柵欄狀血管或胃近端縱行皺襞的上緣線；病理學上為鱗狀上皮與柱狀上皮的交界區；大體標本上為食管與胃管腔直徑變化的區域[2-4]。
Siewert 分型是由德國學者 Siewert 提出[2]，根據腫瘤中心與 EGJ 之間距離將其分成 3 型：I 型，腫瘤中心位于 EGJ 上 1～5 cm 且向下侵及 ECJ；Ⅱ型，腫瘤中心位于 EGJ 上 1 cm 至 EGJ 下 2 cm 且侵及 ECJ；Ⅲ型，腫瘤中心位于 EGJ 下 2～5 cm 且向上侵及 ECJ。該分型適用于 EGJ 上下 5 cm 范圍內的腺癌[2，5]。Nishi 分型由日本學者提出[2]，根據腫瘤中心和 EGJ 的位置關系分 5 種類型，分別是 E 型（主要位于食管側）、EG 型（偏食管側）、E＝G 型（橫跨食管-胃）、GE 型（偏胃側）和 G 型（主要位于胃側），該分型包含 EGJ 上下 2 cm 范圍內所有病理分型，并未區分腺癌、鱗癌，適用于直徑≤4 cm 的腫瘤[2，4]。
通過分析 2018 年全世界癌癥病例的統計數據，可以看出胃體腺癌呈下降趨勢，而 AEG 則呈上升態勢[6]。國內有數據表明：在所有胃腺癌患者中，AEG 所占比例由之前的 22.3%上升至現在的 35.7%[7]；在 3 種亞型中，Ⅱ型發病率約占 50% [8]，但是其生存率卻不容樂觀。中國的一項長期隨訪研究[9]數據顯示，AEG 患者 5 年生存率約為 30%，10 年生存率只有 13.3%。而在另外一項研究[10]中顯示，SiewertⅡ型 5 年總生存率為 40.51%，進一步分析后發現進展期生存率只有 33.33%。因此，Ⅱ型 AEG 受到了學者的關注，但其在分期、淋巴結清掃、手術徑路、手術切除范圍、消化道重建方式及輔助治療等多方面尚存在爭論，筆者現就這些方面近年來的進展作一綜述。
1 分期
TNM 分期系統是 AEG 常用的分期方法，關于 AEG 分期歸屬，第 7 版和第 8 版 TNM 分期系統也在不斷修訂。
第 7 版胃癌、食管癌 TNM 分期系統在 T4 分期有所差異，N 和 M 分期類似。胃癌分期系統以腫瘤是否侵及周圍器官來劃分 T4a、T4b，而食管癌分期系統以腫瘤能否切除來劃分 T4a、T4b[11-12]。此版分期系統中，將 Siewert 3 種亞型都歸入食管癌系統。Hasegawa 等[13]為了驗證第 7 版的有效性，進行了一項回顧性研究，將 163 例 SiewertⅡ、Ⅲ型 AEG 患者分別歸入食管癌、胃癌分期系統：按食管癌分期其各期分布為Ⅰ期 25 例、Ⅱ期 15 例、Ⅲ期 88 例、Ⅳ期 35 例，患者明顯偏離到Ⅲ期；ⅡA 期、ⅡB 期、ⅢA 期、ⅢB 期和ⅢC 期生存風險分別為 9.35%、1.68%、4.03%、2.24% 和 7.73%。按胃癌分期其各期分布大致均勻，為Ⅰ期 32 例、Ⅱ期 33 例、Ⅲ期 63 例、Ⅳ期 35 例；ⅡA 期、ⅡB 期、ⅢA 期、ⅢB 期、ⅢC 期生存風險分別為 3.49%、3.97%、5.30%、6.50%、12.66%。與食管癌分期相比，胃癌分期在病例分布、生存風險與分期關聯性及不同分期患者生存率分離性等方面更準確。基于這項研究，該團隊推薦采用胃癌分期。
第 8 版 TNM 分期對 AEG 分期進行了重新劃分：① 腫瘤中心位于 EGJ 下 2 cm 以內且腫瘤侵及 EGJ，參照食管癌分期；② 腫瘤中心位于 EGJ 下 2 cm 以遠，無論腫瘤是否侵及 EGJ，均參照胃癌分期[14]。第 8 版的修訂是將 SiewertⅢ型歸入了胃癌分期，但是 SiewertⅡ型仍歸于食管癌分期。Liu等[15]進行了大樣本回顧性研究，將 1 410 例患者隨機配對為 705 個訓練隊列和 705 個驗證隊列，從各期患者分布、生存風險及 5 年生存率來進行兩種分期系統預后預測的比較，其結果顯示：按胃癌分期，Ⅰ ～Ⅳ期的生存風險呈線性增高，按食管癌分期則呈波動性增高；相應的，2 組患者的 5 年生存率在胃癌分期中從 I～Ⅳ期呈線性下降，在食管癌分期中則呈波動性下降，按胃癌分期其預測的 5 年生存率與實際數據更貼近。
