引用本文： 馬鈺棟, 許牧臣, 張蓬波, 吳耐, 任澤強. 胰腺囊性腫瘤 158 例診治分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(1): 89-94. doi: 10.7507/1007-9424.202003146 復制
胰腺囊性腫瘤（pancreatic cystic neoplasm，PCN）是一組異質性胰腺囊腫，占所有胰腺囊性病變的 10%～15%[1]，占所有胰腺腫瘤的 1%[2]。PCN 主要包括漿液性囊性腫瘤（serous cystadenoma，SCN）、黏液性囊性腫瘤（mucinous cystadenoma，MCN）、導管內乳頭狀黏液性腫瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN）和實性假乳頭狀腫瘤（solid pseudopapillary tumor，SPT），均具有不同的臨床、影像學和病理學特征[3]。這些囊腫類型共占 PCN 的 90%，其中 IPMN 最為常見[4]。區分不同類型的 PCN 是必要的，因為 PCN 的惡性潛能在不同亞型之間有所不同。SCN 大多是良性的，不需要監測，而 IPMN、MCN 和 SPN 被認為是癌前病變，需要監測或手術切除[5]。
由于高質量橫斷面成像[6]、超聲內鏡（endoscopic ultrasound，EUS）等檢查手段在臨床實踐中的廣泛應用[7]，以及各種指南的修訂[8]，對 PCN 患者進行相關的危險分層，術前精準判斷囊腫的性質似乎并不困難。然而在臨床工作中，術前診斷模糊不清甚至診斷錯誤的情況時有發生，臨床醫生很難在外科過度治療以及隨訪過程中發生惡變的悲劇性錯誤之間取得平衡[9]。筆者回顧性分析近年來其所在醫院普外科收治的 158 例 PCN 患者的臨床病理資料，總結相關診治經驗，并為未來的臨床決策和管理提供依據。
1 資料與方法
1.1 一般資料
以術后病理診斷為金標準，收集 2014 年 1 月 1 日至 2019 年 12 月 31 日期間徐州醫科大學附屬醫院收治的 158 例手術切除的 PCN 患者的臨床資料。收集信息包括：患者的一般信息、影像學表現、術前血生化指標、腫瘤標志物、手術相關數據、術后并發癥和病理結果。
1.2 PCN 惡變定義和并發癥定義
所有病理標本均由兩位病理科醫生進行盲檢。根據美國癌癥聯合委員會（American Joint Committe on cancer，AJCC）癌癥分期手冊第 7 版[10]將腫瘤分為良性和惡性。胃癱（delayed gastric emptying，DGE）采用 ISGPS 2007 年版的定義[11]：排除引起胃排空障礙的機械性因素，保留胃管時間大于 3 d 或拔除胃管后因嘔吐、腹脹等需重新置入或術后 7 d 仍不能進食固體食物。胰瘺定義[12]：術后 3 d 引流液的淀粉酶水平超過血清淀粉酶水平正常值 3 倍的上限值。
1.3 統計學方法
應用 SPSS 23.0 進行統計學處理，使用 GraphPadPrism 7.0 進行繪圖。定量資料使用 Kolmogorov-Smirnov檢驗判斷是否服從正態分布。服從正態分布的資料用均數±標準差（
±s）表示，用 t 檢驗進行組間比較；非正態分布的計量資料采用中位數（M）和四分位數間距（P25，P75）表示，采用非參數 Mann-Whitney U 檢驗。計數資料采用卡方檢驗或校正卡方檢驗。采用單因素 logistic 回歸進行影響因素的初篩，變量篩選的檢驗水準設為 α=0.05。把單因素 logistic 回歸分析 P<0.05 的變量納入多因素 logistic 回歸，檢驗水準 α=0.05。所有檢驗均為雙側檢驗。
