引用本文： 岳鈺峰, 黃子星, 田伯樂, 宋彬. 胰十二指腸切除術后胰瘺風險預測的影像學研究進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(1): 115-119. doi: 10.7507/1007-9424.202011057 復制
胰瘺是胰腺導管上皮與其他上皮表面之間的異常交通，內有含多種消化酶的胰液[1]。胰瘺是胰腺手術的常見及特征性并發癥[2]，由于其嚴重影響患者預后且易并發腹腔感染、出血、胃排空延遲等，因此，其一直是胰腺外科的研究熱點。根據 2016 年國際胰腺外科研究小組（International Study Group on Pancreatic Surgery，ISGPS）更新的胰瘺定義及分級標準，A 級胰瘺被命名為生化瘺，B 級及 C 級胰瘺由于需要臨床干預而又被稱為臨床相關胰瘺（clinically relevant postoperative pancreatic fistula，CR-POPF）[3]。在胰腺手術中，胰十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy，PD）手術時間長、切除范圍廣且需進行臟器吻合及消化道重建，對于術者的專業知識及操作有很高要求。盡管近年來各大醫學中心 PD 后患者的生存已得到明顯改善[4]，但如何在圍手術期評估胰瘺風險并降低其發生率仍是一大難題。基于此，筆者以臨床及影像學角度從 PD 術前、術中及術后三方面就近年來 PD 后胰瘺風險預測的研究進展作一綜述。
1 胰瘺的術前風險評估
胰瘺的術前風險預測主要關注的是患者自身相關因素及胰腺相關因素。目前通過影像學實現的身體成分分析等方法為患者的整體術前評估提供了新思路，并且產生了一系列具有臨床意義的影像學標志物如內臟脂肪面積、胰管直徑、骨骼肌指數等，現簡述如下。
1.1 肥胖
目前肥胖已成為重要的公共健康問題。近年來基于 CT 圖像的脂肪定量吸引了較多研究者的注意。通過在斷層圖像上設定 CT 值范圍進行組織分割并測量該截面的內臟脂肪面積，根據內臟脂肪面積定義為內臟性肥胖或腹型肥胖；除此之外，還有學者[5-6]提出測量腎后脂肪厚度以及通過 CT 三維重建測定脂肪體積的定量方式。目前已有多項研究[5, 7-10]表明，內臟性肥胖患者具有更高的 PD 后并發癥發生率，且無論是在歐美及亞洲人群中其均會增加 CR-POPF 的風險。相較于傳統的測定體質量、體質量指數（BMI）等方式，內臟脂肪面積能準確定量腹部脂肪并反映其分布，在臨床及科研中具有更好的應用前景。內臟性肥胖患者有更高的胰瘺發生率可能有多方面的原因，首先是腹部脂肪的堆積會影響術野的顯露，外科操作及胰腸吻合可能受到一定干擾[9]；此外，增多的脂肪組織可產生白細胞介素等促炎細胞因子，可能不利于 PD 后的平穩康復[11-12]。Uchida 等[13]的研究發現，內臟性肥胖除了是胰瘺的危險因素外，在小鼠模型中還發現其可使無臨床意義的生化瘺進展為 CR-POPF。值得注意的一點是，內臟性肥胖可以通過術前相應措施得到一定的控制及改善。總體而言，內臟脂肪面積等參數作為定量的影像學標志物，對于 PD 圍手術期胰瘺風險的早期識別及早期干預具有重要價值。
1.2 胰管直徑
