引用本文： 韓旭, 趙團結, 劉連成, 黃斌, 任春成, 王敏, 張志亮, 蘇悅, 張玉茹. 改良 LIFT 術聯合脫細胞肛瘺修復基質填塞治療高位肛瘺的前瞻性臨床研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(6): 751-756. doi: 10.7507/1007-9424.202010100 復制
肛瘺是肛腸科常見病、多發病。肛瘺患者生活質量下降，復發或急性發作的患者生活質量更差[1]。高位肛瘺是指瘺管位于外括約肌深部以上，治療較困難。目前，手術是治療肛瘺最有效的方式。肛瘺的傳統治療方法有瘺管切除、瘺管切開掛線等手術方式，其缺點是創傷大、愈合時間長、肛門功能受損等。針對這些問題，微創手術應運而生。近年來許多新技術、新材料正不斷應用于肛瘺手術。筆者用改良經肛括約肌間瘺管結扎術（LIFT 術）聯合脫細胞肛瘺修復基質 (acellular small intestinal submucosa，ASIS) 填塞法治療高位肛瘺，取得良好療效，現將初步結果報道如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選取 2018 年 10 月至 2019 年 8 月期間，北京市肛腸醫院收治的 86 例高位肛瘺患者作為研究對象，均經超聲檢查診斷為高位肛瘺。術前告知患者可選擇的手術方式（改良 LIFT 術聯合 ASIS 填塞和肛瘺低位切開高位掛線術），按隨機數字表法并結合患者意愿進行術式選擇，手術均由具有高級職稱的同一醫師進行操作，其中 42 例實施了改良 LIFT 術聯合 ASIS 填塞（觀察組），44 例實施了高位肛瘺低切高掛術（對照組）。2 組患者的性別、年齡、癥狀、瘺管長度、外口位置、瘺管走行和病程比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性（見表1）。本研究進行了臨床試驗注冊（注冊號：ChiCTR1900022810），并通過了北京市肛腸醫院（北京市二龍路醫院）醫學倫理委員會審查（批文編號：2019ELLHA-001-01），患者均自愿并簽署知情同意書。
表1
2 組患者基線資料比較
1.2 脫細胞肛瘺修復基質材料
ASIS 材料由陜西瑞盛生物科技有限公司生產提供，通過國家藥監局批準上市，適應證可用于肛瘺修復。
1.3 納入標準
① 年齡 18～65 歲，性別不限；② 所有患者均符合肛瘺診治中國專家共識（2020 版） [2]制定的肛瘺診斷標準；③ 僅納入高位肛瘺；④ 影像學診斷符合高位肛瘺的診斷；⑤ 患者知情并簽署知情同意書。
1.4 排除標準
① 合并有其他肛門肛管疾病者（痔、肛裂、肛周膿腫急性期等）；② 特殊感染性疾病（艾滋病、結核、克羅恩病、潰瘍性直腸炎等）；③ 嚴重心、肺、肝及腎功能不全，或有嚴重合并癥者（如凝血功能障礙、糖尿病及血液病患者）；④ 過敏體質或對多種成分過敏者；⑤ 妊娠期、哺乳期患者。
1.5 剔除或脫落標準
① 研究過程中發現不符合納入標準者；② 依從性差，影響有效性和安全性評價者；③ 發生嚴重不良事件，不宜繼續接受研究者；④ 觀察期間發生其他醫療行為者。
1.6 治療方法
1.6.1 圍術期處理
