引用本文： 趙鐵夫, 王盛宇, 張春曉, 張明, 曾文, 王堅剛, 鄭帥, 陳宏. 非體外循環與改良灌注體外循環下冠狀動脈旁路移植術對心肌損傷影響558 例的回顧性隊列研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(1): 81-86. doi: 10.7507/1007-4848.202003011 復制
隨著心臟表面固定器的改進和心臟外科醫生吻合技術的提高，行非體外循環冠狀動脈旁路移植術（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCAB）的患者比例與日俱增，在一些成熟的心臟外科中心達 95%～97%，且預后良好[1-2]。但是，這種手術方式與體外循環（cardiopulmonary bypass，CPB）輔助下冠狀動脈旁路移植術（on-pump coronary artery bypass grafting，ONCAB）對患者心肌造成的損傷程度孰優孰劣卻一直存在爭論。我們回顧性分析了首都醫科大學附屬北京安貞醫院心臟外科單一手術組于 2017～2019 年所實施的冠狀動脈外科手術 558 例，現將分析結果匯報如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選擇首都醫科大學附屬北京安貞醫院心臟外科單一診療組于 2017～2019 年所實施的冠狀動脈外科手術 558 例，其中男 346 例、女 212 例，平均年齡 48～77（63.64±7.80）歲（表1）。
表1
兩組患者一般資料比較［例/例（%）/
］
納入標準：（1）診斷符合國際心臟病學會及世界衛生組織臨床命名標準化聯合專題組所制定的“缺血性心臟病的命名及診斷”標準[3]；（2）冠狀動脈造影檢查可見至少存在 1 支主要冠狀動脈或其分支內徑狹窄≥70%；排除標準：（1）急診手術；（2）同期合并其它心臟手術；（3）處于妊娠或哺乳期的婦女；（4）存在嚴重的肺、肝、腎功能不全者；（5）存在嚴重感染性疾病；（6）發生急性心肌梗死 1 個月以內的患者；（7）OPCAB 術中因血流動力學不穩定而改為CPB輔助下手術；（8）應用 ONCAB 術術中心臟不停跳者。
1.2 方法
按手術方式將患者分為 OPCAB 組 465例（OP 組）和 ONCAB 組 93 例（ON 組）。手術方式的選擇依據診療組術前討論決定，選擇 ONCAB 方式的主要原因包括：（1）靶血管需吻合位置距主動脈較近，OPCAB 術中操作可能引發血流動力學不平穩；（2）靶血管解剖位置特殊，預計 OPCAB 術中顯露困難；（3）與麻醉醫生磨合不足（麻醉醫生為隨機安排），OPCAB 術中可能出現配合不暢；（4）主刀醫生個人傾向。
1.2.1 手術方法
所有患者均需氣管內插管，在靜脈復合全身麻醉下施行手術，經胸骨正中切口入路進胸，取左乳內動脈（left internal mammary artery，LIMA）及大隱靜脈（saphenous vein，SV）作為移植材料，前降支血管移植物應用 LIMA，其余血管移植物為 SV。各吻合血管均使用單根橋吻合法。
1.2.1.1 體外循環輔助下手術
于升主動脈及右心房插管建立CPB，3 mg/kg 肝素化后并行循環，術中降溫至 32℃～34℃，阻斷升主動脈，主動脈根部順行性灌注 HTK 心肌保護液，當心臟無有效搏動時，心表置冰屑降溫，暫停心肌保護液灌注，應用罌粟堿（60 mg 稀釋至 20 mL）經主動脈根部灌注管注入，并反復抽吸 8～10 次，累積總量約 150～200 mL，然后繼續灌注停跳液使心臟停搏。由于患者主動脈瓣無明顯關閉不全，故罌粟堿大部分均經冠狀動脈進入冠狀動脈循環，反復抽吸可以使其在心肌中灌注均勻，能夠充分擴張冠狀動脈，此過程持續時間約 2～3 min。橋血管吻合順序為先遠端吻合口，后 LIMA-前降支吻合口，開放主動脈阻斷鉗后，應用側壁鉗鉗夾升主動脈側壁，分別行主動脈與大隱靜脈間的端-側吻合（近端吻合口）。
