引用本文： 黃乾鵬, 趙麗花, 李磊, 高昆, 蘇偉超, 李浩闖, 付澤嫻, 孫廣新, 劉建霞. 腹腔鏡下括約肌間切除術聯合經肛 下拉套入式吻合在低位直腸癌 保肛術中的應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(12): 1575-1578. doi: 10.7507/1007-9424.202003074 復制
會陰聯合切除術作為低位直腸癌的標準術式需要永久性造口，這嚴重降低了患者術后的生活質量[1]。近年來，隨著對腫瘤下切緣 1 cm 甚至 0.5 cm 安全距離和 1 mm 環周切緣距離的認可，括約肌間切除術（ISR）作為低位直腸癌的極限保肛術式能獲得較滿意的腫瘤學及功能結果[2]。吻合口漏是直腸癌術后常見和嚴重的并發癥，可影響患者的遠期生存率。經肛下拉套入式吻合的設計借鑒了改良 Bacon 術式的一些理念，該吻合方式是將近端腸管的斷端下拉套入至肛管內。從理論上講，不存在傳統意義上的吻合口，達到與改良 Bacon 術式相似的效果，提高了吻合的安全性[3]；而且由于是在直視下進行吻合，便于對吻合口進行探查。到目前為止，河北工程大學附屬醫院（以下簡稱“我院”）開展腹腔鏡下 ISR（Lap-ISR）聯合經肛下拉套入式吻合治療低位直腸癌 18 例，報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本研究回顧性收集我院普外科 2018 年 10 月至 2019 年 12 月期間接受 Lap-ISR 聯合經肛下拉套入式吻合患者 18 例，其中男 11 例，女 7 例；年齡 39～71 歲、（56±9）歲；體質量指數（BMI）17.97～28.08 kg/m2、（24.54±3.11）kg/m2。根據 2009 年 UICC/AJCC 制定的直腸癌 TNM 分期標準：Ⅰ期 4 例，Ⅱ期 14 例。腫瘤大小 2.0～4.2 cm、（3.06±0.59）cm；高分化 7 例，中分化 11 例；均為腺癌；腫瘤距肛緣距離 3.9～5.5 cm、（4.83±0.42）cm。病例治療的納入標準：① 電子結腸鏡活檢病理報告為高、中分化癌；② MRI 和直腸腔內 B 超提示無外括約肌和肛提肌浸潤；③ 腫瘤下緣距肛直腸環上緣<2 cm；④ 術前無肛門失禁癥狀及肛直腸壓力測定正常。排除標準：① 術前活檢病理報告為低分化、未分化癌或黏液腺癌；② MRI、直腸腔內 B 超或術中冰凍病理提示有外括約肌或肛提肌浸潤；③ 術前存在肛門功能明顯減退；④ 術中轉行開腹或因廣泛轉移行姑息性手術者；⑤ 術中冰凍切片環周切緣或遠端切緣陽性者。
1.2 方法
1.2.1 腹腔手術步驟
患者全麻，取截石位建立人工氣腹 12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），臍上穿刺孔為觀察孔，余 4 孔分別位于左右髂區和左右腰區，其中右髂區為主操作孔，余 3 孔為輔助孔。經腹肛提肌以上的游離：采用頭側中間入路法[4]，先沿融合筋膜進行游離并裸化腸系膜下動靜脈根部，清除其周圍脂肪組織及腸系膜下血管根部淋巴結。于直腸上動靜脈根部夾閉并離斷，常規保留左結腸血管或左結腸血管升支。隨后按照 TME 原則拓展 Told 間隙，游離乙狀結腸。游離直腸以骶前路徑優先的方法游離直腸后壁，再向兩側拓展游離直腸側壁、直腸前壁，直至肛提肌平面。術中注意充分游離降結腸，必要時游離結腸脾區，注意保護左側輸尿管、盆叢。常規于腫瘤近端不少于 10 cm 處結腸為預切緣，裸化腸管。
1.2.2 經肛手術步驟