Ⅱ型 AEG 的病理成分為腺上皮，與胃腺癌相似，致瘤性可能與典型胃腺癌有共同之處。最近的基礎研究[16]表明，AEG 與胃腺癌的染色體有很強的相似性，提示在分子水平，AEG 更類似與胃腺癌。Barra 等[17]根據 mRNA 和 microRNA 的表達模式來闡明 AEG 是否聚集在胃或食管組中，以此來判斷腫瘤的同一性：從癌癥基因組圖譜（TCGA）數據庫下載 395 例胃、184 例食管和 521 例結腸樣本用于 mRNA 分析；392 例胃、175 例食管和 459 例結腸樣本用于 microRNA 比較。其結果表明：在分子特征上 AEG 更類似與胃癌。韓國的一項實驗[18]基于 TCGA 隊列中食管腺癌和胃腺癌 mRNA 的差異表達，建立了基于貝葉斯復合協變量預測的分子分類模型，將 TCGA 隊列中的 AEG 基因組分為食管腺癌組和胃腺癌組，比較它們的基因組學、轉錄學和蛋白質組學特征。該分子分類模型證明，在 TCGA 隊列中，AEG 是食管腺癌和胃腺癌的組合體，它們在分子通路、選擇性剪接、拷貝數變異和蛋白表達方面具有不同的分子特征。
準確的分期系統是評價預后、制定分期特異性治療策略的主要依據，Ⅱ型 AEG 的分期一直存在爭議，適合哪種分期系統還需要后續大量的臨床數據及相關的分子研究來分析證實。
2 淋巴結清掃
淋巴結清掃對于惡性腫瘤的手術至關重要，完整徹底的淋巴結清掃可減少術后的局部復發，改善患者的預后。AEG 的淋巴結轉移主要有兩個方向，向胸腔侵及縱隔淋巴結，向腹腔侵及腹腔淋巴結。目前，眾多學者在縱隔淋巴結及脾門淋巴結的清掃問題上存有爭議。
縱隔淋巴結分為上、中、下 3 組淋巴結。Koyanagi 等[19]對 168 例 SiewetⅡ型患者的淋巴結轉移規律分析后發現：食管受侵長度是影響縱隔淋巴結轉移及生存的指標，當食管受侵長度>2.5 cm 時，患者上、中縱隔淋巴結轉移率升高，術后生存率下降。高軍等[20]和 Mitchell 等[21]學者的研究也證實了腫瘤范圍（食管受侵長度）是縱隔淋巴結轉移的影響因素。一項前瞻性多中心研究[22]測定 EGJ 2 cm 范圍內 cT2-4 期患者每組淋巴結的轉移率并據此將淋巴結分為：1 類（建議清掃），轉移率>10%；2 類（弱推薦），轉移率為 5%～10%；3 類（不推薦），轉移率<5%；該研究結果顯示，食管受累>2.0 cm，下縱隔淋巴結轉移率>10%；食管受累>3.0 cm，上、中縱隔淋巴結轉移率為 5%～10%；當食管受累>4.0 cm 時，上縱隔淋巴結轉移率>10%。因此對Ⅱ型 AEG，當食管受侵長度<2 cm，可不行下縱隔淋巴結清掃；受侵長度介于 2～4 cm，行下縱隔清掃；受侵長度>4 cm 時，行上、中、下縱隔淋巴結清掃[23]。
郭偉[24]對 72 例 AEG 患者淋巴轉移規律進行分析，結果顯示脾門淋巴結轉移率為 8.3%。林密等[25]選取 412 例Ⅱ、Ⅲ型 AEG 患者（腫瘤直徑≥4 cm），分析其脾門淋巴結轉移率及術后生存情況，發現Ⅱ型 AEG 脾門淋巴結轉移率僅為 8.3%，且脾門清掃組與未清掃組術后 3 年總體生存率及無病生存率的差異無統計學意義（P>0.05）。一項多機構的隨機對照試驗[26]選取 505 例患者（脾切除組 254 例，保脾組 251 例），發現脾切除組增加了并發癥發生率和出血量，卻未提高生存率；建議在胃大彎側未受侵犯時應避免行脾切除。綜上，脾門淋巴結目前在 Siewert Ⅱ型 AEG 手術中并不常規清掃；在懷疑脾門淋巴結轉移時行保脾脾門淋巴結清掃術；脾臟浸潤且懷疑脾門淋巴結轉移時行脾切除術[2]。