1.2.1.2 非體外循環手術
1 mg/kg 肝素化后應用 MEDOS 心表固定器固定心臟，吻合順序為：（1）吻合 LIMA 至前降支；（2）將 SV 遠端與右冠狀動脈端-側吻合；（3）應用側壁鉗鉗夾升主動脈，SV 近端與升主動脈端-側吻合（多個近端吻合口）；（4）SV 遠端與鈍緣支和/或對角支吻合。吻合過程中，冠狀動脈內均依據吻合處靶血管的直徑置入相應規格的分流栓（intracoronary shunts）保障臨時心肌供血。
1.2.2 檢測指標
每次抽取患者靜脈血約 3 mL，樣本置于肝素抗凝管中，均置于 4℃ 冰箱保存，并在 2 h 內直接送檢。檢測時間點共 6 次，分別為：術前 24 h、術后 30 min、術后 12 h、術后 36 h、術后 48 h、術后 6 d。檢測生化指標：肌酸激酶 MB（CK-MB）及心肌損傷特異性指標肌鈣蛋白（cTnI）。
1.3 統計學分析
應用 Epidata3.1 軟件建立數據庫，采用雙人雙輸的方法，檢查錄入錯誤。應用 SPSS 16.0 統計軟件包對數據進行統計分析，正態分布的計量資料用均數±標準差（
±s）表示，組間比較使用 t 檢驗。計數資料（率）組間比較使用 F 檢驗，偏態分布資料用中位數表示，組間比較應用秩和檢驗，以 P<0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究通過首都醫科大學附屬北京安貞醫院倫理委員會倫理審批，倫理審批號：2020012X。
2 結果
全部患者無圍術期死亡，未發生低心排血量綜合征、腦血管并發癥、二次開胸止血和腎功能衰竭等并發癥，圍術期無主動脈內球囊反搏使用。ON 組患者有 1 例于術后 21 d 行傷口清創縫合，恢復效果良好。比較兩組患者性別構成、年齡、術前左心室舒張末期內徑、射血分數（EF）值、Syntax 評分及合并陳舊心肌梗死、2 型糖尿病和慢性阻塞性肺疾病（COPD），數據差異無統計學意義（P>0.05，表1）。ON 組病例中，心臟阻斷時間（37.52±10.33）min，CPB時間（67.81±15.93）min。兩組病例術中術后資料比較，在手術時間和圍術期心肌梗死發生率方面，兩組差異無統計學意義（P>0.05）；在吻合血管支數方面，ON 組多于 OP 組，差異有統計學意義（P<0.05）；手術不完全再血管化率比較，ON 組低于 OP 組，差異有統計學意義（P<0.01，表2）。
表2
兩組患者術中術后資料比較［例（%）/
］
比較兩組不同時間點血漿 CK-MB 濃度，術前 24 h、術后 30 min、術后 48 h 和術后 6 d 數據差異無統計學意義（P>0.05）；術后 12 h 和術后 36 h 數據比較，OP 組高于 ON 組，差異有統計學意義（P<0.05，表3）。
表3
兩組不同時間點 CK-MB 濃度比較（ng/mL）
比較兩組不同時間點血漿 cTnI 濃度，術前 24 h、術后 30 min 和術后 6 d 數據差異無統計學意義（P>0.05）；術后 12 h、術后 36 h 和術后 48 h 數據比較，OP 組高于 ON 組，差異有統計學意義（P<0.05，表4）。
表4
兩組不同時間點 cTnI 濃度比較（ng/mL）
3 討論
CPB和心臟停跳技術是維系心臟外科手術開展的基本技術，其應用于冠狀動脈外科領域可以使手術醫生從容地完成多支冠狀動脈的吻合手術。與此同時，CPB 也會對心肌造成一定程度的損傷，其主要原因是 CPB 引發的全身性炎癥反應直接導致了對心肌的損傷和缺血-再灌注損傷[4-6]。此外，ONCAB 還有著特殊的心肌損害原因，即由于冠狀動脈本身存在不同程度的狹窄或阻塞，導致灌注時停跳液在心肌內分布不均，減弱了停跳液對缺血區危險心肌的保護作用[7]。