經肛肛提肌以下的游離：充分擴肛至四指后，先用碘伏稀釋液體充分沖洗直腸肛管。距腫瘤下緣約 1 cm 處用 3-0 可吸收線荷包縫合腸腔，阻斷腫瘤與遠端腸管通道。用 Foley 導管、50 mL 注射器和 1 000 mL 生理鹽水完成遠端直腸肛管沖洗，達到無瘤原則。在荷包線下（距腫瘤下緣 1～2 cm 處）環形切開直腸，進入內外括約肌間隙。在括約肌間向上游離直腸，至肛提肌處與經腹分離平面會師，經肛門下拉拖出標本及近端腸管，在腫瘤上緣上方不短于 10 cm 處離斷腸管，至此完成標本切除，示意圖見圖 1a。
圖1
示低位直腸癌及手術平面（a）和下拉套入及手術效果（b）示意圖
1.2.3 標本處理
所有標本環周切緣和下切緣均行術中快速冰凍檢查，證實為陰性后方可行消化道重建；若為陽性，則剔除該研究，術中與患者家屬溝通，必要時行補救性手術，如完全 ISR、Miles 術等。
1.2.4 消化道重建
遠端殘端用 3-0 可吸收縫線分別在 3、6、9、12 點方向距斷緣不少于 0.5 cm 黏膜處進針，穿越直腸/肛管內括約肌全層，自斷緣側出針，將縫線引至肛門外。明確近端腸管血供并調整好其方向后下拉近端腸管使其套入遠端腸管 0.5 cm 以上，分別取下上述 3-0 縫針從近端腸管距斷緣不少于 0.5 cm 處漿膜面進針，縫合近端腸管漿肌層，自斷緣側出針，結扎縫線，至此完成近端腸管下拉套入到遠端直腸/肛管腔內。另取 3-0 可吸收線在 1、2、4、5、7、8、10、11 點方向全層加固縫合兩端腸管，直視下完成結腸與肛管的吻合，見圖 1b。
1.2.5 改良型充氣實驗
經肛管在直視下充分暴露吻合口并在其周圍涂抹碘伏溶液。重新建立氣腹，經腹腔依次顯露吻合口并利用腹內氣壓檢查吻合口是否吻合確切（即經肛門探查碘伏溶液是否有氣泡等），必要時加固縫合。探查完全后，腹腔鏡下用大量溫蒸餾水沖洗，置盆腔引流管 1 根經下腹部穿刺孔引出，拔出 Trocar，關閉其余穿刺孔。
1.3 觀察指標
1.3.1 手術相關指標
記錄患者手術時間、術中出血量、腫瘤遠端切緣、術后淋巴結清掃數量。
1.3.2 術后相關指標
圍術期死亡率、吻合口漏（直腸陰道瘺、肛門墜脹疼痛、發熱或有腹膜刺激征，通過肛門鏡、CT 等檢查確診）、吻合口狹窄（由輕到重分為 A、B、C 級）[5]、吻合口感染（排便時肛門灼痛，經肛鏡檢見吻合口黏膜糜爛、有膿苔附著）及黏膜脫出情況。
1.3.3 肛門失禁情況
分別于術后 1、3 及 6 個月隨訪時[6]采用 Wexner 失禁評分系統[7]對肛門失禁情況進行評分。該評分系統包括 5 項內容，每項 0～4 分，總分 0～20 分，≤10 分表示術后肛門功能較好，>10 分表示術后肛門功能欠佳。
2 結果
2.1 手術相關情況
18 例患者均順利完成手術且均經術中冰凍切片證實環周切緣和遠端切緣為陰性，無圍術期死亡患者。術后標本結果提示腫瘤遠端切緣為 0.8～2.0 cm、（1.52±0.32）cm；手術時間 150 ～235 min、（185.28±26.54）min；術中出血量 40～150 mL、（81.67±36.14）mL；淋巴結清掃枚數 5～15 枚、（10.5±2.87）枚。
2.2 術后并發癥及處理結果
本組 18 例患者中有 1 例術后出現吻合口漏。有 2 例 A 級吻合口狹窄。因術后恢復良好未予常規性肛門鏡檢查明確是否存在吻合口感染及黏膜脫出，目前隨訪患者中未見發生。