2 結果
2.1 一般情況
如表 1 所示，158 例患者中，男 61 例，女 97 例，男女比為 1∶1.6；年齡 26～82 歲，中位年齡 56.2 歲。SCN 最常見，占 34.2%（n=54），其次是 MCN 和 IPMN，分別占 26.6%（n=42）和 20.2%（n=32），SPT 所占比例最少，為 19.0%（n=30）。所有患者中腫瘤惡變者 30 例，惡變率為 19.0%。PCN 亞型間惡變率相差較大，其中惡變率最高為 IPMN（43.8%），最低為 SCN（3.7%），4種類型間比較差異有統計學意義（χ2=21.472，P<0.01）。表 2 所示，64 例患者無臨床癥狀，94 例患者出現一種或多種癥狀，包括腹痛、嘔吐、黃疸、體質量減輕或腹部腫塊等。
表1
158 例 PCN 患者的腫瘤類型
表2
158 例 PCN 患者術前實驗室及影像學檢查結果
2.2 術前檢查結果
2.2.1 術前實驗室檢查結果
根據病理結果將患者分為良性組（n=128）和惡性組（n=30）。158 例患者術前均進行空腹血糖檢測，其中 21 例（13.3%）患者空腹血糖>6.9 mmol/L。128 例良性組患者術前空腹血糖水平為（5.04±1.09）mmol/L，惡性組為（5.4±1.32）mmol/L。良性組和惡性組中分別有 15 例（11.7%）和 6 例（20.0%）患者空腹血糖>6.9 mmol/L（χ2=0.817，P=0.366）。提示術前空腹血糖水平與腫瘤的良惡性狀態無關（表 2）。所有患者術前均行血清 CA19-9、CEA 和 CA125 檢測。CA19-9、CEA 和 CA125 正常者/異常者比例分別為 125/33、136/22 和 127/31。術前血清 CA19-9、CEA 和 CA125 水平升高與 PCN 的惡性程度相關（分別為 P<0.010、P=0.011 和 P<0.010）。158 例患者的 NLR 中位數為 1.885（1.520～2.180），其中良性患者的 NLR 中位數顯著低于惡性患者（Z=3.933，P<0.01）。見表 2。
2.2.2 術前影像學檢查結果
158 例患者術前的影像學診斷方法包括 CT、MRI、EUS 和正電子發射計算機斷層顯像（positron emission tomography，PET）。其中 136 例（86.1%）患者行 CT 檢查，是最常用的檢查方式，有 73 例（46.2%）及 30 例（19.0%）患者行 MRI 和 EUS 檢查，行 PET 檢查的患者僅有 9 例（5.7%）。有 70 例患者接受兩種影像學檢查，其中 57 例（36.1%）為 CT 聯合 MRI 檢查。根據病理結果回溯患者術前檢查結果，其中有 50 例（31.6%）患者得到正確的影像學診斷，72 例（45.6%）僅作出諸如囊/實性占位、囊腺瘤、囊腫等模糊診斷，36 例（22.8%）患者診斷錯誤。SPT 的正確診斷率最高，為 53.3%；SCN 正確診斷率則最低，為 14.8%。具體見表 3。惡性組 23 例（76.7%）患者在影像學上表現出強化的固體成分，較良性組 39 例（30.5%）概率高，差異具有統計學意義（χ2=21.756，P<0.01）。158 例患者腫瘤直徑為（36.22±15.67）mm，腫瘤的大小與 PCN 的惡性程度無關（χ2=0.661，P=0.416）。就腫瘤部位而言，75 例（47.5%）患者腫瘤位于胰腺頭/頸部，83 例（52.5%）患者位于胰腺體/尾部；70.0% 的惡性患者腫瘤位置位于頭/頸部，相較良性組患者（42.2%）差異具有統計學意義（χ2=7.539，P=0.006）。見表 2。