OPCAB 手術可以在減少外科損傷、降低醫療費用的同時，消除CPB對機體的影響，近年來備受業內外青睞。但 OPCAB 在手術中需在心臟跳動的同時搬動心臟，在行后降支、左室后支、鈍緣支和對角支等血管吻合時，需要通過各種手段使心臟扭曲；為了獲得更清晰的手術視野以及更精確地吻合冠狀動脈，有時不得不對冠狀動脈血流進行阻斷，這些操作使手術過程中存在不可避免的低血壓過程，直接引起心肌缺血，從而造成心肌損傷。
正因如此，何種手術方式能取得最佳的心肌保護效果始終是心臟外科醫生關注的焦點。在中外學者既往的研究中，往往得出相互矛盾的結論[8-10]。推崇 ONCAB 的學者為了得到平穩的術中操作環境和良好的預后效果，選擇經主動脈根部間斷順行性灌注與經冠狀靜脈竇逆行性灌注停跳液結合的方法保護心肌[11-12]。我們在既往研究中應用罌粟堿經主動脈根部間斷順行性灌注，發現改良灌注ONCAB 與經典的 ONCAB 相比，對心肌損傷更小，圍術期臨床效果更佳[13]。本研究發現，ONCAB 手術組的吻合血管支數和完全血管化率高于 OPCAB 組，提示這種手術可以更徹底地完成心肌血運重建，取得良好的治療效果。
臨床應用的心肌損傷檢測指標中，血清 cTnI 是心臟特異的結構蛋白，其作為一種心肌損傷標志物在心肌損傷的診斷中具有良好的敏感度和很高的特異度，是國際一致認可的心肌損傷的首選標志物，被認為是微小心肌損傷的診斷金標準[14-16]。CK-MB 存在于心肌細胞胞漿中，作為診斷急性心肌梗死或心肌壞死的相對較特異的指標，已經廣泛應用于臨床實踐中[17]。本研究中，我們也是以此為客觀指標評價兩種手術方式對心肌損傷的差異。
通過本研究我們發現，兩組不同手術術后即刻的 CK-MB 和 cTnI 濃度均有所增高，但差異無統計學意義。這一現象提示了兩種不同的手術方式都存在一定程度的心肌損傷，但造成損傷的機制卻不盡相同，我們觀察到的結果與其他學者既往研究的結論相似[18-19]。
研究中我們還發現，兩種不同手術方式患者術后 12 h 及術后 36 h 的心肌損傷存在顯著性差異。選擇行 OPCAB 手術對患者術后 12 h 及 36 h 的損傷明顯大于 ONCAB，提示選擇外科方式進行冠狀動脈血運重建的治療中，改良灌注的 CPB 損傷較 OPCAB 術中損傷輕，從心肌保護的角度分析，CPB 下行 CABG 是一種良好的手術方式。這一發現與既往其他學者的研究結果存在不同[20-22]。究其原因我們認為：（1）隨著CPB技術的改進和 HTK 停跳液的使用，CPB 造成的全身炎癥反應已經較既往減輕，缺血-再灌注損傷的程度也在一定程度上降低[23-24]；（2）我們在本研究 ONCAB 術中灌注心臟停搏液時，應用罌粟堿擴張冠狀動脈，很大程度上解決了停跳液在心肌內分布不均的問題，有效加強了停跳液對缺血區危險心肌的保護作用，減輕了冠狀動脈狹窄對心臟保護的影響[13]。
術后 48 h CK-MB 濃度比較，兩種手術方式無明顯差異，但 cTnI 濃度仍然存在差異，直至術后 6 d 趨于一致，提示這種心肌損傷發生在術中的可能性大，是手術方式選擇的不同帶來的損傷差異，這種損傷勢必對心肌結構帶來影響，這也是術后早期患者血流動力學不平穩及心律失常發生的重要原因。至于這種損傷是否對遠期預后造成影響，有待于進一步觀察。
