引用本文： 張韻, 曹丹, 宋彬. 胰腺癌非手術治療的影像學療效評價現狀. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(12): 1579-1583. doi: 10.7507/1007-9424.202011011 復制
胰腺癌的惡性程度高、預后差，在我國其 5 年生存率僅 5%～10%[1]。目前，手術切除是根治胰腺癌的唯一手段，但僅有 15%～20% 的胰腺癌患者可接受手術，因為多數患者出現臨床癥狀時已屬病程晚期，此時腫瘤多合并鄰近血管受侵或遠處轉移，無法進行手術[2]。為了有效延長胰腺癌患者的生存期，提高患者生存獲益，近年來，大量研究探索了非手術治療，如化療、放療、新輔助治療、局部治療、免疫治療等在進展期胰腺癌治療中的價值，并取得了較好的成效。影像檢查是最常用的評估胰腺癌非手術治療療效的手段。本文綜述了胰腺癌非手術治療的主要手段及現有影像學技術在相關治療領域療效評價中的現狀。
1 胰腺癌分類及治療策略
臨床上，根據腫瘤的累及范圍及有無轉移將胰腺癌分為以下 4 類[3]。① 可切除：很大概率手術切緣陰性（R0）的腫瘤；② 交界性可切除：腫瘤累及鄰近結構，無法判斷是否一定可切除或一定不可切除，顯微鏡下切緣陽性（R1）可能性較高。③ 腫瘤局部進展：腫瘤在一定程度上累及鄰近結構，盡管無遠處轉移但也無法手術切除。④ 已轉移胰腺癌：腫瘤被證實已存在轉移。
上述不同的胰腺癌分類具有不同的治療策略和手段。目前，可切除即很大概率手術切緣陰性（R0）的胰腺癌患者被推薦將手術切除作為首選的治療手段，其 5 年生存率為 18%～24%[4]。交界性可切除腫瘤即顯微鏡下切緣陽性（R1）或肉眼能看到腫瘤殘余（R2），其 5 年生存率與腫瘤局部進展型胰腺癌類似，為 8%～11%[5-6]。因此，盡管手術切除是根治胰腺癌的最佳手段，然而其在延長患者生存期方面并無明顯優勢，即使對于很大概率手術切緣陰性（R0）的腫瘤，單一的手術治療也無法有效改善患者預后。因此，對于非手術治療手段在胰腺癌中的應用價值及療效評價的研究不可忽視。
2 胰腺癌常用非手術治療手段
目前，化療是胰腺癌最常用的非手術治療手段。對于體能狀況良好的患者，臨床推薦使用吉西他濱聯合白蛋白結合型（nab）紫杉醇、FOLFIRINOX/改良型 FOLFIRINOX、吉西他濱聯合順鉑等化療方案；而吉西他濱、卡培他濱、5-氟尿嘧啶等單藥療法是體能狀況不佳患者的首選化療方案[7]。最近的兩項臨床試驗結果表明，接受聯合化療方案的胰腺癌患者的總體生存率明顯高于接受單一藥物化療方案的患者[8-9]。此外，Wolfe 等[10]的一項預實驗研究結果指出，在聯合白蛋白結合型（nab）紫杉醇之前采用吉西他濱預治療會顯著增加白蛋白結合型（nab）紫杉醇的攝取，有望在一定程度上提高胰腺癌的治療效果及延長患者的生存期。
放療是唯一被證實可實現腫瘤局部控制的治療手段，臨床上多與化療聯合，在控制胰腺癌遠處轉移的基礎上控制局部病灶，以達到協同治療的效果。然而，常規放療并不常適用于中晚期不可切除胰腺癌的治療，其原因在于此時腫瘤多累及鄰近結構，部分向胃腸道管腔內生長，因胃腸道不能耐受高劑量的輻射從而無法達到預期的治療效果。立體定向體放射治療（SBRT）可將根治性的高放療劑量通過外照射方式聚焦到腫瘤部位，以達到根治腫瘤的目的，現已被逐漸運用于胰腺癌的治療，在保證高精準治療的同時也減少了對鄰近高敏感性器官的損傷[11]。盡管早期有研究提出，SBRT 治療會產生不可避免的毒性作用，但隨著技術的優化和改善，目前 SBRT 提高胰腺癌腫瘤局部控制和改善患者生存質量方面具有顯著優勢[12-13]。