目前普遍的觀點是，較小的胰管直徑會增加 PD 后胰瘺的風險，其原因可能與胰腸吻合難度增加、術后胰腺殘端胰液排出受阻有關。胰管直徑通常可在 CT 圖像上進行測量，但不同研究中胰管直徑的截斷值有一定差異。de Castro 等[14]指出，胰管直徑<2 mm 是 PD 后胰瘺的危險因素；Li 等[15]和 Callery 等[16]的研究指出，胰管直徑<3 mm 與 PD 后胰瘺發生率顯著相關；此外，Callery 等[16]還對胰管直徑與胰瘺的相關性進行了進一步研究，以胰管直徑≥5 mm 作為基線，逐個計算胰管直徑相對于基線的比值比（OR），胰管直徑<4 mm、<3 mm、<2 mm及<1 mm 的 OR 值分別為 1.76 ［95%CI （1.23，2.52）］、3.11 ［95%CI （1.52，6.35）］、5.48 ［95%CI （1.88，15.98）］及 9.66 ［95%CI （2.32，40.26）］，結果提示，隨著胰管直徑變小，PD 后胰瘺的發生風險逐漸升高，進一步佐證了較小的胰管直徑是 PD 后發生胰瘺的危險因素這一觀點。
除直接應用胰管直徑進行胰瘺風險評估外，Yamamoto 等[17]通過計算主胰管指數（主胰管直徑與胰體短徑的比值）得出了相似的結論，即主胰管指數<0.25 是 PD 后胰瘺的獨立危險因素。Roberts 等[18]在一項納入 155 例患者的研究中將胰管直徑作為連續性變量，用類似于診斷試驗的方法探究胰管直徑對 PD 后胰瘺的預測價值，結果顯示，受試者操作特征曲線下面積（AUC）為 0.792，表明胰管直徑不僅可用作二分類變量，作為連續性變量時依然對于胰瘺發生的風險預測具有一定價值。除了主胰管直徑外，Nishida 等[19]還通過測量胰腺殘端的寬度及厚度并據此計算出胰腺實質的寬度（胰腺殘端寬度–主胰管直徑）及厚度（胰腺殘端厚度–主胰管直徑），研究結果再次表明了胰管直徑與CR-POPF 顯著相關，并指出 CR-POPF 患者可能有更大的胰腺實質寬度及厚度（均 P<0.001）。
1.3 肌少癥
除內臟性肥胖外，對肌少癥（sarcopenia）的研究也是身體成分分析的重要內容。肌少癥的定義包括低的肌力、肌肉量、受限的活動能力以及相對較新的概念肌肉質量[20]。在實際臨床研究尤其是回顧性研究中，與內臟脂肪定量類似，對肌少癥的定義依賴于影像學。通常在 CT 圖像上進行組織分割，使用身高標準化的骨骼肌指數或腹部總肌肉面積指數來界定肌少癥，最常選用的層面為第 3 腰椎水平；也有學者[21-22]通過測定術前 CT 上腰大肌橫截面積或體積的方式對肌少癥進行定義。多項研究[23-25]表明，肌少癥是胰腺手術以及胰腺癌姑息治療的不良預后因素，這可能與肌少癥一定程度上反映了患者機體的營養及儲備狀況有關。但目前肌少癥對于 PD 后胰瘺特別是 CR-POPF 的作用效應仍然具有一定爭議，有的研究甚至出現了完全相反的結論，如 Nishida 等[19]對 266 例接受 PD 患者的研究結果表明，術前肌少癥是 CR-POPF 的危險因素，肌少癥組的 CR-POPF 率高于非肌少癥組（22.0% 比 10.4%，P=0.011）；然而 Sui 等[26]的研究結果顯示，肌少癥患者具有更低的 CR-POPF 率，肌少癥組 CR-POPF 率明顯低于非肌少癥組（19.5% 比 31.5%，P=0.040）。分析不同的研究間 CR-POPF 率結果產生差異的原因可能是截斷值設定不一致，如 Sui 等[26]選用骨骼肌指數的最低四分位數定義肌少癥，而 Nishida 等[19]通過設定不同性別的固定截斷值對患者進行劃分。