引用本文： 汪曉東, 呂炘沂, 劉健博, 李立. 數據庫建設第七部分：結直腸癌手術的特征（三）. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(12): 1568-1574. doi: 10.7507/1007-9424.202010035 復制
在該系列報道中，本團隊針對華西醫院結直腸癌數據庫構建思路進行了闡述[1-13]。前述已經有針對“結直腸癌的手術特征”的部分描述，展示了華西腸癌數據庫（Database from Colorectal Cancer，DACCA）中結直腸癌的手術特色部分的構建過程[14]。本部分的內容，著重對于手術難點和手術質量評價部分的構建過程進行闡述。
1 主刀
1.1 定義
在 DACCA 中的手術特征板塊含有最為基本的手術操作者的記錄，也就是“主刀”。作為可以進行多中心化延展的結直腸癌專業數據庫，DACCA 中保留了每條數據行所代表患者的主刀醫生名字，以中文全稱表達。
1.2 標簽與結構化
“主刀”以短文本形式進行保存，按照中文姓氏的標準方式記錄。考慮到對結直腸癌年輕專科醫生的培養，當年輕醫生從事結直腸癌外科專業達到 5 年，已經具備一定的主刀手術能力，但是還需要醫療組高年資專科醫生指導時，一旦年輕專科醫生全程作為第一助手參與手術，會將年輕醫生的名字，也以全稱保留記錄在主刀醫生名字后，以括號“（）”表示。如：張山（李四）。主刀醫生與年輕專科醫生（第一助手）的名字分別作為標簽。在結構化分析時，主要是在對結直腸癌的外科治療負責人分類時使用，可以分別提取兩位醫生的名字，便于更為細化的分析。
1.3 糾錯與更新
“主刀”信息的填寫出現錯誤的概率較低，除了主刀醫生自己可以進行填寫以外，來自 HIS 中的手術記錄等多處都有相應的信息可以查閱，可以做到隨時的更新補充[15]。但是如上述標簽的要求，對于結直腸癌年輕專科醫生的參與手術情況，則需要在手術完成后第一時間填寫，否則信息會容易遺漏或者出現記憶誤差。其他需要注意的情況，就是對于主刀醫生和第一助手姓名的中文填寫不要出現錯誤。
2 手術時長
2.1 定義
DACCA 中的“手術時長”，就是指針對患者結直腸癌原發病灶進行探查和嘗試切除的手術，所花費的手術操作時間。手術時長以術區皮膚切開為開始，到皮膚傷口縫合關閉完成為結束。若患者在手術完成時需要一期開放腸造口，則以開放腸造口完成為結束[16]。需要說明的是，若患者因為結直腸癌梗阻，先行一期手術腸造口，二期再行原發病灶探查和嘗試切除時，以二期的手術操作時間為準，錄入 DACCA 中。
2.2 標簽與結構化
“手術時長”在 DACCA 中是以數值形式記錄的，整個手術時長的數字串為完整的數據標簽。在結構化分析的過程中，也是以整個數值作為對象進行處理。在 DACCA 記錄的手術時長數值時，數值保留為整數，單位為“min”。
2.3 糾錯與結構化
“手術時長”是多數臨床研究中需要引用的數值[17-18]，但是由于其可能存在有主觀性，所以多數學者對于臨床報道中的手術時間數值表示了質疑。準確客觀地采集“手術時長”是對于手術創傷總體判斷的重要指標。目前最為客觀的采集方式是利用 HIS 或者手術室麻醉管理系統，在手術切皮前，經三方（手術團隊、麻醉團隊和護理團隊）核查后即可作為計算[19]，再以同樣的方式記錄手術結束的時間。這樣的數字是由電腦自動完成，避免主刀醫生主觀判斷手術快慢。因此，在 DACCA 數據錄入時，以援引來自 HIS 等電子化系統的數字為準，也避免了錄入誤差。后期也可以通過電子化系統去核對時間信息。
3 手術難點部分
3.1 定義
