引用本文： 韋亞林, 陳福芳, 陳文勝, 關新強, 張燕春, 毛勇, 周亞雄, 羅偉, 張小鵬, 吳向陽. 冠狀動脈旁路移植術后早期新發心房顫動的臨床特征及影響因素分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(1): 87-92. doi: 10.7507/1007-4848.202003082 復制
目前，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的外科治療技術有體外循環下心臟停跳后冠狀動脈旁路移植（coronary artery bypass grafting，CABG）和非體外循環心臟不停跳下冠狀動脈旁路移植（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG），兩種技術在臨床上已經非常成熟，且有不同診療標準和優缺點。然而，兩者術后易新發心房顫動（atrial fibrillation，AF），影響心功能的恢復，甚至引起腦卒中，導致住院時間延長、病死率升高、醫療費用增加[1]。因此，本文通過回顧性分析 2012 年 1 月至 2019 年 1 月在我院行冠狀動脈旁路移植的 339 例患者的臨床資料，調查術后新發 AF 的發病率和臨床特征，并通過多因素 logistic 回歸分析術后新發 AF 的預后因素。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
入選標準：通過冠狀動脈造影明確冠狀動脈重度狹窄；符合冠狀動脈旁路移植指南，且根據指南推薦選擇 OPCABG 或 CABG 術式，兩種手術方案統一[2]；無 AF 史；臨床資料完整。
排除標準：原發肝臟、腎臟及結締組織疾病，繼發性高血壓，1 型糖尿病，術前合并 AF，出院后新發 AF；圍術期死亡。
最終，OPCABG 術式共入選 234 例患者，男 186 例、女 48 例，年齡 58.7（37～83）歲；冠狀動脈造影明確三支病變 72 例，2 支病變 126 例，單支病變 36 例。前降支移植血管全部采用動脈橋，其中乳內動脈 219 例，橈動脈 6 例；回旋支和右冠狀動脈使用大隱靜脈 213 例，橈動脈 6 例，每例血管移植 2（1～4）根；CABG 術式共入選 105 例患者，男 81 例、女 24 例，年齡 56.4（37～73）歲，其中三支病變 45 例，2 支病變 24 例，單支病變 36 例。前降支移植血管采用動脈 97 例，大隱靜脈 8 例，其中乳內動脈 93 例，橈動脈 4 例。回旋支和右冠狀動脈使用大隱靜脈 75 例，橈動脈 4 例，每例血管移植 2（1～5）根。
1.2 手術方法
氣管插管靜脈吸入復合全身麻醉，經胸骨正中切口，游離左側乳內動脈和（或）左右側橈動脈及大隱靜脈備用。CABG 手術方法：建立體外循環，阻斷升主動脈，灌注心臟停搏液，心臟停跳后暴露心臟表面靶血管，用 7-0 聚丙烯縫線連續縫合大隱靜脈或橈動脈與冠狀動脈的遠端吻合口，再用 6-0 聚丙烯縫線連續縫合橋血管與升主動脈的吻合口，若合并心內畸形，需要同期手術。OPCABG 手術方法：升主動脈近端吻合口采用側壁鉗隔離無血操作術野，打孔后先縫合近端吻合口，暴露心臟表面靶血管，用心臟表面固定器固定，放置冠狀動脈分流栓或臨時阻斷靶血管后切開，再縫合遠端吻合口，開放橋血管，完成冠狀動脈旁路移植。術后常規行床旁心電監測 5～7 d，之后每天復查心電圖直至出院，如有臨床癥狀，常規行床旁心電圖檢查及心電監測。新發 AF 診斷標準參照 Sun 等[3]使用標準。
1.3 資料收集
收集患者臨床資料，包括：一般人口學資料，既往史（吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史），入院次日靜息狀態下的血壓和心率，術前化驗及檢查，術后記錄所有心電圖檢查結果，術后 24 h 心肌酶，CABG 手術患者需記錄體外循環轉機時間、輔助時間及阻斷時間。生化指標的界定及質量控制參照我團隊前期報道[4]。
