引用本文： 王錦姝, 王瑞康, 張鑫眾, 王巍, 劉剛. 腹腔鏡進展期胃癌根治術淋巴結檢出數目的影響因素分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(6): 732-736. doi: 10.7507/1007-9424.202011021 復制
胃癌是人類最常見的惡性腫瘤之一，其發病率和病死率分別位居全球惡性腫瘤的第 5 位和第 3 位[1]。中國每年新發胃癌病例約占全球總病例的 40%，且多數發現時已為進展期，5 年生存率低于 50%[2-3]。以外科手術為主的綜合治療為胃癌治療的總體策略[2]。在胃癌根治性手術中，淋巴結清掃是關鍵環節，美國癌癥聯合委員會（AJCC）將胃癌術后病理學分期（pTNM 分期）中的 pN 分期（淋巴結轉移數目）作為胃癌患者預后評估及術后輔助治療策略選擇的重要指標[4-5]。胃癌根治術后淋巴結送檢數目較低可能直接導致患者術后分期（AJCC pTNM 分期）遷移率增高，分期被低估，從而影響了術后輔助治療策略的選擇與具體治療方案的制定，可能使 5 年生存率降低[6-7]。因此，充分的淋巴結送檢數目是胃癌標準化診治的前提和基礎。在實際臨床工作中，尚存在諸多因素影響胃癌根治術后淋巴結的送檢數目。由于目前腹腔鏡胃癌根治術已成為胃癌患者外科治療的主要術式，再加上我國胃癌以進展期為主，因此，本研究專門針對腹腔鏡進展期胃癌根治術后淋巴結檢出數目的影響因素進行分析，以期為其判斷腫瘤進展、患者預后評估、后續治療提供參考。
1 資料與方法
1.1 研究對象
收集河南省人民醫院 2018 年 1 月至 2020 年 7 月期間診斷為進展期胃癌且行腹腔鏡胃癌根治術患者的臨床病理資料。所有患者均按照腹腔鏡胃癌手術操作指南（2016 版）要求行 D2 淋巴結清掃術。納入標準：① 臨床病理資料完整；② 術前未接受過放療、化療、免疫治療等其他治療；③ 經術后病理學診斷為胃腺癌；④ 腫瘤浸潤深度達 T2 及以上；⑤ 手術方法符合腹腔鏡胃癌手術操作指南（2016 版）要求。排除標準：① 臨床病理資料不完整者；② 行姑息手術、開腹手術或中轉開腹術者；③ 早期胃癌患者；④ 伴遠處轉移者；⑤ 有惡性腫瘤病史或合并其他惡性腫瘤者；⑥ 轉移性胃癌或殘胃癌；⑦ 術后病理學證實非來源于胃黏膜上皮細胞的胃腫瘤（如胃腸間質瘤、胃淋巴瘤等）。本研究符合醫學倫理學標準，符合 2013 年修訂的《赫爾辛基宣言》（www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/index.html）有關要求。所有患者或其授權人均簽署知情同意書。
1.2 方法
1.2.1 淋巴結分揀
腹腔鏡胃癌 D2 根治術中，注射納米炭示蹤劑于漿膜下，可使淋巴結染成黑色，以起到標記作用。待標本切除離體后立即（10 min 內）由專門的外科醫生進行淋巴結分揀，分揀時嚴格按照日本《胃癌處理規約》（第 15 版）對胃周淋巴結進行分組，分揀方法根據各組淋巴結所在解剖位置，按組別進行由遠及近、由淺入深的“精細分揀”，即逐一從軟組織中分離出淋巴結，并按照分組放入注有甲醛溶液的容器中固定，送病理科檢測。所有患者的淋巴結分揀按均一化較高的程序操作。
1.2.2 資料收集