手術難點部分，是 DACCA 中用于記錄結直腸癌手術困難因素的一類數據的總稱。這些數據類目包括：“解剖”“骨盆”“肥胖”“粘連”“系膜”“肥大”和“腸管”，共 7 項。
3.1.1 解剖
“解剖”（解剖難度）是指整體解剖難易度的意思。即在 DACCA 中，對于結直腸癌術中由于患者腹盆腔呈現出的解剖異常情況，整體上對于手術造成困難的情況。按照程度分級，詳見表 1。
表1
DACCA 中手術難點部分的數據定義方式
3.1.2 骨盆
“骨盆”（骨盆狹窄程度）表示骨盆狹窄程度的意思。在 DACCA 中，特指直腸癌患者在手術操作過程中，骨盆的狹窄程度對手術難度帶來的影響。經典的狹窄骨盆（pelvic contraction）的定義為骨盆徑線過短或者形狀明顯異常，使骨盆容積縮小，常是產科判斷是否影響產程的一個指標，通常包括：骨盆入口平面狹窄、中骨盆平面狹窄和骨盆出口平面狹窄。在 DACCA 中則采用程度分級的方式進行劃分，詳見表 1。
3.1.3 肥胖
“肥胖”（腹部肥胖狀態）表示腹部體脂肥胖以及腹腔整體外形異常的程度。不同于 DACCA 中前述的 BMI[3, 28]，這里的肥胖表示的是大量脂肪堆積在腹部以及腸道周圍，也可以稱為軀體肥胖（visceral fat）或者腹部肥胖（abdominal fat）[29-30]。從外形上看，可能表現為“梨型”（pear-shaped）或者“蘋果型”（apple-shaped），也可以描述為腹部查體中的“蛙狀腹”（frog belly）[31]。肥胖按照程度分級，詳見表 1。
3.1.4 粘連
“粘連”（術區粘連情況）表示腹盆腔內組織臟器間非正常解剖狀態下的異常牽拉程度。“粘連”在術中直觀描述時都較為困難，因為部分正常的解剖粘連（如：乙狀結腸在左側髂窩的生理粘連），可能會由于主刀醫生操作時分離困難，導致對于鄰近輸尿管、生殖血管以及髂血管的威脅，從而被主刀醫生判斷為有難度影響的粘連狀態。在 DACCA 中，從操作難易度影響角度對粘連程度進行分級，詳見表 1。
3.1.5 系膜
“系膜”（系膜異常情況）表示結直腸癌術中需要完成游離的腸系膜所存在的異常情況。在 DACCA 中，對于腸系膜出現解剖的變異，針對系膜及系膜內血管出現的特定情況進行分類。應注意，這里的分類并非嚴重程度的等級，而是系膜異常狀態的類型。其劃分方式詳見表 1。
3.1.6 肥大
“肥大”（組織/臟器肥大）表示在手術中，結直腸癌病變累及區域所鄰近的組織和臟器出現增大（或病理學定義的“肥大” [32]）時，對于手術操作過程的影響程度。在 DACCA 中，對于“肥大”的描述不是以組織或者臟器肥大的程度進行劃分，而是描述為具體存在有“肥大”的部位。其劃分方式詳見表 1。
3.1.7 腸管
“腸管”（術區腸管質量）表示結直腸癌手術操作中需要影響到的腸管（包括結直腸和小腸），在術中進行牽拉或者擠壓，以及進行腸道重建時，表現出來的質量好壞程度。在 DACCA 中，以腸管質量的好壞劃分級別，反映對于手術操作者帶來的難度影響。具體劃分方式詳見表 1。需要特別注意的是，這里提到的腸管，并非結直腸癌病灶部位，而是超出了病灶近遠端 5 cm，可能需要選擇作為腸道重建的部位，以及非手術區域（如：小腸等）的腸管。
3.2 標簽與結構化
根據上述定義的劃分方式，在 DACCA 中手術難點部分的 7 項數據，都按照各自的分類設定編號，采用數值形式保存。其數字就是數據庫中的標簽。在結構化分析中，可以通過這些數字進行分析，但是需要注意的是，手術難點部分的“解剖”“骨盆”“肥胖”“粘連”和“腸管”5 項是等級性的數字關系，也就是 0～4 的數字代表手術難度逐漸增加的關系；而“系膜”和“肥大”2 項是分類性的數字關系，0～5 的數字代表幾種類型的編碼。
