引用本文： 范雷濤, 孫源, 李春雨. 比較兩種聯合術式治療混合痔的臨床療效和肛腸動力學變化. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(1): 79-84. doi: 10.7507/1007-9424.202004066 復制
痔是肛腸科的常見病，有流行病學調查結果[1-2]顯示，肛腸疾病患病率高達 50.0% 左右，其中混合痔約占 85%。痔的治療目的以改善癥狀為主，但當內痔嚴重出血或內外痔相互融合形成Ⅲ～Ⅳ度混合痔，影響患者日常生活，臨床需手術治療。痔上黏膜環切術（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）自應用以來，由于其操作簡單、手術時間短、術后恢復快、術后疼痛較輕、對肛門功能保護作用強等優勢而在臨床上廣泛應用[3-5]。開環式微創痔吻合術（tissue-selecting therapy stapler，TST）[6]是王業皇教授以中醫分段齒形結扎為理論，由 PPH 術發展而來治療痔瘡的一種微創技術。但單純 PPH 和 TST 治療混合痔均有一定的局限性，往往需要聯合混合痔外剝內扎或痔核藥物注射提高臨床療效。本研究回顧性分析 TST 和 PPH 分別聯合外剝內扎和聚桂醇注射治療混合痔的療效和術后肛腸動力學變化。
1 資料與方法
1.1 病例納入和排除標準
納入標準：① 符合Ⅲ～Ⅳ度混合痔診斷標準；② 相關檢查無明顯手術禁忌證；③ 患者及家屬要求手術治療。排除標準：① 結直腸和盆腔惡性腫瘤、腸道炎性疾病、合并肛裂、頑固性便秘者；② 妊娠和哺乳期婦女；③ 不能配合術后隨訪和檢查者。
1.2 臨床資料
根據上述納入和排除標準，本研究回顧性收集了朝陽市中心醫院結直腸肛門外科 2016 年 5 月至 2018 年 3 月期間收治的Ⅲ～Ⅳ度混合痔患者 158 例，其中行 TST+混合痔外剝內扎+聚桂醇注射治療（簡稱為觀察組）患者 80 例，行 PPH+混合痔外剝內扎+聚桂醇注射治療（簡稱為對照組）患者 78 例。2 組患者手術前在性別、年齡、病程、混合痔臨床分期以及肛管直腸壓力如肛管靜息壓（resting anal sphincterpressure，RASP）、肛管最大收縮壓（maximum anal systolic pressure，MASP）、直腸感覺閾值（rectal sensory threshold volume，RSTV）和直腸最大容量閾值（rectal maximum threshold volume，RMTV）方面比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 1。
表1
2 組患者術前一般資料比較
1.3 手術方法
1.3.1 觀察組
患者硬膜外麻醉成功后取截石位，手指擴肛，直腸腔內常規碘伏消毒。先肛門鏡下觀察內痔大小、數目和位置。然后選適合的肛門鏡，插入肛門鏡，拔除內筒，旋轉肛門鏡，將擬切除的痔上黏膜嵌入開環窗口內；用 3-0 可吸收線在齒線上 2～3 cm 行黏膜下縫合。將吻合器置入，收緊荷包打結后持續牽引，旋緊吻合器至安全窗，停滯 20 s 后擊發，等待 30 s 后旋開吻合器，緩慢拔出。觀察吻合口若有出血，行跨吻合口 8 字縫扎止血。2 個吻合口之間搭橋，可直接剪斷（圖 1a），兩斷端結扎。將聚桂醇注射到吻合口松弛的痔上黏膜下，每點注射至黏膜蒼白。未完全懸吊但縮小的外痔部分，行小“V”字切口，剝離外痔于齒線上 0.1 cm，彎鉗鉗夾殘余痔核，注意保留外剝內扎各點之間肛管皮膚和黏膜橋。肛門內放置硫酸嗎啡栓 1 枚，肛門內留置油沙條包裹的引流管 1 根，觀察吻合口有無出血，術區油沙紗布壓迫，丁字帶固定，術畢。術后第 1 天拔除引流管和拆除丁字帶。
