引用本文： 王永剛, 孫源. 術前三維肛管直腸腔內超聲檢查對肛瘺手術的療效分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(1): 85-88. doi: 10.7507/1007-9424.202004069 復制
肛瘺占肛周感染性疾病的 70%，其中 90% 為腺源性肛瘺[1]。文獻報道肛瘺術后不同程度肛門失禁的發生率最高達 41.8%[2]，術后復發率高達 57%[3]，其主要原因可能是未能準確定位內口、瘺管處理不徹底或遺漏了分支瘺管、對瘺管走行不了解等。因此，術前準確了解這些因素對降低術后復發率、避免損傷括約肌、保護肛門功能至關重要。本研究將通過前瞻性隨機對照研究來探討術前行三維肛管直腸腔內超聲（3D-AREUS）檢查對降低肛瘺術后復發、保留肛門括約肌功能等方面的影響。
1 資料與方法
1.1 研究對象及納入和排除標準
將 2017 年 12 月至 2018 年 12 月期間朝陽市中心醫院結直腸肛門外科連續收治的診斷明確、擬行手術的肛瘺 100 例患者入組，入組患者采用計算機產生隨機號的方法隨機分為超聲組和對照組，每組 50 例。肛瘺分為簡單性肛瘺和復雜性肛瘺[4]（簡單性肛瘺包括括約肌間型及低位經括約肌型肛瘺，其跨越了<30% 的外括約肌；復雜性肛瘺包括中高位經括約肌型、括約肌上型、括約肌外型、馬蹄型肛瘺以及由放療、炎癥性腸病、腫瘤等引起的肛瘺）。
入組標準：① 診斷明確且擬行肛瘺手術的患者；② 無糖尿病、腫瘤、炎癥性腸病、重度營養不良等合并癥；③ 無盆腔放療史。
排除標準：① 具有上述影響創面愈合的不良因素；② 有神經、精神系統疾病不能有效評估者；③ 存在明顯肛門失禁（Wexner 失禁評分[5]>7 分）者；④ 存在明顯肛管直腸狹窄者；⑤ 長期口服激素類藥物史者；⑥ 拒絕入組者。
剔除標準：① 不能配合 3D-AREUS 檢查者；② 有溝通障礙而不能準確完成術后評估者；③ 因任何原因不能完成按計劃隨訪及失訪者。
1.2 方法
1.2.1 術前肛管檢查
超聲組和對照組患者術前分別行 3D-AREUS 檢查（圖 1）和肛門指診、亞甲藍試驗或麻醉下行探針探查以評估內口位置、瘺管類型及分支瘺管情況，均進行直腸肛管壓力測定。
圖1
示 3D-AREUS 下瘺管類型、走行（箭頭）及內口位置
1.2.2 手術方法
① 對于簡單性肛瘺即括約肌間型肛瘺及低位經括約肌型肛瘺則采用肛瘺切開術或肛瘺切除術；② 對于復雜性肛瘺中的高位經括約肌型肛瘺采用瘺管部分切開加掛線術、黏膜瓣推移術，對于括約肌上型及肛提肌外型肛瘺則采用黏膜瓣推移術、掛線術，對于馬蹄型肛瘺則采用內口切開對口引流術、掛線術。
1.3 評估指標
對 2 組患者術后門診隨訪 12 個月，對肛門功能及復發情況進行評估，肛門功能包括手術前 1 d（簡稱“術前”）及術后 12 個月（簡稱“術后”）Wexner 失禁評分和直腸肛管壓力測定結果變化差值。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 22.0 統計軟件對數據進行分析，計量資料采用均數±標準差（
±s）或中位數（M）表示并采用 t 檢驗或秩和檢驗，計數資料采用 χ2 或 Fisher 精確檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 2 組患者的基線資料情況