觀察組采用改良 LIFT 術聯合 ASIS 填塞術治療，對照組采用傳統低位切開高位掛線術進行治療。術前 6 h 禁食、4 h 禁水，術前 2 h 甘油灌腸劑 110 mL 灌腸、肥皂水灌腸各 1 次。術后患者平臥，禁食、水 2～6 h，2 d 內控制排便；術后常規靜脈滴注廣譜抗生素 3 d，術后第 2 天開始換藥直至創面愈合。
1.6.2 觀察組手術方法
采用改良 LIFT 術聯合 ASIS 填塞治療。患者給予骶麻或腰麻。根據瘺管位置，患者取左側臥位或右側臥位，常規消毒鋪巾（圖1a）。用探針確定瘺道走行，沿瘺管走行剔除遠端瘺管至內外括約肌間，保留瘺管上方的皮膚及皮下組織，避免損傷外括約肌（圖1b），瘺管予以切斷（圖1c）,近端瘺管用 2-0 可吸收線閉合，以絲線將 ASIS 自外口拉入，用 2-0 可吸收縫線將其固定于隧道兩端（圖1d）。修剪外口處多余的 ASIS（圖1e）。術后肛門內留置止血紗布，然后用無菌紗布敷蓋外口、丁字帶固定，術后定期換藥直至創面愈合（圖1f）。
圖1
示改良 LIFT 術聯合 ASIS 填塞術主要手術步驟
a：瘺管位于截石位 2 點；b：沿瘺管走行剔除遠端瘺管至內外括約肌間；c：內外括約肌間切開皮膚、皮下，瘺管予以切斷；d：絲線將 ASIS 帶入管腔，可吸收縫線將其固定于隧道兩端；e：修剪外口處多余的 ASIS；f：術后 1 個月，瘺管恢復情況
1.6.3 對照組手術方法
探針自外口探入，探查瘺管走行方向，邊探查邊切開皮膚、皮下組織，顯露瘺管，在直視下探查內口位置，直至內口，探針自內口探出，用刮匙搔刮瘺管組織，在探針引導下切開肛管直腸環以下肛瘺表面的皮膚、皮下組織，內口處掛絲線。修剪創面，充分止血，檢查術野無活動性出血后，常規加壓包扎。一般 2～3 周后開始逐步緊線，每次約 0.3～0.5 cm，直至掛線脫落。
1.7 觀察指標及評估方法
① 創面愈合時間：記錄手術當天至創面完全愈合的時間（以創面上皮化為愈合標準）；② 療效標準參考《中醫肛腸科病證診斷療效標準》 [3]：痊愈，臨床癥狀和體征均消失，創口愈合；顯效，癥狀消失，體征改善，創口未愈合；未愈，癥狀和體征均無變化。③ 采用視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）對患者術后 24 h、48 h 及術后 1 周肛門疼痛進行評估。④ 比較 2 組患者術中出血量、住院時間及術后并發癥發生情況。⑤ 比較 2 組患者的治療滿意度，以問卷調查表的方式于出院當天進行評價，總分 100 分，包括十分滿意（80～100 分）、一般滿意（60～79 分）、不滿意（0～59 分）。滿意度=十分滿意率+一般滿意率。⑥ 患者出院后每周來院復查 2 次，并進行電話隨訪，2 組患者均無脫落、失訪，隨訪 6 個月。
1.8 統計學方法
采用 SPSS 20.0 統計軟件進行數據分析處理。計量資料均進行正態性檢驗，符合正態分布的用均數±標準差（
）表示，采用成組 t 檢驗；不符合正態分布的用中位數（M）和四分位數（P25，P75） 表示，采用非參數檢驗。計數資料采用獨立樣本的χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；多時點資料采用重復測量資料的方差分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 2 組患者的療效
觀察組痊愈 36 例，顯效 3 例，未愈 3 例，有效率為 92.9%；對照組痊愈 33 例，顯效 5 例，未愈 6 例，有效率為 86.4%，2 組療效對比差異無統計學意義（Z=?1.251，P=0.211）。
