引用本文： 周偉, 吳河水. 局部切除治療胰腺良性及低度惡性腫瘤的體會（附 45 例患者臨床資料分析）. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(1): 8-11. doi: 10.7507/1007-9424.202011060 復制
近年來，隨著 CT/MRI 檢測精度的提升以及超聲內鏡技術的廣泛開展，胰腺良性及低度惡性腫瘤術前診斷的準確性大大提高，且這部分患者大多預后良好且復發率較低，若能保證腫瘤完整切除可達到較好治療目的，因此，對于腫瘤較小且未阻塞主胰管者盡可能多地保留患者的胰腺實質，避免術后發生繼發性糖尿病及胰腺外分泌功能障礙，成為這類患者選擇手術方式應優先考慮的問題。國內外專家通過不斷研究后認為，胰腺局部切除術對于胰腺良性及低度惡性腫瘤患者是一種較為理想的手術方式。美國約翰霍普金斯大學的 Cameron 等于 1998 年報道了對 36 例胰腺漿液性囊腺瘤患者行局部切除的報道，這一組患者住院期間無出血、死亡等術后嚴重并發癥發生，且遠期隨訪中無腫瘤復發[1]，此后多家中心都有小規模的報道，但是目前對于局部切除術式仍無統一標準。國內近年來也有一些中心[2-4]開展胰腺局部切除的探索，取得了良好的效果。本研究回顧性分析了華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院（簡稱“我院”）收治的行局部切除的胰腺良性和低度惡性腫瘤患者的臨床資料，對其安全性、術中要點及術后常見并發癥及處理進行分析，探討其臨床療效和適應證及可行性。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析 2014 年 1 月至 2019 年 6 月期間我院實施的 45 例胰腺局部切除術患者的臨床病理資料，其中男 27 例，女 18 例。年齡 26～64 歲，平均 46 歲。所有患者均知情同意。
1.2 治療方式
所有患者術前均經 CT、MRI 或 MRCP 和超聲內鏡及腫瘤標志物檢查排除導管腺癌、淋巴結轉移和局部侵犯，且包膜完整并無腫瘤遠端主胰管擴張。根據腫瘤的部位采用不同的手術方式。對于位于胰體、胰尾部患者且凸出于胰腺表面，可采用開腹沿腫瘤包膜完整剜除腫瘤或在腔鏡下順包膜完整切除腫瘤；對于未凸起于胰腺表面者則在術中對腫瘤進行定位并進行包含腫瘤在內的胰腺部分切除術。對于位于鉤突部者患者開腹行腫瘤剜除術或行鉤突切除術。對于位于胰頭部患者可采用在腔鏡下行順腫瘤包膜的腫瘤完整切除。所有病例均在手術切除部位放置引流管 1 根。
2 結果
2.1 手術治療情況
術中見胰頭部 6 例，胰體部 26 例，胰尾部 8 例，鉤突部 5 例。腫瘤大小（直徑）范圍為 1.2～9.0 cm，平均 3.2 cm，45 例中腫瘤直徑>5.0 cm 者 9 例。34 例胰體尾部患者中有 2 例患者開腹沿腫瘤包膜完整剜除，另 32 例在腔鏡下順包膜完整切除；有 3 例腫瘤位于胰體部未凸起于胰腺表面者完整切除腫瘤后術中發現主胰管被切斷，遂行將胰腺切斷、近端主胰管縫閉、遠端行胰管上皮對空腸黏膜吻合。3 例位于鉤突部，其中 1 例行腫瘤剜除術，2 例行連同腫瘤在內的鉤突切除。6 例胰頭腫瘤中 4 例在腔鏡下行順腫瘤包膜的腫瘤完整切除。