2 組患者的基線資料比較見表 1。從表 1 可見，性別、年齡、體質量指數（BMI）、肛門部手術史、術前肛門失禁評分、術前直腸肛管壓力測定、肛瘺類型等比較差異無統計學意義（P>0.05）。
表1
2 組患者基線資料比較
2.2 2 組患者內口定位準確率和發現分支瘺管情況
超聲組發現分支瘺管準確率高于對照組（P=0.025）。對于簡單性肛瘺患者而言，超聲組與對照組患者內口定位準確率比較差異無統計學意義（P=0.635），而對于復雜性肛瘺患者內口定位準確率超聲組高于對照組（P=0.014），見表 2。
表2
2 組內口定位準確率和發現分支瘺管情況比較［例（%） ］
2.3 2 組患者手術前后肛門失禁評分變化值
簡單性肛瘺患者手術前后大便失禁評分變化值在 2 組間比較差異無統計學意義（P=0.194），而復雜性肛瘺患者手術前后大便失禁評分變化值在超聲組低于對照組（P=0.039），見表 3。
表3
2 組患者手術前后發生大便失禁情況及手術前后評分變化值比較
2.4 2 組患者手術前后直腸肛管壓力測定結果變化值
對于總體患者而言，超聲組的肛管靜息壓、肛管收縮壓、肛管高壓區長度變化值均小于對照組（P<0.05）；對于簡單性肛瘺患者而言，2 組患者的肛管靜息壓、肛管收縮壓、肛管高壓區長度變化值比較差異無統計學意義（P>0.05），而對于復雜性肛瘺患者而言，超聲組患者的肛管靜息壓、肛管收縮壓、肛管高壓區長度變化值均小于對照組（P<0.05），見表 4。
表4
2 組患者手術前后直腸肛管壓力測定結果變化值（
或 M）
2.5 2 組患者術后復發情況
2 組術后各有 4 例出現復發且均為復雜性肛瘺患者，提示無論是簡單性肛瘺還是復雜性肛瘺，術前是否行 3D-AREUS 對術后是否復發無明顯影響。
3 討論
研究[6]表明，肛瘺多是因為肛周膿腫自行破潰或切開引流后未能徹底愈合而逐步形成，如果合并炎癥性腸病則形成肛瘺的幾率會提升 46%。術中能否準確找到內口、了解瘺管走形及分支瘺管的存在是肛瘺手術成功與否的關鍵。由于 3D-AREUS 操作方便靈活，可在床旁、門診、手術室隨時檢查，檢查過程中過氧化氫增強可實時動態顯示內口及瘺管走行，幫助術前確定適當的手術方案，檢查時間短、費用低、設備不昂貴也便于普及[7-9]，其在國內外越來越得到認可。
術前對肛瘺瘺管類型的正確判斷及確定內口位置、分支瘺管走形，可指導選擇最佳的手術方案，避免術中過度損傷肛門括約肌，影響術后肛門控便功能[10]。有研究[11-13]表明，3D-AREUS 檢查對內口位置判斷準確率達 91.3%～93.42%，瘺管類型準確率達 93.9%～100%，發現分支瘺管準確率達 100%。在肛門功能評估中，肛腸動力學檢查是對直腸肛管生理功能進行評估的標準之一，直腸肛管壓力測定則是客觀評價肛門自制能力的重要參數[14-15]，直腸肛管壓力測定可以對術前肛門括約肌功能及手術前后肛管直腸括約肌功能變化提供客觀指標[16]。
在本研究中，所有研究對象手術前后均行直腸肛管壓力測定，根據手術前后肛管靜息壓、肛管收縮壓、肛管高壓區長度變化情況評估手術對肛門功能的影響，結果顯示，對于簡單性肛瘺患者而言，2 組肛管靜息壓、肛管收縮壓、肛管高壓區長度變化值比較差異無統計學意義；對于復雜性肛瘺患者而言，超聲組直腸肛管壓力測定結果變化值低于對照組（P<0.05），結果提示，直腸肛管壓力測定既可以對肛門功能評估發揮重要作用，也證實了術前行 3D-AREUS 檢查可明確內口位置、肛瘺類型、瘺管累及肛門括約肌的范圍，可制定精準的手術方案而不是術中盲目地切斷肛門括約肌，可減少術中肛門括約肌損傷，對肛瘺術后肛門功能的保留具有保護作用。