近年來，OPCAB 占冠狀動脈外科的比例較 ONCAB 增長明顯。OPCAB 的優勢就在于其最大限度縮短了心肌同時缺血的時間，即在吻合一支冠狀動脈的同時，其它分支仍然處于相對正常的血供，行多支冠狀動脈的 OPCAB 時，心肌處于交替缺血狀態。隨著外科醫生吻合技術的提高，成熟的心臟外科醫生可在 10 min 內完成一個吻合口，如果同時配合使用分流栓，仍能夠使被吻合血管支配的心肌在手術操作時得到部分血供，使局部心肌缺血的時間和程度降到最低。但是，OPCAB 的術式也并不完美。OPCAB 術中，雖然沒有 CPB 輔助下的停跳過程，但局部的心肌缺血過程在所難免，心肌損傷的最主要原因仍是缺血導致的，其主要原因為：（1）血管吻合時，靶血管所支配的遠端心肌仍然會有短暫的缺血過程，雖然應用分流栓使這一過程的缺血程度降低，與 ONCAB 相比，這一缺血過程是熱缺血，其對心肌的損傷程度與 CPB 輔助下的冷缺血不可同日而語，相對熱缺血而言，冷缺血對心肌的損傷程度更小；（2）由于冠狀動脈的解剖走行特點，使在對除前降支以外的靶血管進行吻合時，不得不使心臟處在非生理的位置，這使得行多支靶血管吻合的 OPCAB 術中不可避免地出現相對低血壓過程，且心臟的形變也可能使冠狀動脈的形狀改變，進而影響心肌的血供；（3）在跳動的心臟上完成吻合口的難度要比在靜止的心臟上更加困難，即使是手術吻合技術完美的大師級醫生，其行 OPCAB 的吻合口質量也不會高于其在 ONCAB 術中的吻合口，而大多數心臟外科醫生的 OPCAB 吻合口質量會不同程度低于其在 ONCAB 的吻合口。
OPCAB 已經成為一種成熟的外科冠狀動脈血運重建技術，但從減少心肌損傷的角度出發，其不應成為該類手術首選方式，改良灌注的 ONCAB 能夠取得更好的心肌保護。所以，手術方式的選擇應該根據患者的實際情況更加個體化，以求達到最好的臨床效果。
本研究尚存在許多不足，如樣本量偏少，觀察指標及觀察點局限，對于兩種手術的遠期預后缺乏隨訪等，都會影響研究結論的可信度。我們將在今后的研究中加以彌補改進。
綜上所述，CPB輔助下改良灌注的冠狀動脈旁路移植術較OPCAB對心肌損傷更小，在選擇冠狀動脈血運重建的外科手術方式時，應根據患者的實際情況，給予個性化選擇。
利益沖突：無。
作者貢獻：趙鐵夫設計研究、撰寫論文；王盛宇為手術主要完成者；張春曉、張明收集數據；曾文、王堅剛、鄭帥、陳宏協助手術。
隨著心臟表面固定器的改進和心臟外科醫生吻合技術的提高，行非體外循環冠狀動脈旁路移植術（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCAB）的患者比例與日俱增，在一些成熟的心臟外科中心達 95%～97%，且預后良好[1-2]。但是，這種手術方式與體外循環（cardiopulmonary bypass，CPB）輔助下冠狀動脈旁路移植術（on-pump coronary artery bypass grafting，ONCAB）對患者心肌造成的損傷程度孰優孰劣卻一直存在爭論。我們回顧性分析了首都醫科大學附屬北京安貞醫院心臟外科單一手術組于 2017～2019 年所實施的冠狀動脈外科手術 558 例，現將分析結果匯報如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選擇首都醫科大學附屬北京安貞醫院心臟外科單一診療組于 2017～2019 年所實施的冠狀動脈外科手術 558 例，其中男 346 例、女 212 例，平均年齡 48～77（63.64±7.80）歲（表1）。
表1
兩組患者一般資料比較［例/例（%）/］
納入標準：（1）診斷符合國際心臟病學會及世界衛生組織臨床命名標準化聯合專題組所制定的“缺血性心臟病的命名及診斷”標準[3]；（2）冠狀動脈造影檢查可見至少存在 1 支主要冠狀動脈或其分支內徑狹窄≥70%；排除標準：（1）急診手術；（2）同期合并其它心臟手術；（3）處于妊娠或哺乳期的婦女；（4）存在嚴重的肺、肝、腎功能不全者；（5）存在嚴重感染性疾病；（6）發生急性心肌梗死 1 個月以內的患者；（7）OPCAB 術中因血流動力學不穩定而改為CPB輔助下手術；（8）應用 ONCAB 術術中心臟不停跳者。