圖1
示觀察組和對照組的手術照片
a：TST 剪斷黏膜橋；b：PPH 術后環形吻合口
1.3.2 對照組
麻醉、體位固定和術區消毒同觀察組。手指適當擴肛后固定擴肛器。在半弧形肛鏡下用 3-0 可吸收線于齒線上 2～3 cm 黏膜下層行荷包縫合，保持縫合線在同一水平。將吻合器置入，收緊荷包打結后持續牽引，旋緊吻合器至安全窗，停留 20 s 后激發吻合器（女性激發前行陰道指檢，以避免陰道直腸瘺），保持閉合狀態 30 s。旋開吻合器，緩慢拔出（圖 1b），檢查切除直腸黏膜是否完整，吻合口若有活動性出血，跨吻合口 8 字縫扎止血。吻合口少量滲血可電刀止血。聚桂醇注射、外痔切除及術后處理同觀察組。
1.4 肛管動力學變化檢測
肛管動力學變化檢測采用 8 個通道的水灌注消化道動力檢測系統（伯萊瑞醫療技術公司）。檢查方法： 檢查前 1～2 h 囑患者自行排便，以免直腸內有糞便存留而影響檢查效果。同時，不可進行灌腸、直腸指診、肛門鏡等檢查，以免干擾括約肌功能及直腸黏膜而影響檢查結果。患者取左側臥位，雙髖、膝關節屈曲，將帶氣囊的測壓導管緩慢插入肛管內，使導管測壓孔插入達 6 cm 深。采用由遠到近拉出測定法，每隔 1 cm 分別測定直腸肛門內各點壓力， 直至氣囊測壓導管距肛緣1 cm。肛管靜息壓為安靜狀態下肛管各點的壓力；肛管收縮壓為盡力收縮肛門時肛管內各點的壓力。向氣囊內緩慢注入氣體，當患者直腸內出現有異樣感覺時，并記下此時的直腸內壓力；繼續緩慢向直腸內注入氣體，當患者出現便意急迫，不能耐受時，并記下此時的直腸內壓力。根據圖像及數據分析，讀取RASP、MASP、RSTV 和 RMTV。
1.5 術后治療
2 組患者術后均給予抗炎治療 5～6 d，每天給予換藥熏洗，普濟痔瘡栓劑和馬應龍軟膏聯合應用 2 次/d，直至創面愈合。大便費力時給予聚乙二醇電解質散或乳果糖口服通便治療。
1.6 隨訪
術后采用門診或電話隨訪，隨訪時間 12～20 個月，中位隨訪時間14 個月， 158 例患者無一例失訪。
1.7 觀察指標
① 觀察術后痔核脫出和術后便血治療情況。② 分別在術后 24 h 和術后第 1 次排便時進行疼痛評分，評分采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分：0～10 分，0 分是無痛，10 分是極度疼痛。③ 比較 2 組的手術時間、術中出血量、手術費用、住院時間。④ 觀察患者術后有無急性尿潴留、術區感染、陰道直腸瘺、有無大出血[7]（動脈出血達 1 000 mL 以上或伴有不同程度的全身失血癥狀甚至休克）、術后便急感和肛門下墜感、肛乳頭肥大增生等并發癥。⑤ 2 組患者術前第 1 天和術后 3 個月行 RASP、MASP、RSTV 和 RMTV 值，計算手術后與手術前的變化值及術后 2 組值的比較情況。⑥ 術后 15 d 肛門指檢觀測肛門直腸有無狹窄，若有狹窄行擴肛治療。⑦ 術后 1 年再次評估術后療效[8]：治愈，痔核組織完全消失或萎縮，臨床癥狀消失；顯效，痔核組織萎縮或基本消失，臨床癥狀有了明顯改善；無效，臨床癥狀和體癥無變化。總有效率=（治愈例數+顯效例數）/總例數×100%。
1.8 統計學方法
采用 SPSS 19.0 統計軟件。符合正態分布的計量資料用均數±標準差（
±s）表示，采用配對 t 檢驗；計數資料以例（%）表示，采用成組 χ2 檢驗、Fisher 確切概率法或秩和檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 2 組患者手術效果及術后并發癥比較