3 手術徑路的選擇
AEG 的手術徑路包括經腹入路（經腹食管裂孔入路）、經胸入路和胸腹聯合入路（Ivor-Lewis 術即右胸腹聯合入路、McKeown 術、左胸腹聯合入路）[27]。SiewertⅠ、Ⅲ手術徑路的選擇已達成共識[2]：SiewertⅠ型采用經胸入路，SiewertⅢ型采用經腹入路。SiewertⅡ型手術入路一直存在爭議。
一項Ⅲ期臨床試驗[28]，將 167 例患者（食管受侵長度≤3 cm）隨機分為左胸腹聯合組和經腹組觀察其療效：兩組相比，術后 10 年生存率經腹組高于左胸腹聯合組（37% 比 24%），但差異無統計學意義（P>0.05）；術后并發癥（胰瘺、腹部膿腫、肺炎、吻合口漏、膿胸和縱隔炎）發生率方面，左胸腹聯合組高于經腹組（41% 比 22%），差異有統計學意義（P<0.05）。該研究團隊認為，左胸腹聯合入路并不能改善患者生存率，且增加患者術后并發癥，故不推薦使用左胸腹入路。華西醫學中心對 443 例 SiewertⅡ型 AEG（經胸入路 89 例，經腹入路 354 例）回顧性分析[29]后發現，兩種入路在食管受累長度（<3 cm）方面的差異有統計學意義（經腹入路 354 例，經胸入路 44 例）；中位淋巴結清掃數目差異有統計學意義（經胸入路為 12 枚，經腹入路為 24 枚）；術后 3 年生存率差異無統計學意義（經腹入路為 69.2%，經胸入路 55.8%）；但Ⅲ期亞組分析結果提示，經腹入路手術患者的生存結局更優（經腹入路 78.1%，經胸入路 46.3%）。Wu 等[30]進行薈萃分析（9 項回顧性研究和 2 項隨機對照試驗，涉及 2 331 例患者）后發現，經腹入路與經胸入路導致了相似的圍手術期死亡率、腹部并發癥、吻合口漏和 R0 切除率；然而經腹入路具有術中出血量少、住院時間短、肺部并發癥發生率低、遠期療效好等優點，更適合 SiewertⅡ型 AEG，特別是對食管侵犯長度不超過 4 cm 者。
綜上，關于 SiewertⅡ型 AEG 手術入路，建議根據食管受累長度來選擇：若受累長度<3 cm，首選經腹入路；若受累長度≥3 cm，則采用胸腹聯合入路[2]。有文獻[23，31]證明，若食管受累長度<4 cm，經腹入路完全可以確保完整切除。因此，還需要更多的循證醫學證據來確認具體的食管受累長度。
4 手術切除范圍
對于惡性腫瘤的手術而言，手術切緣是評定腫瘤根治性的重要指標之一。由于 AEG 涉及到食管和胃 2 個重要器官，因此在進行 AEG 根治性手術治療時，不僅要切除足夠的食管、胃來保證切緣陰性，還需要盡可能保留食管和胃來保證消化道的重建及術后功能恢復。
Niclauss 等[32]對 13 項回顧性研究共 2 648 例患者進行分析來研究最小食管切緣長度，結果發現：患者切緣長度在 2～6 cm 之間；在 T2-4N0-2 腫瘤中，食管切緣長度與生存期顯著相關，而在 T1 或 N3 腫瘤中兩者無關聯。雖然研究沒有得出食管切緣最小長度的結論，但還是建議食管切緣長度最少>2 cm。
有文獻[2]報道建議根據食管受累長度進行判斷，若受累長度≥3 cm，切緣距離≥5 cm；若受累長度<3 cm，切緣距離≥2 cm。Siewert Ⅱ型食管胃結合部腺癌腔鏡手術治療中國專家共識（2019 版） [23]指出，應根據腫瘤臨床分期來確定，cT1 期食管切緣距離≥2 cm，分期≥cT2 期則切緣距離≥5 cm。