1.2 方法
按手術方式將患者分為 OPCAB 組 465例（OP 組）和 ONCAB 組 93 例（ON 組）。手術方式的選擇依據診療組術前討論決定，選擇 ONCAB 方式的主要原因包括：（1）靶血管需吻合位置距主動脈較近，OPCAB 術中操作可能引發血流動力學不平穩；（2）靶血管解剖位置特殊，預計 OPCAB 術中顯露困難；（3）與麻醉醫生磨合不足（麻醉醫生為隨機安排），OPCAB 術中可能出現配合不暢；（4）主刀醫生個人傾向。
1.2.1 手術方法
所有患者均需氣管內插管，在靜脈復合全身麻醉下施行手術，經胸骨正中切口入路進胸，取左乳內動脈（left internal mammary artery，LIMA）及大隱靜脈（saphenous vein，SV）作為移植材料，前降支血管移植物應用 LIMA，其余血管移植物為 SV。各吻合血管均使用單根橋吻合法。
1.2.1.1 體外循環輔助下手術
于升主動脈及右心房插管建立CPB，3 mg/kg 肝素化后并行循環，術中降溫至 32℃～34℃，阻斷升主動脈，主動脈根部順行性灌注 HTK 心肌保護液，當心臟無有效搏動時，心表置冰屑降溫，暫停心肌保護液灌注，應用罌粟堿（60 mg 稀釋至 20 mL）經主動脈根部灌注管注入，并反復抽吸 8～10 次，累積總量約 150～200 mL，然后繼續灌注停跳液使心臟停搏。由于患者主動脈瓣無明顯關閉不全，故罌粟堿大部分均經冠狀動脈進入冠狀動脈循環，反復抽吸可以使其在心肌中灌注均勻，能夠充分擴張冠狀動脈，此過程持續時間約 2～3 min。橋血管吻合順序為先遠端吻合口，后 LIMA-前降支吻合口，開放主動脈阻斷鉗后，應用側壁鉗鉗夾升主動脈側壁，分別行主動脈與大隱靜脈間的端-側吻合（近端吻合口）。
1.2.1.2 非體外循環手術
1 mg/kg 肝素化后應用 MEDOS 心表固定器固定心臟，吻合順序為：（1）吻合 LIMA 至前降支；（2）將 SV 遠端與右冠狀動脈端-側吻合；（3）應用側壁鉗鉗夾升主動脈，SV 近端與升主動脈端-側吻合（多個近端吻合口）；（4）SV 遠端與鈍緣支和/或對角支吻合。吻合過程中，冠狀動脈內均依據吻合處靶血管的直徑置入相應規格的分流栓（intracoronary shunts）保障臨時心肌供血。
1.2.2 檢測指標
每次抽取患者靜脈血約 3 mL，樣本置于肝素抗凝管中，均置于 4℃ 冰箱保存，并在 2 h 內直接送檢。檢測時間點共 6 次，分別為：術前 24 h、術后 30 min、術后 12 h、術后 36 h、術后 48 h、術后 6 d。檢測生化指標：肌酸激酶 MB（CK-MB）及心肌損傷特異性指標肌鈣蛋白（cTnI）。
1.3 統計學分析
應用 Epidata3.1 軟件建立數據庫，采用雙人雙輸的方法，檢查錄入錯誤。應用 SPSS 16.0 統計軟件包對數據進行統計分析，正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較使用 t 檢驗。計數資料（率）組間比較使用 F 檢驗，偏態分布資料用中位數表示，組間比較應用秩和檢驗，以 P<0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究通過首都醫科大學附屬北京安貞醫院倫理委員會倫理審批，倫理審批號：2020012X。
2 結果