近年來一些學者開始關注肌少癥中的肌肉質量的術前評估，通常認為肌肉功能的下降可能與脂肪浸潤有關，多種影像學檢查可用于相關評估[27]，其方法包括在 CT 圖像上測定肌肉的衰減度（即 CT 值）或肌內脂肪組織面積，二者數值之間存在一定相關性[28]。目前關于肌肉質量與胰瘺的相關性研究仍較少，且現有研究結論多為陰性，如一項納入 166 例患者的研究[29]表明，低肌肉 CT 值組 PD 后胰瘺發生率與正常肌肉 CT 值組相比差異無統計學意義（32.1% 比 24.7%，P=0.290），Van Dijk 等[28]也得出了相似的結論（P=0.550）。總之，肌少癥的臨床意義不可否認，但其對于 PD 后胰瘺的發生是否有影響仍需更多相關研究予以探討。
2 術中胰瘺危險因素
術中手術相關因素與胰瘺發生率直接相關，如手術方式方面，相較于胰體尾切除，接受 PD 的患者可能更易出現術后胰瘺等并發癥[30]；手術時間及術中失血量也被認為可用于預測術后胰瘺的發生，在此對以上因素不再贅述。除手術相關因素外，具有代表性的術中胰瘺危險因素為胰腺質地。胰腺質地通常由外科醫生在術中根據觸感劃分為質硬及質軟兩類，也有研究者[31]將胰腺質地分為三類。胰腺質地的評估具有重要臨床意義，較軟的胰腺質地通常更易并發術后胰瘺，這可能與其更高的胰腺外分泌功能及術中易損性有關。考慮到依賴于術者觸感的方式相對主觀，因此，有學者[32]提出了胰腺質地評價的其他方法如超聲彈性成像；Dinter 等[33]通過分析動態增強 MRI 圖像，基于不同質地胰腺強化特點的差異，采用胰腺實質信號強度比值［SIratio，SIratio=動脈早期信號強度（SIea）/門靜脈期信號強度（SIpv）］對胰腺質地進行劃分，其中 SIea 及 SIpv 均經過同層面豎脊肌信號強度標準化，SIratio<1.1 表明灌注減低，為胰腺質地偏硬的表現，反之則被視作質軟，在研究中發現，CR-POPF 只發生在 SIratio≥1.1 的患者中，印證了胰腺質地對于胰瘺的預測價值。Belyaev 等[34]報道術中使用硬度計將胰腺質地直接量化為硬度值，結果表明，發生胰瘺的患者胰腺實質硬度值明顯更低，與未發生胰瘺的患者比較差異具有統計學意義（P=0.028 6）。有研究者[35]認為，胰腺質軟可能與胰腺組織脂肪浸潤有關，其直觀表現就是胰腺 CT 值降低；前面介紹，內臟性肥胖由于是對機體的總體評估，理論上可能同時也伴有胰腺組織的脂肪浸潤。Kim 等[36]的研究證實了胰腺組織的脂肪分數與胰與脾 CT 值的差值及比值均呈負相關，但與臍平面的內臟脂肪面積無顯著相關性。值得注意的是，現有的研究結果表明，CT 來源的參數對于胰瘺的預測價值有限，如根據 Roberts 等[18]的研究結果，胰尾 CT 值預測 PD 后胰瘺的 AUC 僅為 0.527；在 Sandini 等[5]的研究中，胰與脾 CT 值的比值在發生與未發生 CR-POPF 的患者間比較差異無統計學意義（P=0.332）。雖然 CT 用于 PD 后胰瘺的風險預測仍有一定局限性，但其提供了將胰腺質地的評估由術中轉向術前、定量且更加客觀的一種思路，其相關研究具有不可忽視的臨床意義。
3 術后監測胰瘺