2.2 2 組患者術后 VAS 評分結果
比較觀察組與對照組術后 24 h、48 h 及術后 1 周疼痛視覺模擬評分，結果觀察組各時段疼痛視覺模擬評分均低于對照組，其差異有統計學意義（P<0.05），見表2。
表2
2 組患者術中出血量、術后創面愈合時間、住院時間及 VAS 評分結果（
±s）
2.3 2 組患者術中出血量、術后創面愈合時間及住院時間比較
觀察組術中出血量明顯少于對照組（P<0.01），術后創面愈合時間和住院時間均短于對照組（P<0.05）。見表2。
2.4 2 組患者術后并發癥發生情況、對治療的滿意度及復發情況比較
2 組患者術后均未出現肛門失禁病例。觀察組術后出現便血、肛緣水腫和尿潴留的并發癥例數均少于對照組，觀察組術后并發癥總發生率為 11.9%，低于對照組的 31.8%（P<0.05）；觀察組患者對治療的滿意度高于對照組（P<0.05）。見表3。在術后 6 個月的隨訪期間，觀察組 3 例復發，復發時間術后 1 個月 1 例， 3 個月 2 例；對照組 6 例復發，復發時間術后 3 個月 4 例， 4 個月 2 例。復發患者均采用傳統術式行二次手術治療，術后定期外科換藥，此后無再復發。
表3
2 組患者術后并發癥發生情況及對治療滿意度的比較
3 討論
理想的肛瘺外科治療應以根除炎性病灶和促進瘺管愈合為目標，同時保護肛門括約肌。對于低位瘺管，傳統的手術方法如切開瘺管似乎是相對安全的，因此，在臨床上被廣泛接受。然而，對于較復雜的瘺管，相當大比例的肛門括約肌受累，嚴重的問題就是括約肌受損和隨后的功能不良，這是常規手術治療后不可避免的[4]。對于高位肛瘺，則必須采用切開掛線術。掛線可以保護肛門括約肌，降低肛門失禁風險。但是，這樣有可能在掛線處愈合后遺留溝槽樣瘢痕，部分患者可能出現肛門氣液失禁[5]。為治愈的同時能夠更好地保護肛門功能，很多學者對肛瘺的微創治療進行了嘗試。
肛瘺栓是一種用無排斥反應、無細胞毒性的生物材料封堵瘺管和內口的無肛門功能損害的肛瘺治療方法[6]，不同研究的成功率相差很大。有報道[7]稱肛瘺栓應用于小兒難治性瘺管，療效較好。Xu 等[8]對行肛瘺栓治療的 294 例肛瘺患者進行蕓萃分析，結果顯示治愈率為 44%，復發率為 34.8%，失禁率為 16%。2011 年，Wilhelm[9]在一項初步研究中首次描述了激光在肛瘺治療中的應用，這項新的括約肌保護技術使用發射激光的探針破壞瘺管上皮，同時也消滅了剩余的瘺道；同時通過肛門直腸皮瓣關閉內口。在這項初步研究中,11 例患者接受了該治療，通過隨訪，總成功率為 81%。有學者[10]認為該技術對高位經括約肌瘺管特別有效，治愈率達 60%。在另一項研究[11]中，30 例患者接受了激光瘺管閉合術，一期治愈 10 例（33.3%），并且研究者認為，瘺管越短，預后越好。視頻輔助下肛瘺治療（video-assisted anal fistula treatment，VAAFT）由 Meinero 等[12]于 2011 年首先報道，該術式可以在鏡下明確辨別內口和分支瘺管的位置，并清除瘺管。國外文獻[13-14]報道，VAAFT 治愈率為 70%～93%，復發率為 4%～30%。然而，插入肛瘺鏡導致瘺管過度擴張、熱損傷的風險及手術時間較長是其缺點。