158 例患者術后痔脫出癥狀均 100% 緩解，便血癥狀緩解率觀察組和對照組分別為 93.8% 和 92.3%，其差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組在手術時間、術中出血量、術后 24 h 和第 1 次排便時的 VAS 疼痛評分及住院時間均優于對照組（P<0.05）。2 組患者術后均未出現術區感染、陰道直腸瘺和肛門失禁并發癥。術后大出血和吻合口狹窄的發生率對照組較觀察組高，但 2 組間的差異均無統計學意義（P>0.05）。術后肛門下墜感、便急感、尿潴留和肛乳頭肥大增生并發癥的發生率觀察組低于對照組，其差異具有統計學意義（P<0.05）。具體見表 2。
表2
2 組患者手術效果及術后并發癥比較
2.2 2 組患者手術前及手術后 3 個月肛腸動力學指標比較
觀察組和對照組術后 3 個月和術前的 RASP 變化值 ［（–19.39±13.34）mm Hg 比（–15.60±12.59）mm Hg］、MASP 變化值 ［（–3.38±15.55）mm Hg 比（–3.58±15.61）mm Hg］ 和 RSTV 變化值［（–4.58±13.06）mL 比（–8.35±17.06）mL］ 比較差異均無統計學意義（P>0.05），觀察組 RMTV 變化值明顯小于對照組，差異有統計學意義［（–2.21±8.78）mL 比（–5.56±7.66）mL，P<0.05］。術前 2 組患者的 RASP、MASP、RSTV 和 RMTV 比較差異無統計學意義（P>0.05），術后 2 組患者的 MASP 比較差異無統計學意義（P>0.05），術后觀察組的 RASP 明顯低于治療組（P<0.05），RSTV 和 RMTV 明顯高于對照組（P<0.05）。具體見表 3。
表3
2 組患者手術前及手術后 3 個月肛腸動力學指標比較（
）
2.3 2 組患者術后 1 年的療效比較
術后 1 年時隨訪，觀察組治愈 72 例，顯效 6 例，無效 2 例，總有效率為 97.5%（78/80）；對照組治愈 64 例，顯效 10 例，無效 4 例，總有效率為 94.9%（74/78），2 組療效比較差異無統計學意義（Z=–1.35，P>0.05）。
3 討論
臨床上治療痔病有多種術式，但各術式間的療效和安全性存在差異，且尚無統一標準，因此肛腸科醫師長期不斷地在探索一種安全有效的術式。
外剝內扎術作為治療痔病的傳統經典術式，具有治療徹底和復發率低的優點，一直被肛腸科醫師采納，但因手術剝離組織多，創面大，術后易引起如疼痛劇烈、水腫、肛門狹窄、出血等并發癥，而讓患者望而卻步[4, 9]。怎樣更加微創有效地治療痔病這一問題促使肛腸科醫師不斷尋求新的技術和改進。PPH 是 Longo 根據 Thomson 提出的肛墊下移學說，用于治療混合痔的一種微創手術[10]。它是通過吻合器環形切除齒線上 3～4 cm 直腸黏膜，起到斷流和懸吊作用，使肛墊恢復肛門正常部位。TST 是在 PPH 基礎上進行的改進和發展。TST 和 PPH 兩種手術方式均因創傷小、出血少、恢復快、對肛門功能保護好等優點，逐漸而廣泛地被應用于痔病的治療，其局限性是不能完全徹底地剝除痔體，部分痔體尤其是外痔會殘留于肛內而導致患者滿意度下降，增加痔病復發風險。
在本研究中，觀察組和對照組術中發現有結締組織外痔或未完全懸吊的混合痔，均予以小切口行外剝內扎切除，提高了患者滿意度并降低了痔病的復發風險。有研究[11-16]顯示，TST 或 PPH 聯合外剝內扎治療混合痔可有效提高治愈率和降低患者混合痔復發率。有文獻[17-18]報道聚桂醇作為一種新型的硬化劑，對痔核行聚桂醇注射治療不僅可以使痔體萎縮，同時還有輕微的麻醉作用，能夠減輕術后疼痛和出血，對肛門功能無明顯影響。本研究中觀察組和對照組均可有效治療混合痔的脫出和便血癥狀，術后 1 年的療效比較差異也無統計學意義，無效率分別為 2.5% 和 5.1%。但在手術時間、術中出血量、住院時間、術后 24 h 和術后第 1 次排便的疼痛評分方面，觀察組明顯優于對照組。