3.3 糾錯與更新
對于 DACCA 中手術難點板塊的數據，需要在手術完成后第一時間進行填寫，因為這些信息很難通過查閱 HIS 中的手術記錄等進行補充，而且目前常用的基于指南的結直腸癌結構數據缺乏這些重要內容。因此填寫的時間尤為重要。同時，為了確保填寫內容尤其是手術難點板塊中分級編碼內容的準確性，該部分的信息，都嚴格要求由至少具有結直腸外科 10 年經驗的醫師進行填寫。
4 手術質量評價板塊
4.1 定義
在 DACCA 中，手術質量評價板塊包括了“死亡”“損傷”“復發”“轉移”“滲漏”“難度”“預后”和“質量”8 個項目，是數據庫中對于手術質量進行評價和預測的數據條目。這些項目均指代在整個手術完成后某特定環節的質量指標，各項目的劃分方式詳見表 2。
表2
DACCA 中手術質量部分的數據定義方式
不同于現有的手術質量常用評估指標，如：術后并發癥發生率、術后住院時間、術后 30 d 再入院等[33]，多數是以間接的信息對手術質量進行判斷，從而形成對應的評價體系對外科手術質量進行審核。現有的 RBRVS 評分[34]，也是這樣理念下的外科手術質量評價方式。而 DACCA 中的手術質量板塊是帶有一定的預測元素的，也就是結合手術實際操作，由專科醫師對于手術質量做直接判斷。
4.1.1 死亡
“死亡”（術后死亡風險預判）是指經過結直腸癌手術后患者可能出現死亡的風險概率。無論是 POSSUM 評分還是 ACPGBI 評分[35]，都曾經建立了對于患者術后死亡風險的評估方式。這些術后死亡風險通常只是指術后 30 d 以內的死亡風險，屬于極低概率事件，在早期本團隊研究中也證明了在我國應用這些評分的價值并不大[36-37]。因此，作為外科手術質量最直接的指標—“死亡”，在 DACCA 中筆者團隊只是做出了對于死亡風險概率的粗略判斷。
4.1.2 損傷
“損傷”（組織損傷風險預判）是指對結直腸癌手術中創傷程度的判斷。該概念是對于手術創傷的直接評價手段，是“微創化手術”最直接的指標之一，對于實現手術微創治療以及加速康復外科（ERAS）管理都是具有參考價值的指標[38]。
4.1.3 復發
“復發”（腫瘤復發預判）是指結直腸癌手術后預計可能發生復發的概率。根據結直腸專科醫師的術中所見（如：術中 cTNM 分期及風險因素[39]）、手術操作后對于腫瘤切除根治程度的判斷（如 R0 還是 R2[40]）、可疑局部或者遠處病灶的進展可能等，進行綜合的評價。
4.1.4 轉移
“轉移”（腫瘤轉移預判）是指結直腸癌手術后預計可能發生遠處轉移的概率。根據結直腸癌患者術前分期中可疑的遠處轉移病灶（Mx）以及術中發現可能出現轉移的情況 ［如：可疑腹膜種植灶 M1cx、腫瘤高度侵襲性表現 T4bx、腫瘤具備危險因素的合并癥（癌性穿孔）[41]等］，進行綜合的評價。
4.1.5 滲漏
“滲漏”（吻合口滲漏風險）是指結直腸癌術后吻合口發生滲漏的風險。結直腸專科醫師在術中根據腸道重建過程中的情況（包括：肛管吻合、炎性或失眠體質、腸管質量、癌性水腫程度等），判斷術后出現吻合口漏的概率大小。其內涵包括了：重建腸道質量、重建過程的順利度、重建后吻合口評價等等。
4.1.6 難度
“難度”（手術難度風險）是特指結合結直腸癌術中的難度因素，判斷這些難度因素對手術操作質量影響的程度。這里所說到的結直腸癌難度因素，也可以理解為上文所述的手術難度板塊的內容。
4.1.7 預后
“預后”（總體預后預判）是涵蓋生存/死亡、復發/轉移以及對應需要進行特定干預措施的結局的總體概念。經典“預后”的概念，是指根據經驗預測的疾病發展情況[42]。在 DACCA 中，“預后”的判斷來自結直腸專科醫生結合手術中所見，故為手術質量評價的指標之一。