其中 1 例典型病例的影像及術中所見見圖1。患者為男性，34 歲，因體檢發現胰體部占位入院。術前我院 CT 提示胰腺體部一約 2.8 cm×2.6 cm×2.5 cm占位性病變，考慮胰腺體部占位，腫瘤標志物均為陰性。術前行超聲內鏡穿刺提示實性假乳頭瘤。術中行胰腺體部腫物局部切除。術后病理提示實性假乳頭瘤。術后第 2 天經口進食，存在 A 級胰瘺，持續時間 9 d，期間無感染、出血等并發癥，后引流量逐步減少并于術后第 10 天拔引流管，患者出院后血糖及消化功能正常，生活質量良好。
圖1
示一典型病例的影像及術中所見圖
a：術前 CT 提示胰腺體部占位；b：腫塊位于胰腺體部，c：行局部切除后創面
2.2 術后病理結果
術后病理檢查結果顯示，實性假乳頭瘤 17 例，黏液性囊腺瘤 5 例，漿液性囊腺瘤 4 例，神經內分泌腫瘤 15 例（均為 G1、G2 期，其中胰島細胞瘤 10 例），先天性囊腫 4 例。
2.3 術后并發癥
術后發生胰瘺 26 例（57.8%），根據國際胰腺外科研究小組 2016 年版標準分級[5]，A 級瘺 17 例（65.4%），B 級瘺 9 例（34.6%），未發生 C 級瘺。胰瘺持續時間 9～55 d，平均 13.6 d。腹腔感染 6 例（13.3%），根據藥敏選擇抗生素治療后均治愈；發生腹腔出血 3 例（6.7%），通過動脈造影行介入栓塞后治愈，均未行二次手術。有 2 例患者胰瘺超過 3 個月且胰液引流量達 400 mL/24 h，經引流管造影后發現與主胰管相通，其中 1 例經 ERCP 造影并放置主胰管支架后治愈，另 1 例放置主胰管支架失敗后開腹行瘺管空腸吻合后治愈。無繼發性糖尿病及胰腺內外分泌功能障礙，無死亡病例。患者平均住院時間 16.5 d。
2.4 術后隨訪結果
隨訪截至 2020 年 1 月，隨訪 6～72 個月、中位隨訪時間 36 個月。在隨訪期間有 1 例 G2 期神經內分泌腫瘤患者術后第 4 年出現肝轉移，余患者未見腫瘤復發，所有患者無繼發性糖尿病及胰腺外分泌功能不全等癥狀，生活質量良好。
3 討論
胰腺良性及低度惡性腫瘤包括漿液性囊腺瘤、導管內乳頭狀黏液瘤、實性假乳頭瘤等外分泌腫瘤、胰島素瘤、無功能性神經內分泌腫瘤等，過往對此傳統手術多根據腫瘤所在部位行胰十二指腸切除術或胰體尾切除術，盡管可以達到 R0 切除，但對于良性及低度惡性腫瘤患者遠期的生活質量有較大影響。
3.1 局部切除治療胰腺良性及低度惡性腫瘤的安全性和可行性
近年來，隨著影像學診斷技術、ERCP、超聲內鏡等技術的不斷發展，許多胰腺良性及低度惡性腫瘤在術前即可獲得較為明確的診斷，在此基礎上許多專科醫生開始探索在保證腫瘤完整切除的基礎上兼顧損傷控制及器官保留的胰腺腫瘤切除術，經過前人的不斷嘗試，現在越來越多的臨床醫生逐漸認識到胰腺良性及低度惡性腫瘤行局部切除術具備獨特的優勢，尤其是患者的遠期生存質量有較大獲益[6]。有文獻[7-8]報道，胰十二指腸切除術導致胰腺外分泌功能下降幾率為 22%～50%，糖代謝功能受損在遠端胰腺切除術后更常見（達 15%），其可能與 β 細胞更多在胰腺尾部有關。