表3
158 例 PCN 患者影像學檢查的診斷準確率［例（%） ］
2.3 PCN 的手術治療及術后并發癥
2.3.1 PCN 的手術治療方式
158 例患者中，有 63 例患者行胰十二指腸切除術，76 例行胰體尾切除術（保留脾臟 40 例，不保留脾臟 36 例），8 例行腫瘤剜除術，9 例行胰腺節段切除術，2 例行全胰腺切除術。其中施行腹腔鏡手術 56 例（35.4%）：腹腔鏡胰十二指腸切除術 21 例，腹腔鏡胰體尾切除術 29 例（保留脾臟 13 例，不保留脾臟 16 例），腹腔鏡腫瘤剜除術 4 例，腹腔鏡胰腺節段切除術 2 例。
2.3.2 PCN 的術后并發癥
158 例患者術后總體并發癥發生率為 24.1%（38/158），其中胃癱發生率為 14.6%（23/158），各級胰瘺總發生率為 15.8%（25/158）［A 級 18 例（11.4%），B 級 6 例（3.8%），C 級 1 例（0.6%）］。對各亞型進行比較，結果顯示 IPMN 術后并發癥發生率最高（28.1%，9/32），其次為 MCN（26.2%，11/42）、SCN（22.2%，12/54）和 SPT（20.0%，6/30）。
2.4 預測惡性 PCN 的獨立因素
采用受試者工作特征（ROC）曲線分析預測惡性 PCN 的 NLR 截斷值并計算曲線下面積（AUC），由圖 1 可見，預測惡性 PCN 的 NLR 最佳臨界值為 2.155（AUC=0.731）。根據該 NLR 臨界值將 158 例患者分為低 NLR 組（NLR≤2.155，n=117）和高 NLR 組（NLR>2.155，n=41）。為了評價 NLR 在術前鑒別腫瘤良惡性的作用，對包括 NLR 在內的臨床參數進行 logistic 回歸分析。單因素分析結果顯示，高 NLR 值（>2.155）、高 CA19-9（≥40 U/mL）、高 CEA 值（≥5 μg/L）、高 CA125 值（≥35 U/mL）、有強化的固體成分以及腫瘤位于胰頭/頸部均與惡性 PCN 相關（P<0.05），見表 4 。多因素分析結果顯示，高 CA19-9、高 NLR 值、腫瘤位于胰頭/頸部和有強化的固體成分是惡性 PCN 的獨立預測因素（P<0.05），見表 5。
圖1
示預測惡性 PCN 的 NLR 截斷值的 ROC 曲線
表4
預測惡性 PCN 的單因素分析結果
表5
預測惡性 PCN 的多因素分析結果
3 討論
PCN 起病較為隱匿，往往于前期并無明顯臨床表現，隨著近年影像技術的進步及體檢意識的提高，PCN 檢出率呈增多趨勢。PCN 的惡性潛能在不同亞型之間有所不同，區分潛在的惡性囊性腫瘤與其他良性腫瘤至關重要。SCN 大多是良性的，不需要監測，而 IPMN、MCN 和 SPT 被認為是癌前病變，需要監測或手術切除[4, 13]。遺憾的是，目前的各種指南對于指導 PCN 的診斷和治療仍有不足之處[14]。目前，PCN 的診斷在很大程度上依賴于影像學檢查和臨床癥狀，因此缺乏一致性和敏感性[15]。據報道[16]，即使是在大型胰腺中心，仍有 1/5 的良性囊性病變被誤認為惡性病變切除。外科醫生需要快速而準確地評估此類患者需接受手術治療亦或是觀察隨訪。