胰瘺的臨床效應多在術后早期即顯現，相比于影像學方法，胰瘺的術后風險評估更依賴于相關實驗室檢查結果。PD 后腹腔引流液淀粉酶水平是重要的實驗室檢查指標，ISGPS 推薦將術后第 3 天后腹腔引流液淀粉酶水平高于正常血清淀粉酶水平高限的 3 倍作為術后胰瘺包括生化瘺的必要診斷標準[3]。在一項納入 106 例患者的回顧性研究[37]中，PD 后第 10 天腹腔引流液淀粉酶水平對于 CR-POPF具有最佳診斷效能，AUC 值為 0.938，但該研究未給出引流液淀粉酶的具體數值，且 CR-POPF 患者例數較少（B 級 4 例，C 級 2 例），對研究結果的可重復性可能有一定影響。在當前加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念下，對于術后 3 d 內腹腔引流液淀粉酶的監測也具有一定臨床意義，如 Israel 等[38]研究指出，測定術后第 1 天腹腔引流液淀粉酶水平同樣有助于胰瘺風險預測及指導引流管的早期拔除。除此之外，Dalla Valle 等[39]的研究結果表明，PD 后第 1 天血清脂肪酶水平≤44.5 U/L 可用于早期識別 CR-POPF 的低風險患者并使其進入 ERAS 路徑。Li 等[15]研究指出，術后第 1 天其他的血清學指標如血清白蛋白、球蛋白、血紅蛋白均不是 CR-POPF 的獨立危險因素（P>0.05）。
4 小結
PD 圍手術期對胰瘺的風險評估具有重要臨床價值。胰瘺的危險因素主要集中在術前及術中，胰腺相關因素既往已被大量研究，肌少癥等身體成分分析為相對新興的研究方向，醫學影像學尤其是影像相關定量方法在其中起到了重要作用。此外，借助影像學，目前胰腺質地等胰腺自身因素也有了新的界定方法。可以預見的是，PD 后胰瘺的風險預測仍將是研究的熱點，相關研究結果對于患者 PD 圍手術期的管理將具有一定指導意義。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：岳鈺峰進行文獻檢索及綜述撰寫；黃子星參與資料收集并對參考文獻信息進行分類；田伯樂從外科角度對文章進行指導及審閱；宋彬負責文章設計及總體質量把關。
胰瘺是胰腺導管上皮與其他上皮表面之間的異常交通，內有含多種消化酶的胰液[1]。胰瘺是胰腺手術的常見及特征性并發癥[2]，由于其嚴重影響患者預后且易并發腹腔感染、出血、胃排空延遲等，因此，其一直是胰腺外科的研究熱點。根據 2016 年國際胰腺外科研究小組（International Study Group on Pancreatic Surgery，ISGPS）更新的胰瘺定義及分級標準，A 級胰瘺被命名為生化瘺，B 級及 C 級胰瘺由于需要臨床干預而又被稱為臨床相關胰瘺（clinically relevant postoperative pancreatic fistula，CR-POPF）[3]。在胰腺手術中，胰十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy，PD）手術時間長、切除范圍廣且需進行臟器吻合及消化道重建，對于術者的專業知識及操作有很高要求。盡管近年來各大醫學中心 PD 后患者的生存已得到明顯改善[4]，但如何在圍手術期評估胰瘺風險并降低其發生率仍是一大難題。基于此，筆者以臨床及影像學角度從 PD 術前、術中及術后三方面就近年來 PD 后胰瘺風險預測的研究進展作一綜述。
1 胰瘺的術前風險評估
胰瘺的術前風險預測主要關注的是患者自身相關因素及胰腺相關因素。目前通過影像學實現的身體成分分析等方法為患者的整體術前評估提供了新思路，并且產生了一系列具有臨床意義的影像學標志物如內臟脂肪面積、胰管直徑、骨骼肌指數等，現簡述如下。