Falconi 等[9]比較分析了胰腺腫瘤局部切除、胰十二指腸切除、遠端胰腺切除后胰腺功能受損的長期隨訪結果，發現胰腺腫瘤局部切除組內外分泌功能障礙發生率均顯著低于后二者。近年來不斷有前瞻性和回顧性的研究[10-13]評價胰腺局部切除術的可行性和安全性，胰瘺發生率最高可達 33%，術后并發癥發生率可超過 40%。Hüttner 等[14]通過 meta 分析 22 項研究共 1 148 例患者發現，盡管胰瘺發生率較高，但 B/C 級瘺發生率及其他嚴重并發癥發生率均較低，在高流量中心開展胰腺局部切除術是安全可行的。
3.2 局部切除治療胰腺良性及低度惡性腫瘤的適應證
胰腺腫瘤局部切除術的主要目的是將胰腺腫瘤完整切除，盡可能保留正常胰腺組織，以降低術后胰腺內外分泌功能不全的發生率；其次是保留其周圍的胃、十二指腸、膽總管、脾臟等臟器的功能。胰腺腫瘤局部切除術一般不需行周圍淋巴結清掃，特別是與胰管距離較遠、呈外生性生長的腫瘤如漿液性囊腺瘤、實性假乳頭瘤、胰腺神經內分泌腫瘤、胰腺導管內乳頭狀黏液性腫瘤等一般不需行淋巴結清掃，對于這類腫瘤只要切緣達到陰性即可，術后局部復發和遠處轉移的可能性均較低。由于胰腺腫瘤局部切除術保留了足夠多的胰腺實質，術后出現胰腺內外分泌功能障礙的可能性大大降低[15]。盡管胰腺局部切除對良性及低度惡性腫瘤患者具備遠期生存質量獲益的優勢且安全可行，但術前需嚴格篩選患者，可通過影像學、內鏡以及必要時多學科協作討論在術前盡可能對這類腫瘤獲得充分的診斷依據。根據胰腺神經內分泌腫瘤治療指南（2014）[16]和胰腺囊性疾病診治指南（2015 版）[17]意見，對于如腫瘤較小、包膜完整且與周圍組織界限清楚的實性假乳頭瘤可行局部挖除術；胰島素瘤和<2 cm 的無功能性胰腺神經內分泌腫瘤可考慮行腫瘤摘除術或局部切除術；對于<3 cm 的漿液性囊腺瘤及黏液性囊腺瘤，現有的檢查手段有時難以對其鑒別，此時應與患者及家屬充分溝通并交代手術風險決定是否手術；此外，對 G2 期胰腺神經內分泌腫瘤患者手術適應證應嚴格把握，雖然 G1 期神經內分泌腫瘤極少復發，而 G2 期存在一定的復發可能，因此，對 G2 期胰腺神經內分泌腫瘤應根據腫瘤大小、是否具有惡性潛能等決定手術方式，并在術后進行規范的隨訪，每 6～12 個月隨訪 1 次，隨訪 10 年。本組病例在隨訪期間有 1 例 G2 期神經內分泌腫瘤患者術后第 4 年出現肝轉移，其余患者術后遠期生活質量較好，無繼發性糖尿病及胰腺外分泌功能障礙，未見腫瘤復發。對于實性假乳頭瘤、胰腺神經內分泌腫瘤行局部切除具有一定的爭議。
3.3 局部切除治療胰腺良性及低度惡性腫瘤的胰瘺并發癥
胰腺腫瘤的局部切除術后并發癥主要有胰瘺、腹腔出血等。本組病例中術后有 3 例腹腔出血，其中 2 例為術中超聲刀使用所導致的胃網膜右動脈熱損傷形成假性動脈瘤破裂出血，均經介入治療后治愈，未行再次手術，且未導致患者死亡，因此，對局部切除術后出血采用介入治療具有較高的價值，可作為首選手段，但若患者出血量較大、血流動力學不穩定時行介入治療風險較高，應積極手術止血。胰瘺發生率較高（57.8%），多為 A 級瘺（65.4%）、B級瘺為34.6%，結果提示，胰瘺為最常見并發癥。Crippa 等[10]報道 61 例胰腺良性腫瘤患者實施摘除術后有臨床意義的胰瘺發生率為 23%。