記錄患者性別、年齡、體質量指數（BMI）、腫瘤部位、腫瘤大小、Borrmann 分型、組織學類型、浸潤深度、淋巴結轉移、有無神經浸潤、有無脈管瘤栓、pTNM 分期、手術方式、HER-2 狀態等因素。其中腫瘤部位根據解剖結構分為賁門、胃底、胃體、胃角、幽門部和全胃；腫瘤大小指腫瘤最大長徑；組織學類型根據分化程度將高、中分化腺癌、管狀腺癌、乳頭狀腺癌歸為分化良好型，將低分化腺癌、黏液腺癌、印戒細胞癌歸為分化不良型；浸潤深度、淋巴結轉移及 pTNM 分期依據美國癌癥聯合委員會（AJCC）第 8 版胃癌分期標準判斷；HER-2 狀態根據免疫組織化學（IHC）及熒光原位雜交（FISH）結果將 IHC（++）且 FISH 陽性、IHC（+++）歸為 HER-2 陽性，將 IHC（++）且 FISH 陰性、IHC（–）或 IHC（+）歸為 HER-2 陰性。
1.3 統計學方法
應用 SPSS 23.0 統計學軟件對數據進行分析。采用 Kolmogorov-Smirnov 檢驗計量資料是否符合正態分布，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s））表示，2 組或多組間數據比較分別采用獨立樣本 t 檢驗和單因素方差分析。在滿足應用多重線性回歸模型適用條件情況下，采用多重線性回歸分析模型探究影響腹腔鏡進展期胃癌根治術淋巴結檢出數目的影響因素。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本研究共收集到符合納入和排除標準的患者 536 例。單因素分析結果顯示，淋巴結檢出數目與患者的年齡、腫瘤大小、Borrmann 分型、浸潤深度、淋巴結轉移、pTNM 分期及手術術式有關，即患者年齡越小（≤54 歲）、腫瘤越大（長徑>3.5 cm）、Borrmann 分型越晚（Ⅲ、Ⅳ型）、腫瘤浸潤越深、淋巴結轉移數目越多、pTNM 分期越晚及行全胃切除者的淋巴結檢出數目越多（均 P<0.05），見表 1。盡管 BMI 不同的患者淋巴結檢出數目差異無統計學意義（P=0.179），但超重和肥胖患者（BMI≥24 kg/m2）的淋巴結檢出數目少于體質量正常和過低患者（BMI<24 kg/m2）。本研究未發現淋巴結檢出數目與患者的性別、腫瘤部位、分化類型、有無神經浸潤或脈管瘤栓、HER-2 狀態有關（均 P>0.05）。進一步通過多重線性回歸分析發現，患者的年齡、淋巴結轉移情況及 pTNM 分期對淋巴結檢出數目影響較大，最終構建的多重線性回歸模型具有統計學意義（F=6.754，P<0.001），淋巴結檢出數目變異的11.2%可由年齡、淋巴結轉移、pTNM 分期來解釋（校正R2=11.2%），各個自變量的偏回歸系數見表 2。
表1
腹腔鏡進展期胃癌根治術中淋巴結檢出情況的單因素分析結果
表2
腹腔鏡進展期胃癌根治術中淋巴結檢出情況的多重線性回歸分析結果
3 討論
TNM 分期是判斷腫瘤是否進展、評估患者預后、指導臨床后續治療最為重要的預測因素[8]。淋巴結檢出數目是影響 N 分期的重要因素，淋巴結檢出不足可導致 N 分期發生偏倚，進而影響預后評估的準確性[9-10]。近年來，隨著腹腔鏡技術在胃癌外科領域的迅速發展，開放性全胃切除術已逐步被微創技術所取代[11]，并且有研究[12-14]顯示，腹腔鏡手術和開腹手術相比，淋巴結檢出數目比較差異無統計學意義。