1.4 統計學分析
應用 SPSS 17.0 軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料以頻數和百分比表示，組間比較采用 χ2 檢驗。將單因素分析有統計學差異的因素作為自變量，以術后新發 AF 作為因變量，進行多因素 logistic 回歸分析。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 冠狀動脈旁路移植術后新發心房顫動情況
OPCABG 手術患者共 234 例，術后新發 AF 36 例（AF 組），未發生 AF 198 例（非 AF 組），AF 發生率為 15.4%，其中男性 AF 發生率為 16.1%，女性為 12.5%，性別之間差異無統計學意義（P>0.05），術后新發 AF 隨著年齡的增加而升高，發生率最高年齡段為≥60 歲（18.9%），明顯高于<45 歲患者（P<0.05），但與 45～59 歲患者比較差異無統計學意義（P>0.05）。CABG 手術患者共 105 例，術后出現新發 AF 39 例（AF 組），未發生 AF 66 例（非 AF 組），AF 發生率為 37.1%，其中男性 AF 發生率為 40.7%，女性為 25.0%，性別之間差異無統計學意義（P>0.05），術后新發 AF 隨著年齡的增加而升高，發生率最高年齡段為≥60 歲（45.8%），明顯高于<45 歲患者（P<0.05），但與 45～59 歲比較差異無統計學意義（P>0.05）。CABG 術后新發 AF 發生率明顯高于 OPCABG 術后（37.1% vs. 15.4%，P<0.05）；見表 1。
表1
冠狀動脈旁路移植術后新發房顫比較［n/N（%）］
2.2 冠狀動脈旁路移植術后新發房顫的臨床特點
在 OPCABG 和 CABG 中，術后新發 AF 的高發時間均為術后第 2 d（即術后 24～48 h），發作后持續 1 d（24 h）的比例最高，且與其它組比較，差異有統計學意義（P<0.05）；見圖 1、圖 2。
圖1
術后新發心房顫動時間趨勢圖
圖2
術后新發心房顫動持續時間比例
2.3 單因素分析
單因素分析結果顯示，在 OPCABG 中，術前高血壓、房性期前收縮（房早）或房性心動過速（房速）、合并其它心臟畸形、收縮壓、肌酐、尿酸、術前射血分數（EF）、左房前后徑、肺動脈壓力和術后血鉀、術后肌酸激酶同工酶 MB（CKMB）在 AF 組和非 AF 組差異有統計學意義（P<0.05）。在 CABG 中，術前糖尿病、房早或房速、室性期前收縮（室早）或室性心動過速（室速）、合并其它心臟畸形、甘油三酯、左房前后徑、左室舒張末期直徑和術后血鉀、血鎂、CKMB 在 AF 組和非 AF 組間差異有統計學意義（P<0.05）；見表 2。
表2
冠狀動脈旁路移植術后新發心房顫動的單因素分析［例（%）/
］
2.4 多因素 logistic 回歸分析
將單因素分析中有統計學意義的因素作為自變量，以 OPCABG 和 CABG 術后新發 AF 作為因變量，進行多因素 logistic 回歸分析。發現高血壓、頻發房早或房速、術后 CKMB、左房前后徑和術前 EF 值是 OPCABG 術后新發 AF 的影響因素，且差異均具有統計學意義（P<0.05）；而糖尿病、合并心臟其它畸形、室早或室速和術后 CKMB 是 CABG 術后新發 AF 的影響因素，且差異均具有統計學意義（P<0.05）；見表 3。
表3
冠狀動脈旁路移植術后新發房顫的多因素 logistic 回歸分析
3 討論