福岡指南[13]將胰腺囊腫直徑≥30 mm 等特征列為“令人擔憂的特征”，然而有研究[17]表明胰腺囊腫大小與病理良惡性間并無明顯關聯。Lan 等[18]報道良惡性囊腺瘤之間的腫瘤平均大小并無明顯差異。在本研究中，病變大小也不能預測惡性囊腫。但本研究發現腫瘤位置是惡性 PCN 的預測指標，腫瘤位于頭/頸部提示其惡性的可能性高。
CT 和 MRI 是診斷 PCN 最常用的影像學手段[19]，可明確胰腺囊腫的形態特征、大小、位置、鈣化情況、胰管相通情況、胰腺實質和胰外異常情況。然而在區分良惡性方面，CT 和 MRI 的正確診斷率分別為 40%～81% 和 40%～95%[20-21]。EUS 對胰管主干交通、壁結節和分隔的顯示總體優于 CT，與 MRI 相當，對多病灶的檢出和對小于 3 cm 病變的評價優于 MRI。但是 EUS 的缺點是依賴于操作者，并且是有創操作，尚不能普及。在本研究中，與惡性腫瘤相關的最重要的放射學表現是強化的固體成分的存在。此外，在多變量分析中，強化固體成分的存在可作為一個獨立的預測因子。
在臨床實踐中，CA19-9、CEA 和 CA125 是胰腺惡性腫瘤患者的重要生物標志物[22]。CA19-9 被認為是胰腺癌最重要的血清生物標志物，它比其他任何腫瘤標志物更能反映出腫瘤的負荷及活動性[23]。血清 CA19-9 對鑒別良惡性 PCN 具有較好的聯合特異度，但聯合敏感度較差[24]。本研究結果與其他實驗結果是一致的。
既往報道[25]稱胰腺腫瘤的發生與明顯的瘤內和瘤周炎癥有關。同時，中性粒細胞浸潤和惡性進展之間的密切聯系也在多種腫瘤中得以研究[26-27]。因此，盡管其非特異性，NLR 的增高仍能預示著 PCN 來源的惡性腫瘤中炎性激活的增加。本研究結果表明，惡性 PCN 患者的 NLR 明顯高于良性病變患者。NLR 值>2.155 是惡性 PCN 的獨立預測因子。其他研究選擇了不同的 NLR 的分界值[26, 28]，但這些發現都表明高 NLR 是惡性 PCN 的支持性預測因子。
在本研究中，34.2%的患者為 SCN，惡變率僅 3.7%，但術后總并發癥發生率為 22.2%。如果在術前可以做出準確診斷，那么絕大部分患者可以避免手術，僅保持定期隨訪即可。然而，SCN 術前正確診斷率僅為 14.8%，模糊診斷率高達 55.6%。同時，我們也觀察到有其他類型的 PCN 患者在術前被誤診為 SCN。在復旦華山醫院[29]的一項包含 425 例的手術切除的 PCN 患者的回顧性研究中，SCN 為 161 例（37.9%），SCN 在術前多被誤診為 MCN［32.3%（52/161）］ 及 IPMN ［28.0%（45/161）］ 而行手術，有 25.5%（41/161）術前雖診斷為 SCN 但仍行手術治療。若被誤診為 SCN 而未行手術治療，將增加患者在隨訪過程中惡變的風險。故應盡量減少假陰性和假陽性的發生，提高 SCN 正確診斷率。
本研究為非隨機的回顧性研究，納入患者均經歷手術治療并獲得明確病理診斷。然而，未納入影像學隨訪的長期患者，此點為本研究的不足之處。此外，本研究僅納入本中心近 6 年的行手術治療的 PCN 患者的資料，存在樣本量不足的問題。
總之，為了提高 PCN 的術前診斷率，我們應將目光放到影像學檢查及臨床表現之外，本研究從筆者所在醫院 158 例 PCN 患者的診療經驗中總結出一種新的診斷思路，并有較高準確性，并且操作簡單，期待大樣本的臨床研究來進一步證實這一發現。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：馬鈺棟，數據統計分析和文章撰寫；許牧臣，臨床資料收集與篩選；張蓬波，協助分析；吳耐，技術指導和質控；任澤強，研究方案設計和文章修校。