TST 是根據痔核的大小、數量和位置選用不同窗口的肛門鏡，選擇性地切除痔上黏膜組織。不僅具有 PPH 術懸吊和斷流的的優點，而且相對于 PPH 的環形切除，它最大限度地保留了吻合口之間不需要切除的正常黏膜橋，避免了 PPH 術后吻合口狹窄這一最大缺陷，也是 TST 的最大優點。有文獻[19]報道 PPH 術后吻合口狹窄發生率為 0.8%～8.8%。本研究發現觀察組吻合口狹窄發生率為 0.0%，對照組為 2.6%，與其他關于 TST 和 PPH 治療混合痔對比研究分析結果相似，均未提示 TST 治療混合痔出現狹窄或極少出現狹窄[14, 17, 20-21]。早期有研究[22-23]提示 PPH 術有出現陰道直腸瘺、腹膜后氣腫、直腸穿孔并發癥。本研究 2 組患者均未發生陰道直腸瘺、腹膜后氣腫、直腸穿孔、吻合口感染等并發癥。本研究結果提示 TST 的其他優點有：① 國內外研究[24-26]提示混合痔術后肛門墜脹、便急感及排便次數增多與炎性刺激及機械因素（鈦釘殘留）刺激直腸感覺神經有關。手術吻合口鈦釘數目，TST 術要少于 PPH 手術，從而降低了鈦釘殘留及刺激直腸感覺神經導致術后肛門墜脹感和吻合口組織增生的概率。本研究結果提示觀察組術后肛門下墜感、便急感、尿潴留和刺激肛乳頭肥大增生的并發癥發生率觀察組明顯低于對照組（P<0.05）。② TST 保留正常黏膜組織，增加了患者排便時直腸的順應性，術后吻合口張力較 PPH 低，可降低術后因用力排便吻合口撕裂導致大出血的風險。本研究中觀察組 1 例術后第 4 天因長時間外出購物后發生出血，對照組 3 例因為術后排便費力、用力排便出血，這 4 例出血均經保守治療治愈。有研究[26-28]結果也提示因為 TST 保留了正常黏膜，一方面排便時可保證吻合口組織有充分的彈性，降低了吻合口張力，減輕或減少了術后疼痛、出血等并發癥；另一方面研究顯示直腸黏膜部分切除，混合痔術后肛門墜脹發生率也明顯降低。
本研究中 2 組患者手術前后的肛腸動力學指標比較結果：2 組患者手術前后的 MASP 變化值和術后 MASP 結果比較差異均無統計學意義，雖然 2 組手術前后的 RASP 和 RSTV 變化值比較差異無明顯統計學意義，但 2 組 RMTV 變化值和 2 組術后 RASP、RSTV 和 RMTV 值比較，觀察組均優于對照組（P<0.05），其結果提示，觀察組更能改善混合痔患者術前肛管直腸的高壓狀態，改善患者直腸的順應性，保護患者肛門直腸精細排便功能，提高患者術后的控便能力，利于患者術后肛門功能和肛腸動力的恢復。張全輝等[29]和曾慶陽等[30]的研究提示，TST 聯合內痔注射可明顯改善患者術后的 RASP、RSTV 和 RMTV；廖秀軍等[31]、何永恒等[7]的研究結果提示 PPH 單獨或聯合外剝內扎在改善肛管靜息壓優于外剝內扎組；本研究結果提示 2 組術后 RASP、RSTV 和 RMTV 較術前均明顯改善，但觀察組優于對照組，和陳戰斌等[32]研究結果相似。
綜上所述，TST 或 PPH 聯合混合痔外剝內扎和聚桂醇注射均是治療Ⅲ～Ⅳ度混合痔的有效微創手段，但 TST 術式的手術時間和住院時間短，術中出血量少，術后疼痛評分低。更重要的是 TST 手術后并發癥少，能最大限度地保護肛門功能，大大提高了患者術后的生活質量。本研究屬于回顧性分析，術后隨訪時間短，還有待于更多大樣本的進一步研究分析。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：范雷濤收集資料、撰寫論文；孫源手術操作者；李春雨指導修改和提供圖片。