肛門失禁是肛瘺術后的重要并發癥，不同程度肛門失禁的發生率為 0～64%[17-18]。1993 年 Jorge 等[5]提出了排便控制情況的分級評分表，此量化表已被廣泛應用并稱之為 Cleveland 臨床便失禁評分。目前 Wexner 評分是國際上公認的判斷肛門失禁嚴重程度的方法。本研究通過對 2 組失禁評分變化的比較發現，無論是簡單性肛瘺還是復雜性肛瘺，對照組肛門失禁評分變化值均大于超聲組且對于復雜性肛瘺患者而言 2 組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。文獻[19]報道，在肛瘺術后肛門功能評估中，肛管直腸壓力測定和 Wexner 評分具有一致性，且肛管直腸壓力測定（靜息壓、收縮壓、肛管高壓區長度）較 Wexner 評分評估更加精確。
對于簡單性肛瘺，雖然即使沒有術前影像學檢查，術者通過術中探查情況也可以成功完成手術，但是對于復雜性肛瘺，從理論上講，術前明確內口位置、瘺管類型及是否存在分支瘺管，可使肛瘺處理更徹底，可降低術后復發風險，但在本研究中，術前行 3D-AREUS 檢查并未降低術后復發率，初步分析其原因可能與多次手術致使局部瘢痕化嚴重、手術切口引流不暢等影響愈合有關，但具體的原因有待擴大樣本量進一步研究。
總之，術前行 3D-AREUS 檢查，可明確內口位置、肛瘺類型及分支瘺管情況，對制定更為精準的手術方案、減少肛門括約肌的損傷、對肛瘺術后肛門功能保留具有保護作用。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：孫源完成術前檢查、手術、術后檢查；王永剛完成數據的收集、論文撰寫與修改。
倫理聲明：本研究通過了朝陽市中心醫院醫學倫理委員會審批（批文編號：202001）。
肛瘺占肛周感染性疾病的 70%，其中 90% 為腺源性肛瘺[1]。文獻報道肛瘺術后不同程度肛門失禁的發生率最高達 41.8%[2]，術后復發率高達 57%[3]，其主要原因可能是未能準確定位內口、瘺管處理不徹底或遺漏了分支瘺管、對瘺管走行不了解等。因此，術前準確了解這些因素對降低術后復發率、避免損傷括約肌、保護肛門功能至關重要。本研究將通過前瞻性隨機對照研究來探討術前行三維肛管直腸腔內超聲（3D-AREUS）檢查對降低肛瘺術后復發、保留肛門括約肌功能等方面的影響。
1 資料與方法
1.1 研究對象及納入和排除標準
將 2017 年 12 月至 2018 年 12 月期間朝陽市中心醫院結直腸肛門外科連續收治的診斷明確、擬行手術的肛瘺 100 例患者入組，入組患者采用計算機產生隨機號的方法隨機分為超聲組和對照組，每組 50 例。肛瘺分為簡單性肛瘺和復雜性肛瘺[4]（簡單性肛瘺包括括約肌間型及低位經括約肌型肛瘺，其跨越了<30% 的外括約肌；復雜性肛瘺包括中高位經括約肌型、括約肌上型、括約肌外型、馬蹄型肛瘺以及由放療、炎癥性腸病、腫瘤等引起的肛瘺）。
入組標準：① 診斷明確且擬行肛瘺手術的患者；② 無糖尿病、腫瘤、炎癥性腸病、重度營養不良等合并癥；③ 無盆腔放療史。
排除標準：① 具有上述影響創面愈合的不良因素；② 有神經、精神系統疾病不能有效評估者；③ 存在明顯肛門失禁（Wexner 失禁評分[5]>7 分）者；④ 存在明顯肛管直腸狹窄者；⑤ 長期口服激素類藥物史者；⑥ 拒絕入組者。