LIFT 術在 2007 年首次提出，手術步驟包括[15-17]：① 括約肌間溝做切口；② 外口注水確定內口；③ 止血鉗挑起括約肌間瘺道；④ 縫合內括約肌處的內口；⑤ 刮匙徹底搔刮瘺管內的壞死組織；⑥ 縫合外括約肌缺損。很多學者[18-21]認為 LIFT 術具有保留肛門括約肌、組織損傷小、愈合時間短、無需額外費用等優點，值得推廣。如肛瘺復發，可再次應用該術式進行治療。有文獻薈萃分析[22]顯示，隨訪 10 個月，LIFT 成功率為 76.5%，無便失禁，術后并發癥發生率為 5.5%。Tan 等[23]認為，LIFT 手術失敗可能與括約肌間切口滲液、感染、殘留線結等異物反應以及瘺道殘留和瘺道上皮化組織清除不徹底等因素有關系。
針對 LIFT 術的不足，很多學者對其進行改良。李冬生[24]認為，不需要做肛緣內側切口，僅沿瘺管走行貼瘺管壁采用隧道式游離，達括約肌間溝處，在括約肌間溝處將瘺管近端及內口結扎封閉，避免了肛緣內側切口積血感染及裂開風險，且利于術后引流。為縮短 LIFT 術后創面的愈合時間，提高治愈率，王振軍[25]提出用刮匙徹底刮除內外括約肌間的感染肉芽組織，將裁剪合適的真皮組織補片或肛瘺栓填塞至瘺管內，取名為 LIFT-Plug 術。有學者[26-27]認為，LIFT-Plug 術對肛瘺有較好的治療效果,具有臨床推廣應用價值。
本研究采用改良 LIFT 術結合 ASIS 填塞方法治療高位肛瘺，取得良好療效。括約肌間切斷瘺管，縫合內口端，而后縫合切口，可以阻斷污染物溢出，避免切口污染。遠端瘺管剔除，不損傷外括約肌，且完全避免了傳統 LIFT 術后瘺道殘留和瘺道上皮化組織清除不徹底等不良因素，更易于發現支管，可以一并剔除，降低復發率。ASIS 填塞遠端瘺管，可以加速組織修復，縮短愈合時間。Meinero 等[12]認為吻合器吻合內口效果可能更好。本研究手工縫合內口端瘺管，并縫合內外括約肌間切口，可以有效阻止污染物溢出。本研究觀察組有效率達 92.9%，高于對照組的 86.4%，且 2 組患者術后均未出現肛門失禁，說明本術式安全有效，與傳統手術相當；觀察組創面愈合時間明顯短于對照組；全組無肛門畸形發生；觀察組術后并發癥發生率（11.9%）明顯低于對照組（31.8%），效果滿意。經隨訪 6 個月，觀察組 3 例復發（7.14%），對照組 6 例復發（13.63%）。均經切開引流術后換藥痊愈，痊愈后未再復發。
肛瘺的傳統低切高掛術式需將瘺管切開，充分暴露管腔，清除其內的腐敗壞死組織，而后于內口處掛線。這樣做固然能夠充分引流，但也不可避免地損傷了肛門括約肌。高位肛瘺管腔較長，傳統手術方式治療高位肛瘺切口過長、過大，有可能導致患者術后疼痛較重、切口分泌物多、易出血、切口遷延愈合、切口水腫、切口裂開、尿潴留等術后并發癥。筆者所在團隊采用改良 LIFT 術聯合 ASIS 填塞治療高位肛瘺，不沿瘺管走行切開，而是完整剔除瘺管后填充 ASIS，這不但充分保護了肛門括約肌，且切口較小，很大程度上避免了術后并發癥的產生。本研究結果表明，觀察組術后出現便血、肛緣水腫和尿潴留的并發癥例數均少于對照組，觀察組術后并發癥總發生率為 11.9%，低于對照組的 31.8%（P<0.05）；觀察組患者對治療的滿意度亦高于對照組。
ASIS 為半透明膜狀或為白色至淡黃色椎體。取自豬小腸黏膜下層，經工藝處理獲得的細胞外基質，主要成分為膠原蛋白，具有天然細胞外基質三維空間支架結構，與人體軟組織的細胞外基質相似。人體組織利用 ASIS 膠原蛋白支架結構引導細胞和組織長入，實現自體修復，達到閉合瘺道，修復肛瘺的目的。