在本研究中，對影響腹腔鏡胃癌根治術后淋巴結檢出數目的相關因素進行分析發現，淋巴結檢出數目與患者的年齡、腫瘤大小、Borrmann 分型、腫瘤浸潤深度、淋巴結轉移、pTNM 分期及手術術式有關，對其原因進行分析。① 患者年齡越大，淋巴結檢出數目越少。一方面可能是與年齡相關的免疫系統的變化所致[15]，高齡患者對腫瘤的免疫反應較弱；另一方面可能是由于隨著年齡的增長，慢性病等基礎疾病增加，高齡患者對于手術的耐受能力下降，為了降低手術風險、保證患者安全，術者可能會在腹腔鏡胃癌根治術的基礎上盡量縮短手術時間、縮小手術切除范圍，進而可能造成淋巴結清掃及術后檢出數目偏少。② 腫瘤越大，檢出的淋巴結數目越多[16-17]。腫瘤較大者，四周切緣范圍也隨之擴大。也有研究者[18]認為，較大的腫瘤可能會在區域淋巴結內引起更加強烈的免疫反應，使淋巴結在病理檢查時更容易被發現，因而檢出數目增多。③ 本研究發現，行全胃切除手術的患者較行遠端胃切除手術患者的淋巴結檢出數目增多，與文獻[16-17]報道的結果基本一致。與遠端胃切除術相比，全胃切除術中淋巴結的清掃范圍擴大，清掃組數增多，因而能夠檢出更多數目的淋巴結。④ 隨著淋巴結轉移數目的增多，淋巴結檢出數呈遞增趨勢，這與既往研究[19-21]結果一致，分析其原因可能是轉移的淋巴結通常較大，術者和病理醫師在進行標本處理時更容易發現，同時對陰性淋巴結也會進行更廣泛地檢查。⑤ 已有大量研究[16, 22-23]發現，腫瘤浸潤深度也與淋巴結檢出數目呈正相關，可能是因為隨著腫瘤浸潤深度的增加，腫瘤的惡性程度也隨之增高，淋巴結轉移率也相應提高。⑥ 臨床分期更晚的胃癌患者，檢出的淋巴結數目更多，這與 Macalindong 等[24]的研究結果相符。⑦ 還有研究[25]報道，Borrmann 分型更高，腫瘤分期也更晚，這也可能有助于檢出更多的淋巴結。
總之，從本研究結果初步看出，患者的年齡、腫瘤大小、浸潤深度、淋巴結轉移、臨床分期、Borrmann 分型及手術術式與腹腔鏡進展期胃癌根治術中淋巴結檢出數目有關。充分的淋巴結檢出數目，有利于準確地判斷分期，指導術后輔助治療，從而改善患者預后。隨著我國規范化胃癌根治術的普及，在臨床工作中應客觀、個體化地評估手術患者，保證數目充足的淋巴結送檢，制定精準的治療方案，最大限度地提高患者生存率。但本研究也存在一定的局限性，由于為回顧性分析，樣本數據的同質性和完整性方面尚不完善，研究結果不可避免地存在一定程度的偏倚；從本研究中進行的多重線性回歸模型分析結果顯示， 校正R2 值較小，可能與樣本量較少有關，今后若能通過增加樣本量可能能夠使 R2 值增大，盡管如此，在實際臨床工作中，由于影響淋巴結檢出數目的因素眾多，若在眾多因素中能找出 10% 以上的重要影響因素對臨床工作也還是有一定的指導意義，有助于個體化對待患者；同時由于本研究的樣本量較少，也可能會使亞組分層分析存在偏差。盡管本研究也盡力彌補一些不足，如僅考慮標準化的腹腔鏡根治性 D2 淋巴結清掃術，排除了先前行胃切除術（胃殘端癌）以及接受新輔助治療的患者，由專人采用均一化較高的程序進行分揀，以盡量控制其他與手術相關的影響因素，但是仍需要積累更多樣本量以及多中心不同形式的研究來驗證本研究的結論，以便為臨床工作提供更加切實可信的證據。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：王錦姝負責設計研究方案、采集數據、起草文章及最終版本修訂；王瑞康負責研究方案的實施、數據整理、統計分析及解釋數據；張鑫眾協助研究方案的實施；王巍負責指導及論文校審；劉剛負責立題及對文章的知識性內容做批判性審閱。