因此，如何降低胰瘺發生率是胰腺腫瘤局部切除術這一術式亟待解決的問題。對于局部切除術后胰瘺的發生率較高的問題，目前尚無確切的預防手段，筆者結合臨床工作的體會認為以下幾點可能有助于降低其發生率：① 術前完善 CT 或 MRI、超聲內鏡等影像學檢查，超聲內鏡對腫瘤的形態、細微結構及與胰管關系的觀察具有很高的臨床價值，但需要經驗豐富的內鏡醫生進行操作。② 術中應注意保護主胰管，分離切除腫瘤時避免損傷主胰管，對于胰頭部腫瘤必要時術前可通過 ERCP 放置胰管支架作為分離的引導。如果不慎發生主胰管損傷，則需要聯合行胰管空腸的吻合術。③ 必要時可行術中超聲探查，腫瘤邊界距離主胰管 2～3 mm 時才能保證切緣干凈并且不傷及主胰管。腫瘤的大小并不是判斷腫瘤能否行局部切除的指征，腫瘤所在胰腺的位置、基底切面的大小以及腫瘤與主胰管的位置關系決定了腫瘤能否行局部切除術。④ 術前評估胰瘺風險較高的患者可在術中放置空腸營養管，術后早期開始腸內營養，對加速胰瘺愈合具有一定的幫助。⑤ 術后可使用生長抑素，雖不能防止術后發生胰瘺，但能減少胰液流量，結合胃腸道外營養等全身治療措施，可以使胰瘺局限化促進創面閉合，從而對降低胰瘺的危害性可能具有一定的價值。
總之，相較于傳統的胰十二指腸切除術或胰體尾切除術而言，局部切除術可以有效保留胰腺實質以及胃腸道結構及功能的完整性，對正常生理結構的破壞較少，有效降低了術后患者出現胰腺內外分泌功能障礙的可能，但是這一術式目前尚無統一規范且胰瘺發生率較高，如何解決這些問題仍需通過大規模前瞻性研究提供循證醫學的依據。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：吳河水教授制定手術方式并主刀手術；周偉醫生對患者資料進行收集整理并撰寫文章。
近年來，隨著 CT/MRI 檢測精度的提升以及超聲內鏡技術的廣泛開展，胰腺良性及低度惡性腫瘤術前診斷的準確性大大提高，且這部分患者大多預后良好且復發率較低，若能保證腫瘤完整切除可達到較好治療目的，因此，對于腫瘤較小且未阻塞主胰管者盡可能多地保留患者的胰腺實質，避免術后發生繼發性糖尿病及胰腺外分泌功能障礙，成為這類患者選擇手術方式應優先考慮的問題。國內外專家通過不斷研究后認為，胰腺局部切除術對于胰腺良性及低度惡性腫瘤患者是一種較為理想的手術方式。美國約翰霍普金斯大學的 Cameron 等于 1998 年報道了對 36 例胰腺漿液性囊腺瘤患者行局部切除的報道，這一組患者住院期間無出血、死亡等術后嚴重并發癥發生，且遠期隨訪中無腫瘤復發[1]，此后多家中心都有小規模的報道，但是目前對于局部切除術式仍無統一標準。國內近年來也有一些中心[2-4]開展胰腺局部切除的探索，取得了良好的效果。本研究回顧性分析了華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院（簡稱“我院”）收治的行局部切除的胰腺良性和低度惡性腫瘤患者的臨床資料，對其安全性、術中要點及術后常見并發癥及處理進行分析，探討其臨床療效和適應證及可行性。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析 2014 年 1 月至 2019 年 6 月期間我院實施的 45 例胰腺局部切除術患者的臨床病理資料，其中男 27 例，女 18 例。年齡 26～64 歲，平均 46 歲。所有患者均知情同意。