CABG 術后新發 AF 的發生率為 20%～40%[5-6]，而 OPCABG 術后新發 AF 的概率為 13%～40%[7-8]。Bohatch Júnior 等[9]報道 CABG 術后新發 AF 的概率為 19.79%，而 OPCABG 術后新發 AF 的概率為 13.43%。國內西京醫院報道了 OPCABG 術后新發 AF 的概率為 21.26%[10]。本研究發現 CABG 和 OPCABG 術后新發 AF 的發生率分別為 37.1% 和 15.4%。國內外文獻及本報道顯示，CABG 術后新發 AF 明顯高于 OPCABG。原因多歸于體外循環引起的損傷如全身炎癥反應、心肌缺血-再灌注、心肌水腫頓抑等[10]。研究[11]報道體外循環時間和阻斷時間與術后新發 AF 呈正相關，OPCABG 可以明顯降低術后新發 AF 的發生率。但也有研究[12]認為 CABG 患者心功能差，冠狀動脈血管病變重，且常合并心內畸形，導致術后新發 AF 的概率增加。
本研究結果示在 CABG 術后新發 AF 患者中，男性 AF 發病率為 40.7%，女性為 25.0%，OPCABG 術后男性 AF 發病率為 16.1%，女性為 12.5%，通過統計學分析發現 CABG 和 OPCABG 術后新發 AF 在不同性別間差異無統計學意義。國外 Zaman 等[13]也通過研究證實冠狀動脈旁路移植術后新發 AF 在性別上沒有差異，國內鄭哲等[14]對我國老齡患者冠狀動脈旁路移植術后新發 AF 進行回顧性分析發現男女性別之間差異也無統計學意義。但也有研究[15-16]認為男性術后新發 AF 的概率明顯高于女性，且成為術后新發 AF 的一個危險因素。Mathew 等[17]報道在冠狀動脈旁路移植術患者中，年齡每增加 10 歲，術后新發 AF 發生的比例增加 75%，而年齡>70 歲更易發生 AF。Aranki 等[18]研究也表明患者年齡每增加 5 歲，AF 發生概率就上升 1.24～1.48 倍。本研究通過對所有入選 CABG 和 OPCABG 患者進行年齡分層，也發現術后新發 AF 均隨著年齡增加而逐漸上升，≥60 歲患者新發 AF 發生率最高，分別為 45.8% 和 18.9%，明顯高于<45 歲患者。
有研究[19]總結了國外多個中心冠狀動脈旁路移植術后新發 AF 的流行病學特征，結果顯示，術后新發 AF 總體發病率為 33.1%，術后首發 AF 的時間 2～3 d（平均 52 h），平均持續時間 7.2 h。本研究發現術后新發 AF 的高發時間為術后第 2 d，即術后 24～48 h，且大多持續 1 d（24 h），這與國外的流行病學報告基本一致。但也有部分研究認為術后 AF 發生的時間、持續時間均與上述情況不同，考慮可能與納入排除標準、AF 的定義、確診方法、術后隨訪時間不同有關。
國外 Choi 等[20]研究發現高齡、吸煙、肥胖、高血壓、糖尿病、高脂血癥、白細胞增多和左房增大為術后新發 AF 的影響因素。Charles 等[21]報道了高齡、吸煙、呼吸睡眠暫停綜合征、EF<45% 及左房增大容易導致術后新發 AF。國內研究[22]發現吸煙、低密度脂蛋白增高、EF 值降低、左房前后徑和左室舒張末期直徑增大導致術后新發 AF 的幾率增加。本研究通過多因素分析發現術前合并高血壓、頻發房早或房速、左房前后徑增大、EF 值降低及術后 CKMB 增高是 OPCABG 術后新發 AF 的影響因素，而術前合并糖尿病、心臟畸形、頻發室早或室速及術后 CKMB 增高是 CABG 術后新發 AF 的影響因素，而上述因素不同程度地參與了心房組織纖維化、腎素-血管緊張素（RAAS）系統激活、兒茶酚胺分泌增多、炎性反應增強、循環血容量失調及神經內分泌紊亂等過程，導致術后心肌電活動不穩定，引發 AF[23]。
綜上所述，CABG 術后新發 AF 高于 OPCABG，其原因可能與體外循環損傷、心功能、冠狀動脈病變、心內畸形等諸多因素影響有關，但也可能存在其它尚不明確的因素。但這兩種不同術式的新發 AF 在男女性別之間差異無統計學意義，且都隨著年齡的增加而逐漸升高，這與國內外多數中心的研究結果基本相似。然而，本次研究為單中心回顧性分析，樣本量少，術后觀察時間短，且病例資料收集過程中難免存在一定的信息偏倚，希望后期有多中心、大樣本量的研究能更深入地探討術后新發 AF 的流行病學特征及影響因素。
利益沖突：無。