4.1.8 質量
“質量”（手術質量自評）是結直腸專科醫師對整個手術操作過程的質量判斷。“質量”的評估是結直腸專科醫師對操作技能的反思和總結，判斷主刀進行某臺結直腸癌手術時，由于技術層面的問題帶來的對手術質量的影響。
4.2 標簽與結構化
在 DACCA 中，手術質量板塊中的“損傷”“復發”“轉移”和“質量”4 項均采用數值形式進行保存，在數據框中會采用 0～5 之間的數字進行記錄，作為標簽，其指代分類如表 2 所述。在結構化分析當中，這 4 項中填寫的數值，按照由小到大的數值順序，代表了由差到好的等級，可以采用等級性分析處理。
在 DACCA 中，手術質量余下板塊的“死亡”“滲漏”“難度”和“預后”4 項則采用短文本形式進行保存。其數據框中除了會有 0～6 之間的數字外，還有字母“x”作為標簽。在結構化分析中，通常的處理方式是將“x”標簽和其他數字的標簽分開（x 為一類，其他為一類），因為上述劃分方式中，“x”是指代一些不能確定的狀態或者程度。再將余下的數字，按照由小到大的數值順序，代表差到好的等級，也可以采用等級性分析處理。
4.3 糾錯與更新
和 DACCA 中手術難度板塊相似的是，手術質量板塊也是無法通過后續的 HIS 電子化檔案作為補充的。因此都需要有豐富結直腸外科經驗的高年資專科醫師，在手術完成后及時填寫。需要強調的是，這里有帶有一定主觀成分的數據填寫，有代表了結直腸外科醫師對于結直腸癌手術徹底的理解，具有細節理解能力和手術的宏觀感。所以這里填寫的內容非常重要，不僅是代表可以結構化的臨床數據，還能代表專業的深度。因此，需要重視該部分數據的及時、有效和準確的填寫。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：汪曉東負責文章的主要撰寫工作；呂炘沂和劉健博負責文章的部分撰寫工作和參考文獻引用；汪曉東和李立共同為華西 DACCA 的構建者和主要應用分析人員。
在該系列報道中，本團隊針對華西醫院結直腸癌數據庫構建思路進行了闡述[1-13]。前述已經有針對“結直腸癌的手術特征”的部分描述，展示了華西腸癌數據庫（Database from Colorectal Cancer，DACCA）中結直腸癌的手術特色部分的構建過程[14]。本部分的內容，著重對于手術難點和手術質量評價部分的構建過程進行闡述。
1 主刀
1.1 定義
在 DACCA 中的手術特征板塊含有最為基本的手術操作者的記錄，也就是“主刀”。作為可以進行多中心化延展的結直腸癌專業數據庫，DACCA 中保留了每條數據行所代表患者的主刀醫生名字，以中文全稱表達。
1.2 標簽與結構化
“主刀”以短文本形式進行保存，按照中文姓氏的標準方式記錄。考慮到對結直腸癌年輕專科醫生的培養，當年輕醫生從事結直腸癌外科專業達到 5 年，已經具備一定的主刀手術能力，但是還需要醫療組高年資專科醫生指導時，一旦年輕專科醫生全程作為第一助手參與手術，會將年輕醫生的名字，也以全稱保留記錄在主刀醫生名字后，以括號“（）”表示。如：張山（李四）。主刀醫生與年輕專科醫生（第一助手）的名字分別作為標簽。在結構化分析時，主要是在對結直腸癌的外科治療負責人分類時使用，可以分別提取兩位醫生的名字，便于更為細化的分析。
1.3 糾錯與更新
“主刀”信息的填寫出現錯誤的概率較低，除了主刀醫生自己可以進行填寫以外，來自 HIS 中的手術記錄等多處都有相應的信息可以查閱，可以做到隨時的更新補充[15]。但是如上述標簽的要求，對于結直腸癌年輕專科醫生的參與手術情況，則需要在手術完成后第一時間填寫，否則信息會容易遺漏或者出現記憶誤差。其他需要注意的情況，就是對于主刀醫生和第一助手姓名的中文填寫不要出現錯誤。
