引用本文： 李莉莉, 石偉, 付敏, 刑長雙, 馬海平. 圍術期自體血小板輸注對成人心臟手術患者術后并發癥和預后影響的系統評價與Meta 分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(6): 729-734. doi: 10.7507/1007-4848.202009005 復制
心臟手術患者圍術期血液稀釋和體外循環是引起血小板減少和血小板功能障礙的主要原因，手術過程中出血和輸血是嚴重影響心臟手術患者預后和轉歸的重要風險因素之一。自體血小板輸注是心臟手術患者圍術期比較普遍的治療手段之一。有研究[1]認為自體血小板輸注可以顯著減少術后出血量和異體血輸注量，有助于患者的預后與轉歸。也有學者[2-12]探討了圍術期自體血小板輸注對患者術后并發癥和預后的影響，但尚未得出統一的結論。因此，本研究旨在對實施心臟手術患者自體血小板輸注對并發癥和預后的影響進行 Meta 分析，旨在為臨床上自體血小板的輸注提供指導依據。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
納入標準：（1）研究類型：臨床隨機對照試驗；（2）研究對象：年齡>18 歲，接受心臟外科手術或大血管手術的患者；（3）干預措施：試驗組干預措施采用血小板分離加自體血回收，對照組采用自體血回收或常規處理；（4）結局指標：圍術期出血量、圍術期輸血量、術后 30 d 死亡率、術后再次手術、術后心肌梗死、術后感染、ICU 滯留時間。
排除標準：（1）非隨機對照試驗或動物實驗；（2）重復發表文獻；（3）數據缺失或者無法獲得試驗數據的文獻。
1.2 檢索策略
在以下數據庫中進行系統的文獻檢索：PubMed、Web of Science、EMbase、The Cochrane Library、中國知網、萬方數據庫。檢索時限為 1970 年 1 月至 2020 年 6 月。英文檢索詞為：platelet transfusion、cardiac surgery、coronary artery bypass surgery、valve replacement surgery、perioperative period；中文檢索詞為：輸注血小板、心臟手術、冠脈搭橋術、瓣膜置換手術、圍術期。
1.3 數據提取
根據納入和排除標準，兩位研究人員在閱讀文獻標題和摘要后獨立選擇文獻。通過閱讀全文，排除不受控制的研究，比如非隨機化、不一致的評估標準和類似數據。如果篩選研究過程中出現任何分歧，則由第三位研究人員討論解決。兩位研究人員使用預先設計的數據提取表來提取最終納入研究的數據，包括作者、研究時間、國籍、手術類型、樣本量、年齡、性別、干預措施、結果指標等。
1.4 文獻質量評估
該研究的文獻質量通過 Cochrane 協作網絡提出的偏倚風險表進行了評估。風險表包括 6 個項目：隨機序列生成模式，是否使用分配隱藏，是否對受試者和干預采用盲法，是否對結果評估者采用盲法，結果數據是否完整，是否有選擇性結果報告偏倚以及其它偏倚來源。對納入的 11 篇文獻進行文獻評估，繪制質量評估表。評估偏倚風險的等級包括“A 級（低風險）”、“B 級（中風險）”和“C 級（高風險）”。在此過程中，由兩位評估員獨立評估文獻方法學質量。如有異議，由第三位研究人員討論解決。
1.5 統計學分析
采用 Review Manager 5.3 軟件進行統計學分析。計數資料采用相對危險度（RR）或比值比（OR）及其 95% 置信區間（CI）表示；對于連續變量，獲得每項研究的均值和標準差，并合并為均值差（MD）或標準均值差（SMD）及 95%CI。對納入的隨機對照試驗進行異質性分析。當 I2≤50% 或 P>0.05 時，表明研究之間不存在統計學異質性，選擇固定效應模型來合并效應量，否則，采用隨機效應模型。P≤0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 檢索結果