2 例吻合口狹窄患者中其中 1 例同時發生吻合口漏，該例患者為男性，BMI 為 28.08 kg/m2，腫瘤下緣距肛緣距離 5.4 cm，標本下切緣 2 cm，手術時間 235 min，術中出血量 150 mL；術后第 4 天患者出現肛門墜脹疼痛，體溫輕度升高（最高體溫 38 ℃），于術后第 5 天常規查白細胞水平升高，CRP 23.7 mg/L，墜脹感較前無明顯改善，遂行肛門鏡檢查明確存在吻合口漏，給予無渣腸內營養及適當的腸外營養、通暢引流等保守治療后吻合口漏痊愈；術后第 5 個月時患者出現腹痛、腹脹，結合腹部 X 線平片提示低位不全性腸梗阻，給予保守治療后好轉，復查電子結腸鏡檢查明確吻合口狹窄，未見腫瘤復發，遂繼續給予規律隨訪觀察。另 1 例吻合口狹窄患者為男性，BMI 為 24.39 kg/m2，腫瘤下緣距肛緣距離 5 cm，標本下切緣 1 cm，手術時間 170 min，術中出血量 60 mL，術后患者恢復良好；術后第 10 個月時患者無明顯誘因出現腹痛、腹脹伴停止排便，結合腹部 X 線平片提示低位不全性腸梗阻，給予保守治療后好轉，行電子結腸鏡檢查明確吻合口狹窄，未見腫瘤復發，未予特殊處理，指導患者調整飲食，保持規律軟便，現繼續隨訪中。
2.3 術后肛門失禁情況
術后 1 個月時 18 例患者均獲得隨訪，Wexner 失禁評分為 4～14 分、（9.72±2.46）分；術后 3 個月時 14 例患者獲得隨訪，Wexner 失禁評分 1～9 分、（5.29±2.27）分；術后 6 個月時 6 例患者獲得隨訪，Wexner 失禁評分 0～5 分、（2.50±1.60）分。
3 討論
隨著現代生物醫學模式和直腸癌診療理念的轉變，低位直腸癌保肛術越來越得到廣大醫生和患者的青睞[8]。吻合口漏是直腸癌保肛術后嚴重的并發癥，國內外學者常規建議低位和超低位直腸癌前切除術中常規行預防性造瘺，能降低患者術后吻合口漏的發生率及短期病死率，能夠降低二次手術風險。但也有研究者[9-17]認為，預防性造口對直腸癌手術后吻合漏的發生沒有保護作用，并且患者還要承受再次手術導致的經濟和精神壓力及再次手術風險。為了提高手術的安全性，學者探索了一系列用于結直腸腫瘤切除的結直腸吻合技術，如加壓吻合、射頻焊接腸道吻合技術等[17]。
ISR 是在 Parks 術和改良 Bacon 術基礎上提出的，主要適用于直腸系膜游離后腫瘤下緣距肛直腸環<2 cm 的 T1、T2 期腫瘤[9]。ISR 作為低位直腸癌的極限保肛術式，能夠獲得較為滿意的腫瘤學及功能結果。經肛下拉套入式吻合的設計不僅能完成將近端腸管的斷端下拉套入到肛管內，而且該吻合方式不存在傳統意義上的端端吻合，達到了類似于改良 Bacon 術式相似的效果[11]。在術中充分對降結腸甚至結腸脾區游離的基礎上，同時可以降低吻合口的張力，很大程度上提高了吻合的安全性[3]。雖然本研究仍存在 1 例患者出現吻合口漏，其原因可能是由于術中暴露不佳導致手工縫合不確切、肛管-直腸環的壓迫、吻合口血供等原因引起的。但與端端吻合相比，由于本研究中采用了套入式吻合，且充分游離了降結腸，近端腸管無明顯回縮，逆向漏出量較少且多為液性，腹腔引流管可以達到充分引流，這很大程度上保證了保守治療的效果，患者無需二次轉流術。從理論上講，該術式與傳統 ISR、改良 Parks 手術行端端吻合相比，一定程度上降低了吻合口漏的發生率和嚴重程度，可能會降低二次轉流術率，但需要多中心、大樣本進一步證實。同時，盡管本研究未對手術費用進行對比，但該吻合方式無需使用吻合器，且不需要進行近段腸管造瘺，可以很大程度上減少了患者的經濟負擔[18-19]。