2 手術時長
2.1 定義
DACCA 中的“手術時長”，就是指針對患者結直腸癌原發病灶進行探查和嘗試切除的手術，所花費的手術操作時間。手術時長以術區皮膚切開為開始，到皮膚傷口縫合關閉完成為結束。若患者在手術完成時需要一期開放腸造口，則以開放腸造口完成為結束[16]。需要說明的是，若患者因為結直腸癌梗阻，先行一期手術腸造口，二期再行原發病灶探查和嘗試切除時，以二期的手術操作時間為準，錄入 DACCA 中。
2.2 標簽與結構化
“手術時長”在 DACCA 中是以數值形式記錄的，整個手術時長的數字串為完整的數據標簽。在結構化分析的過程中，也是以整個數值作為對象進行處理。在 DACCA 記錄的手術時長數值時，數值保留為整數，單位為“min”。
2.3 糾錯與結構化
“手術時長”是多數臨床研究中需要引用的數值[17-18]，但是由于其可能存在有主觀性，所以多數學者對于臨床報道中的手術時間數值表示了質疑。準確客觀地采集“手術時長”是對于手術創傷總體判斷的重要指標。目前最為客觀的采集方式是利用 HIS 或者手術室麻醉管理系統，在手術切皮前，經三方（手術團隊、麻醉團隊和護理團隊）核查后即可作為計算[19]，再以同樣的方式記錄手術結束的時間。這樣的數字是由電腦自動完成，避免主刀醫生主觀判斷手術快慢。因此，在 DACCA 數據錄入時，以援引來自 HIS 等電子化系統的數字為準，也避免了錄入誤差。后期也可以通過電子化系統去核對時間信息。
3 手術難點部分
3.1 定義
手術難點部分，是 DACCA 中用于記錄結直腸癌手術困難因素的一類數據的總稱。這些數據類目包括：“解剖”“骨盆”“肥胖”“粘連”“系膜”“肥大”和“腸管”，共 7 項。
3.1.1 解剖
“解剖”（解剖難度）是指整體解剖難易度的意思。即在 DACCA 中，對于結直腸癌術中由于患者腹盆腔呈現出的解剖異常情況，整體上對于手術造成困難的情況。按照程度分級，詳見表 1。
表1
DACCA 中手術難點部分的數據定義方式
3.1.2 骨盆
“骨盆”（骨盆狹窄程度）表示骨盆狹窄程度的意思。在 DACCA 中，特指直腸癌患者在手術操作過程中，骨盆的狹窄程度對手術難度帶來的影響。經典的狹窄骨盆（pelvic contraction）的定義為骨盆徑線過短或者形狀明顯異常，使骨盆容積縮小，常是產科判斷是否影響產程的一個指標，通常包括：骨盆入口平面狹窄、中骨盆平面狹窄和骨盆出口平面狹窄。在 DACCA 中則采用程度分級的方式進行劃分，詳見表 1。
3.1.3 肥胖
“肥胖”（腹部肥胖狀態）表示腹部體脂肥胖以及腹腔整體外形異常的程度。不同于 DACCA 中前述的 BMI[3, 28]，這里的肥胖表示的是大量脂肪堆積在腹部以及腸道周圍，也可以稱為軀體肥胖（visceral fat）或者腹部肥胖（abdominal fat）[29-30]。從外形上看，可能表現為“梨型”（pear-shaped）或者“蘋果型”（apple-shaped），也可以描述為腹部查體中的“蛙狀腹”（frog belly）[31]。肥胖按照程度分級，詳見表 1。
3.1.4 粘連
“粘連”（術區粘連情況）表示腹盆腔內組織臟器間非正常解剖狀態下的異常牽拉程度。“粘連”在術中直觀描述時都較為困難，因為部分正常的解剖粘連（如：乙狀結腸在左側髂窩的生理粘連），可能會由于主刀醫生操作時分離困難，導致對于鄰近輸尿管、生殖血管以及髂血管的威脅，從而被主刀醫生判斷為有難度影響的粘連狀態。在 DACCA 中，從操作難易度影響角度對粘連程度進行分級，詳見表 1。
3.1.5 系膜