通過檢索詞獲得相關文獻共 1 008 篇。剔除重復文獻后剩余 843 篇，閱讀全文后剩余 30 篇，排除研究分組不合理、不包含目標結局指標等文獻，最后納入 Meta 分析的文獻為 10 篇，共 1 083 例患者。文獻篩選流程見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征及質量評價
所納入研究的基本特征，以及根據 Cochrane 協作網制定的隨機對照試驗偏倚風險評估方法進行質量評估；見表 1。
表1
納入文獻基本資料及 Cochrane 評分等級
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 圍術期出血量
6 項研究[2-4, 8, 10-11]報道了圍術期出血量。異質性檢驗顯示，研究的異質性較大，故采用隨機效應模型進行合并分析。結果表明，輸注血小板與不輸注血小板的手術患者圍術期輸血量差異有統計學意義（MD =?195.15，95% CI ?320.48～?69.83， I2=98%， P=0.002）；見圖 2。
圖2
兩組圍術期出血量比較
2.3.2 圍術期輸血量
7 項研究[2-4, 6, 8, 10-11]報道了圍術期輸血量。異質性檢驗顯示，研究的異質性較大，故采用隨機效應模型進行合并分析。結果表明，輸注血小板與不輸注血小板手術患者圍術期輸血量差異有統計學意義（MD=?0.88，95%CI ?1.23～?0.52，I2=87%，P<0.001）；見圖 3。
圖3
兩組圍術期輸血量比較
2.3.3 術后 30 d 死亡率
6 項研究[2-5, 7, 10]報道了術后 30 d 死亡，共納入 673 例患者，術后 30 d 死亡 34 例。異質性檢驗顯示，各研究間具有同質性（P=0.75，I2=0%），故采用固定效應模型進行 Meta 分析。結果顯示：術后 30 d 死亡發生率為 5.1%（RR=0.90，95%CI 0.48～1.70）。對不同手術類型進行亞組分析，心臟手術：RR=0.85，95%CI 0.25～2.88，P=0.80；主動脈手術：RR=0.92，95%CI 0.44～1.94，P=0.83。亞組分析表明，手術類型不是異質性的來源，心臟手術和主動脈手術的各研究間沒有明顯的異質性。以上結果表明，輸注血小板與不輸注血小板手術患者術后 30 d 死亡率差異無統計學意義；見圖 4。
圖4
術后 30 d 死亡率比較
2.3.4 再次手術
4 項研究[2-4, 6]報道了再次手術情況，共納入 531 例患者，術后再次手術患者 33 例。異質性檢驗顯示各研究間具有同質性（P=0.06，I2=0%），故采用固定效應模型進行 Meta 分析。結果顯示：術后再次手術發生率為 6.2%（RR=0.48，95%CI 0.23～1.02）。對不同手術類型進行亞組分析，心臟手術：RR=0.67，95%CI 0.19～2.44，I2=0%，P=0.55；主動脈手術：RR=0.41，95%CI 0.16～1.03，I2=0%，P=0.06。亞組分析表明，手術類型不是異質性的來源，心臟手術和主動脈手術的各研究間沒有明顯的異質性。以上結果表明，輸注血小板與不輸注血小板手術患者再次手術的發生率差異無統計學意義；見表 2。
表2
納入研究各項指標比較的 Meta 分析結果匯總
2.3.5 術后心肌梗死