本研究發現，Lap-ISR 聯合經肛下拉套入式吻合在手術時間、術中出血量與國內外既往研究[13,20]無明顯差異，這證明該術式在一定程度上并沒有增加手術的相關風險和難度。本治療中心為確保 ISR 手術的安全性，給予常規術中行遠端切緣和環周切緣的術中快速冰凍病理學檢查，這可能會提高腫瘤 R0 切除率，降低腫瘤局部復發率。本研究經肛門部分手術可以與經腹腔手術同時開展，該手術不需要給予近端結腸造瘺，因此隨著手術的開展及手術醫師的熟練程度進一步提高，手術時間可能會進一步縮短。但因納入本研究的患者排氣時間等資料不精確，故未進行進一步分析，相關情況有待進一步研究。納入本研究患者未出現切口感染、圍手術期肺炎、尿道等相關并發癥和圍術期死亡等相關事件，這雖然一定程度上能夠預示著該手術的安全性。由于本研究隨訪時間較短，術后生存率等相關數據亦有待進一步研究。
ISR 術后肛門失禁可嚴重影響患者生活質量。ISR 術中吻合口位置和內括約肌切除長度是對患者肛門功能的影響較為重要的因素，部分 ISR 手術后患者的肛門功能優于完全 ISR[13,21]。本研究患者肛門功能恢復情況較高，患者在術后 3 個月肛門功能 Wexner 失禁評分可達到 10 分以內，這主要原因可能是由于納入患者腫瘤位置較高，切除肛門內括約肌長度較短有關。
吻合口狹窄是指 12 mm 電子結腸鏡通過吻合口存在明顯阻力或無法通過，伴有排糞費力、肛門失禁等臨床癥狀[22]。本研究發現該術式吻合口漏率為 11.11%，這可能與直腸套入、肛管-直腸環的壓迫和吻合口漏有關，但狹窄的程度均較低，確切的吻合、術中給予充分擴肛以及術后早期給予適度的擴肛可能對預防吻合口狹窄、降低吻合口狹窄的程度有一定的意義。
總之，Lap-ISR 聯合經肛下拉套入式吻合是一種安全有效的保肛手術，但本研究納入病例較少，需多中心、大樣本研究進一步證實。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：李磊、孫廣新、黃乾鵬、高昆、蘇偉超均為手術組成員；趙麗花及劉建霞為護理組成員；付澤嫻負責提供倫理支持文件；李浩闖負責收集數據。
倫理聲明：本研究通過了河北工程大學附屬醫院醫學倫理委員會審批 ［批文編號：2020（J）001-22］。
會陰聯合切除術作為低位直腸癌的標準術式需要永久性造口，這嚴重降低了患者術后的生活質量[1]。近年來，隨著對腫瘤下切緣 1 cm 甚至 0.5 cm 安全距離和 1 mm 環周切緣距離的認可，括約肌間切除術（ISR）作為低位直腸癌的極限保肛術式能獲得較滿意的腫瘤學及功能結果[2]。吻合口漏是直腸癌術后常見和嚴重的并發癥，可影響患者的遠期生存率。經肛下拉套入式吻合的設計借鑒了改良 Bacon 術式的一些理念，該吻合方式是將近端腸管的斷端下拉套入至肛管內。從理論上講，不存在傳統意義上的吻合口，達到與改良 Bacon 術式相似的效果，提高了吻合的安全性[3]；而且由于是在直視下進行吻合，便于對吻合口進行探查。到目前為止，河北工程大學附屬醫院（以下簡稱“我院”）開展腹腔鏡下 ISR（Lap-ISR）聯合經肛下拉套入式吻合治療低位直腸癌 18 例，報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本研究回顧性收集我院普外科 2018 年 10 月至 2019 年 12 月期間接受 Lap-ISR 聯合經肛下拉套入式吻合患者 18 例，其中男 11 例，女 7 例；年齡 39～71 歲、（56±9）歲；體質量指數（BMI）17.97～28.08 kg/m2、（24.54±3.11）kg/m2。根據 2009 年 UICC/AJCC 制定的直腸癌 TNM 分期標準：Ⅰ期 4 例，Ⅱ期 14 例。腫瘤大小 2.0～4.2 cm、（3.06±0.59）cm；高分化 7 例，中分化 11 例；均為腺癌；腫瘤距肛緣距離 3.9～5.5 cm、（4.83±0.42）cm。