作者貢獻：韋亞林參與論文設計、統計分析、論文撰寫；吳向陽負責研究指導、論文審閱；陳福芳、陳文勝負責數據整理及質量控制；關新強、張燕春負責實施研究；毛勇、周亞雄負責論文修改；羅偉、張小鵬負責數據收集及整理。
目前，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的外科治療技術有體外循環下心臟停跳后冠狀動脈旁路移植（coronary artery bypass grafting，CABG）和非體外循環心臟不停跳下冠狀動脈旁路移植（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG），兩種技術在臨床上已經非常成熟，且有不同診療標準和優缺點。然而，兩者術后易新發心房顫動（atrial fibrillation，AF），影響心功能的恢復，甚至引起腦卒中，導致住院時間延長、病死率升高、醫療費用增加[1]。因此，本文通過回顧性分析 2012 年 1 月至 2019 年 1 月在我院行冠狀動脈旁路移植的 339 例患者的臨床資料，調查術后新發 AF 的發病率和臨床特征，并通過多因素 logistic 回歸分析術后新發 AF 的預后因素。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
入選標準：通過冠狀動脈造影明確冠狀動脈重度狹窄；符合冠狀動脈旁路移植指南，且根據指南推薦選擇 OPCABG 或 CABG 術式，兩種手術方案統一[2]；無 AF 史；臨床資料完整。
排除標準：原發肝臟、腎臟及結締組織疾病，繼發性高血壓，1 型糖尿病，術前合并 AF，出院后新發 AF；圍術期死亡。
最終，OPCABG 術式共入選 234 例患者，男 186 例、女 48 例，年齡 58.7（37～83）歲；冠狀動脈造影明確三支病變 72 例，2 支病變 126 例，單支病變 36 例。前降支移植血管全部采用動脈橋，其中乳內動脈 219 例，橈動脈 6 例；回旋支和右冠狀動脈使用大隱靜脈 213 例，橈動脈 6 例，每例血管移植 2（1～4）根；CABG 術式共入選 105 例患者，男 81 例、女 24 例，年齡 56.4（37～73）歲，其中三支病變 45 例，2 支病變 24 例，單支病變 36 例。前降支移植血管采用動脈 97 例，大隱靜脈 8 例，其中乳內動脈 93 例，橈動脈 4 例。回旋支和右冠狀動脈使用大隱靜脈 75 例，橈動脈 4 例，每例血管移植 2（1～5）根。
1.2 手術方法
氣管插管靜脈吸入復合全身麻醉，經胸骨正中切口，游離左側乳內動脈和（或）左右側橈動脈及大隱靜脈備用。CABG 手術方法：建立體外循環，阻斷升主動脈，灌注心臟停搏液，心臟停跳后暴露心臟表面靶血管，用 7-0 聚丙烯縫線連續縫合大隱靜脈或橈動脈與冠狀動脈的遠端吻合口，再用 6-0 聚丙烯縫線連續縫合橋血管與升主動脈的吻合口，若合并心內畸形，需要同期手術。OPCABG 手術方法：升主動脈近端吻合口采用側壁鉗隔離無血操作術野，打孔后先縫合近端吻合口，暴露心臟表面靶血管，用心臟表面固定器固定，放置冠狀動脈分流栓或臨時阻斷靶血管后切開，再縫合遠端吻合口，開放橋血管，完成冠狀動脈旁路移植。術后常規行床旁心電監測 5～7 d，之后每天復查心電圖直至出院，如有臨床癥狀，常規行床旁心電圖檢查及心電監測。新發 AF 診斷標準參照 Sun 等[3]使用標準。
1.3 資料收集
收集患者臨床資料，包括：一般人口學資料，既往史（吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史），入院次日靜息狀態下的血壓和心率，術前化驗及檢查，術后記錄所有心電圖檢查結果，術后 24 h 心肌酶，CABG 手術患者需記錄體外循環轉機時間、輔助時間及阻斷時間。生化指標的界定及質量控制參照我團隊前期報道[4]。
1.4 統計學分析