剔除標準：① 不能配合 3D-AREUS 檢查者；② 有溝通障礙而不能準確完成術后評估者；③ 因任何原因不能完成按計劃隨訪及失訪者。
1.2 方法
1.2.1 術前肛管檢查
超聲組和對照組患者術前分別行 3D-AREUS 檢查（圖 1）和肛門指診、亞甲藍試驗或麻醉下行探針探查以評估內口位置、瘺管類型及分支瘺管情況，均進行直腸肛管壓力測定。
圖1
示 3D-AREUS 下瘺管類型、走行（箭頭）及內口位置
1.2.2 手術方法
① 對于簡單性肛瘺即括約肌間型肛瘺及低位經括約肌型肛瘺則采用肛瘺切開術或肛瘺切除術；② 對于復雜性肛瘺中的高位經括約肌型肛瘺采用瘺管部分切開加掛線術、黏膜瓣推移術，對于括約肌上型及肛提肌外型肛瘺則采用黏膜瓣推移術、掛線術，對于馬蹄型肛瘺則采用內口切開對口引流術、掛線術。
1.3 評估指標
對 2 組患者術后門診隨訪 12 個月，對肛門功能及復發情況進行評估，肛門功能包括手術前 1 d（簡稱“術前”）及術后 12 個月（簡稱“術后”）Wexner 失禁評分和直腸肛管壓力測定結果變化差值。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 22.0 統計軟件對數據進行分析，計量資料采用均數±標準差（±s）或中位數（M）表示并采用 t 檢驗或秩和檢驗，計數資料采用 χ2 或 Fisher 精確檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 2 組患者的基線資料情況
2 組患者的基線資料比較見表 1。從表 1 可見，性別、年齡、體質量指數（BMI）、肛門部手術史、術前肛門失禁評分、術前直腸肛管壓力測定、肛瘺類型等比較差異無統計學意義（P>0.05）。
表1
2 組患者基線資料比較
2.2 2 組患者內口定位準確率和發現分支瘺管情況
超聲組發現分支瘺管準確率高于對照組（P=0.025）。對于簡單性肛瘺患者而言，超聲組與對照組患者內口定位準確率比較差異無統計學意義（P=0.635），而對于復雜性肛瘺患者內口定位準確率超聲組高于對照組（P=0.014），見表 2。
表2
2 組內口定位準確率和發現分支瘺管情況比較［例（%） ］
2.3 2 組患者手術前后肛門失禁評分變化值
簡單性肛瘺患者手術前后大便失禁評分變化值在 2 組間比較差異無統計學意義（P=0.194），而復雜性肛瘺患者手術前后大便失禁評分變化值在超聲組低于對照組（P=0.039），見表 3。
表3
2 組患者手術前后發生大便失禁情況及手術前后評分變化值比較
2.4 2 組患者手術前后直腸肛管壓力測定結果變化值
對于總體患者而言，超聲組的肛管靜息壓、肛管收縮壓、肛管高壓區長度變化值均小于對照組（P<0.05）；對于簡單性肛瘺患者而言，2 組患者的肛管靜息壓、肛管收縮壓、肛管高壓區長度變化值比較差異無統計學意義（P>0.05），而對于復雜性肛瘺患者而言，超聲組患者的肛管靜息壓、肛管收縮壓、肛管高壓區長度變化值均小于對照組（P<0.05），見表 4。
表4
2 組患者手術前后直腸肛管壓力測定結果變化值（ 或 M）
2.5 2 組患者術后復發情況
2 組術后各有 4 例出現復發且均為復雜性肛瘺患者，提示無論是簡單性肛瘺還是復雜性肛瘺，術前是否行 3D-AREUS 對術后是否復發無明顯影響。
3 討論