20 世紀 90 年代初，腫瘤的新輔助治療概念被首次提出，即在手術治療或全身治療之前進行包括放療、化療、聯合放化療等一系列治療，以達到改善患者預后的目的。近年來，越來越多的研究客觀評價并證實了新輔助治療在改善胰腺癌患者生存預后中的作用。同時，國內外多個指南和共識也圍繞胰腺癌新輔助治療熱點問題提出了規范和推薦意見[3, 14]。上述指南和共識表明，對于局部進展的胰腺癌而言，新輔助治療可降低腫瘤分期，使患者獲得手術機會；對于交界性可切除胰腺癌，新輔助治療有助于提高腫瘤 R0 切除率，進而改善患者預后；而關于新輔助治療可否提高可切除胰腺癌的 R0 切除率和患者生存質量，目前還缺乏高質量的臨床研究。
除常用的放化療手段之外，近年來，一些新興的治療手段也逐漸開始進入胰腺癌的臨床治療領域。局部消融治療作為不可切除胰腺癌的另一治療手段，可減輕腫瘤負擔和（或）提高胰腺癌后續化療的療效[15]。同時，有少量研究報道，可切除的胰腺癌在經過局部消融治療之后可一定程度實現腫瘤降期，以提高患者的術后生存獲益[16]。胰腺癌是最具免疫抵抗力的腫瘤類型之一，這一特征是由其獨特的基因組結構決定的，表現為在腫瘤發生的早期階段，致癌因素促進免疫抑制和 T 細胞排斥。盡管現有部分晚期臨床試驗探索了胰腺癌免疫治療的可能性，然而仍缺乏明確的研究突破和進展。但值得一提的是，最近的一些來自臨床前小鼠模型和早期臨床研究的數據為指導胰腺癌免疫治療所需的標準提供了重要的見解，大力推動了免疫治療在胰腺癌臨床治療中的應用和推廣[17]。
3 胰腺癌非手術治療的影像學評價手段
腫瘤的療效評估對于指導臨床決策至關重要。在評估胰腺癌經化療、放化療治療的效果，或評估患者是否應實施新輔助治療時，對于腫瘤有無進展、緩解的準確客觀的評價是不可或缺的。
3.1 胰腺癌放化療療效的影像學評價技術及指標
CT 動態增強掃描是評估胰腺癌化療后最常用的評價手段，其評估時間多選取首次治療后 2～3 個月，評估標準多依賴于基于腫瘤大小變化為評估標準的實體腫瘤的療效評價標準 1.1 版（Response Evaluation Criteria in Solid Tumors，RECIST1.1）。然而，Chiorean 等[18]的研究結果顯示，基于腫瘤形態學變化的 RECIST1.1 標準在評估轉移性胰腺癌化療療效的靈敏度上不及胰腺癌特殊腫瘤標志物（CA-199）的變化。有學者提出，雙能量 CT 成像中所獲取的標準化碘攝取值相比常規 CT 值而言可更好地反映胰腺癌的療效[19]，胰腺癌化療后應答組較非應答組腫瘤而言，具有更高的碘差值（胰腺實質期與門靜脈期的碘濃度差值）[20]。Nishiofuku 等[21]探索了 MRI 擴散加權成像（DWI）在預測胰腺癌化療后患者生存中的應用價值。研究結果顯示，對于不可切除的胰腺癌，在化療后腫瘤出現表觀擴散系數（ADC）升高的腫瘤比 ADC 值降低的腫瘤患者具有更長的生存周期。Cuneo 等[22]進一步指出，治療前腫瘤較低的 ADC 值意味著腫瘤治療后較差的療效反應，可能與腫瘤廣泛增生的結締組織阻礙了化療藥物的擴散，從而影響治療的效果有關。此外，Wang 等[23]探索了正電子發射計算機斷層成像-核磁共振成像（PET-MRI）的最大標準化攝取值（SUVmax）在反映胰腺癌化療前后代謝變化中的價值，研究結果顯示，PET-MRI 成像可提早監測胰腺癌化療后發生形態變化前腫瘤的代謝改變。然而，目前關于 PET 成像在評估胰腺癌化療療效中的研究還很缺乏，該結果還需更多的臨床試驗進行論證。