關于 AEG 手術胃切除的范圍，SiewertⅡ型行近端胃切除術還是全胃切除術尚無統一的標準。張維漢等[33]進行了一項關于兩種切除方式療效差異性的薈萃分析，結果顯示患者行全胃切除能夠降低術后并發癥（反流性食管炎、吻合口狹窄）的發生，差異有統計學意義。Takiguchi 等[34]采用 PGSAS-45 法對術后患者生存質量進行分析后得出：相較于全胃切除組，近端胃切除組能夠明顯降低患者腹瀉、傾倒綜合征及體質量減輕的發生率。可見，兩種切除方式各有千秋。綜合國內外的文獻報道，SiewertⅡ型可根據術前臨床分期和腫瘤直徑等來確定胃切除范圍，臨床分期較早或腫瘤直徑≤4 cm 采用近端胃切除術，臨床分期較晚或腫瘤直徑>4 cm 則采用全胃切除術[2，23]。
5 消化道重建方式
消化道重建方式包括食管胃吻合術、間置空腸吻合術和食管空腸 Roux-en-Y 吻合術。其中，食管胃吻合術僅用于近端胃切除術后的消化道重建，食管空腸 Roux-en-Y 吻合僅用于全胃切除術后的消化道重建。
食管胃吻合術包括食管胃前壁吻合術、食管胃后壁吻合術、管型胃食管吻合術、食管胃側壁吻合術和雙肌瓣吻合術[35]。食管胃前壁吻合術和食管胃后壁吻合術雖然簡單易行，但是術后反流問題嚴重，近年來很少采用。管型胃食管吻合術適用于食管切緣高的患者，且有增加術后吻合口狹窄的風險。食管胃側壁吻合術即 Side overlap 吻合術，適用于腔鏡治療。雙肌瓣吻合術通過對食管胃吻合口加壓，降低了反流的發生率，且因為只有 1 個吻合口，吻合口漏的風險也降低，但是操作難度大，且易導致吻合口狹窄。
食管空腸 Roux-en-Y 吻合術是近年來應用最廣泛的一種消化道重建方式，雖然抗反流效果明顯，但是因為小腸的有效長度縮短，患者術后傾倒綜合征的發生率增高。間置空腸吻合術通過在食管和殘胃中間加入一段空腸來起到抗反流的作用，可分為雙通道吻合術和單通道吻合術。雙通道吻合術是在食管空腸 Roux-en-Y 吻合術的基礎上，于食管空腸吻合口下 10～15 cm 行殘胃-空腸側側吻合[36]。單通道吻合術是在雙通道吻合術的基礎上在殘胃-空腸吻合口下方 1～3 cm 左右閉合腸腔。該術式的優勢在于符合原來的生理結構，增加了殘胃對于食物的儲存能力并減少了反流的發生，但操作較為復雜并有可能引起患者的排空障礙[35]。
關于單通道吻合術與雙通道吻合術的優劣性，劉曉菊等[36]做了關于兩種重建方式的比較，從圍術期指標、術后并發癥（吻合口漏或狹窄、腸梗阻、腹腔出血及反流性食管炎）、營養學指標（身高、體質量、白蛋白等相關化驗指標）及術后生活質量 4 方面進行評判，結果顯示：在術后營養狀況方面，單通道組優于雙通道組（P<0.05），其他方面 2 組比較差異無統計學意義，兩種吻合均安全可行。徐寧等[37]的研究，得出了相同的結論：單通道組術后營養狀況優于雙通道組。可見，相較于 Roux-en-Y 吻合術，單、雙通道吻合術都降低了反流性食管炎的發生率，并能保證吻合口的安全性，但兩者相比，單通道吻合更有利于患者術后的營養吸收。
6 腔鏡治療
隨著腔鏡技術的發展以及加速康復外科理念的運用，外科手術越來越微創化。與傳統的外科手術治療相比，腔鏡手術的優勢在于：腔鏡的放大作用有利于發現和清掃淋巴結及辨認腹腔臟器、血管及周圍的解剖間隙；可用于 AEG 的術前診斷、分期；操作精細，對患者的副損傷少[23，38]。