應用 SPSS 17.0 軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料以頻數和百分比表示，組間比較采用 χ2 檢驗。將單因素分析有統計學差異的因素作為自變量，以術后新發 AF 作為因變量，進行多因素 logistic 回歸分析。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 冠狀動脈旁路移植術后新發心房顫動情況
OPCABG 手術患者共 234 例，術后新發 AF 36 例（AF 組），未發生 AF 198 例（非 AF 組），AF 發生率為 15.4%，其中男性 AF 發生率為 16.1%，女性為 12.5%，性別之間差異無統計學意義（P>0.05），術后新發 AF 隨著年齡的增加而升高，發生率最高年齡段為≥60 歲（18.9%），明顯高于<45 歲患者（P<0.05），但與 45～59 歲患者比較差異無統計學意義（P>0.05）。CABG 手術患者共 105 例，術后出現新發 AF 39 例（AF 組），未發生 AF 66 例（非 AF 組），AF 發生率為 37.1%，其中男性 AF 發生率為 40.7%，女性為 25.0%，性別之間差異無統計學意義（P>0.05），術后新發 AF 隨著年齡的增加而升高，發生率最高年齡段為≥60 歲（45.8%），明顯高于<45 歲患者（P<0.05），但與 45～59 歲比較差異無統計學意義（P>0.05）。CABG 術后新發 AF 發生率明顯高于 OPCABG 術后（37.1% vs. 15.4%，P<0.05）；見表 1。
表1
冠狀動脈旁路移植術后新發房顫比較［n/N（%）］
2.2 冠狀動脈旁路移植術后新發房顫的臨床特點
在 OPCABG 和 CABG 中，術后新發 AF 的高發時間均為術后第 2 d（即術后 24～48 h），發作后持續 1 d（24 h）的比例最高，且與其它組比較，差異有統計學意義（P<0.05）；見圖 1、圖 2。
圖1
術后新發心房顫動時間趨勢圖
圖2
術后新發心房顫動持續時間比例
2.3 單因素分析
單因素分析結果顯示，在 OPCABG 中，術前高血壓、房性期前收縮（房早）或房性心動過速（房速）、合并其它心臟畸形、收縮壓、肌酐、尿酸、術前射血分數（EF）、左房前后徑、肺動脈壓力和術后血鉀、術后肌酸激酶同工酶 MB（CKMB）在 AF 組和非 AF 組差異有統計學意義（P<0.05）。在 CABG 中，術前糖尿病、房早或房速、室性期前收縮（室早）或室性心動過速（室速）、合并其它心臟畸形、甘油三酯、左房前后徑、左室舒張末期直徑和術后血鉀、血鎂、CKMB 在 AF 組和非 AF 組間差異有統計學意義（P<0.05）；見表 2。
表2
冠狀動脈旁路移植術后新發心房顫動的單因素分析［例（%）/］
2.4 多因素 logistic 回歸分析
將單因素分析中有統計學意義的因素作為自變量，以 OPCABG 和 CABG 術后新發 AF 作為因變量，進行多因素 logistic 回歸分析。發現高血壓、頻發房早或房速、術后 CKMB、左房前后徑和術前 EF 值是 OPCABG 術后新發 AF 的影響因素，且差異均具有統計學意義（P<0.05）；而糖尿病、合并心臟其它畸形、室早或室速和術后 CKMB 是 CABG 術后新發 AF 的影響因素，且差異均具有統計學意義（P<0.05）；見表 3。
表3
冠狀動脈旁路移植術后新發房顫的多因素 logistic 回歸分析
3 討論
CABG 術后新發 AF 的發生率為 20%～40%[5-6]，而 OPCABG 術后新發 AF 的概率為 13%～40%[7-8]。Bohatch Júnior 等[9]報道 CABG 術后新發 AF 的概率為 19.79%，而 OPCABG 術后新發 AF 的概率為 13.43%。國內西京醫院報道了 OPCABG 術后新發 AF 的概率為 21.26%[10]。本研究發現 CABG 和 OPCABG 術后新發 AF 的發生率分別為 37.1% 和 15.4%。國內外文獻及本報道顯示，CABG 術后新發 AF 明顯高于 OPCABG。原因多歸于體外循環引起的損傷如全身炎癥反應、心肌缺血-再灌注、心肌水腫頓抑等[10]。研究[11]報道體外循環時間和阻斷時間與術后新發 AF 呈正相關，OPCABG 可以明顯降低術后新發 AF 的發生率。但也有研究[12]認為 CABG 患者心功能差，冠狀動脈血管病變重，且常合并心內畸形，導致術后新發 AF 的概率增加。