倫理聲明：本研究已通過徐州醫科大學附屬醫院的倫理審核批準（批文編號：XYFY2019-KL196-01）。
胰腺囊性腫瘤（pancreatic cystic neoplasm，PCN）是一組異質性胰腺囊腫，占所有胰腺囊性病變的 10%～15%[1]，占所有胰腺腫瘤的 1%[2]。PCN 主要包括漿液性囊性腫瘤（serous cystadenoma，SCN）、黏液性囊性腫瘤（mucinous cystadenoma，MCN）、導管內乳頭狀黏液性腫瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN）和實性假乳頭狀腫瘤（solid pseudopapillary tumor，SPT），均具有不同的臨床、影像學和病理學特征[3]。這些囊腫類型共占 PCN 的 90%，其中 IPMN 最為常見[4]。區分不同類型的 PCN 是必要的，因為 PCN 的惡性潛能在不同亞型之間有所不同。SCN 大多是良性的，不需要監測，而 IPMN、MCN 和 SPN 被認為是癌前病變，需要監測或手術切除[5]。
由于高質量橫斷面成像[6]、超聲內鏡（endoscopic ultrasound，EUS）等檢查手段在臨床實踐中的廣泛應用[7]，以及各種指南的修訂[8]，對 PCN 患者進行相關的危險分層，術前精準判斷囊腫的性質似乎并不困難。然而在臨床工作中，術前診斷模糊不清甚至診斷錯誤的情況時有發生，臨床醫生很難在外科過度治療以及隨訪過程中發生惡變的悲劇性錯誤之間取得平衡[9]。筆者回顧性分析近年來其所在醫院普外科收治的 158 例 PCN 患者的臨床病理資料，總結相關診治經驗，并為未來的臨床決策和管理提供依據。
1 資料與方法
1.1 一般資料
以術后病理診斷為金標準，收集 2014 年 1 月 1 日至 2019 年 12 月 31 日期間徐州醫科大學附屬醫院收治的 158 例手術切除的 PCN 患者的臨床資料。收集信息包括：患者的一般信息、影像學表現、術前血生化指標、腫瘤標志物、手術相關數據、術后并發癥和病理結果。
1.2 PCN 惡變定義和并發癥定義
所有病理標本均由兩位病理科醫生進行盲檢。根據美國癌癥聯合委員會（American Joint Committe on cancer，AJCC）癌癥分期手冊第 7 版[10]將腫瘤分為良性和惡性。胃癱（delayed gastric emptying，DGE）采用 ISGPS 2007 年版的定義[11]：排除引起胃排空障礙的機械性因素，保留胃管時間大于 3 d 或拔除胃管后因嘔吐、腹脹等需重新置入或術后 7 d 仍不能進食固體食物。胰瘺定義[12]：術后 3 d 引流液的淀粉酶水平超過血清淀粉酶水平正常值 3 倍的上限值。
1.3 統計學方法
應用 SPSS 23.0 進行統計學處理，使用 GraphPadPrism 7.0 進行繪圖。定量資料使用 Kolmogorov-Smirnov檢驗判斷是否服從正態分布。服從正態分布的資料用均數±標準差（±s）表示，用 t 檢驗進行組間比較；非正態分布的計量資料采用中位數（M）和四分位數間距（P25，P75）表示，采用非參數 Mann-Whitney U 檢驗。計數資料采用卡方檢驗或校正卡方檢驗。采用單因素 logistic 回歸進行影響因素的初篩，變量篩選的檢驗水準設為 α=0.05。把單因素 logistic 回歸分析 P<0.05 的變量納入多因素 logistic 回歸，檢驗水準 α=0.05。所有檢驗均為雙側檢驗。