倫理聲明：本研究通過了朝陽市中心醫院倫理委員會的審批［批文編號：醫倫審（2020）06 號］。
痔是肛腸科的常見病，有流行病學調查結果[1-2]顯示，肛腸疾病患病率高達 50.0% 左右，其中混合痔約占 85%。痔的治療目的以改善癥狀為主，但當內痔嚴重出血或內外痔相互融合形成Ⅲ～Ⅳ度混合痔，影響患者日常生活，臨床需手術治療。痔上黏膜環切術（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）自應用以來，由于其操作簡單、手術時間短、術后恢復快、術后疼痛較輕、對肛門功能保護作用強等優勢而在臨床上廣泛應用[3-5]。開環式微創痔吻合術（tissue-selecting therapy stapler，TST）[6]是王業皇教授以中醫分段齒形結扎為理論，由 PPH 術發展而來治療痔瘡的一種微創技術。但單純 PPH 和 TST 治療混合痔均有一定的局限性，往往需要聯合混合痔外剝內扎或痔核藥物注射提高臨床療效。本研究回顧性分析 TST 和 PPH 分別聯合外剝內扎和聚桂醇注射治療混合痔的療效和術后肛腸動力學變化。
1 資料與方法
1.1 病例納入和排除標準
納入標準：① 符合Ⅲ～Ⅳ度混合痔診斷標準；② 相關檢查無明顯手術禁忌證；③ 患者及家屬要求手術治療。排除標準：① 結直腸和盆腔惡性腫瘤、腸道炎性疾病、合并肛裂、頑固性便秘者；② 妊娠和哺乳期婦女；③ 不能配合術后隨訪和檢查者。
1.2 臨床資料
根據上述納入和排除標準，本研究回顧性收集了朝陽市中心醫院結直腸肛門外科 2016 年 5 月至 2018 年 3 月期間收治的Ⅲ～Ⅳ度混合痔患者 158 例，其中行 TST+混合痔外剝內扎+聚桂醇注射治療（簡稱為觀察組）患者 80 例，行 PPH+混合痔外剝內扎+聚桂醇注射治療（簡稱為對照組）患者 78 例。2 組患者手術前在性別、年齡、病程、混合痔臨床分期以及肛管直腸壓力如肛管靜息壓（resting anal sphincterpressure，RASP）、肛管最大收縮壓（maximum anal systolic pressure，MASP）、直腸感覺閾值（rectal sensory threshold volume，RSTV）和直腸最大容量閾值（rectal maximum threshold volume，RMTV）方面比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 1。
表1
2 組患者術前一般資料比較
1.3 手術方法
1.3.1 觀察組
患者硬膜外麻醉成功后取截石位，手指擴肛，直腸腔內常規碘伏消毒。先肛門鏡下觀察內痔大小、數目和位置。然后選適合的肛門鏡，插入肛門鏡，拔除內筒，旋轉肛門鏡，將擬切除的痔上黏膜嵌入開環窗口內；用 3-0 可吸收線在齒線上 2～3 cm 行黏膜下縫合。將吻合器置入，收緊荷包打結后持續牽引，旋緊吻合器至安全窗，停滯 20 s 后擊發，等待 30 s 后旋開吻合器，緩慢拔出。觀察吻合口若有出血，行跨吻合口 8 字縫扎止血。2 個吻合口之間搭橋，可直接剪斷（圖 1a），兩斷端結扎。將聚桂醇注射到吻合口松弛的痔上黏膜下，每點注射至黏膜蒼白。未完全懸吊但縮小的外痔部分，行小“V”字切口，剝離外痔于齒線上 0.1 cm，彎鉗鉗夾殘余痔核，注意保留外剝內扎各點之間肛管皮膚和黏膜橋。肛門內放置硫酸嗎啡栓 1 枚，肛門內留置油沙條包裹的引流管 1 根，觀察吻合口有無出血，術區油沙紗布壓迫，丁字帶固定，術畢。術后第 1 天拔除引流管和拆除丁字帶。
圖1
示觀察組和對照組的手術照片
a：TST 剪斷黏膜橋；b：PPH 術后環形吻合口
1.3.2 對照組