倫理聲明：本研究通過了河南省人民醫院醫學倫理委員會審批（批文編號：15092712）。
胃癌是人類最常見的惡性腫瘤之一，其發病率和病死率分別位居全球惡性腫瘤的第 5 位和第 3 位[1]。中國每年新發胃癌病例約占全球總病例的 40%，且多數發現時已為進展期，5 年生存率低于 50%[2-3]。以外科手術為主的綜合治療為胃癌治療的總體策略[2]。在胃癌根治性手術中，淋巴結清掃是關鍵環節，美國癌癥聯合委員會（AJCC）將胃癌術后病理學分期（pTNM 分期）中的 pN 分期（淋巴結轉移數目）作為胃癌患者預后評估及術后輔助治療策略選擇的重要指標[4-5]。胃癌根治術后淋巴結送檢數目較低可能直接導致患者術后分期（AJCC pTNM 分期）遷移率增高，分期被低估，從而影響了術后輔助治療策略的選擇與具體治療方案的制定，可能使 5 年生存率降低[6-7]。因此，充分的淋巴結送檢數目是胃癌標準化診治的前提和基礎。在實際臨床工作中，尚存在諸多因素影響胃癌根治術后淋巴結的送檢數目。由于目前腹腔鏡胃癌根治術已成為胃癌患者外科治療的主要術式，再加上我國胃癌以進展期為主，因此，本研究專門針對腹腔鏡進展期胃癌根治術后淋巴結檢出數目的影響因素進行分析，以期為其判斷腫瘤進展、患者預后評估、后續治療提供參考。
1 資料與方法
1.1 研究對象
收集河南省人民醫院 2018 年 1 月至 2020 年 7 月期間診斷為進展期胃癌且行腹腔鏡胃癌根治術患者的臨床病理資料。所有患者均按照腹腔鏡胃癌手術操作指南（2016 版）要求行 D2 淋巴結清掃術。納入標準：① 臨床病理資料完整；② 術前未接受過放療、化療、免疫治療等其他治療；③ 經術后病理學診斷為胃腺癌；④ 腫瘤浸潤深度達 T2 及以上；⑤ 手術方法符合腹腔鏡胃癌手術操作指南（2016 版）要求。排除標準：① 臨床病理資料不完整者；② 行姑息手術、開腹手術或中轉開腹術者；③ 早期胃癌患者；④ 伴遠處轉移者；⑤ 有惡性腫瘤病史或合并其他惡性腫瘤者；⑥ 轉移性胃癌或殘胃癌；⑦ 術后病理學證實非來源于胃黏膜上皮細胞的胃腫瘤（如胃腸間質瘤、胃淋巴瘤等）。本研究符合醫學倫理學標準，符合 2013 年修訂的《赫爾辛基宣言》（www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/index.html）有關要求。所有患者或其授權人均簽署知情同意書。
1.2 方法
1.2.1 淋巴結分揀
腹腔鏡胃癌 D2 根治術中，注射納米炭示蹤劑于漿膜下，可使淋巴結染成黑色，以起到標記作用。待標本切除離體后立即（10 min 內）由專門的外科醫生進行淋巴結分揀，分揀時嚴格按照日本《胃癌處理規約》（第 15 版）對胃周淋巴結進行分組，分揀方法根據各組淋巴結所在解剖位置，按組別進行由遠及近、由淺入深的“精細分揀”，即逐一從軟組織中分離出淋巴結，并按照分組放入注有甲醛溶液的容器中固定，送病理科檢測。所有患者的淋巴結分揀按均一化較高的程序操作。
1.2.2 資料收集