1.1 肥胖
目前肥胖已成為重要的公共健康問題。近年來基于 CT 圖像的脂肪定量吸引了較多研究者的注意。通過在斷層圖像上設定 CT 值范圍進行組織分割并測量該截面的內臟脂肪面積，根據內臟脂肪面積定義為內臟性肥胖或腹型肥胖；除此之外，還有學者[5-6]提出測量腎后脂肪厚度以及通過 CT 三維重建測定脂肪體積的定量方式。目前已有多項研究[5, 7-10]表明，內臟性肥胖患者具有更高的 PD 后并發癥發生率，且無論是在歐美及亞洲人群中其均會增加 CR-POPF 的風險。相較于傳統的測定體質量、體質量指數（BMI）等方式，內臟脂肪面積能準確定量腹部脂肪并反映其分布，在臨床及科研中具有更好的應用前景。內臟性肥胖患者有更高的胰瘺發生率可能有多方面的原因，首先是腹部脂肪的堆積會影響術野的顯露，外科操作及胰腸吻合可能受到一定干擾[9]；此外，增多的脂肪組織可產生白細胞介素等促炎細胞因子，可能不利于 PD 后的平穩康復[11-12]。Uchida 等[13]的研究發現，內臟性肥胖除了是胰瘺的危險因素外，在小鼠模型中還發現其可使無臨床意義的生化瘺進展為 CR-POPF。值得注意的一點是，內臟性肥胖可以通過術前相應措施得到一定的控制及改善。總體而言，內臟脂肪面積等參數作為定量的影像學標志物，對于 PD 圍手術期胰瘺風險的早期識別及早期干預具有重要價值。
1.2 胰管直徑
目前普遍的觀點是，較小的胰管直徑會增加 PD 后胰瘺的風險，其原因可能與胰腸吻合難度增加、術后胰腺殘端胰液排出受阻有關。胰管直徑通常可在 CT 圖像上進行測量，但不同研究中胰管直徑的截斷值有一定差異。de Castro 等[14]指出，胰管直徑<2 mm 是 PD 后胰瘺的危險因素；Li 等[15]和 Callery 等[16]的研究指出，胰管直徑<3 mm 與 PD 后胰瘺發生率顯著相關；此外，Callery 等[16]還對胰管直徑與胰瘺的相關性進行了進一步研究，以胰管直徑≥5 mm 作為基線，逐個計算胰管直徑相對于基線的比值比（OR），胰管直徑<4 mm、<3 mm、<2 mm及<1 mm 的 OR 值分別為 1.76 ［95%CI （1.23，2.52）］、3.11 ［95%CI （1.52，6.35）］、5.48 ［95%CI （1.88，15.98）］及 9.66 ［95%CI （2.32，40.26）］，結果提示，隨著胰管直徑變小，PD 后胰瘺的發生風險逐漸升高，進一步佐證了較小的胰管直徑是 PD 后發生胰瘺的危險因素這一觀點。
除直接應用胰管直徑進行胰瘺風險評估外，Yamamoto 等[17]通過計算主胰管指數（主胰管直徑與胰體短徑的比值）得出了相似的結論，即主胰管指數<0.25 是 PD 后胰瘺的獨立危險因素。Roberts 等[18]在一項納入 155 例患者的研究中將胰管直徑作為連續性變量，用類似于診斷試驗的方法探究胰管直徑對 PD 后胰瘺的預測價值，結果顯示，受試者操作特征曲線下面積（AUC）為 0.792，表明胰管直徑不僅可用作二分類變量，作為連續性變量時依然對于胰瘺發生的風險預測具有一定價值。除了主胰管直徑外，Nishida 等[19]還通過測量胰腺殘端的寬度及厚度并據此計算出胰腺實質的寬度（胰腺殘端寬度–主胰管直徑）及厚度（胰腺殘端厚度–主胰管直徑），研究結果再次表明了胰管直徑與CR-POPF 顯著相關，并指出 CR-POPF 患者可能有更大的胰腺實質寬度及厚度（均 P<0.001）。
1.3 肌少癥