ASIS 優點明顯：手術損傷小、術后疼痛輕、無排斥反應、不損害肛門功能，結合改良 LIFT 術，成功率較高。筆者體會，ASIS 治療肛瘺需注意以下幾點: ① 括約肌間瘺管切斷后內口端需仔細縫合，以免再次感染，影響愈合。② 遠端瘺管剔除完全，避免遺留感染壞死組織。③ ASIS 填塞后，外口端不宜過度縫合，導致引流不暢。④ 術后切口換藥仔細觀察，及時擠出滲液。⑤ 切口處可用抗菌類軟膏涂抹（如多粘菌素 B）。⑥ 術后不宜藥物泡洗肛門。
綜上，我們應用改良 LIFT 術聯合 ASIS 填塞治療高位肛瘺取得了滿意的臨床效果。ASIS 具有很好的應用前景，值得臨床推廣。今后，我們將繼續研究，不斷擴大樣本量，總結經驗教訓，確定標準的操作程序，為肛瘺的微創治療探索新途徑。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：韓旭負責研究實施、資料數據收集和分析以及論文撰寫；趙團結和劉連成負責研究設計及研究實施；黃斌、任春成、王敏、張志亮和蘇悅負責研究實施；張玉茹負責研究設計、經費和材料等的支持。
倫理聲明：本研究已通過了北京市肛腸醫院（北京市二龍路醫院）醫學倫理委員會的審查（批文編號：2019ELLHA-001-01）。
肛瘺是肛腸科常見病、多發病。肛瘺患者生活質量下降，復發或急性發作的患者生活質量更差[1]。高位肛瘺是指瘺管位于外括約肌深部以上，治療較困難。目前，手術是治療肛瘺最有效的方式。肛瘺的傳統治療方法有瘺管切除、瘺管切開掛線等手術方式，其缺點是創傷大、愈合時間長、肛門功能受損等。針對這些問題，微創手術應運而生。近年來許多新技術、新材料正不斷應用于肛瘺手術。筆者用改良經肛括約肌間瘺管結扎術（LIFT 術）聯合脫細胞肛瘺修復基質 (acellular small intestinal submucosa，ASIS) 填塞法治療高位肛瘺，取得良好療效，現將初步結果報道如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選取 2018 年 10 月至 2019 年 8 月期間，北京市肛腸醫院收治的 86 例高位肛瘺患者作為研究對象，均經超聲檢查診斷為高位肛瘺。術前告知患者可選擇的手術方式（改良 LIFT 術聯合 ASIS 填塞和肛瘺低位切開高位掛線術），按隨機數字表法并結合患者意愿進行術式選擇，手術均由具有高級職稱的同一醫師進行操作，其中 42 例實施了改良 LIFT 術聯合 ASIS 填塞（觀察組），44 例實施了高位肛瘺低切高掛術（對照組）。2 組患者的性別、年齡、癥狀、瘺管長度、外口位置、瘺管走行和病程比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性（見表1）。本研究進行了臨床試驗注冊（注冊號：ChiCTR1900022810），并通過了北京市肛腸醫院（北京市二龍路醫院）醫學倫理委員會審查（批文編號：2019ELLHA-001-01），患者均自愿并簽署知情同意書。
表1
2 組患者基線資料比較
1.2 脫細胞肛瘺修復基質材料
ASIS 材料由陜西瑞盛生物科技有限公司生產提供，通過國家藥監局批準上市，適應證可用于肛瘺修復。
1.3 納入標準