病例治療的納入標準：① 電子結腸鏡活檢病理報告為高、中分化癌；② MRI 和直腸腔內 B 超提示無外括約肌和肛提肌浸潤；③ 腫瘤下緣距肛直腸環上緣<2 cm；④ 術前無肛門失禁癥狀及肛直腸壓力測定正常。排除標準：① 術前活檢病理報告為低分化、未分化癌或黏液腺癌；② MRI、直腸腔內 B 超或術中冰凍病理提示有外括約肌或肛提肌浸潤；③ 術前存在肛門功能明顯減退；④ 術中轉行開腹或因廣泛轉移行姑息性手術者；⑤ 術中冰凍切片環周切緣或遠端切緣陽性者。
1.2 方法
1.2.1 腹腔手術步驟
患者全麻，取截石位建立人工氣腹 12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），臍上穿刺孔為觀察孔，余 4 孔分別位于左右髂區和左右腰區，其中右髂區為主操作孔，余 3 孔為輔助孔。經腹肛提肌以上的游離：采用頭側中間入路法[4]，先沿融合筋膜進行游離并裸化腸系膜下動靜脈根部，清除其周圍脂肪組織及腸系膜下血管根部淋巴結。于直腸上動靜脈根部夾閉并離斷，常規保留左結腸血管或左結腸血管升支。隨后按照 TME 原則拓展 Told 間隙，游離乙狀結腸。游離直腸以骶前路徑優先的方法游離直腸后壁，再向兩側拓展游離直腸側壁、直腸前壁，直至肛提肌平面。術中注意充分游離降結腸，必要時游離結腸脾區，注意保護左側輸尿管、盆叢。常規于腫瘤近端不少于 10 cm 處結腸為預切緣，裸化腸管。
1.2.2 經肛手術步驟
經肛肛提肌以下的游離：充分擴肛至四指后，先用碘伏稀釋液體充分沖洗直腸肛管。距腫瘤下緣約 1 cm 處用 3-0 可吸收線荷包縫合腸腔，阻斷腫瘤與遠端腸管通道。用 Foley 導管、50 mL 注射器和 1 000 mL 生理鹽水完成遠端直腸肛管沖洗，達到無瘤原則。在荷包線下（距腫瘤下緣 1～2 cm 處）環形切開直腸，進入內外括約肌間隙。在括約肌間向上游離直腸，至肛提肌處與經腹分離平面會師，經肛門下拉拖出標本及近端腸管，在腫瘤上緣上方不短于 10 cm 處離斷腸管，至此完成標本切除，示意圖見圖 1a。
圖1
示低位直腸癌及手術平面（a）和下拉套入及手術效果（b）示意圖
1.2.3 標本處理
所有標本環周切緣和下切緣均行術中快速冰凍檢查，證實為陰性后方可行消化道重建；若為陽性，則剔除該研究，術中與患者家屬溝通，必要時行補救性手術，如完全 ISR、Miles 術等。
1.2.4 消化道重建
遠端殘端用 3-0 可吸收縫線分別在 3、6、9、12 點方向距斷緣不少于 0.5 cm 黏膜處進針，穿越直腸/肛管內括約肌全層，自斷緣側出針，將縫線引至肛門外。明確近端腸管血供并調整好其方向后下拉近端腸管使其套入遠端腸管 0.5 cm 以上，分別取下上述 3-0 縫針從近端腸管距斷緣不少于 0.5 cm 處漿膜面進針，縫合近端腸管漿肌層，自斷緣側出針，結扎縫線，至此完成近端腸管下拉套入到遠端直腸/肛管腔內。另取 3-0 可吸收線在 1、2、4、5、7、8、10、11 點方向全層加固縫合兩端腸管，直視下完成結腸與肛管的吻合，見圖 1b。
1.2.5 改良型充氣實驗
經肛管在直視下充分暴露吻合口并在其周圍涂抹碘伏溶液。重新建立氣腹，經腹腔依次顯露吻合口并利用腹內氣壓檢查吻合口是否吻合確切（即經肛門探查碘伏溶液是否有氣泡等），必要時加固縫合。探查完全后，腹腔鏡下用大量溫蒸餾水沖洗，置盆腔引流管 1 根經下腹部穿刺孔引出，拔出 Trocar，關閉其余穿刺孔。
1.3 觀察指標
1.3.1 手術相關指標
記錄患者手術時間、術中出血量、腫瘤遠端切緣、術后淋巴結清掃數量。