Huang 等[39]進行了一項回顧性研究，選取了經腹入路Ⅱ/Ⅲ型 AEG 患者 700 例，按照手術方式分為開放組和腔鏡組。與開放組相比，腔鏡組在手術時間、出血量、恢復飲食時間、住院時間等方面均有所縮短或減少，淋巴結清掃數量有所增加；此外，對于Ⅱ型患者，腔鏡組 3 年總生存率（81.3% 比 66.4%）和無瘤生存率（77.5% 比 63.8%）顯著提高。Liao 等[40]進行關于開放手術與腔鏡手術對 SiewertⅡ/Ⅲ型 AEG 安全性和有效性的薈萃分析，從手術時長、出血量、淋巴結清掃數、術后并發癥、術后住院時間、首次排氣時間、下床活動時間和總生存率進行評判，其結果表明：2 組在手術時間、淋巴結清掃數、首次排氣時間和下床時間方面差異無統計學意義，但腔鏡組有更少的失血量及更短的術后住院時間，同時也減少了術后并發癥的發生。同時，Sun 等[41]進行了關于經胸入路腔鏡手術與開放手術的研究，選取 174 例 SiewertⅡ型 AEG 患者（腔鏡手術 73 例，開放手術 101 例），結果顯示：相較于開放入路，腔鏡入路術中失血量、胸腔閉式引流管插管時間、術后并發癥及術后住院時間明顯減少或縮短；并且，腔鏡入路切除的淋巴結總數和范圍顯著增加或增大。宋舜堯等[42]對 142 例 Siewert Ⅱ型 AEG 患者（腔鏡組 83 例，傳統手術組 59 例）研究分析后發現：相較于傳統手術組，腔鏡組術中失血量、術后并發癥及術后住院時間明顯減少或縮短，腔鏡下經腹入路安全性更高。在另一項研究中，賈卓奇等[43]通過對 AEG 患者實施 4 種手術方式（左開胸、腹腔鏡左胸小切口、胸腹腔鏡 Ivor-Lewis 和胸腹腔鏡 McKeown）的近期療效和生存率進行對比分析后認為：腹腔鏡左胸小切口組在保障手術質量（淋巴結清掃、手術出血量和手術時長）以及患者術后生存率的情況下，能顯著降低患者圍手術期并發癥發生率（P<0.05），適用于心肺功能較差的老年患者。
關于腹腔鏡手術的安全性，不少學者做了研究。中國腹腔鏡胃腸外科研究小組主導的 CLASS02 研究[44]就腹腔鏡下全胃切除術的安全性進行前瞻性、多中心、開放、隨機臨床試驗，共納入 227 例患者（腔鏡組 113 例、傳統開腹組 114 例），從圍手術期復發率、病死率及術后患者康復、住院時間等方面進行評價，結果顯示 2 組在總體復發率、術后并發癥和病死率無顯著差異，該研究證明腹腔鏡全胃切除術的安全性，并建議在有經驗的醫學中心開展。日本學者主導的 JOCG1401 試驗[45]，選取 244 例符合條件的患者（腹腔鏡全胃切除術 195 例、腹腔鏡近端胃切除術 49 例），其中位手術時間為 309 min，中位出血量為 30 mL，食管空腸吻合口漏的發生率為 2.5%，住院期間不良事件發生率為 29%，腹腔膿腫發生率為 3.7%，胰瘺發生率為 2.0%，沒有與治療相關的死亡；證明了腹腔鏡下全胃切除術及近端胃切除術的安全性。
綜上可見，隨著腔鏡技術的普及、發展，外科醫師對于腔鏡技術的掌握越發熟練，可以作為常規治療手段應用于 AEG。但是 AEG 手術復雜，一是對術者的腔鏡技術要求較高，二是對于病理分期較晚的患者，所需清掃淋巴結范圍的增大及切除范圍的擴大，消化道重建困難，限制了腔鏡在 AEG 手術中的應用。目前而言，腔鏡治療 SiewertⅡ型 AEG 的適應證[23]為：T 分期≤cT3，食管侵犯長度≤2 cm，腫瘤直徑≤4 cm。
7 綜合治療
隨著人們對于 AEG 研究的不斷深入，越來越多的治療措施被應用于該疾病。目前常用于臨床的包括新輔助化療、圍術期化療、圍術期放療及同步放化療[46]。