Glicksman 等[24]運用 RECIST1.1 標準評價了胰腺癌 SBRT 治療后的價值。然而，該研究者指出，由于在 SBRT 治療后的前 3 個月會出現腫瘤的假性增大，用 RECIST1.1 標準定義腫瘤局部進展并不是最好的手段，有可能會導致假陽性（腫瘤假性增大而非局部進展）的發生。因此，對于胰腺癌放療的療效評估是否存在更合適的評價手段還需要更多的研究探討和驗證。此外，由于放射治療可導致胰腺周圍胃腸道等器官的功能改變，因此對胰腺癌患者進行放療前應仔細評估放療計劃，盡量減少對腫瘤范圍的過度估計以及對疾病進展過程中可能出現的暫時性變化的誤解[25]。Ziegler 等[26]研究了胰腺癌放射治療時所需劑量與其對鄰近胃腸道器官的輻射劑量的影響。該研究評估并比較了基于兩種準則的變形配準算法的不同尺度和正則化程度，利用最佳變形配準算法計算每一次 CT 掃描圖像中的劑量分布，然后計算累積劑量分布，同時與使用的計劃劑量進行比較以構建劑量-體積直方圖，該方法可以精確計算不同層面胃腸道器官所受的輻射劑量，為腫瘤放療范圍勾畫、范圍設定和劑量監測提供了參考依據。
3.2 胰腺癌新輔助治療療效的影像學評價技術及指標
目前，臨床對于胰腺癌新輔助治療的療效評估多采用動態增強 CT 和 MRI 掃描，其評估的標準是依據腫瘤治療前后形態學的變化，如腫瘤的體積改變、強化值的改變以及評估腫瘤本身與周圍動靜脈的關系。然而，由于胰腺癌具有廣泛性結締組織增生和纖維化的病理特點，單純的形態變化或強化值的改變無法精準區別活性腫瘤和纖維化。一項法國的多中心試驗[27]結果顯示，一部分胰腺癌患者在接受新輔助治療后表現為局部進展型，然而經臨床驗證該部分患者仍然可以獲得根治性切除，因此 CT 圖像判斷腫瘤與血管周圍的關系并不能提高 R0 的切除率。此外，一項系統評價研究[28]也指出，若以 RECIST 標準為評價標準，僅有 20% 的患者接受新輔助治療后出現腫瘤體積縮小；然而，事實上，60% 的患者接受手術并達到 88% 的 R0 切除率。因此，基于腫瘤形態學變化為主的標準，無論是增強 CT 還是 MRI，在評估胰腺癌新輔助治療后腫瘤反應的價值都存在一定限度[29-30]。
最近，功能影像及影像大數據處理技術的蓬勃發展促進了影像學在胰腺癌新輔助治療療效評價中的應用。DWI 掃描可無創監測組織內水分子的擴散，能夠在腫瘤形態學變化之前捕捉到腫瘤內部組織層面的結構變化。Okada 等[31]的一項臨床研究指出，胰腺癌治療前腫瘤組織較低的 ADC 值與新輔助治療后腫瘤較差的應答反應相關，治療前全腫瘤的 ADC 臨界值（1.20×10-3 mm2/s）可用于鑒別應答組和無應答組，其準確率高達 83%。此外，Dalah 等[32]的研究結果表明，經新輔助治療后的腫瘤 ADC 值與腫瘤的療效反應中度相關。因此，無論是在胰腺癌新輔助治療術前的療效預測還是術后療效評估方面，DWI 都具有一定的優勢和潛力，未來還需要更多的研究對 DWI 掃描進行標準化設置并嚴格驗證，以期更好地投入臨床工作。18 氟代脫氧葡萄糖-PET 成像（18FDG-PET）被證實可用于新輔助治療后的療效評價，其評價指標采用的是腫瘤 SUVmax 的變化。研究結果顯示，較基線圖像而言，治療后腫瘤 SUVmax 減少 25%～50% 代表腫瘤治療后出現較好應答，同時，SUVmax 的降低也與患者術后更長的生存期相關[33]。此外，最近有部分學者探索了最新的紋理分析和影像組學手段在胰腺癌新輔助化療后療效評價中的應用價值。Borhani 等[34]的研究結果顯示，治療前腫瘤的 CT 圖像紋理特征可反映可切除胰腺癌腫瘤的異質性變化，從而可預測腫瘤新輔助治療后的療效及患者的無疾病生存期。此外，Ciaravino 等[35]的研究也表明，胰腺癌治療前腫瘤的 CT 紋理圖像特征可為評估腫瘤成分變化提供附加診斷價值，同時有助于判斷新輔助治療后腫瘤的分期改變。