1.3.2 術后相關指標
圍術期死亡率、吻合口漏（直腸陰道瘺、肛門墜脹疼痛、發熱或有腹膜刺激征，通過肛門鏡、CT 等檢查確診）、吻合口狹窄（由輕到重分為 A、B、C 級）[5]、吻合口感染（排便時肛門灼痛，經肛鏡檢見吻合口黏膜糜爛、有膿苔附著）及黏膜脫出情況。
1.3.3 肛門失禁情況
分別于術后 1、3 及 6 個月隨訪時[6]采用 Wexner 失禁評分系統[7]對肛門失禁情況進行評分。該評分系統包括 5 項內容，每項 0～4 分，總分 0～20 分，≤10 分表示術后肛門功能較好，>10 分表示術后肛門功能欠佳。
2 結果
2.1 手術相關情況
18 例患者均順利完成手術且均經術中冰凍切片證實環周切緣和遠端切緣為陰性，無圍術期死亡患者。術后標本結果提示腫瘤遠端切緣為 0.8～2.0 cm、（1.52±0.32）cm；手術時間 150 ～235 min、（185.28±26.54）min；術中出血量 40～150 mL、（81.67±36.14）mL；淋巴結清掃枚數 5～15 枚、（10.5±2.87）枚。
2.2 術后并發癥及處理結果
本組 18 例患者中有 1 例術后出現吻合口漏。有 2 例 A 級吻合口狹窄。因術后恢復良好未予常規性肛門鏡檢查明確是否存在吻合口感染及黏膜脫出，目前隨訪患者中未見發生。
2 例吻合口狹窄患者中其中 1 例同時發生吻合口漏，該例患者為男性，BMI 為 28.08 kg/m2，腫瘤下緣距肛緣距離 5.4 cm，標本下切緣 2 cm，手術時間 235 min，術中出血量 150 mL；術后第 4 天患者出現肛門墜脹疼痛，體溫輕度升高（最高體溫 38 ℃），于術后第 5 天常規查白細胞水平升高，CRP 23.7 mg/L，墜脹感較前無明顯改善，遂行肛門鏡檢查明確存在吻合口漏，給予無渣腸內營養及適當的腸外營養、通暢引流等保守治療后吻合口漏痊愈；術后第 5 個月時患者出現腹痛、腹脹，結合腹部 X 線平片提示低位不全性腸梗阻，給予保守治療后好轉，復查電子結腸鏡檢查明確吻合口狹窄，未見腫瘤復發，遂繼續給予規律隨訪觀察。另 1 例吻合口狹窄患者為男性，BMI 為 24.39 kg/m2，腫瘤下緣距肛緣距離 5 cm，標本下切緣 1 cm，手術時間 170 min，術中出血量 60 mL，術后患者恢復良好；術后第 10 個月時患者無明顯誘因出現腹痛、腹脹伴停止排便，結合腹部 X 線平片提示低位不全性腸梗阻，給予保守治療后好轉，行電子結腸鏡檢查明確吻合口狹窄，未見腫瘤復發，未予特殊處理，指導患者調整飲食，保持規律軟便，現繼續隨訪中。
2.3 術后肛門失禁情況
術后 1 個月時 18 例患者均獲得隨訪，Wexner 失禁評分為 4～14 分、（9.72±2.46）分；術后 3 個月時 14 例患者獲得隨訪，Wexner 失禁評分 1～9 分、（5.29±2.27）分；術后 6 個月時 6 例患者獲得隨訪，Wexner 失禁評分 0～5 分、（2.50±1.60）分。
3 討論
隨著現代生物醫學模式和直腸癌診療理念的轉變，低位直腸癌保肛術越來越得到廣大醫生和患者的青睞[8]。吻合口漏是直腸癌保肛術后嚴重的并發癥，國內外學者常規建議低位和超低位直腸癌前切除術中常規行預防性造瘺，能降低患者術后吻合口漏的發生率及短期病死率，能夠降低二次手術風險。但也有研究者[9-17]認為，預防性造口對直腸癌手術后吻合漏的發生沒有保護作用，并且患者還要承受再次手術導致的經濟和精神壓力及再次手術風險。為了提高手術的安全性，學者探索了一系列用于結直腸腫瘤切除的結直腸吻合技術，如加壓吻合、射頻焊接腸道吻合技術等[17]。