麻醉、體位固定和術區消毒同觀察組。手指適當擴肛后固定擴肛器。在半弧形肛鏡下用 3-0 可吸收線于齒線上 2～3 cm 黏膜下層行荷包縫合，保持縫合線在同一水平。將吻合器置入，收緊荷包打結后持續牽引，旋緊吻合器至安全窗，停留 20 s 后激發吻合器（女性激發前行陰道指檢，以避免陰道直腸瘺），保持閉合狀態 30 s。旋開吻合器，緩慢拔出（圖 1b），檢查切除直腸黏膜是否完整，吻合口若有活動性出血，跨吻合口 8 字縫扎止血。吻合口少量滲血可電刀止血。聚桂醇注射、外痔切除及術后處理同觀察組。
1.4 肛管動力學變化檢測
肛管動力學變化檢測采用 8 個通道的水灌注消化道動力檢測系統（伯萊瑞醫療技術公司）。檢查方法： 檢查前 1～2 h 囑患者自行排便，以免直腸內有糞便存留而影響檢查效果。同時，不可進行灌腸、直腸指診、肛門鏡等檢查，以免干擾括約肌功能及直腸黏膜而影響檢查結果。患者取左側臥位，雙髖、膝關節屈曲，將帶氣囊的測壓導管緩慢插入肛管內，使導管測壓孔插入達 6 cm 深。采用由遠到近拉出測定法，每隔 1 cm 分別測定直腸肛門內各點壓力， 直至氣囊測壓導管距肛緣1 cm。肛管靜息壓為安靜狀態下肛管各點的壓力；肛管收縮壓為盡力收縮肛門時肛管內各點的壓力。向氣囊內緩慢注入氣體，當患者直腸內出現有異樣感覺時，并記下此時的直腸內壓力；繼續緩慢向直腸內注入氣體，當患者出現便意急迫，不能耐受時，并記下此時的直腸內壓力。根據圖像及數據分析，讀取RASP、MASP、RSTV 和 RMTV。
1.5 術后治療
2 組患者術后均給予抗炎治療 5～6 d，每天給予換藥熏洗，普濟痔瘡栓劑和馬應龍軟膏聯合應用 2 次/d，直至創面愈合。大便費力時給予聚乙二醇電解質散或乳果糖口服通便治療。
1.6 隨訪
術后采用門診或電話隨訪，隨訪時間 12～20 個月，中位隨訪時間14 個月， 158 例患者無一例失訪。
1.7 觀察指標
① 觀察術后痔核脫出和術后便血治療情況。② 分別在術后 24 h 和術后第 1 次排便時進行疼痛評分，評分采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分：0～10 分，0 分是無痛，10 分是極度疼痛。③ 比較 2 組的手術時間、術中出血量、手術費用、住院時間。④ 觀察患者術后有無急性尿潴留、術區感染、陰道直腸瘺、有無大出血[7]（動脈出血達 1 000 mL 以上或伴有不同程度的全身失血癥狀甚至休克）、術后便急感和肛門下墜感、肛乳頭肥大增生等并發癥。⑤ 2 組患者術前第 1 天和術后 3 個月行 RASP、MASP、RSTV 和 RMTV 值，計算手術后與手術前的變化值及術后 2 組值的比較情況。⑥ 術后 15 d 肛門指檢觀測肛門直腸有無狹窄，若有狹窄行擴肛治療。⑦ 術后 1 年再次評估術后療效[8]：治愈，痔核組織完全消失或萎縮，臨床癥狀消失；顯效，痔核組織萎縮或基本消失，臨床癥狀有了明顯改善；無效，臨床癥狀和體癥無變化。總有效率=（治愈例數+顯效例數）/總例數×100%。
1.8 統計學方法
采用 SPSS 19.0 統計軟件。符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用配對 t 檢驗；計數資料以例（%）表示，采用成組 χ2 檢驗、Fisher 確切概率法或秩和檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 2 組患者手術效果及術后并發癥比較