1.2 治療方式
所有患者術前均經 CT、MRI 或 MRCP 和超聲內鏡及腫瘤標志物檢查排除導管腺癌、淋巴結轉移和局部侵犯，且包膜完整并無腫瘤遠端主胰管擴張。根據腫瘤的部位采用不同的手術方式。對于位于胰體、胰尾部患者且凸出于胰腺表面，可采用開腹沿腫瘤包膜完整剜除腫瘤或在腔鏡下順包膜完整切除腫瘤；對于未凸起于胰腺表面者則在術中對腫瘤進行定位并進行包含腫瘤在內的胰腺部分切除術。對于位于鉤突部者患者開腹行腫瘤剜除術或行鉤突切除術。對于位于胰頭部患者可采用在腔鏡下行順腫瘤包膜的腫瘤完整切除。所有病例均在手術切除部位放置引流管 1 根。
2 結果
2.1 手術治療情況
術中見胰頭部 6 例，胰體部 26 例，胰尾部 8 例，鉤突部 5 例。腫瘤大小（直徑）范圍為 1.2～9.0 cm，平均 3.2 cm，45 例中腫瘤直徑>5.0 cm 者 9 例。34 例胰體尾部患者中有 2 例患者開腹沿腫瘤包膜完整剜除，另 32 例在腔鏡下順包膜完整切除；有 3 例腫瘤位于胰體部未凸起于胰腺表面者完整切除腫瘤后術中發現主胰管被切斷，遂行將胰腺切斷、近端主胰管縫閉、遠端行胰管上皮對空腸黏膜吻合。3 例位于鉤突部，其中 1 例行腫瘤剜除術，2 例行連同腫瘤在內的鉤突切除。6 例胰頭腫瘤中 4 例在腔鏡下行順腫瘤包膜的腫瘤完整切除。
其中 1 例典型病例的影像及術中所見見圖1。患者為男性，34 歲，因體檢發現胰體部占位入院。術前我院 CT 提示胰腺體部一約 2.8 cm×2.6 cm×2.5 cm占位性病變，考慮胰腺體部占位，腫瘤標志物均為陰性。術前行超聲內鏡穿刺提示實性假乳頭瘤。術中行胰腺體部腫物局部切除。術后病理提示實性假乳頭瘤。術后第 2 天經口進食，存在 A 級胰瘺，持續時間 9 d，期間無感染、出血等并發癥，后引流量逐步減少并于術后第 10 天拔引流管，患者出院后血糖及消化功能正常，生活質量良好。
圖1
示一典型病例的影像及術中所見圖
a：術前 CT 提示胰腺體部占位；b：腫塊位于胰腺體部，c：行局部切除后創面
2.2 術后病理結果
術后病理檢查結果顯示，實性假乳頭瘤 17 例，黏液性囊腺瘤 5 例，漿液性囊腺瘤 4 例，神經內分泌腫瘤 15 例（均為 G1、G2 期，其中胰島細胞瘤 10 例），先天性囊腫 4 例。
2.3 術后并發癥
術后發生胰瘺 26 例（57.8%），根據國際胰腺外科研究小組 2016 年版標準分級[5]，A 級瘺 17 例（65.4%），B 級瘺 9 例（34.6%），未發生 C 級瘺。胰瘺持續時間 9～55 d，平均 13.6 d。腹腔感染 6 例（13.3%），根據藥敏選擇抗生素治療后均治愈；發生腹腔出血 3 例（6.7%），通過動脈造影行介入栓塞后治愈，均未行二次手術。有 2 例患者胰瘺超過 3 個月且胰液引流量達 400 mL/24 h，經引流管造影后發現與主胰管相通，其中 1 例經 ERCP 造影并放置主胰管支架后治愈，另 1 例放置主胰管支架失敗后開腹行瘺管空腸吻合后治愈。無繼發性糖尿病及胰腺內外分泌功能障礙，無死亡病例。患者平均住院時間 16.5 d。