5 項研究[2-3, 5-7]報道了術后心肌梗死情況，共納入 599 例患者，發生術后心肌梗死患者 16 例。異質性檢驗顯示研究具有同質性，故采用固定效應模型進行合并分析。結果表明，輸注血小板與不輸注血小板手術患者術后心肌梗死的發生率差異無統計學意義（RR=1.29，95%CI 0.48～3.51，I2=0%，P=0.61）；見表 2。
2.3.6 術后感染
4 項研究[3, 5, 7, 9]報道了術后感染并發癥情況。異質性檢驗顯示研究具有同質性，故采用固定效應模型進行合并分析。結果表明，輸注血小板與不輸注血小板手術患者術后感染的發生率差異無統計學意義（RR=1.71，95%CI 0.89～3.29，I2=0%，P=0.11）；見表 2。
2.3.7 術后 ICU 滯留時間
6 項研究[2-4, 6, 8, 10]報道了術后 ICU 滯留時間。異質性檢驗顯示研究的異質性較大，故采用隨機效應模型進行合并分析。結果表明，輸注血小板與不輸注血小板的手術患者術后 ICU 滯留時間差異無統計學意義（MD=?0.31，95% CI ?0.67～0.05，I2=85%，P=0.09）。
3 討論
心臟手術時間長，操作復雜，創傷大，絕大部分手術需要在體外循環、低溫和肝素抗凝下進行，容易引起血小板減少和血小板功能障礙，導致圍術期出血風險明顯增加。凝血功能障礙是心臟手術圍術期常見的并發癥[12]，嚴重的凝血功能障礙可能導致手術止血困難、大出血、內環境紊亂、胸骨延遲關閉等并發癥，很大程度上增加了圍術期死亡率[13-14]。以往的治療措施是補充異體血液制品，但異體血液制品的輸注不僅增加了輸血相關并發癥發生率和死亡率，且增加了醫療成本。因此，心臟手術患者圍術期血液保護被引起廣泛重視。與傳統的血液保護措施相比，在體外循環前把循環中的血小板部分分離保存，在體外循環結束后回輸給患者，可減少血小板損傷和凝血因子的消耗，從而達到血液保護的作用。與紅細胞輸注不同，自體血小板輸注不會增加死亡風險和嚴重并發癥。林培容等[15]的研究結果表明，血栓彈力圖檢測發現自體血小板輸注對凝血功能有保護作用，從而減少了心臟手術患者術中異體血小板輸注量，Alberts 等[16]的研究也驗證了這一結果。另外，自體血小板輸注減少了圍術期出血量和異體血液輸注量，不僅節約了寶貴的血液資源，而且有利于器官保護[6, 17]。有研究[2]表明，自體血小板輸注可減少腎功能衰竭、再次手術、心肌梗死、卒中等術后并發癥的發生，縮短機械通氣時間和住院時間，可以加快患者的術后康復。但是，近年來有研究[18]發現自體血小板輸注并不影響患者術后死亡率、再次手術發生率以及 ICU 滯留時間。對于心臟手術患者而言，圍術期自體血小板輸注對并發癥和預后是否有影響尚無定論。
本研究通過對實施心臟手術患者術中輸注自體血小板與未輸注自體血小板比較的 Meta 分析發現，輸注自體血小板可顯著減少圍術期出血量和輸血量，但兩者在術后 30 d 死亡率、再次手術、心肌梗死、感染及 ICU 滯留時間方面差異沒有統計學意義。這表明對心臟手術患者而言，術中輸注自體血小板對并發癥和預后無本質性影響，但會很大程度上改善凝血功能。本研究所納入的研究對象均為實施冠狀動脈旁路移植術或瓣膜置換術以及大血管手術的成年患者，均為臨床隨機對照研究，研究本身的質量相對較高，但是納入的研究樣本量偏小，并且研究跨越了數十年，實踐模式發生了重大變化，結果可能存在異質性以及缺乏精確性。自體血小板輸注可能會對患者的遠期預后產生影響，但我們只統計了短期結局和死亡率，因為大多數研究僅在患者出院前進行，遠期預后還有待進一步隨訪結果。
綜上所述，對于心臟手術患者而言，自體血小板輸注是一項安全且獲益的血液保護措施，可以改善凝血功能，從而達到減少圍術期出血量和輸血量的目的。但受研究質量和數量的限制，上述結論仍需更多高質量的研究予以證實，為臨床提供有效依據。