① 年齡 18～65 歲，性別不限；② 所有患者均符合肛瘺診治中國專家共識（2020 版） [2]制定的肛瘺診斷標準；③ 僅納入高位肛瘺；④ 影像學診斷符合高位肛瘺的診斷；⑤ 患者知情并簽署知情同意書。
1.4 排除標準
① 合并有其他肛門肛管疾病者（痔、肛裂、肛周膿腫急性期等）；② 特殊感染性疾病（艾滋病、結核、克羅恩病、潰瘍性直腸炎等）；③ 嚴重心、肺、肝及腎功能不全，或有嚴重合并癥者（如凝血功能障礙、糖尿病及血液病患者）；④ 過敏體質或對多種成分過敏者；⑤ 妊娠期、哺乳期患者。
1.5 剔除或脫落標準
① 研究過程中發現不符合納入標準者；② 依從性差，影響有效性和安全性評價者；③ 發生嚴重不良事件，不宜繼續接受研究者；④ 觀察期間發生其他醫療行為者。
1.6 治療方法
1.6.1 圍術期處理
觀察組采用改良 LIFT 術聯合 ASIS 填塞術治療，對照組采用傳統低位切開高位掛線術進行治療。術前 6 h 禁食、4 h 禁水，術前 2 h 甘油灌腸劑 110 mL 灌腸、肥皂水灌腸各 1 次。術后患者平臥，禁食、水 2～6 h，2 d 內控制排便；術后常規靜脈滴注廣譜抗生素 3 d，術后第 2 天開始換藥直至創面愈合。
1.6.2 觀察組手術方法
采用改良 LIFT 術聯合 ASIS 填塞治療。患者給予骶麻或腰麻。根據瘺管位置，患者取左側臥位或右側臥位，常規消毒鋪巾（圖1a）。用探針確定瘺道走行，沿瘺管走行剔除遠端瘺管至內外括約肌間，保留瘺管上方的皮膚及皮下組織，避免損傷外括約肌（圖1b），瘺管予以切斷（圖1c）,近端瘺管用 2-0 可吸收線閉合，以絲線將 ASIS 自外口拉入，用 2-0 可吸收縫線將其固定于隧道兩端（圖1d）。修剪外口處多余的 ASIS（圖1e）。術后肛門內留置止血紗布，然后用無菌紗布敷蓋外口、丁字帶固定，術后定期換藥直至創面愈合（圖1f）。
圖1
示改良 LIFT 術聯合 ASIS 填塞術主要手術步驟
a：瘺管位于截石位 2 點；b：沿瘺管走行剔除遠端瘺管至內外括約肌間；c：內外括約肌間切開皮膚、皮下，瘺管予以切斷；d：絲線將 ASIS 帶入管腔，可吸收縫線將其固定于隧道兩端；e：修剪外口處多余的 ASIS；f：術后 1 個月，瘺管恢復情況
1.6.3 對照組手術方法
探針自外口探入，探查瘺管走行方向，邊探查邊切開皮膚、皮下組織，顯露瘺管，在直視下探查內口位置，直至內口，探針自內口探出，用刮匙搔刮瘺管組織，在探針引導下切開肛管直腸環以下肛瘺表面的皮膚、皮下組織，內口處掛絲線。修剪創面，充分止血，檢查術野無活動性出血后，常規加壓包扎。一般 2～3 周后開始逐步緊線，每次約 0.3～0.5 cm，直至掛線脫落。
1.7 觀察指標及評估方法
① 創面愈合時間：記錄手術當天至創面完全愈合的時間（以創面上皮化為愈合標準）；② 療效標準參考《中醫肛腸科病證診斷療效標準》 [3]：痊愈，臨床癥狀和體征均消失，創口愈合；顯效，癥狀消失，體征改善，創口未愈合；未愈，癥狀和體征均無變化。③ 采用視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）對患者術后 24 h、48 h 及術后 1 周肛門疼痛進行評估。④ 比較 2 組患者術中出血量、住院時間及術后并發癥發生情況。⑤ 比較 2 組患者的治療滿意度，以問卷調查表的方式于出院當天進行評價，總分 100 分，包括十分滿意（80～100 分）、一般滿意（60～79 分）、不滿意（0～59 分）。滿意度=十分滿意率+一般滿意率。⑥ 患者出院后每周來院復查 2 次，并進行電話隨訪，2 組患者均無脫落、失訪，隨訪 6 個月。