2.4 術后隨訪結果
隨訪截至 2020 年 1 月，隨訪 6～72 個月、中位隨訪時間 36 個月。在隨訪期間有 1 例 G2 期神經內分泌腫瘤患者術后第 4 年出現肝轉移，余患者未見腫瘤復發，所有患者無繼發性糖尿病及胰腺外分泌功能不全等癥狀，生活質量良好。
3 討論
胰腺良性及低度惡性腫瘤包括漿液性囊腺瘤、導管內乳頭狀黏液瘤、實性假乳頭瘤等外分泌腫瘤、胰島素瘤、無功能性神經內分泌腫瘤等，過往對此傳統手術多根據腫瘤所在部位行胰十二指腸切除術或胰體尾切除術，盡管可以達到 R0 切除，但對于良性及低度惡性腫瘤患者遠期的生活質量有較大影響。
3.1 局部切除治療胰腺良性及低度惡性腫瘤的安全性和可行性
近年來，隨著影像學診斷技術、ERCP、超聲內鏡等技術的不斷發展，許多胰腺良性及低度惡性腫瘤在術前即可獲得較為明確的診斷，在此基礎上許多專科醫生開始探索在保證腫瘤完整切除的基礎上兼顧損傷控制及器官保留的胰腺腫瘤切除術，經過前人的不斷嘗試，現在越來越多的臨床醫生逐漸認識到胰腺良性及低度惡性腫瘤行局部切除術具備獨特的優勢，尤其是患者的遠期生存質量有較大獲益[6]。有文獻[7-8]報道，胰十二指腸切除術導致胰腺外分泌功能下降幾率為 22%～50%，糖代謝功能受損在遠端胰腺切除術后更常見（達 15%），其可能與 β 細胞更多在胰腺尾部有關。Falconi 等[9]比較分析了胰腺腫瘤局部切除、胰十二指腸切除、遠端胰腺切除后胰腺功能受損的長期隨訪結果，發現胰腺腫瘤局部切除組內外分泌功能障礙發生率均顯著低于后二者。近年來不斷有前瞻性和回顧性的研究[10-13]評價胰腺局部切除術的可行性和安全性，胰瘺發生率最高可達 33%，術后并發癥發生率可超過 40%。Hüttner 等[14]通過 meta 分析 22 項研究共 1 148 例患者發現，盡管胰瘺發生率較高，但 B/C 級瘺發生率及其他嚴重并發癥發生率均較低，在高流量中心開展胰腺局部切除術是安全可行的。
3.2 局部切除治療胰腺良性及低度惡性腫瘤的適應證
胰腺腫瘤局部切除術的主要目的是將胰腺腫瘤完整切除，盡可能保留正常胰腺組織，以降低術后胰腺內外分泌功能不全的發生率；其次是保留其周圍的胃、十二指腸、膽總管、脾臟等臟器的功能。胰腺腫瘤局部切除術一般不需行周圍淋巴結清掃，特別是與胰管距離較遠、呈外生性生長的腫瘤如漿液性囊腺瘤、實性假乳頭瘤、胰腺神經內分泌腫瘤、胰腺導管內乳頭狀黏液性腫瘤等一般不需行淋巴結清掃，對于這類腫瘤只要切緣達到陰性即可，術后局部復發和遠處轉移的可能性均較低。由于胰腺腫瘤局部切除術保留了足夠多的胰腺實質，術后出現胰腺內外分泌功能障礙的可能性大大降低[15]。盡管胰腺局部切除對良性及低度惡性腫瘤患者具備遠期生存質量獲益的優勢且安全可行，但術前需嚴格篩選患者，可通過影像學、內鏡以及必要時多學科協作討論在術前盡可能對這類腫瘤獲得充分的診斷依據。