全部患者無圍術期死亡，未發生低心排血量綜合征、腦血管并發癥、二次開胸止血和腎功能衰竭等并發癥，圍術期無主動脈內球囊反搏使用。ON 組患者有 1 例于術后 21 d 行傷口清創縫合，恢復效果良好。比較兩組患者性別構成、年齡、術前左心室舒張末期內徑、射血分數（EF）值、Syntax 評分及合并陳舊心肌梗死、2 型糖尿病和慢性阻塞性肺疾病（COPD），數據差異無統計學意義（P>0.05，表1）。ON 組病例中，心臟阻斷時間（37.52±10.33）min，CPB時間（67.81±15.93）min。兩組病例術中術后資料比較，在手術時間和圍術期心肌梗死發生率方面，兩組差異無統計學意義（P>0.05）；在吻合血管支數方面，ON 組多于 OP 組，差異有統計學意義（P<0.05）；手術不完全再血管化率比較，ON 組低于 OP 組，差異有統計學意義（P<0.01，表2）。
表2
兩組患者術中術后資料比較［例（%）/］
比較兩組不同時間點血漿 CK-MB 濃度，術前 24 h、術后 30 min、術后 48 h 和術后 6 d 數據差異無統計學意義（P>0.05）；術后 12 h 和術后 36 h 數據比較，OP 組高于 ON 組，差異有統計學意義（P<0.05，表3）。
表3
兩組不同時間點 CK-MB 濃度比較（ng/mL）
比較兩組不同時間點血漿 cTnI 濃度，術前 24 h、術后 30 min 和術后 6 d 數據差異無統計學意義（P>0.05）；術后 12 h、術后 36 h 和術后 48 h 數據比較，OP 組高于 ON 組，差異有統計學意義（P<0.05，表4）。
表4
兩組不同時間點 cTnI 濃度比較（ng/mL）
3 討論
CPB和心臟停跳技術是維系心臟外科手術開展的基本技術，其應用于冠狀動脈外科領域可以使手術醫生從容地完成多支冠狀動脈的吻合手術。與此同時，CPB 也會對心肌造成一定程度的損傷，其主要原因是 CPB 引發的全身性炎癥反應直接導致了對心肌的損傷和缺血-再灌注損傷[4-6]。此外，ONCAB 還有著特殊的心肌損害原因，即由于冠狀動脈本身存在不同程度的狹窄或阻塞，導致灌注時停跳液在心肌內分布不均，減弱了停跳液對缺血區危險心肌的保護作用[7]。
OPCAB 手術可以在減少外科損傷、降低醫療費用的同時，消除CPB對機體的影響，近年來備受業內外青睞。但 OPCAB 在手術中需在心臟跳動的同時搬動心臟，在行后降支、左室后支、鈍緣支和對角支等血管吻合時，需要通過各種手段使心臟扭曲；為了獲得更清晰的手術視野以及更精確地吻合冠狀動脈，有時不得不對冠狀動脈血流進行阻斷，這些操作使手術過程中存在不可避免的低血壓過程，直接引起心肌缺血，從而造成心肌損傷。
正因如此，何種手術方式能取得最佳的心肌保護效果始終是心臟外科醫生關注的焦點。在中外學者既往的研究中，往往得出相互矛盾的結論[8-10]。推崇 ONCAB 的學者為了得到平穩的術中操作環境和良好的預后效果，選擇經主動脈根部間斷順行性灌注與經冠狀靜脈竇逆行性灌注停跳液結合的方法保護心肌[11-12]。我們在既往研究中應用罌粟堿經主動脈根部間斷順行性灌注，發現改良灌注ONCAB 與經典的 ONCAB 相比，對心肌損傷更小，圍術期臨床效果更佳[13]。本研究發現，ONCAB 手術組的吻合血管支數和完全血管化率高于 OPCAB 組，提示這種手術可以更徹底地完成心肌血運重建，取得良好的治療效果。
臨床應用的心肌損傷檢測指標中，血清 cTnI 是心臟特異的結構蛋白，其作為一種心肌損傷標志物在心肌損傷的診斷中具有良好的敏感度和很高的特異度，是國際一致認可的心肌損傷的首選標志物，被認為是微小心肌損傷的診斷金標準[14-16]。CK-MB 存在于心肌細胞胞漿中，作為診斷急性心肌梗死或心肌壞死的相對較特異的指標，已經廣泛應用于臨床實踐中[17]。本研究中，我們也是以此為客觀指標評價兩種手術方式對心肌損傷的差異。
通過本研究我們發現，兩組不同手術術后即刻的 CK-MB 和 cTnI 濃度均有所增高，但差異無統計學意義。這一現象提示了兩種不同的手術方式都存在一定程度的心肌損傷，但造成損傷的機制卻不盡相同，我們觀察到的結果與其他學者既往研究的結論相似[18-19]。