ISR 是在 Parks 術和改良 Bacon 術基礎上提出的，主要適用于直腸系膜游離后腫瘤下緣距肛直腸環<2 cm 的 T1、T2 期腫瘤[9]。ISR 作為低位直腸癌的極限保肛術式，能夠獲得較為滿意的腫瘤學及功能結果。經肛下拉套入式吻合的設計不僅能完成將近端腸管的斷端下拉套入到肛管內，而且該吻合方式不存在傳統意義上的端端吻合，達到了類似于改良 Bacon 術式相似的效果[11]。在術中充分對降結腸甚至結腸脾區游離的基礎上，同時可以降低吻合口的張力，很大程度上提高了吻合的安全性[3]。雖然本研究仍存在 1 例患者出現吻合口漏，其原因可能是由于術中暴露不佳導致手工縫合不確切、肛管-直腸環的壓迫、吻合口血供等原因引起的。但與端端吻合相比，由于本研究中采用了套入式吻合，且充分游離了降結腸，近端腸管無明顯回縮，逆向漏出量較少且多為液性，腹腔引流管可以達到充分引流，這很大程度上保證了保守治療的效果，患者無需二次轉流術。從理論上講，該術式與傳統 ISR、改良 Parks 手術行端端吻合相比，一定程度上降低了吻合口漏的發生率和嚴重程度，可能會降低二次轉流術率，但需要多中心、大樣本進一步證實。同時，盡管本研究未對手術費用進行對比，但該吻合方式無需使用吻合器，且不需要進行近段腸管造瘺，可以很大程度上減少了患者的經濟負擔[18-19]。
本研究發現，Lap-ISR 聯合經肛下拉套入式吻合在手術時間、術中出血量與國內外既往研究[13,20]無明顯差異，這證明該術式在一定程度上并沒有增加手術的相關風險和難度。本治療中心為確保 ISR 手術的安全性，給予常規術中行遠端切緣和環周切緣的術中快速冰凍病理學檢查，這可能會提高腫瘤 R0 切除率，降低腫瘤局部復發率。本研究經肛門部分手術可以與經腹腔手術同時開展，該手術不需要給予近端結腸造瘺，因此隨著手術的開展及手術醫師的熟練程度進一步提高，手術時間可能會進一步縮短。但因納入本研究的患者排氣時間等資料不精確，故未進行進一步分析，相關情況有待進一步研究。納入本研究患者未出現切口感染、圍手術期肺炎、尿道等相關并發癥和圍術期死亡等相關事件，這雖然一定程度上能夠預示著該手術的安全性。由于本研究隨訪時間較短，術后生存率等相關數據亦有待進一步研究。
ISR 術后肛門失禁可嚴重影響患者生活質量。ISR 術中吻合口位置和內括約肌切除長度是對患者肛門功能的影響較為重要的因素，部分 ISR 手術后患者的肛門功能優于完全 ISR[13,21]。本研究患者肛門功能恢復情況較高，患者在術后 3 個月肛門功能 Wexner 失禁評分可達到 10 分以內，這主要原因可能是由于納入患者腫瘤位置較高，切除肛門內括約肌長度較短有關。
吻合口狹窄是指 12 mm 電子結腸鏡通過吻合口存在明顯阻力或無法通過，伴有排糞費力、肛門失禁等臨床癥狀[22]。本研究發現該術式吻合口漏率為 11.11%，這可能與直腸套入、肛管-直腸環的壓迫和吻合口漏有關，但狹窄的程度均較低，確切的吻合、術中給予充分擴肛以及術后早期給予適度的擴肛可能對預防吻合口狹窄、降低吻合口狹窄的程度有一定的意義。
總之，Lap-ISR 聯合經肛下拉套入式吻合是一種安全有效的保肛手術，但本研究納入病例較少，需多中心、大樣本研究進一步證實。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：李磊、孫廣新、黃乾鵬、高昆、蘇偉超均為手術組成員；趙麗花及劉建霞為護理組成員；付澤嫻負責提供倫理支持文件；李浩闖負責收集數據。
倫理聲明：本研究通過了河北工程大學附屬醫院醫學倫理委員會審批 ［批文編號：2020（J）001-22］。