放射組學可對圖像特征進行高通量提取，并可挖掘這些特征與疾病預后及療效評價的關系。Khalvati 等[36]探索了放射組學在預測可切除胰腺癌患者生存預后中的價值。研究結果顯示，CT 圖像的組學特征如熵的總值和團簇傾向可用于評價可切除胰腺癌患者的腫瘤異質性及新輔助治療后的總生存率，并具有較強的可重復性。此外，還有學者創新性地運用了機器學習方法分析了圖像組學特征與胰腺癌新輔助治療后腫瘤應答組和無應答組之間的關系[37-38]。上述研究結果顯示，多項放射組學特征如標準化的熵值、峰度、粗糙度等，可有效鑒別胰腺癌治療后腫瘤的應答情況。
3.3 胰腺癌局部治療療效的影像學評價
一項關于探討影像學手段在評估胰腺癌局部消融治療反應中應用價值的系統評價[39]結果顯示，目前國內外有關影像學在胰腺癌局部治療療效評價中的應用存在以下幾個問題，如影像技術和參數異質性大、數據的采集方法不統一、影像學評價標準不一致等問題。因此，目前還需要高質量、大樣本的相關研究的發表，以填補影像學在胰腺癌局部治療療效中應用價值的研究空缺。
4 小結
非手術治療為不可切除胰腺癌患者提供了新的治療機會，尤其是新輔助治療的提出，更為中晚期胰腺癌患者提供了再次手術的可能。及時有效地評估腫瘤治療后的反應對胰腺癌臨床治療方案的選擇和患者生存預后的評估至關重要。目前，對于胰腺癌非手術治療后的影像學評價較少，大多數是基于增強 CT 或 MRI 評估腫瘤形態學特征的改變。然而，越來越多的研究發現，僅靠單一的功能形態學特征并不能準確評估胰腺癌非手術治療后反應；同時，隨著新輔助治療的提出，更多客觀性強、準確度高且普適性廣的影像學手段和指標迫切需要得到發展和完善。相信隨著影像技術的發展，影像大數據處理方法的進步，影像學在胰腺癌非手術治療療效評價中的價值會逐步得以驗證和提升。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：張韻撰寫文稿；張韻和曹丹檢索文獻；宋彬和張韻修改文稿。
胰腺癌的惡性程度高、預后差，在我國其 5 年生存率僅 5%～10%[1]。目前，手術切除是根治胰腺癌的唯一手段，但僅有 15%～20% 的胰腺癌患者可接受手術，因為多數患者出現臨床癥狀時已屬病程晚期，此時腫瘤多合并鄰近血管受侵或遠處轉移，無法進行手術[2]。為了有效延長胰腺癌患者的生存期，提高患者生存獲益，近年來，大量研究探索了非手術治療，如化療、放療、新輔助治療、局部治療、免疫治療等在進展期胰腺癌治療中的價值，并取得了較好的成效。影像檢查是最常用的評估胰腺癌非手術治療療效的手段。本文綜述了胰腺癌非手術治療的主要手段及現有影像學技術在相關治療領域療效評價中的現狀。
1 胰腺癌分類及治療策略
臨床上，根據腫瘤的累及范圍及有無轉移將胰腺癌分為以下 4 類[3]。① 可切除：很大概率手術切緣陰性（R0）的腫瘤；② 交界性可切除：腫瘤累及鄰近結構，無法判斷是否一定可切除或一定不可切除，顯微鏡下切緣陽性（R1）可能性較高。③ 腫瘤局部進展：腫瘤在一定程度上累及鄰近結構，盡管無遠處轉移但也無法手術切除。④ 已轉移胰腺癌：腫瘤被證實已存在轉移。
上述不同的胰腺癌分類具有不同的治療策略和手段。目前，可切除即很大概率手術切緣陰性（R0）的胰腺癌患者被推薦將手術切除作為首選的治療手段，其 5 年生存率為 18%～24%[4]。交界性可切除腫瘤即顯微鏡下切緣陽性（R1）或肉眼能看到腫瘤殘余（R2），其 5 年生存率與腫瘤局部進展型胰腺癌類似，為 8%～11%[5-6]。因此，盡管手術切除是根治胰腺癌的最佳手段，然而其在延長患者生存期方面并無明顯優勢，即使對于很大概率手術切緣陰性（R0）的腫瘤，單一的手術治療也無法有效改善患者預后。因此，對于非手術治療手段在胰腺癌中的應用價值及療效評價的研究不可忽視。