利益沖突：無。
作者貢獻：李莉莉、石偉負責研究的設計與選題、數據匯總及論文撰寫；付敏負責論文篩選及數據收集與分析；邢長雙負責數據資料分析；馬海平負責論文修改。
心臟手術患者圍術期血液稀釋和體外循環是引起血小板減少和血小板功能障礙的主要原因，手術過程中出血和輸血是嚴重影響心臟手術患者預后和轉歸的重要風險因素之一。自體血小板輸注是心臟手術患者圍術期比較普遍的治療手段之一。有研究[1]認為自體血小板輸注可以顯著減少術后出血量和異體血輸注量，有助于患者的預后與轉歸。也有學者[2-12]探討了圍術期自體血小板輸注對患者術后并發癥和預后的影響，但尚未得出統一的結論。因此，本研究旨在對實施心臟手術患者自體血小板輸注對并發癥和預后的影響進行 Meta 分析，旨在為臨床上自體血小板的輸注提供指導依據。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
納入標準：（1）研究類型：臨床隨機對照試驗；（2）研究對象：年齡>18 歲，接受心臟外科手術或大血管手術的患者；（3）干預措施：試驗組干預措施采用血小板分離加自體血回收，對照組采用自體血回收或常規處理；（4）結局指標：圍術期出血量、圍術期輸血量、術后 30 d 死亡率、術后再次手術、術后心肌梗死、術后感染、ICU 滯留時間。
排除標準：（1）非隨機對照試驗或動物實驗；（2）重復發表文獻；（3）數據缺失或者無法獲得試驗數據的文獻。
1.2 檢索策略
在以下數據庫中進行系統的文獻檢索：PubMed、Web of Science、EMbase、The Cochrane Library、中國知網、萬方數據庫。檢索時限為 1970 年 1 月至 2020 年 6 月。英文檢索詞為：platelet transfusion、cardiac surgery、coronary artery bypass surgery、valve replacement surgery、perioperative period；中文檢索詞為：輸注血小板、心臟手術、冠脈搭橋術、瓣膜置換手術、圍術期。
1.3 數據提取
根據納入和排除標準，兩位研究人員在閱讀文獻標題和摘要后獨立選擇文獻。通過閱讀全文，排除不受控制的研究，比如非隨機化、不一致的評估標準和類似數據。如果篩選研究過程中出現任何分歧，則由第三位研究人員討論解決。兩位研究人員使用預先設計的數據提取表來提取最終納入研究的數據，包括作者、研究時間、國籍、手術類型、樣本量、年齡、性別、干預措施、結果指標等。
1.4 文獻質量評估
該研究的文獻質量通過 Cochrane 協作網絡提出的偏倚風險表進行了評估。風險表包括 6 個項目：隨機序列生成模式，是否使用分配隱藏，是否對受試者和干預采用盲法，是否對結果評估者采用盲法，結果數據是否完整，是否有選擇性結果報告偏倚以及其它偏倚來源。對納入的 11 篇文獻進行文獻評估，繪制質量評估表。評估偏倚風險的等級包括“A 級（低風險）”、“B 級（中風險）”和“C 級（高風險）”。在此過程中，由兩位評估員獨立評估文獻方法學質量。如有異議，由第三位研究人員討論解決。
1.5 統計學分析
采用 Review Manager 5.3 軟件進行統計學分析。計數資料采用相對危險度（RR）或比值比（OR）及其 95% 置信區間（CI）表示；對于連續變量，獲得每項研究的均值和標準差，并合并為均值差（MD）或標準均值差（SMD）及 95%CI。對納入的隨機對照試驗進行異質性分析。當 I2≤50% 或 P>0.05 時，表明研究之間不存在統計學異質性，選擇固定效應模型來合并效應量，否則，采用隨機效應模型。P≤0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 檢索結果