研究[6]表明，肛瘺多是因為肛周膿腫自行破潰或切開引流后未能徹底愈合而逐步形成，如果合并炎癥性腸病則形成肛瘺的幾率會提升 46%。術中能否準確找到內口、了解瘺管走形及分支瘺管的存在是肛瘺手術成功與否的關鍵。由于 3D-AREUS 操作方便靈活，可在床旁、門診、手術室隨時檢查，檢查過程中過氧化氫增強可實時動態顯示內口及瘺管走行，幫助術前確定適當的手術方案，檢查時間短、費用低、設備不昂貴也便于普及[7-9]，其在國內外越來越得到認可。
術前對肛瘺瘺管類型的正確判斷及確定內口位置、分支瘺管走形，可指導選擇最佳的手術方案，避免術中過度損傷肛門括約肌，影響術后肛門控便功能[10]。有研究[11-13]表明，3D-AREUS 檢查對內口位置判斷準確率達 91.3%～93.42%，瘺管類型準確率達 93.9%～100%，發現分支瘺管準確率達 100%。在肛門功能評估中，肛腸動力學檢查是對直腸肛管生理功能進行評估的標準之一，直腸肛管壓力測定則是客觀評價肛門自制能力的重要參數[14-15]，直腸肛管壓力測定可以對術前肛門括約肌功能及手術前后肛管直腸括約肌功能變化提供客觀指標[16]。
在本研究中，所有研究對象手術前后均行直腸肛管壓力測定，根據手術前后肛管靜息壓、肛管收縮壓、肛管高壓區長度變化情況評估手術對肛門功能的影響，結果顯示，對于簡單性肛瘺患者而言，2 組肛管靜息壓、肛管收縮壓、肛管高壓區長度變化值比較差異無統計學意義；對于復雜性肛瘺患者而言，超聲組直腸肛管壓力測定結果變化值低于對照組（P<0.05），結果提示，直腸肛管壓力測定既可以對肛門功能評估發揮重要作用，也證實了術前行 3D-AREUS 檢查可明確內口位置、肛瘺類型、瘺管累及肛門括約肌的范圍，可制定精準的手術方案而不是術中盲目地切斷肛門括約肌，可減少術中肛門括約肌損傷，對肛瘺術后肛門功能的保留具有保護作用。
肛門失禁是肛瘺術后的重要并發癥，不同程度肛門失禁的發生率為 0～64%[17-18]。1993 年 Jorge 等[5]提出了排便控制情況的分級評分表，此量化表已被廣泛應用并稱之為 Cleveland 臨床便失禁評分。目前 Wexner 評分是國際上公認的判斷肛門失禁嚴重程度的方法。本研究通過對 2 組失禁評分變化的比較發現，無論是簡單性肛瘺還是復雜性肛瘺，對照組肛門失禁評分變化值均大于超聲組且對于復雜性肛瘺患者而言 2 組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。文獻[19]報道，在肛瘺術后肛門功能評估中，肛管直腸壓力測定和 Wexner 評分具有一致性，且肛管直腸壓力測定（靜息壓、收縮壓、肛管高壓區長度）較 Wexner 評分評估更加精確。
對于簡單性肛瘺，雖然即使沒有術前影像學檢查，術者通過術中探查情況也可以成功完成手術，但是對于復雜性肛瘺，從理論上講，術前明確內口位置、瘺管類型及是否存在分支瘺管，可使肛瘺處理更徹底，可降低術后復發風險，但在本研究中，術前行 3D-AREUS 檢查并未降低術后復發率，初步分析其原因可能與多次手術致使局部瘢痕化嚴重、手術切口引流不暢等影響愈合有關，但具體的原因有待擴大樣本量進一步研究。
總之，術前行 3D-AREUS 檢查，可明確內口位置、肛瘺類型及分支瘺管情況，對制定更為精準的手術方案、減少肛門括約肌的損傷、對肛瘺術后肛門功能保留具有保護作用。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：孫源完成術前檢查、手術、術后檢查；王永剛完成數據的收集、論文撰寫與修改。
倫理聲明：本研究通過了朝陽市中心醫院醫學倫理委員會審批（批文編號：202001）。