2 胰腺癌常用非手術治療手段
目前，化療是胰腺癌最常用的非手術治療手段。對于體能狀況良好的患者，臨床推薦使用吉西他濱聯合白蛋白結合型（nab）紫杉醇、FOLFIRINOX/改良型 FOLFIRINOX、吉西他濱聯合順鉑等化療方案；而吉西他濱、卡培他濱、5-氟尿嘧啶等單藥療法是體能狀況不佳患者的首選化療方案[7]。最近的兩項臨床試驗結果表明，接受聯合化療方案的胰腺癌患者的總體生存率明顯高于接受單一藥物化療方案的患者[8-9]。此外，Wolfe 等[10]的一項預實驗研究結果指出，在聯合白蛋白結合型（nab）紫杉醇之前采用吉西他濱預治療會顯著增加白蛋白結合型（nab）紫杉醇的攝取，有望在一定程度上提高胰腺癌的治療效果及延長患者的生存期。
放療是唯一被證實可實現腫瘤局部控制的治療手段，臨床上多與化療聯合，在控制胰腺癌遠處轉移的基礎上控制局部病灶，以達到協同治療的效果。然而，常規放療并不常適用于中晚期不可切除胰腺癌的治療，其原因在于此時腫瘤多累及鄰近結構，部分向胃腸道管腔內生長，因胃腸道不能耐受高劑量的輻射從而無法達到預期的治療效果。立體定向體放射治療（SBRT）可將根治性的高放療劑量通過外照射方式聚焦到腫瘤部位，以達到根治腫瘤的目的，現已被逐漸運用于胰腺癌的治療，在保證高精準治療的同時也減少了對鄰近高敏感性器官的損傷[11]。盡管早期有研究提出，SBRT 治療會產生不可避免的毒性作用，但隨著技術的優化和改善，目前 SBRT 提高胰腺癌腫瘤局部控制和改善患者生存質量方面具有顯著優勢[12-13]。
20 世紀 90 年代初，腫瘤的新輔助治療概念被首次提出，即在手術治療或全身治療之前進行包括放療、化療、聯合放化療等一系列治療，以達到改善患者預后的目的。近年來，越來越多的研究客觀評價并證實了新輔助治療在改善胰腺癌患者生存預后中的作用。同時，國內外多個指南和共識也圍繞胰腺癌新輔助治療熱點問題提出了規范和推薦意見[3, 14]。上述指南和共識表明，對于局部進展的胰腺癌而言，新輔助治療可降低腫瘤分期，使患者獲得手術機會；對于交界性可切除胰腺癌，新輔助治療有助于提高腫瘤 R0 切除率，進而改善患者預后；而關于新輔助治療可否提高可切除胰腺癌的 R0 切除率和患者生存質量，目前還缺乏高質量的臨床研究。
除常用的放化療手段之外，近年來，一些新興的治療手段也逐漸開始進入胰腺癌的臨床治療領域。局部消融治療作為不可切除胰腺癌的另一治療手段，可減輕腫瘤負擔和（或）提高胰腺癌后續化療的療效[15]。同時，有少量研究報道，可切除的胰腺癌在經過局部消融治療之后可一定程度實現腫瘤降期，以提高患者的術后生存獲益[16]。胰腺癌是最具免疫抵抗力的腫瘤類型之一，這一特征是由其獨特的基因組結構決定的，表現為在腫瘤發生的早期階段，致癌因素促進免疫抑制和 T 細胞排斥。盡管現有部分晚期臨床試驗探索了胰腺癌免疫治療的可能性，然而仍缺乏明確的研究突破和進展。但值得一提的是，最近的一些來自臨床前小鼠模型和早期臨床研究的數據為指導胰腺癌免疫治療所需的標準提供了重要的見解，大力推動了免疫治療在胰腺癌臨床治療中的應用和推廣[17]。
3 胰腺癌非手術治療的影像學評價手段
腫瘤的療效評估對于指導臨床決策至關重要。在評估胰腺癌經化療、放化療治療的效果，或評估患者是否應實施新輔助治療時，對于腫瘤有無進展、緩解的準確客觀的評價是不可或缺的。
3.1 胰腺癌放化療療效的影像學評價技術及指標