通過檢索詞獲得相關文獻共 1 008 篇。剔除重復文獻后剩余 843 篇，閱讀全文后剩余 30 篇，排除研究分組不合理、不包含目標結局指標等文獻，最后納入 Meta 分析的文獻為 10 篇，共 1 083 例患者。文獻篩選流程見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征及質量評價
所納入研究的基本特征，以及根據 Cochrane 協作網制定的隨機對照試驗偏倚風險評估方法進行質量評估；見表 1。
表1
納入文獻基本資料及 Cochrane 評分等級
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 圍術期出血量
6 項研究[2-4, 8, 10-11]報道了圍術期出血量。異質性檢驗顯示，研究的異質性較大，故采用隨機效應模型進行合并分析。結果表明，輸注血小板與不輸注血小板的手術患者圍術期輸血量差異有統計學意義（MD =?195.15，95% CI ?320.48～?69.83， I2=98%， P=0.002）；見圖 2。
圖2
兩組圍術期出血量比較
2.3.2 圍術期輸血量
7 項研究[2-4, 6, 8, 10-11]報道了圍術期輸血量。異質性檢驗顯示，研究的異質性較大，故采用隨機效應模型進行合并分析。結果表明，輸注血小板與不輸注血小板手術患者圍術期輸血量差異有統計學意義（MD=?0.88，95%CI ?1.23～?0.52，I2=87%，P<0.001）；見圖 3。
圖3
兩組圍術期輸血量比較
2.3.3 術后 30 d 死亡率
6 項研究[2-5, 7, 10]報道了術后 30 d 死亡，共納入 673 例患者，術后 30 d 死亡 34 例。異質性檢驗顯示，各研究間具有同質性（P=0.75，I2=0%），故采用固定效應模型進行 Meta 分析。結果顯示：術后 30 d 死亡發生率為 5.1%（RR=0.90，95%CI 0.48～1.70）。對不同手術類型進行亞組分析，心臟手術：RR=0.85，95%CI 0.25～2.88，P=0.80；主動脈手術：RR=0.92，95%CI 0.44～1.94，P=0.83。亞組分析表明，手術類型不是異質性的來源，心臟手術和主動脈手術的各研究間沒有明顯的異質性。以上結果表明，輸注血小板與不輸注血小板手術患者術后 30 d 死亡率差異無統計學意義；見圖 4。
圖4
術后 30 d 死亡率比較
2.3.4 再次手術
4 項研究[2-4, 6]報道了再次手術情況，共納入 531 例患者，術后再次手術患者 33 例。異質性檢驗顯示各研究間具有同質性（P=0.06，I2=0%），故采用固定效應模型進行 Meta 分析。結果顯示：術后再次手術發生率為 6.2%（RR=0.48，95%CI 0.23～1.02）。對不同手術類型進行亞組分析，心臟手術：RR=0.67，95%CI 0.19～2.44，I2=0%，P=0.55；主動脈手術：RR=0.41，95%CI 0.16～1.03，I2=0%，P=0.06。亞組分析表明，手術類型不是異質性的來源，心臟手術和主動脈手術的各研究間沒有明顯的異質性。以上結果表明，輸注血小板與不輸注血小板手術患者再次手術的發生率差異無統計學意義；見表 2。
表2
納入研究各項指標比較的 Meta 分析結果匯總
2.3.5 術后心肌梗死
5 項研究[2-3, 5-7]報道了術后心肌梗死情況，共納入 599 例患者，發生術后心肌梗死患者 16 例。異質性檢驗顯示研究具有同質性，故采用固定效應模型進行合并分析。結果表明，輸注血小板與不輸注血小板手術患者術后心肌梗死的發生率差異無統計學意義（RR=1.29，95%CI 0.48～3.51，I2=0%，P=0.61）；見表 2。