除內臟性肥胖外，對肌少癥（sarcopenia）的研究也是身體成分分析的重要內容。肌少癥的定義包括低的肌力、肌肉量、受限的活動能力以及相對較新的概念肌肉質量[20]。在實際臨床研究尤其是回顧性研究中，與內臟脂肪定量類似，對肌少癥的定義依賴于影像學。通常在 CT 圖像上進行組織分割，使用身高標準化的骨骼肌指數或腹部總肌肉面積指數來界定肌少癥，最常選用的層面為第 3 腰椎水平；也有學者[21-22]通過測定術前 CT 上腰大肌橫截面積或體積的方式對肌少癥進行定義。多項研究[23-25]表明，肌少癥是胰腺手術以及胰腺癌姑息治療的不良預后因素，這可能與肌少癥一定程度上反映了患者機體的營養及儲備狀況有關。但目前肌少癥對于 PD 后胰瘺特別是 CR-POPF 的作用效應仍然具有一定爭議，有的研究甚至出現了完全相反的結論，如 Nishida 等[19]對 266 例接受 PD 患者的研究結果表明，術前肌少癥是 CR-POPF 的危險因素，肌少癥組的 CR-POPF 率高于非肌少癥組（22.0% 比 10.4%，P=0.011）；然而 Sui 等[26]的研究結果顯示，肌少癥患者具有更低的 CR-POPF 率，肌少癥組 CR-POPF 率明顯低于非肌少癥組（19.5% 比 31.5%，P=0.040）。分析不同的研究間 CR-POPF 率結果產生差異的原因可能是截斷值設定不一致，如 Sui 等[26]選用骨骼肌指數的最低四分位數定義肌少癥，而 Nishida 等[19]通過設定不同性別的固定截斷值對患者進行劃分。近年來一些學者開始關注肌少癥中的肌肉質量的術前評估，通常認為肌肉功能的下降可能與脂肪浸潤有關，多種影像學檢查可用于相關評估[27]，其方法包括在 CT 圖像上測定肌肉的衰減度（即 CT 值）或肌內脂肪組織面積，二者數值之間存在一定相關性[28]。目前關于肌肉質量與胰瘺的相關性研究仍較少，且現有研究結論多為陰性，如一項納入 166 例患者的研究[29]表明，低肌肉 CT 值組 PD 后胰瘺發生率與正常肌肉 CT 值組相比差異無統計學意義（32.1% 比 24.7%，P=0.290），Van Dijk 等[28]也得出了相似的結論（P=0.550）。總之，肌少癥的臨床意義不可否認，但其對于 PD 后胰瘺的發生是否有影響仍需更多相關研究予以探討。
2 術中胰瘺危險因素
術中手術相關因素與胰瘺發生率直接相關，如手術方式方面，相較于胰體尾切除，接受 PD 的患者可能更易出現術后胰瘺等并發癥[30]；手術時間及術中失血量也被認為可用于預測術后胰瘺的發生，在此對以上因素不再贅述。除手術相關因素外，具有代表性的術中胰瘺危險因素為胰腺質地。胰腺質地通常由外科醫生在術中根據觸感劃分為質硬及質軟兩類，也有研究者[31]將胰腺質地分為三類。胰腺質地的評估具有重要臨床意義，較軟的胰腺質地通常更易并發術后胰瘺，這可能與其更高的胰腺外分泌功能及術中易損性有關。考慮到依賴于術者觸感的方式相對主觀，因此，有學者[32]提出了胰腺質地評價的其他方法如超聲彈性成像；Dinter 等[33]通過分析動態增強 MRI 圖像，基于不同質地胰腺強化特點的差異，采用胰腺實質信號強度比值［SIratio，SIratio=動脈早期信號強度（SIea）/門靜脈期信號強度（SIpv）］對胰腺質地進行劃分，其中 SIea 及 SIpv 均經過同層面豎脊肌信號強度標準化，SIratio<1.1 表明灌注減低，為胰腺質地偏硬的表現，反之則被視作質軟，在研究中發現，CR-POPF 只發生在 SIratio≥1.1 的患者中，印證了胰腺質地對于胰瘺的預測價值。