158 例患者術后痔脫出癥狀均 100% 緩解，便血癥狀緩解率觀察組和對照組分別為 93.8% 和 92.3%，其差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組在手術時間、術中出血量、術后 24 h 和第 1 次排便時的 VAS 疼痛評分及住院時間均優于對照組（P<0.05）。2 組患者術后均未出現術區感染、陰道直腸瘺和肛門失禁并發癥。術后大出血和吻合口狹窄的發生率對照組較觀察組高，但 2 組間的差異均無統計學意義（P>0.05）。術后肛門下墜感、便急感、尿潴留和肛乳頭肥大增生并發癥的發生率觀察組低于對照組，其差異具有統計學意義（P<0.05）。具體見表 2。
表2
2 組患者手術效果及術后并發癥比較
2.2 2 組患者手術前及手術后 3 個月肛腸動力學指標比較
觀察組和對照組術后 3 個月和術前的 RASP 變化值 ［（–19.39±13.34）mm Hg 比（–15.60±12.59）mm Hg］、MASP 變化值 ［（–3.38±15.55）mm Hg 比（–3.58±15.61）mm Hg］ 和 RSTV 變化值［（–4.58±13.06）mL 比（–8.35±17.06）mL］ 比較差異均無統計學意義（P>0.05），觀察組 RMTV 變化值明顯小于對照組，差異有統計學意義［（–2.21±8.78）mL 比（–5.56±7.66）mL，P<0.05］。術前 2 組患者的 RASP、MASP、RSTV 和 RMTV 比較差異無統計學意義（P>0.05），術后 2 組患者的 MASP 比較差異無統計學意義（P>0.05），術后觀察組的 RASP 明顯低于治療組（P<0.05），RSTV 和 RMTV 明顯高于對照組（P<0.05）。具體見表 3。
表3
2 組患者手術前及手術后 3 個月肛腸動力學指標比較（）
2.3 2 組患者術后 1 年的療效比較
術后 1 年時隨訪，觀察組治愈 72 例，顯效 6 例，無效 2 例，總有效率為 97.5%（78/80）；對照組治愈 64 例，顯效 10 例，無效 4 例，總有效率為 94.9%（74/78），2 組療效比較差異無統計學意義（Z=–1.35，P>0.05）。
3 討論
臨床上治療痔病有多種術式，但各術式間的療效和安全性存在差異，且尚無統一標準，因此肛腸科醫師長期不斷地在探索一種安全有效的術式。
外剝內扎術作為治療痔病的傳統經典術式，具有治療徹底和復發率低的優點，一直被肛腸科醫師采納，但因手術剝離組織多，創面大，術后易引起如疼痛劇烈、水腫、肛門狹窄、出血等并發癥，而讓患者望而卻步[4, 9]。怎樣更加微創有效地治療痔病這一問題促使肛腸科醫師不斷尋求新的技術和改進。PPH 是 Longo 根據 Thomson 提出的肛墊下移學說，用于治療混合痔的一種微創手術[10]。它是通過吻合器環形切除齒線上 3～4 cm 直腸黏膜，起到斷流和懸吊作用，使肛墊恢復肛門正常部位。TST 是在 PPH 基礎上進行的改進和發展。TST 和 PPH 兩種手術方式均因創傷小、出血少、恢復快、對肛門功能保護好等優點，逐漸而廣泛地被應用于痔病的治療，其局限性是不能完全徹底地剝除痔體，部分痔體尤其是外痔會殘留于肛內而導致患者滿意度下降，增加痔病復發風險。
在本研究中，觀察組和對照組術中發現有結締組織外痔或未完全懸吊的混合痔，均予以小切口行外剝內扎切除，提高了患者滿意度并降低了痔病的復發風險。有研究[11-16]顯示，TST 或 PPH 聯合外剝內扎治療混合痔可有效提高治愈率和降低患者混合痔復發率。有文獻[17-18]報道聚桂醇作為一種新型的硬化劑，對痔核行聚桂醇注射治療不僅可以使痔體萎縮，同時還有輕微的麻醉作用，能夠減輕術后疼痛和出血，對肛門功能無明顯影響。本研究中觀察組和對照組均可有效治療混合痔的脫出和便血癥狀，術后 1 年的療效比較差異也無統計學意義，無效率分別為 2.5% 和 5.1%。但在手術時間、術中出血量、住院時間、術后 24 h 和術后第 1 次排便的疼痛評分方面，觀察組明顯優于對照組。