2 結果
2.1 一般情況
如表 1 所示，158 例患者中，男 61 例，女 97 例，男女比為 1∶1.6；年齡 26～82 歲，中位年齡 56.2 歲。SCN 最常見，占 34.2%（n=54），其次是 MCN 和 IPMN，分別占 26.6%（n=42）和 20.2%（n=32），SPT 所占比例最少，為 19.0%（n=30）。所有患者中腫瘤惡變者 30 例，惡變率為 19.0%。PCN 亞型間惡變率相差較大，其中惡變率最高為 IPMN（43.8%），最低為 SCN（3.7%），4種類型間比較差異有統計學意義（χ2=21.472，P<0.01）。表 2 所示，64 例患者無臨床癥狀，94 例患者出現一種或多種癥狀，包括腹痛、嘔吐、黃疸、體質量減輕或腹部腫塊等。
表1
158 例 PCN 患者的腫瘤類型
表2
158 例 PCN 患者術前實驗室及影像學檢查結果
2.2 術前檢查結果
2.2.1 術前實驗室檢查結果
根據病理結果將患者分為良性組（n=128）和惡性組（n=30）。158 例患者術前均進行空腹血糖檢測，其中 21 例（13.3%）患者空腹血糖>6.9 mmol/L。128 例良性組患者術前空腹血糖水平為（5.04±1.09）mmol/L，惡性組為（5.4±1.32）mmol/L。良性組和惡性組中分別有 15 例（11.7%）和 6 例（20.0%）患者空腹血糖>6.9 mmol/L（χ2=0.817，P=0.366）。提示術前空腹血糖水平與腫瘤的良惡性狀態無關（表 2）。所有患者術前均行血清 CA19-9、CEA 和 CA125 檢測。CA19-9、CEA 和 CA125 正常者/異常者比例分別為 125/33、136/22 和 127/31。術前血清 CA19-9、CEA 和 CA125 水平升高與 PCN 的惡性程度相關（分別為 P<0.010、P=0.011 和 P<0.010）。158 例患者的 NLR 中位數為 1.885（1.520～2.180），其中良性患者的 NLR 中位數顯著低于惡性患者（Z=3.933，P<0.01）。見表 2。
2.2.2 術前影像學檢查結果
158 例患者術前的影像學診斷方法包括 CT、MRI、EUS 和正電子發射計算機斷層顯像（positron emission tomography，PET）。其中 136 例（86.1%）患者行 CT 檢查，是最常用的檢查方式，有 73 例（46.2%）及 30 例（19.0%）患者行 MRI 和 EUS 檢查，行 PET 檢查的患者僅有 9 例（5.7%）。有 70 例患者接受兩種影像學檢查，其中 57 例（36.1%）為 CT 聯合 MRI 檢查。根據病理結果回溯患者術前檢查結果，其中有 50 例（31.6%）患者得到正確的影像學診斷，72 例（45.6%）僅作出諸如囊/實性占位、囊腺瘤、囊腫等模糊診斷，36 例（22.8%）患者診斷錯誤。SPT 的正確診斷率最高，為 53.3%；SCN 正確診斷率則最低，為 14.8%。具體見表 3。惡性組 23 例（76.7%）患者在影像學上表現出強化的固體成分，較良性組 39 例（30.5%）概率高，差異具有統計學意義（χ2=21.756，P<0.01）。158 例患者腫瘤直徑為（36.22±15.67）mm，腫瘤的大小與 PCN 的惡性程度無關（χ2=0.661，P=0.416）。就腫瘤部位而言，75 例（47.5%）患者腫瘤位于胰腺頭/頸部，83 例（52.5%）患者位于胰腺體/尾部；70.0% 的惡性患者腫瘤位置位于頭/頸部，相較良性組患者（42.2%）差異具有統計學意義（χ2=7.539，P=0.006）。見表 2。