國內外學者的報道均證實了圍手術期化療在保障安全性的前提下，能夠使患者受益，然而就化療方案的選擇沒有共識。國內學者多采用 XELOX 方案（奧沙利鉑+卡培他濱）。林佳銳等[47]、劉培根等[48]進行了類似的研究，將患者分為試驗組（新輔助化療+手術+術后化療）和對照組（手術+術后化療）進行分析比較，結果發現：對可切除局部晚期 Siewert Ⅱ、Ⅲ型 AEG 患者，術前行 XELOX 輔助化療安全有效，腫瘤降期明顯，可提高患者的 R0 切除率和無瘤生存率，但患者長期生存率并未提高。Al-Batran 等[49]開展的一項多中心、隨機開放實驗，比較 FLOT（氟尿嘧啶+亞葉酸鈣+奧沙利鉑+多西他賽）與 ECX/ECF（表柔比星+順鉑+卡培他濱或氟尿嘧啶）兩種化療方案對患者的療效，2 組患者采用統一的治療模式，即新輔助化療+手術+術后化療，其結果顯示：2 組安全性比較差異無統計學意義，但對于局部進展期可切除的 AEG 患者，FLOT 方案可提升患者 R0 切除率，并能延長患者生存時間。
目前已有證據[50]表明：術前輔助放療作為一種有效的治療手段，可降低腫瘤分期，提高手術切除率，控制局部復發，彌補外科手術對淋巴結清除范圍的不足，延長患者生存周期。術后放療是否真正使患者受益還需進一步研究。國內的一項研究[51]通過對 122 例患者行術后序貫放化療（45 Gy/255f）研究圍術期放療的可行性，結果顯示：大多患者對術后序貫放化療表現出良好的耐受性；進一步回顧性傾向性配對分析單純化療組與同步放化療組的療效差異，2 組在 5 年總生存率存在差異但并不具統計學意義。CRITICS 實驗[52]對 478 例術后患者進行后續治療（單純化療組 233 例，放化療組 245 例），術后中位隨訪時間 6.7 年，單純化療組 5 年總生存率為 57.9%，放化療組為 45.5%（P=0.000 4）；統計分析得出相似的風險比；在調整混雜因素后分析結果顯示，單純化療組的 5 年總生存率明顯好于放化療組。一項大樣本數據分析得出了相同的結果[53]。
同步放化療近年來的研究熱度不斷增高，多項研究證實了其安全性與有效性。荷蘭的隨機對照交叉試驗[54]共納入 366 例患者，分為同步放化療（卡鉑/紫杉醇加 41.4 Gy 放射治療）加手術組和單純手術組，對 2 組的總體生存率進行分析，其結果顯示：同步放化療加手術組和單純手術組的中位生存期分別為 43.2 個月和 27.1 個月（P=0.038），證實了同步放化療在可切除的 AEG 患者手術中的總體生存益處。該試驗進行了后續研究[55]來探討同步放化療對 AEG 患者長期生活的影響，隨訪至少 6 年，結果發現同步放化療組身體功能受損和疲勞感減少，與單純手術治療的患者相比，對患者長期生活質量沒有明顯的不良影響，且可明顯延長生存期。一項回顧性分析[56]顯示：新輔助放化療組采用放療（45 Gy/25f）聯合 XELOX 方案，新輔助化療組僅采用 XELOX 方案，術后均加 XELOX 治療，結果顯示 2 組間無進展生存期和總生存期無顯著差異；與新輔助化療相比，新輔助放化療更容易實現腫瘤降期，局部區域疾病進展的風險更低，但同時也會顯著增加胃腸道反應和血液毒性。
8 小結
近年來 AEG 的發病率呈上升趨勢，受到了學者的關注，Siewert 分型為人們提供了一個深入了解該疾病的契機。目前，AEG 的主要治療手段仍是根治性手術切除，現認為 SiewertⅠ型參照遠端食管癌行經胸近端胃切除術，SiewertⅢ型參照胃癌行經腹全胃切除術，SiewertⅡ型在手術徑路和切除范圍的選擇上可以根據食管受累長度進行判定，病理分期尚無定論，還需要多項研究去達成共識。隨著腹腔鏡及輔助放、化療等治療的應用，如何選擇個體化的治療方案需要相關科室之間和多學科協作進一步深入的研究。
重要聲明
利益沖突聲明：所有作者均聲明沒有利益沖突。
作者貢獻聲明：程杰直接參與文獻的收集、閱讀，起草、撰寫并修改論文；黃博指導、支持文章的撰寫，對文章的內容進行審閱。