TST 是根據痔核的大小、數量和位置選用不同窗口的肛門鏡，選擇性地切除痔上黏膜組織。不僅具有 PPH 術懸吊和斷流的的優點，而且相對于 PPH 的環形切除，它最大限度地保留了吻合口之間不需要切除的正常黏膜橋，避免了 PPH 術后吻合口狹窄這一最大缺陷，也是 TST 的最大優點。有文獻[19]報道 PPH 術后吻合口狹窄發生率為 0.8%～8.8%。本研究發現觀察組吻合口狹窄發生率為 0.0%，對照組為 2.6%，與其他關于 TST 和 PPH 治療混合痔對比研究分析結果相似，均未提示 TST 治療混合痔出現狹窄或極少出現狹窄[14, 17, 20-21]。早期有研究[22-23]提示 PPH 術有出現陰道直腸瘺、腹膜后氣腫、直腸穿孔并發癥。本研究 2 組患者均未發生陰道直腸瘺、腹膜后氣腫、直腸穿孔、吻合口感染等并發癥。本研究結果提示 TST 的其他優點有：① 國內外研究[24-26]提示混合痔術后肛門墜脹、便急感及排便次數增多與炎性刺激及機械因素（鈦釘殘留）刺激直腸感覺神經有關。手術吻合口鈦釘數目，TST 術要少于 PPH 手術，從而降低了鈦釘殘留及刺激直腸感覺神經導致術后肛門墜脹感和吻合口組織增生的概率。本研究結果提示觀察組術后肛門下墜感、便急感、尿潴留和刺激肛乳頭肥大增生的并發癥發生率觀察組明顯低于對照組（P<0.05）。② TST 保留正常黏膜組織，增加了患者排便時直腸的順應性，術后吻合口張力較 PPH 低，可降低術后因用力排便吻合口撕裂導致大出血的風險。本研究中觀察組 1 例術后第 4 天因長時間外出購物后發生出血，對照組 3 例因為術后排便費力、用力排便出血，這 4 例出血均經保守治療治愈。有研究[26-28]結果也提示因為 TST 保留了正常黏膜，一方面排便時可保證吻合口組織有充分的彈性，降低了吻合口張力，減輕或減少了術后疼痛、出血等并發癥；另一方面研究顯示直腸黏膜部分切除，混合痔術后肛門墜脹發生率也明顯降低。
本研究中 2 組患者手術前后的肛腸動力學指標比較結果：2 組患者手術前后的 MASP 變化值和術后 MASP 結果比較差異均無統計學意義，雖然 2 組手術前后的 RASP 和 RSTV 變化值比較差異無明顯統計學意義，但 2 組 RMTV 變化值和 2 組術后 RASP、RSTV 和 RMTV 值比較，觀察組均優于對照組（P<0.05），其結果提示，觀察組更能改善混合痔患者術前肛管直腸的高壓狀態，改善患者直腸的順應性，保護患者肛門直腸精細排便功能，提高患者術后的控便能力，利于患者術后肛門功能和肛腸動力的恢復。張全輝等[29]和曾慶陽等[30]的研究提示，TST 聯合內痔注射可明顯改善患者術后的 RASP、RSTV 和 RMTV；廖秀軍等[31]、何永恒等[7]的研究結果提示 PPH 單獨或聯合外剝內扎在改善肛管靜息壓優于外剝內扎組；本研究結果提示 2 組術后 RASP、RSTV 和 RMTV 較術前均明顯改善，但觀察組優于對照組，和陳戰斌等[32]研究結果相似。
綜上所述，TST 或 PPH 聯合混合痔外剝內扎和聚桂醇注射均是治療Ⅲ～Ⅳ度混合痔的有效微創手段，但 TST 術式的手術時間和住院時間短，術中出血量少，術后疼痛評分低。更重要的是 TST 手術后并發癥少，能最大限度地保護肛門功能，大大提高了患者術后的生活質量。本研究屬于回顧性分析，術后隨訪時間短，還有待于更多大樣本的進一步研究分析。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：范雷濤收集資料、撰寫論文；孫源手術操作者；李春雨指導修改和提供圖片。
倫理聲明：本研究通過了朝陽市中心醫院倫理委員會的審批［批文編號：醫倫審（2020）06 號］。