Belyaev 等[34]報道術中使用硬度計將胰腺質地直接量化為硬度值，結果表明，發生胰瘺的患者胰腺實質硬度值明顯更低，與未發生胰瘺的患者比較差異具有統計學意義（P=0.028 6）。有研究者[35]認為，胰腺質軟可能與胰腺組織脂肪浸潤有關，其直觀表現就是胰腺 CT 值降低；前面介紹，內臟性肥胖由于是對機體的總體評估，理論上可能同時也伴有胰腺組織的脂肪浸潤。Kim 等[36]的研究證實了胰腺組織的脂肪分數與胰與脾 CT 值的差值及比值均呈負相關，但與臍平面的內臟脂肪面積無顯著相關性。值得注意的是，現有的研究結果表明，CT 來源的參數對于胰瘺的預測價值有限，如根據 Roberts 等[18]的研究結果，胰尾 CT 值預測 PD 后胰瘺的 AUC 僅為 0.527；在 Sandini 等[5]的研究中，胰與脾 CT 值的比值在發生與未發生 CR-POPF 的患者間比較差異無統計學意義（P=0.332）。雖然 CT 用于 PD 后胰瘺的風險預測仍有一定局限性，但其提供了將胰腺質地的評估由術中轉向術前、定量且更加客觀的一種思路，其相關研究具有不可忽視的臨床意義。
3 術后監測胰瘺
胰瘺的臨床效應多在術后早期即顯現，相比于影像學方法，胰瘺的術后風險評估更依賴于相關實驗室檢查結果。PD 后腹腔引流液淀粉酶水平是重要的實驗室檢查指標，ISGPS 推薦將術后第 3 天后腹腔引流液淀粉酶水平高于正常血清淀粉酶水平高限的 3 倍作為術后胰瘺包括生化瘺的必要診斷標準[3]。在一項納入 106 例患者的回顧性研究[37]中，PD 后第 10 天腹腔引流液淀粉酶水平對于 CR-POPF具有最佳診斷效能，AUC 值為 0.938，但該研究未給出引流液淀粉酶的具體數值，且 CR-POPF 患者例數較少（B 級 4 例，C 級 2 例），對研究結果的可重復性可能有一定影響。在當前加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念下，對于術后 3 d 內腹腔引流液淀粉酶的監測也具有一定臨床意義，如 Israel 等[38]研究指出，測定術后第 1 天腹腔引流液淀粉酶水平同樣有助于胰瘺風險預測及指導引流管的早期拔除。除此之外，Dalla Valle 等[39]的研究結果表明，PD 后第 1 天血清脂肪酶水平≤44.5 U/L 可用于早期識別 CR-POPF 的低風險患者并使其進入 ERAS 路徑。Li 等[15]研究指出，術后第 1 天其他的血清學指標如血清白蛋白、球蛋白、血紅蛋白均不是 CR-POPF 的獨立危險因素（P>0.05）。
4 小結
PD 圍手術期對胰瘺的風險評估具有重要臨床價值。胰瘺的危險因素主要集中在術前及術中，胰腺相關因素既往已被大量研究，肌少癥等身體成分分析為相對新興的研究方向，醫學影像學尤其是影像相關定量方法在其中起到了重要作用。此外，借助影像學，目前胰腺質地等胰腺自身因素也有了新的界定方法。可以預見的是，PD 后胰瘺的風險預測仍將是研究的熱點，相關研究結果對于患者 PD 圍手術期的管理將具有一定指導意義。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：岳鈺峰進行文獻檢索及綜述撰寫；黃子星參與資料收集并對參考文獻信息進行分類；田伯樂從外科角度對文章進行指導及審閱；宋彬負責文章設計及總體質量把關。