“系膜”（系膜異常情況）表示結直腸癌術中需要完成游離的腸系膜所存在的異常情況。在 DACCA 中，對于腸系膜出現解剖的變異，針對系膜及系膜內血管出現的特定情況進行分類。應注意，這里的分類并非嚴重程度的等級，而是系膜異常狀態的類型。其劃分方式詳見表 1。
3.1.6 肥大
“肥大”（組織/臟器肥大）表示在手術中，結直腸癌病變累及區域所鄰近的組織和臟器出現增大（或病理學定義的“肥大” [32]）時，對于手術操作過程的影響程度。在 DACCA 中，對于“肥大”的描述不是以組織或者臟器肥大的程度進行劃分，而是描述為具體存在有“肥大”的部位。其劃分方式詳見表 1。
3.1.7 腸管
“腸管”（術區腸管質量）表示結直腸癌手術操作中需要影響到的腸管（包括結直腸和小腸），在術中進行牽拉或者擠壓，以及進行腸道重建時，表現出來的質量好壞程度。在 DACCA 中，以腸管質量的好壞劃分級別，反映對于手術操作者帶來的難度影響。具體劃分方式詳見表 1。需要特別注意的是，這里提到的腸管，并非結直腸癌病灶部位，而是超出了病灶近遠端 5 cm，可能需要選擇作為腸道重建的部位，以及非手術區域（如：小腸等）的腸管。
3.2 標簽與結構化
根據上述定義的劃分方式，在 DACCA 中手術難點部分的 7 項數據，都按照各自的分類設定編號，采用數值形式保存。其數字就是數據庫中的標簽。在結構化分析中，可以通過這些數字進行分析，但是需要注意的是，手術難點部分的“解剖”“骨盆”“肥胖”“粘連”和“腸管”5 項是等級性的數字關系，也就是 0～4 的數字代表手術難度逐漸增加的關系；而“系膜”和“肥大”2 項是分類性的數字關系，0～5 的數字代表幾種類型的編碼。
3.3 糾錯與更新
對于 DACCA 中手術難點板塊的數據，需要在手術完成后第一時間進行填寫，因為這些信息很難通過查閱 HIS 中的手術記錄等進行補充，而且目前常用的基于指南的結直腸癌結構數據缺乏這些重要內容。因此填寫的時間尤為重要。同時，為了確保填寫內容尤其是手術難點板塊中分級編碼內容的準確性，該部分的信息，都嚴格要求由至少具有結直腸外科 10 年經驗的醫師進行填寫。
4 手術質量評價板塊
4.1 定義
在 DACCA 中，手術質量評價板塊包括了“死亡”“損傷”“復發”“轉移”“滲漏”“難度”“預后”和“質量”8 個項目，是數據庫中對于手術質量進行評價和預測的數據條目。這些項目均指代在整個手術完成后某特定環節的質量指標，各項目的劃分方式詳見表 2。
表2
DACCA 中手術質量部分的數據定義方式
不同于現有的手術質量常用評估指標，如：術后并發癥發生率、術后住院時間、術后 30 d 再入院等[33]，多數是以間接的信息對手術質量進行判斷，從而形成對應的評價體系對外科手術質量進行審核。現有的 RBRVS 評分[34]，也是這樣理念下的外科手術質量評價方式。而 DACCA 中的手術質量板塊是帶有一定的預測元素的，也就是結合手術實際操作，由專科醫師對于手術質量做直接判斷。
4.1.1 死亡
“死亡”（術后死亡風險預判）是指經過結直腸癌手術后患者可能出現死亡的風險概率。無論是 POSSUM 評分還是 ACPGBI 評分[35]，都曾經建立了對于患者術后死亡風險的評估方式。這些術后死亡風險通常只是指術后 30 d 以內的死亡風險，屬于極低概率事件，在早期本團隊研究中也證明了在我國應用這些評分的價值并不大[36-37]。因此，作為外科手術質量最直接的指標—“死亡”，在 DACCA 中筆者團隊只是做出了對于死亡風險概率的粗略判斷。
4.1.2 損傷
“損傷”（組織損傷風險預判）是指對結直腸癌手術中創傷程度的判斷。該概念是對于手術創傷的直接評價手段，是“微創化手術”最直接的指標之一，對于實現手術微創治療以及加速康復外科（ERAS）管理都是具有參考價值的指標[38]。