根據胰腺神經內分泌腫瘤治療指南（2014）[16]和胰腺囊性疾病診治指南（2015 版）[17]意見，對于如腫瘤較小、包膜完整且與周圍組織界限清楚的實性假乳頭瘤可行局部挖除術；胰島素瘤和<2 cm 的無功能性胰腺神經內分泌腫瘤可考慮行腫瘤摘除術或局部切除術；對于<3 cm 的漿液性囊腺瘤及黏液性囊腺瘤，現有的檢查手段有時難以對其鑒別，此時應與患者及家屬充分溝通并交代手術風險決定是否手術；此外，對 G2 期胰腺神經內分泌腫瘤患者手術適應證應嚴格把握，雖然 G1 期神經內分泌腫瘤極少復發，而 G2 期存在一定的復發可能，因此，對 G2 期胰腺神經內分泌腫瘤應根據腫瘤大小、是否具有惡性潛能等決定手術方式，并在術后進行規范的隨訪，每 6～12 個月隨訪 1 次，隨訪 10 年。本組病例在隨訪期間有 1 例 G2 期神經內分泌腫瘤患者術后第 4 年出現肝轉移，其余患者術后遠期生活質量較好，無繼發性糖尿病及胰腺外分泌功能障礙，未見腫瘤復發。對于實性假乳頭瘤、胰腺神經內分泌腫瘤行局部切除具有一定的爭議。
3.3 局部切除治療胰腺良性及低度惡性腫瘤的胰瘺并發癥
胰腺腫瘤的局部切除術后并發癥主要有胰瘺、腹腔出血等。本組病例中術后有 3 例腹腔出血，其中 2 例為術中超聲刀使用所導致的胃網膜右動脈熱損傷形成假性動脈瘤破裂出血，均經介入治療后治愈，未行再次手術，且未導致患者死亡，因此，對局部切除術后出血采用介入治療具有較高的價值，可作為首選手段，但若患者出血量較大、血流動力學不穩定時行介入治療風險較高，應積極手術止血。胰瘺發生率較高（57.8%），多為 A 級瘺（65.4%）、B級瘺為34.6%，結果提示，胰瘺為最常見并發癥。Crippa 等[10]報道 61 例胰腺良性腫瘤患者實施摘除術后有臨床意義的胰瘺發生率為 23%。因此，如何降低胰瘺發生率是胰腺腫瘤局部切除術這一術式亟待解決的問題。對于局部切除術后胰瘺的發生率較高的問題，目前尚無確切的預防手段，筆者結合臨床工作的體會認為以下幾點可能有助于降低其發生率：① 術前完善 CT 或 MRI、超聲內鏡等影像學檢查，超聲內鏡對腫瘤的形態、細微結構及與胰管關系的觀察具有很高的臨床價值，但需要經驗豐富的內鏡醫生進行操作。② 術中應注意保護主胰管，分離切除腫瘤時避免損傷主胰管，對于胰頭部腫瘤必要時術前可通過 ERCP 放置胰管支架作為分離的引導。如果不慎發生主胰管損傷，則需要聯合行胰管空腸的吻合術。③ 必要時可行術中超聲探查，腫瘤邊界距離主胰管 2～3 mm 時才能保證切緣干凈并且不傷及主胰管。腫瘤的大小并不是判斷腫瘤能否行局部切除的指征，腫瘤所在胰腺的位置、基底切面的大小以及腫瘤與主胰管的位置關系決定了腫瘤能否行局部切除術。④ 術前評估胰瘺風險較高的患者可在術中放置空腸營養管，術后早期開始腸內營養，對加速胰瘺愈合具有一定的幫助。⑤ 術后可使用生長抑素，雖不能防止術后發生胰瘺，但能減少胰液流量，結合胃腸道外營養等全身治療措施，可以使胰瘺局限化促進創面閉合，從而對降低胰瘺的危害性可能具有一定的價值。
總之，相較于傳統的胰十二指腸切除術或胰體尾切除術而言，局部切除術可以有效保留胰腺實質以及胃腸道結構及功能的完整性，對正常生理結構的破壞較少，有效降低了術后患者出現胰腺內外分泌功能障礙的可能，但是這一術式目前尚無統一規范且胰瘺發生率較高，如何解決這些問題仍需通過大規模前瞻性研究提供循證醫學的依據。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：吳河水教授制定手術方式并主刀手術；周偉醫生對患者資料進行收集整理并撰寫文章。