1.8 統計學方法
采用 SPSS 20.0 統計軟件進行數據分析處理。計量資料均進行正態性檢驗，符合正態分布的用均數±標準差（）表示，采用成組 t 檢驗；不符合正態分布的用中位數（M）和四分位數（P25，P75） 表示，采用非參數檢驗。計數資料采用獨立樣本的χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；多時點資料采用重復測量資料的方差分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 2 組患者的療效
觀察組痊愈 36 例，顯效 3 例，未愈 3 例，有效率為 92.9%；對照組痊愈 33 例，顯效 5 例，未愈 6 例，有效率為 86.4%，2 組療效對比差異無統計學意義（Z=?1.251，P=0.211）。
2.2 2 組患者術后 VAS 評分結果
比較觀察組與對照組術后 24 h、48 h 及術后 1 周疼痛視覺模擬評分，結果觀察組各時段疼痛視覺模擬評分均低于對照組，其差異有統計學意義（P<0.05），見表2。
表2
2 組患者術中出血量、術后創面愈合時間、住院時間及 VAS 評分結果（±s）
2.3 2 組患者術中出血量、術后創面愈合時間及住院時間比較
觀察組術中出血量明顯少于對照組（P<0.01），術后創面愈合時間和住院時間均短于對照組（P<0.05）。見表2。
2.4 2 組患者術后并發癥發生情況、對治療的滿意度及復發情況比較
2 組患者術后均未出現肛門失禁病例。觀察組術后出現便血、肛緣水腫和尿潴留的并發癥例數均少于對照組，觀察組術后并發癥總發生率為 11.9%，低于對照組的 31.8%（P<0.05）；觀察組患者對治療的滿意度高于對照組（P<0.05）。見表3。在術后 6 個月的隨訪期間，觀察組 3 例復發，復發時間術后 1 個月 1 例， 3 個月 2 例；對照組 6 例復發，復發時間術后 3 個月 4 例， 4 個月 2 例。復發患者均采用傳統術式行二次手術治療，術后定期外科換藥，此后無再復發。
表3
2 組患者術后并發癥發生情況及對治療滿意度的比較
3 討論
理想的肛瘺外科治療應以根除炎性病灶和促進瘺管愈合為目標，同時保護肛門括約肌。對于低位瘺管，傳統的手術方法如切開瘺管似乎是相對安全的，因此，在臨床上被廣泛接受。然而，對于較復雜的瘺管，相當大比例的肛門括約肌受累，嚴重的問題就是括約肌受損和隨后的功能不良，這是常規手術治療后不可避免的[4]。對于高位肛瘺，則必須采用切開掛線術。掛線可以保護肛門括約肌，降低肛門失禁風險。但是，這樣有可能在掛線處愈合后遺留溝槽樣瘢痕，部分患者可能出現肛門氣液失禁[5]。為治愈的同時能夠更好地保護肛門功能，很多學者對肛瘺的微創治療進行了嘗試。