本研究結果示在 CABG 術后新發 AF 患者中，男性 AF 發病率為 40.7%，女性為 25.0%，OPCABG 術后男性 AF 發病率為 16.1%，女性為 12.5%，通過統計學分析發現 CABG 和 OPCABG 術后新發 AF 在不同性別間差異無統計學意義。國外 Zaman 等[13]也通過研究證實冠狀動脈旁路移植術后新發 AF 在性別上沒有差異，國內鄭哲等[14]對我國老齡患者冠狀動脈旁路移植術后新發 AF 進行回顧性分析發現男女性別之間差異也無統計學意義。但也有研究[15-16]認為男性術后新發 AF 的概率明顯高于女性，且成為術后新發 AF 的一個危險因素。Mathew 等[17]報道在冠狀動脈旁路移植術患者中，年齡每增加 10 歲，術后新發 AF 發生的比例增加 75%，而年齡>70 歲更易發生 AF。Aranki 等[18]研究也表明患者年齡每增加 5 歲，AF 發生概率就上升 1.24～1.48 倍。本研究通過對所有入選 CABG 和 OPCABG 患者進行年齡分層，也發現術后新發 AF 均隨著年齡增加而逐漸上升，≥60 歲患者新發 AF 發生率最高，分別為 45.8% 和 18.9%，明顯高于<45 歲患者。
有研究[19]總結了國外多個中心冠狀動脈旁路移植術后新發 AF 的流行病學特征，結果顯示，術后新發 AF 總體發病率為 33.1%，術后首發 AF 的時間 2～3 d（平均 52 h），平均持續時間 7.2 h。本研究發現術后新發 AF 的高發時間為術后第 2 d，即術后 24～48 h，且大多持續 1 d（24 h），這與國外的流行病學報告基本一致。但也有部分研究認為術后 AF 發生的時間、持續時間均與上述情況不同，考慮可能與納入排除標準、AF 的定義、確診方法、術后隨訪時間不同有關。
國外 Choi 等[20]研究發現高齡、吸煙、肥胖、高血壓、糖尿病、高脂血癥、白細胞增多和左房增大為術后新發 AF 的影響因素。Charles 等[21]報道了高齡、吸煙、呼吸睡眠暫停綜合征、EF<45% 及左房增大容易導致術后新發 AF。國內研究[22]發現吸煙、低密度脂蛋白增高、EF 值降低、左房前后徑和左室舒張末期直徑增大導致術后新發 AF 的幾率增加。本研究通過多因素分析發現術前合并高血壓、頻發房早或房速、左房前后徑增大、EF 值降低及術后 CKMB 增高是 OPCABG 術后新發 AF 的影響因素，而術前合并糖尿病、心臟畸形、頻發室早或室速及術后 CKMB 增高是 CABG 術后新發 AF 的影響因素，而上述因素不同程度地參與了心房組織纖維化、腎素-血管緊張素（RAAS）系統激活、兒茶酚胺分泌增多、炎性反應增強、循環血容量失調及神經內分泌紊亂等過程，導致術后心肌電活動不穩定，引發 AF[23]。
綜上所述，CABG 術后新發 AF 高于 OPCABG，其原因可能與體外循環損傷、心功能、冠狀動脈病變、心內畸形等諸多因素影響有關，但也可能存在其它尚不明確的因素。但這兩種不同術式的新發 AF 在男女性別之間差異無統計學意義，且都隨著年齡的增加而逐漸升高，這與國內外多數中心的研究結果基本相似。然而，本次研究為單中心回顧性分析，樣本量少，術后觀察時間短，且病例資料收集過程中難免存在一定的信息偏倚，希望后期有多中心、大樣本量的研究能更深入地探討術后新發 AF 的流行病學特征及影響因素。
利益沖突：無。
作者貢獻：韋亞林參與論文設計、統計分析、論文撰寫；吳向陽負責研究指導、論文審閱；陳福芳、陳文勝負責數據整理及質量控制；關新強、張燕春負責實施研究；毛勇、周亞雄負責論文修改；羅偉、張小鵬負責數據收集及整理。