表3
158 例 PCN 患者影像學檢查的診斷準確率［例（%） ］
2.3 PCN 的手術治療及術后并發癥
2.3.1 PCN 的手術治療方式
158 例患者中，有 63 例患者行胰十二指腸切除術，76 例行胰體尾切除術（保留脾臟 40 例，不保留脾臟 36 例），8 例行腫瘤剜除術，9 例行胰腺節段切除術，2 例行全胰腺切除術。其中施行腹腔鏡手術 56 例（35.4%）：腹腔鏡胰十二指腸切除術 21 例，腹腔鏡胰體尾切除術 29 例（保留脾臟 13 例，不保留脾臟 16 例），腹腔鏡腫瘤剜除術 4 例，腹腔鏡胰腺節段切除術 2 例。
2.3.2 PCN 的術后并發癥
158 例患者術后總體并發癥發生率為 24.1%（38/158），其中胃癱發生率為 14.6%（23/158），各級胰瘺總發生率為 15.8%（25/158）［A 級 18 例（11.4%），B 級 6 例（3.8%），C 級 1 例（0.6%）］。對各亞型進行比較，結果顯示 IPMN 術后并發癥發生率最高（28.1%，9/32），其次為 MCN（26.2%，11/42）、SCN（22.2%，12/54）和 SPT（20.0%，6/30）。
2.4 預測惡性 PCN 的獨立因素
采用受試者工作特征（ROC）曲線分析預測惡性 PCN 的 NLR 截斷值并計算曲線下面積（AUC），由圖 1 可見，預測惡性 PCN 的 NLR 最佳臨界值為 2.155（AUC=0.731）。根據該 NLR 臨界值將 158 例患者分為低 NLR 組（NLR≤2.155，n=117）和高 NLR 組（NLR>2.155，n=41）。為了評價 NLR 在術前鑒別腫瘤良惡性的作用，對包括 NLR 在內的臨床參數進行 logistic 回歸分析。單因素分析結果顯示，高 NLR 值（>2.155）、高 CA19-9（≥40 U/mL）、高 CEA 值（≥5 μg/L）、高 CA125 值（≥35 U/mL）、有強化的固體成分以及腫瘤位于胰頭/頸部均與惡性 PCN 相關（P<0.05），見表 4 。多因素分析結果顯示，高 CA19-9、高 NLR 值、腫瘤位于胰頭/頸部和有強化的固體成分是惡性 PCN 的獨立預測因素（P<0.05），見表 5。
圖1
示預測惡性 PCN 的 NLR 截斷值的 ROC 曲線
表4
預測惡性 PCN 的單因素分析結果
表5
預測惡性 PCN 的多因素分析結果
3 討論
PCN 起病較為隱匿，往往于前期并無明顯臨床表現，隨著近年影像技術的進步及體檢意識的提高，PCN 檢出率呈增多趨勢。PCN 的惡性潛能在不同亞型之間有所不同，區分潛在的惡性囊性腫瘤與其他良性腫瘤至關重要。SCN 大多是良性的，不需要監測，而 IPMN、MCN 和 SPT 被認為是癌前病變，需要監測或手術切除[4, 13]。遺憾的是，目前的各種指南對于指導 PCN 的診斷和治療仍有不足之處[14]。目前，PCN 的診斷在很大程度上依賴于影像學檢查和臨床癥狀，因此缺乏一致性和敏感性[15]。據報道[16]，即使是在大型胰腺中心，仍有 1/5 的良性囊性病變被誤認為惡性病變切除。外科醫生需要快速而準確地評估此類患者需接受手術治療亦或是觀察隨訪。
福岡指南[13]將胰腺囊腫直徑≥30 mm 等特征列為“令人擔憂的特征”，然而有研究[17]表明胰腺囊腫大小與病理良惡性間并無明顯關聯。Lan 等[18]報道良惡性囊腺瘤之間的腫瘤平均大小并無明顯差異。在本研究中，病變大小也不能預測惡性囊腫。但本研究發現腫瘤位置是惡性 PCN 的預測指標，腫瘤位于頭/頸部提示其惡性的可能性高。