CT 動態增強掃描是評估胰腺癌化療后最常用的評價手段，其評估時間多選取首次治療后 2～3 個月，評估標準多依賴于基于腫瘤大小變化為評估標準的實體腫瘤的療效評價標準 1.1 版（Response Evaluation Criteria in Solid Tumors，RECIST1.1）。然而，Chiorean 等[18]的研究結果顯示，基于腫瘤形態學變化的 RECIST1.1 標準在評估轉移性胰腺癌化療療效的靈敏度上不及胰腺癌特殊腫瘤標志物（CA-199）的變化。有學者提出，雙能量 CT 成像中所獲取的標準化碘攝取值相比常規 CT 值而言可更好地反映胰腺癌的療效[19]，胰腺癌化療后應答組較非應答組腫瘤而言，具有更高的碘差值（胰腺實質期與門靜脈期的碘濃度差值）[20]。Nishiofuku 等[21]探索了 MRI 擴散加權成像（DWI）在預測胰腺癌化療后患者生存中的應用價值。研究結果顯示，對于不可切除的胰腺癌，在化療后腫瘤出現表觀擴散系數（ADC）升高的腫瘤比 ADC 值降低的腫瘤患者具有更長的生存周期。Cuneo 等[22]進一步指出，治療前腫瘤較低的 ADC 值意味著腫瘤治療后較差的療效反應，可能與腫瘤廣泛增生的結締組織阻礙了化療藥物的擴散，從而影響治療的效果有關。此外，Wang 等[23]探索了正電子發射計算機斷層成像-核磁共振成像（PET-MRI）的最大標準化攝取值（SUVmax）在反映胰腺癌化療前后代謝變化中的價值，研究結果顯示，PET-MRI 成像可提早監測胰腺癌化療后發生形態變化前腫瘤的代謝改變。然而，目前關于 PET 成像在評估胰腺癌化療療效中的研究還很缺乏，該結果還需更多的臨床試驗進行論證。
Glicksman 等[24]運用 RECIST1.1 標準評價了胰腺癌 SBRT 治療后的價值。然而，該研究者指出，由于在 SBRT 治療后的前 3 個月會出現腫瘤的假性增大，用 RECIST1.1 標準定義腫瘤局部進展并不是最好的手段，有可能會導致假陽性（腫瘤假性增大而非局部進展）的發生。因此，對于胰腺癌放療的療效評估是否存在更合適的評價手段還需要更多的研究探討和驗證。此外，由于放射治療可導致胰腺周圍胃腸道等器官的功能改變，因此對胰腺癌患者進行放療前應仔細評估放療計劃，盡量減少對腫瘤范圍的過度估計以及對疾病進展過程中可能出現的暫時性變化的誤解[25]。Ziegler 等[26]研究了胰腺癌放射治療時所需劑量與其對鄰近胃腸道器官的輻射劑量的影響。該研究評估并比較了基于兩種準則的變形配準算法的不同尺度和正則化程度，利用最佳變形配準算法計算每一次 CT 掃描圖像中的劑量分布，然后計算累積劑量分布，同時與使用的計劃劑量進行比較以構建劑量-體積直方圖，該方法可以精確計算不同層面胃腸道器官所受的輻射劑量，為腫瘤放療范圍勾畫、范圍設定和劑量監測提供了參考依據。
3.2 胰腺癌新輔助治療療效的影像學評價技術及指標
目前，臨床對于胰腺癌新輔助治療的療效評估多采用動態增強 CT 和 MRI 掃描，其評估的標準是依據腫瘤治療前后形態學的變化，如腫瘤的體積改變、強化值的改變以及評估腫瘤本身與周圍動靜脈的關系。然而，由于胰腺癌具有廣泛性結締組織增生和纖維化的病理特點，單純的形態變化或強化值的改變無法精準區別活性腫瘤和纖維化。一項法國的多中心試驗[27]結果顯示，一部分胰腺癌患者在接受新輔助治療后表現為局部進展型，然而經臨床驗證該部分患者仍然可以獲得根治性切除，因此 CT 圖像判斷腫瘤與血管周圍的關系并不能提高 R0 的切除率。此外，一項系統評價研究[28]也指出，若以 RECIST 標準為評價標準，僅有 20% 的患者接受新輔助治療后出現腫瘤體積縮小；然而，事實上，60% 的患者接受手術并達到 88% 的 R0 切除率。因此，基于腫瘤形態學變化為主的標準，無論是增強 CT 還是 MRI，在評估胰腺癌新輔助治療后腫瘤反應的價值都存在一定限度[29-30]。