2.3.6 術后感染
4 項研究[3, 5, 7, 9]報道了術后感染并發癥情況。異質性檢驗顯示研究具有同質性，故采用固定效應模型進行合并分析。結果表明，輸注血小板與不輸注血小板手術患者術后感染的發生率差異無統計學意義（RR=1.71，95%CI 0.89～3.29，I2=0%，P=0.11）；見表 2。
2.3.7 術后 ICU 滯留時間
6 項研究[2-4, 6, 8, 10]報道了術后 ICU 滯留時間。異質性檢驗顯示研究的異質性較大，故采用隨機效應模型進行合并分析。結果表明，輸注血小板與不輸注血小板的手術患者術后 ICU 滯留時間差異無統計學意義（MD=?0.31，95% CI ?0.67～0.05，I2=85%，P=0.09）。
3 討論
心臟手術時間長，操作復雜，創傷大，絕大部分手術需要在體外循環、低溫和肝素抗凝下進行，容易引起血小板減少和血小板功能障礙，導致圍術期出血風險明顯增加。凝血功能障礙是心臟手術圍術期常見的并發癥[12]，嚴重的凝血功能障礙可能導致手術止血困難、大出血、內環境紊亂、胸骨延遲關閉等并發癥，很大程度上增加了圍術期死亡率[13-14]。以往的治療措施是補充異體血液制品，但異體血液制品的輸注不僅增加了輸血相關并發癥發生率和死亡率，且增加了醫療成本。因此，心臟手術患者圍術期血液保護被引起廣泛重視。與傳統的血液保護措施相比，在體外循環前把循環中的血小板部分分離保存，在體外循環結束后回輸給患者，可減少血小板損傷和凝血因子的消耗，從而達到血液保護的作用。與紅細胞輸注不同，自體血小板輸注不會增加死亡風險和嚴重并發癥。林培容等[15]的研究結果表明，血栓彈力圖檢測發現自體血小板輸注對凝血功能有保護作用，從而減少了心臟手術患者術中異體血小板輸注量，Alberts 等[16]的研究也驗證了這一結果。另外，自體血小板輸注減少了圍術期出血量和異體血液輸注量，不僅節約了寶貴的血液資源，而且有利于器官保護[6, 17]。有研究[2]表明，自體血小板輸注可減少腎功能衰竭、再次手術、心肌梗死、卒中等術后并發癥的發生，縮短機械通氣時間和住院時間，可以加快患者的術后康復。但是，近年來有研究[18]發現自體血小板輸注并不影響患者術后死亡率、再次手術發生率以及 ICU 滯留時間。對于心臟手術患者而言，圍術期自體血小板輸注對并發癥和預后是否有影響尚無定論。
本研究通過對實施心臟手術患者術中輸注自體血小板與未輸注自體血小板比較的 Meta 分析發現，輸注自體血小板可顯著減少圍術期出血量和輸血量，但兩者在術后 30 d 死亡率、再次手術、心肌梗死、感染及 ICU 滯留時間方面差異沒有統計學意義。這表明對心臟手術患者而言，術中輸注自體血小板對并發癥和預后無本質性影響，但會很大程度上改善凝血功能。本研究所納入的研究對象均為實施冠狀動脈旁路移植術或瓣膜置換術以及大血管手術的成年患者，均為臨床隨機對照研究，研究本身的質量相對較高，但是納入的研究樣本量偏小，并且研究跨越了數十年，實踐模式發生了重大變化，結果可能存在異質性以及缺乏精確性。自體血小板輸注可能會對患者的遠期預后產生影響，但我們只統計了短期結局和死亡率，因為大多數研究僅在患者出院前進行，遠期預后還有待進一步隨訪結果。
綜上所述，對于心臟手術患者而言，自體血小板輸注是一項安全且獲益的血液保護措施，可以改善凝血功能，從而達到減少圍術期出血量和輸血量的目的。但受研究質量和數量的限制，上述結論仍需更多高質量的研究予以證實，為臨床提供有效依據。
利益沖突：無。
作者貢獻：李莉莉、石偉負責研究的設計與選題、數據匯總及論文撰寫；付敏負責論文篩選及數據收集與分析；邢長雙負責數據資料分析；馬海平負責論文修改。