CT 和 MRI 是診斷 PCN 最常用的影像學手段[19]，可明確胰腺囊腫的形態特征、大小、位置、鈣化情況、胰管相通情況、胰腺實質和胰外異常情況。然而在區分良惡性方面，CT 和 MRI 的正確診斷率分別為 40%～81% 和 40%～95%[20-21]。EUS 對胰管主干交通、壁結節和分隔的顯示總體優于 CT，與 MRI 相當，對多病灶的檢出和對小于 3 cm 病變的評價優于 MRI。但是 EUS 的缺點是依賴于操作者，并且是有創操作，尚不能普及。在本研究中，與惡性腫瘤相關的最重要的放射學表現是強化的固體成分的存在。此外，在多變量分析中，強化固體成分的存在可作為一個獨立的預測因子。
在臨床實踐中，CA19-9、CEA 和 CA125 是胰腺惡性腫瘤患者的重要生物標志物[22]。CA19-9 被認為是胰腺癌最重要的血清生物標志物，它比其他任何腫瘤標志物更能反映出腫瘤的負荷及活動性[23]。血清 CA19-9 對鑒別良惡性 PCN 具有較好的聯合特異度，但聯合敏感度較差[24]。本研究結果與其他實驗結果是一致的。
既往報道[25]稱胰腺腫瘤的發生與明顯的瘤內和瘤周炎癥有關。同時，中性粒細胞浸潤和惡性進展之間的密切聯系也在多種腫瘤中得以研究[26-27]。因此，盡管其非特異性，NLR 的增高仍能預示著 PCN 來源的惡性腫瘤中炎性激活的增加。本研究結果表明，惡性 PCN 患者的 NLR 明顯高于良性病變患者。NLR 值>2.155 是惡性 PCN 的獨立預測因子。其他研究選擇了不同的 NLR 的分界值[26, 28]，但這些發現都表明高 NLR 是惡性 PCN 的支持性預測因子。
在本研究中，34.2%的患者為 SCN，惡變率僅 3.7%，但術后總并發癥發生率為 22.2%。如果在術前可以做出準確診斷，那么絕大部分患者可以避免手術，僅保持定期隨訪即可。然而，SCN 術前正確診斷率僅為 14.8%，模糊診斷率高達 55.6%。同時，我們也觀察到有其他類型的 PCN 患者在術前被誤診為 SCN。在復旦華山醫院[29]的一項包含 425 例的手術切除的 PCN 患者的回顧性研究中，SCN 為 161 例（37.9%），SCN 在術前多被誤診為 MCN［32.3%（52/161）］ 及 IPMN ［28.0%（45/161）］ 而行手術，有 25.5%（41/161）術前雖診斷為 SCN 但仍行手術治療。若被誤診為 SCN 而未行手術治療，將增加患者在隨訪過程中惡變的風險。故應盡量減少假陰性和假陽性的發生，提高 SCN 正確診斷率。
本研究為非隨機的回顧性研究，納入患者均經歷手術治療并獲得明確病理診斷。然而，未納入影像學隨訪的長期患者，此點為本研究的不足之處。此外，本研究僅納入本中心近 6 年的行手術治療的 PCN 患者的資料，存在樣本量不足的問題。
總之，為了提高 PCN 的術前診斷率，我們應將目光放到影像學檢查及臨床表現之外，本研究從筆者所在醫院 158 例 PCN 患者的診療經驗中總結出一種新的診斷思路，并有較高準確性，并且操作簡單，期待大樣本的臨床研究來進一步證實這一發現。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：馬鈺棟，數據統計分析和文章撰寫；許牧臣，臨床資料收集與篩選；張蓬波，協助分析；吳耐，技術指導和質控；任澤強，研究方案設計和文章修校。
倫理聲明：本研究已通過徐州醫科大學附屬醫院的倫理審核批準（批文編號：XYFY2019-KL196-01）。