4.1.3 復發
“復發”（腫瘤復發預判）是指結直腸癌手術后預計可能發生復發的概率。根據結直腸專科醫師的術中所見（如：術中 cTNM 分期及風險因素[39]）、手術操作后對于腫瘤切除根治程度的判斷（如 R0 還是 R2[40]）、可疑局部或者遠處病灶的進展可能等，進行綜合的評價。
4.1.4 轉移
“轉移”（腫瘤轉移預判）是指結直腸癌手術后預計可能發生遠處轉移的概率。根據結直腸癌患者術前分期中可疑的遠處轉移病灶（Mx）以及術中發現可能出現轉移的情況 ［如：可疑腹膜種植灶 M1cx、腫瘤高度侵襲性表現 T4bx、腫瘤具備危險因素的合并癥（癌性穿孔）[41]等］，進行綜合的評價。
4.1.5 滲漏
“滲漏”（吻合口滲漏風險）是指結直腸癌術后吻合口發生滲漏的風險。結直腸專科醫師在術中根據腸道重建過程中的情況（包括：肛管吻合、炎性或失眠體質、腸管質量、癌性水腫程度等），判斷術后出現吻合口漏的概率大小。其內涵包括了：重建腸道質量、重建過程的順利度、重建后吻合口評價等等。
4.1.6 難度
“難度”（手術難度風險）是特指結合結直腸癌術中的難度因素，判斷這些難度因素對手術操作質量影響的程度。這里所說到的結直腸癌難度因素，也可以理解為上文所述的手術難度板塊的內容。
4.1.7 預后
“預后”（總體預后預判）是涵蓋生存/死亡、復發/轉移以及對應需要進行特定干預措施的結局的總體概念。經典“預后”的概念，是指根據經驗預測的疾病發展情況[42]。在 DACCA 中，“預后”的判斷來自結直腸專科醫生結合手術中所見，故為手術質量評價的指標之一。
4.1.8 質量
“質量”（手術質量自評）是結直腸專科醫師對整個手術操作過程的質量判斷。“質量”的評估是結直腸專科醫師對操作技能的反思和總結，判斷主刀進行某臺結直腸癌手術時，由于技術層面的問題帶來的對手術質量的影響。
4.2 標簽與結構化
在 DACCA 中，手術質量板塊中的“損傷”“復發”“轉移”和“質量”4 項均采用數值形式進行保存，在數據框中會采用 0～5 之間的數字進行記錄，作為標簽，其指代分類如表 2 所述。在結構化分析當中，這 4 項中填寫的數值，按照由小到大的數值順序，代表了由差到好的等級，可以采用等級性分析處理。
在 DACCA 中，手術質量余下板塊的“死亡”“滲漏”“難度”和“預后”4 項則采用短文本形式進行保存。其數據框中除了會有 0～6 之間的數字外，還有字母“x”作為標簽。在結構化分析中，通常的處理方式是將“x”標簽和其他數字的標簽分開（x 為一類，其他為一類），因為上述劃分方式中，“x”是指代一些不能確定的狀態或者程度。再將余下的數字，按照由小到大的數值順序，代表差到好的等級，也可以采用等級性分析處理。
4.3 糾錯與更新
和 DACCA 中手術難度板塊相似的是，手術質量板塊也是無法通過后續的 HIS 電子化檔案作為補充的。因此都需要有豐富結直腸外科經驗的高年資專科醫師，在手術完成后及時填寫。需要強調的是，這里有帶有一定主觀成分的數據填寫，有代表了結直腸外科醫師對于結直腸癌手術徹底的理解，具有細節理解能力和手術的宏觀感。所以這里填寫的內容非常重要，不僅是代表可以結構化的臨床數據，還能代表專業的深度。因此，需要重視該部分數據的及時、有效和準確的填寫。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：汪曉東負責文章的主要撰寫工作；呂炘沂和劉健博負責文章的部分撰寫工作和參考文獻引用；汪曉東和李立共同為華西 DACCA 的構建者和主要應用分析人員。