最近，功能影像及影像大數據處理技術的蓬勃發展促進了影像學在胰腺癌新輔助治療療效評價中的應用。DWI 掃描可無創監測組織內水分子的擴散，能夠在腫瘤形態學變化之前捕捉到腫瘤內部組織層面的結構變化。Okada 等[31]的一項臨床研究指出，胰腺癌治療前腫瘤組織較低的 ADC 值與新輔助治療后腫瘤較差的應答反應相關，治療前全腫瘤的 ADC 臨界值（1.20×10-3 mm2/s）可用于鑒別應答組和無應答組，其準確率高達 83%。此外，Dalah 等[32]的研究結果表明，經新輔助治療后的腫瘤 ADC 值與腫瘤的療效反應中度相關。因此，無論是在胰腺癌新輔助治療術前的療效預測還是術后療效評估方面，DWI 都具有一定的優勢和潛力，未來還需要更多的研究對 DWI 掃描進行標準化設置并嚴格驗證，以期更好地投入臨床工作。18 氟代脫氧葡萄糖-PET 成像（18FDG-PET）被證實可用于新輔助治療后的療效評價，其評價指標采用的是腫瘤 SUVmax 的變化。研究結果顯示，較基線圖像而言，治療后腫瘤 SUVmax 減少 25%～50% 代表腫瘤治療后出現較好應答，同時，SUVmax 的降低也與患者術后更長的生存期相關[33]。此外，最近有部分學者探索了最新的紋理分析和影像組學手段在胰腺癌新輔助化療后療效評價中的應用價值。Borhani 等[34]的研究結果顯示，治療前腫瘤的 CT 圖像紋理特征可反映可切除胰腺癌腫瘤的異質性變化，從而可預測腫瘤新輔助治療后的療效及患者的無疾病生存期。此外，Ciaravino 等[35]的研究也表明，胰腺癌治療前腫瘤的 CT 紋理圖像特征可為評估腫瘤成分變化提供附加診斷價值，同時有助于判斷新輔助治療后腫瘤的分期改變。放射組學可對圖像特征進行高通量提取，并可挖掘這些特征與疾病預后及療效評價的關系。Khalvati 等[36]探索了放射組學在預測可切除胰腺癌患者生存預后中的價值。研究結果顯示，CT 圖像的組學特征如熵的總值和團簇傾向可用于評價可切除胰腺癌患者的腫瘤異質性及新輔助治療后的總生存率，并具有較強的可重復性。此外，還有學者創新性地運用了機器學習方法分析了圖像組學特征與胰腺癌新輔助治療后腫瘤應答組和無應答組之間的關系[37-38]。上述研究結果顯示，多項放射組學特征如標準化的熵值、峰度、粗糙度等，可有效鑒別胰腺癌治療后腫瘤的應答情況。
3.3 胰腺癌局部治療療效的影像學評價
一項關于探討影像學手段在評估胰腺癌局部消融治療反應中應用價值的系統評價[39]結果顯示，目前國內外有關影像學在胰腺癌局部治療療效評價中的應用存在以下幾個問題，如影像技術和參數異質性大、數據的采集方法不統一、影像學評價標準不一致等問題。因此，目前還需要高質量、大樣本的相關研究的發表，以填補影像學在胰腺癌局部治療療效中應用價值的研究空缺。
4 小結
非手術治療為不可切除胰腺癌患者提供了新的治療機會，尤其是新輔助治療的提出，更為中晚期胰腺癌患者提供了再次手術的可能。及時有效地評估腫瘤治療后的反應對胰腺癌臨床治療方案的選擇和患者生存預后的評估至關重要。目前，對于胰腺癌非手術治療后的影像學評價較少，大多數是基于增強 CT 或 MRI 評估腫瘤形態學特征的改變。然而，越來越多的研究發現，僅靠單一的功能形態學特征并不能準確評估胰腺癌非手術治療后反應；同時，隨著新輔助治療的提出，更多客觀性強、準確度高且普適性廣的影像學手段和指標迫切需要得到發展和完善。相信隨著影像技術的發展，影像大數據處理方法的進步，影像學在胰腺癌非手術治療療效評價中的價值會逐步得以驗證和提升。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：張韻撰寫文稿；張韻和曹丹檢索文獻；宋彬和張韻修改文稿。