記錄患者性別、年齡、體質量指數（BMI）、腫瘤部位、腫瘤大小、Borrmann 分型、組織學類型、浸潤深度、淋巴結轉移、有無神經浸潤、有無脈管瘤栓、pTNM 分期、手術方式、HER-2 狀態等因素。其中腫瘤部位根據解剖結構分為賁門、胃底、胃體、胃角、幽門部和全胃；腫瘤大小指腫瘤最大長徑；組織學類型根據分化程度將高、中分化腺癌、管狀腺癌、乳頭狀腺癌歸為分化良好型，將低分化腺癌、黏液腺癌、印戒細胞癌歸為分化不良型；浸潤深度、淋巴結轉移及 pTNM 分期依據美國癌癥聯合委員會（AJCC）第 8 版胃癌分期標準判斷；HER-2 狀態根據免疫組織化學（IHC）及熒光原位雜交（FISH）結果將 IHC（++）且 FISH 陽性、IHC（+++）歸為 HER-2 陽性，將 IHC（++）且 FISH 陰性、IHC（–）或 IHC（+）歸為 HER-2 陰性。
1.3 統計學方法
應用 SPSS 23.0 統計學軟件對數據進行分析。采用 Kolmogorov-Smirnov 檢驗計量資料是否符合正態分布，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s））表示，2 組或多組間數據比較分別采用獨立樣本 t 檢驗和單因素方差分析。在滿足應用多重線性回歸模型適用條件情況下，采用多重線性回歸分析模型探究影響腹腔鏡進展期胃癌根治術淋巴結檢出數目的影響因素。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本研究共收集到符合納入和排除標準的患者 536 例。單因素分析結果顯示，淋巴結檢出數目與患者的年齡、腫瘤大小、Borrmann 分型、浸潤深度、淋巴結轉移、pTNM 分期及手術術式有關，即患者年齡越小（≤54 歲）、腫瘤越大（長徑>3.5 cm）、Borrmann 分型越晚（Ⅲ、Ⅳ型）、腫瘤浸潤越深、淋巴結轉移數目越多、pTNM 分期越晚及行全胃切除者的淋巴結檢出數目越多（均 P<0.05），見表 1。盡管 BMI 不同的患者淋巴結檢出數目差異無統計學意義（P=0.179），但超重和肥胖患者（BMI≥24 kg/m2）的淋巴結檢出數目少于體質量正常和過低患者（BMI<24 kg/m2）。本研究未發現淋巴結檢出數目與患者的性別、腫瘤部位、分化類型、有無神經浸潤或脈管瘤栓、HER-2 狀態有關（均 P>0.05）。進一步通過多重線性回歸分析發現，患者的年齡、淋巴結轉移情況及 pTNM 分期對淋巴結檢出數目影響較大，最終構建的多重線性回歸模型具有統計學意義（F=6.754，P<0.001），淋巴結檢出數目變異的11.2%可由年齡、淋巴結轉移、pTNM 分期來解釋（校正R2=11.2%），各個自變量的偏回歸系數見表 2。
表1
腹腔鏡進展期胃癌根治術中淋巴結檢出情況的單因素分析結果
表2
腹腔鏡進展期胃癌根治術中淋巴結檢出情況的多重線性回歸分析結果
3 討論
TNM 分期是判斷腫瘤是否進展、評估患者預后、指導臨床后續治療最為重要的預測因素[8]。淋巴結檢出數目是影響 N 分期的重要因素，淋巴結檢出不足可導致 N 分期發生偏倚，進而影響預后評估的準確性[9-10]。近年來，隨著腹腔鏡技術在胃癌外科領域的迅速發展，開放性全胃切除術已逐步被微創技術所取代[11]，并且有研究[12-14]顯示，腹腔鏡手術和開腹手術相比，淋巴結檢出數目比較差異無統計學意義。