研究中我們還發現，兩種不同手術方式患者術后 12 h 及術后 36 h 的心肌損傷存在顯著性差異。選擇行 OPCAB 手術對患者術后 12 h 及 36 h 的損傷明顯大于 ONCAB，提示選擇外科方式進行冠狀動脈血運重建的治療中，改良灌注的 CPB 損傷較 OPCAB 術中損傷輕，從心肌保護的角度分析，CPB 下行 CABG 是一種良好的手術方式。這一發現與既往其他學者的研究結果存在不同[20-22]。究其原因我們認為：（1）隨著CPB技術的改進和 HTK 停跳液的使用，CPB 造成的全身炎癥反應已經較既往減輕，缺血-再灌注損傷的程度也在一定程度上降低[23-24]；（2）我們在本研究 ONCAB 術中灌注心臟停搏液時，應用罌粟堿擴張冠狀動脈，很大程度上解決了停跳液在心肌內分布不均的問題，有效加強了停跳液對缺血區危險心肌的保護作用，減輕了冠狀動脈狹窄對心臟保護的影響[13]。
術后 48 h CK-MB 濃度比較，兩種手術方式無明顯差異，但 cTnI 濃度仍然存在差異，直至術后 6 d 趨于一致，提示這種心肌損傷發生在術中的可能性大，是手術方式選擇的不同帶來的損傷差異，這種損傷勢必對心肌結構帶來影響，這也是術后早期患者血流動力學不平穩及心律失常發生的重要原因。至于這種損傷是否對遠期預后造成影響，有待于進一步觀察。
近年來，OPCAB 占冠狀動脈外科的比例較 ONCAB 增長明顯。OPCAB 的優勢就在于其最大限度縮短了心肌同時缺血的時間，即在吻合一支冠狀動脈的同時，其它分支仍然處于相對正常的血供，行多支冠狀動脈的 OPCAB 時，心肌處于交替缺血狀態。隨著外科醫生吻合技術的提高，成熟的心臟外科醫生可在 10 min 內完成一個吻合口，如果同時配合使用分流栓，仍能夠使被吻合血管支配的心肌在手術操作時得到部分血供，使局部心肌缺血的時間和程度降到最低。但是，OPCAB 的術式也并不完美。OPCAB 術中，雖然沒有 CPB 輔助下的停跳過程，但局部的心肌缺血過程在所難免，心肌損傷的最主要原因仍是缺血導致的，其主要原因為：（1）血管吻合時，靶血管所支配的遠端心肌仍然會有短暫的缺血過程，雖然應用分流栓使這一過程的缺血程度降低，與 ONCAB 相比，這一缺血過程是熱缺血，其對心肌的損傷程度與 CPB 輔助下的冷缺血不可同日而語，相對熱缺血而言，冷缺血對心肌的損傷程度更小；（2）由于冠狀動脈的解剖走行特點，使在對除前降支以外的靶血管進行吻合時，不得不使心臟處在非生理的位置，這使得行多支靶血管吻合的 OPCAB 術中不可避免地出現相對低血壓過程，且心臟的形變也可能使冠狀動脈的形狀改變，進而影響心肌的血供；（3）在跳動的心臟上完成吻合口的難度要比在靜止的心臟上更加困難，即使是手術吻合技術完美的大師級醫生，其行 OPCAB 的吻合口質量也不會高于其在 ONCAB 術中的吻合口，而大多數心臟外科醫生的 OPCAB 吻合口質量會不同程度低于其在 ONCAB 的吻合口。
OPCAB 已經成為一種成熟的外科冠狀動脈血運重建技術，但從減少心肌損傷的角度出發，其不應成為該類手術首選方式，改良灌注的 ONCAB 能夠取得更好的心肌保護。所以，手術方式的選擇應該根據患者的實際情況更加個體化，以求達到最好的臨床效果。
本研究尚存在許多不足，如樣本量偏少，觀察指標及觀察點局限，對于兩種手術的遠期預后缺乏隨訪等，都會影響研究結論的可信度。我們將在今后的研究中加以彌補改進。
綜上所述，CPB輔助下改良灌注的冠狀動脈旁路移植術較OPCAB對心肌損傷更小，在選擇冠狀動脈血運重建的外科手術方式時，應根據患者的實際情況，給予個性化選擇。
利益沖突：無。
作者貢獻：趙鐵夫設計研究、撰寫論文；王盛宇為手術主要完成者；張春曉、張明收集數據；曾文、王堅剛、鄭帥、陳宏協助手術。