在本研究中，對影響腹腔鏡胃癌根治術后淋巴結檢出數目的相關因素進行分析發現，淋巴結檢出數目與患者的年齡、腫瘤大小、Borrmann 分型、腫瘤浸潤深度、淋巴結轉移、pTNM 分期及手術術式有關，對其原因進行分析。① 患者年齡越大，淋巴結檢出數目越少。一方面可能是與年齡相關的免疫系統的變化所致[15]，高齡患者對腫瘤的免疫反應較弱；另一方面可能是由于隨著年齡的增長，慢性病等基礎疾病增加，高齡患者對于手術的耐受能力下降，為了降低手術風險、保證患者安全，術者可能會在腹腔鏡胃癌根治術的基礎上盡量縮短手術時間、縮小手術切除范圍，進而可能造成淋巴結清掃及術后檢出數目偏少。② 腫瘤越大，檢出的淋巴結數目越多[16-17]。腫瘤較大者，四周切緣范圍也隨之擴大。也有研究者[18]認為，較大的腫瘤可能會在區域淋巴結內引起更加強烈的免疫反應，使淋巴結在病理檢查時更容易被發現，因而檢出數目增多。③ 本研究發現，行全胃切除手術的患者較行遠端胃切除手術患者的淋巴結檢出數目增多，與文獻[16-17]報道的結果基本一致。與遠端胃切除術相比，全胃切除術中淋巴結的清掃范圍擴大，清掃組數增多，因而能夠檢出更多數目的淋巴結。④ 隨著淋巴結轉移數目的增多，淋巴結檢出數呈遞增趨勢，這與既往研究[19-21]結果一致，分析其原因可能是轉移的淋巴結通常較大，術者和病理醫師在進行標本處理時更容易發現，同時對陰性淋巴結也會進行更廣泛地檢查。⑤ 已有大量研究[16, 22-23]發現，腫瘤浸潤深度也與淋巴結檢出數目呈正相關，可能是因為隨著腫瘤浸潤深度的增加，腫瘤的惡性程度也隨之增高，淋巴結轉移率也相應提高。⑥ 臨床分期更晚的胃癌患者，檢出的淋巴結數目更多，這與 Macalindong 等[24]的研究結果相符。⑦ 還有研究[25]報道，Borrmann 分型更高，腫瘤分期也更晚，這也可能有助于檢出更多的淋巴結。
總之，從本研究結果初步看出，患者的年齡、腫瘤大小、浸潤深度、淋巴結轉移、臨床分期、Borrmann 分型及手術術式與腹腔鏡進展期胃癌根治術中淋巴結檢出數目有關。充分的淋巴結檢出數目，有利于準確地判斷分期，指導術后輔助治療，從而改善患者預后。隨著我國規范化胃癌根治術的普及，在臨床工作中應客觀、個體化地評估手術患者，保證數目充足的淋巴結送檢，制定精準的治療方案，最大限度地提高患者生存率。但本研究也存在一定的局限性，由于為回顧性分析，樣本數據的同質性和完整性方面尚不完善，研究結果不可避免地存在一定程度的偏倚；從本研究中進行的多重線性回歸模型分析結果顯示， 校正R2 值較小，可能與樣本量較少有關，今后若能通過增加樣本量可能能夠使 R2 值增大，盡管如此，在實際臨床工作中，由于影響淋巴結檢出數目的因素眾多，若在眾多因素中能找出 10% 以上的重要影響因素對臨床工作也還是有一定的指導意義，有助于個體化對待患者；同時由于本研究的樣本量較少，也可能會使亞組分層分析存在偏差。盡管本研究也盡力彌補一些不足，如僅考慮標準化的腹腔鏡根治性 D2 淋巴結清掃術，排除了先前行胃切除術（胃殘端癌）以及接受新輔助治療的患者，由專人采用均一化較高的程序進行分揀，以盡量控制其他與手術相關的影響因素，但是仍需要積累更多樣本量以及多中心不同形式的研究來驗證本研究的結論，以便為臨床工作提供更加切實可信的證據。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：王錦姝負責設計研究方案、采集數據、起草文章及最終版本修訂；王瑞康負責研究方案的實施、數據整理、統計分析及解釋數據；張鑫眾協助研究方案的實施；王巍負責指導及論文校審；劉剛負責立題及對文章的知識性內容做批判性審閱。
倫理聲明：本研究通過了河南省人民醫院醫學倫理委員會審批（批文編號：15092712）。