肛瘺栓是一種用無排斥反應、無細胞毒性的生物材料封堵瘺管和內口的無肛門功能損害的肛瘺治療方法[6]，不同研究的成功率相差很大。有報道[7]稱肛瘺栓應用于小兒難治性瘺管，療效較好。Xu 等[8]對行肛瘺栓治療的 294 例肛瘺患者進行蕓萃分析，結果顯示治愈率為 44%，復發率為 34.8%，失禁率為 16%。2011 年，Wilhelm[9]在一項初步研究中首次描述了激光在肛瘺治療中的應用，這項新的括約肌保護技術使用發射激光的探針破壞瘺管上皮，同時也消滅了剩余的瘺道；同時通過肛門直腸皮瓣關閉內口。在這項初步研究中,11 例患者接受了該治療，通過隨訪，總成功率為 81%。有學者[10]認為該技術對高位經括約肌瘺管特別有效，治愈率達 60%。在另一項研究[11]中，30 例患者接受了激光瘺管閉合術，一期治愈 10 例（33.3%），并且研究者認為，瘺管越短，預后越好。視頻輔助下肛瘺治療（video-assisted anal fistula treatment，VAAFT）由 Meinero 等[12]于 2011 年首先報道，該術式可以在鏡下明確辨別內口和分支瘺管的位置，并清除瘺管。國外文獻[13-14]報道，VAAFT 治愈率為 70%～93%，復發率為 4%～30%。然而，插入肛瘺鏡導致瘺管過度擴張、熱損傷的風險及手術時間較長是其缺點。
LIFT 術在 2007 年首次提出，手術步驟包括[15-17]：① 括約肌間溝做切口；② 外口注水確定內口；③ 止血鉗挑起括約肌間瘺道；④ 縫合內括約肌處的內口；⑤ 刮匙徹底搔刮瘺管內的壞死組織；⑥ 縫合外括約肌缺損。很多學者[18-21]認為 LIFT 術具有保留肛門括約肌、組織損傷小、愈合時間短、無需額外費用等優點，值得推廣。如肛瘺復發，可再次應用該術式進行治療。有文獻薈萃分析[22]顯示，隨訪 10 個月，LIFT 成功率為 76.5%，無便失禁，術后并發癥發生率為 5.5%。Tan 等[23]認為，LIFT 手術失敗可能與括約肌間切口滲液、感染、殘留線結等異物反應以及瘺道殘留和瘺道上皮化組織清除不徹底等因素有關系。
針對 LIFT 術的不足，很多學者對其進行改良。李冬生[24]認為，不需要做肛緣內側切口，僅沿瘺管走行貼瘺管壁采用隧道式游離，達括約肌間溝處，在括約肌間溝處將瘺管近端及內口結扎封閉，避免了肛緣內側切口積血感染及裂開風險，且利于術后引流。為縮短 LIFT 術后創面的愈合時間，提高治愈率，王振軍[25]提出用刮匙徹底刮除內外括約肌間的感染肉芽組織，將裁剪合適的真皮組織補片或肛瘺栓填塞至瘺管內，取名為 LIFT-Plug 術。有學者[26-27]認為，LIFT-Plug 術對肛瘺有較好的治療效果,具有臨床推廣應用價值。
本研究采用改良 LIFT 術結合 ASIS 填塞方法治療高位肛瘺，取得良好療效。括約肌間切斷瘺管，縫合內口端，而后縫合切口，可以阻斷污染物溢出，避免切口污染。遠端瘺管剔除，不損傷外括約肌，且完全避免了傳統 LIFT 術后瘺道殘留和瘺道上皮化組織清除不徹底等不良因素，更易于發現支管，可以一并剔除，降低復發率。ASIS 填塞遠端瘺管，可以加速組織修復，縮短愈合時間。Meinero 等[12]認為吻合器吻合內口效果可能更好。本研究手工縫合內口端瘺管，并縫合內外括約肌間切口，可以有效阻止污染物溢出。本研究觀察組有效率達 92.9%，高于對照組的 86.4%，且 2 組患者術后均未出現肛門失禁，說明本術式安全有效，與傳統手術相當；觀察組創面愈合時間明顯短于對照組；全組無肛門畸形發生；觀察組術后并發癥發生率（11.9%）明顯低于對照組（31.8%），效果滿意。經隨訪 6 個月，觀察組 3 例復發（7.14%），對照組 6 例復發（13.63%）。均經切開引流術后換藥痊愈，痊愈后未再復發。
肛瘺的傳統低切高掛術式需將瘺管切開，充分暴露管腔，清除其內的腐敗壞死組織，而后于內口處掛線。這樣做固然能夠充分引流，但也不可避免地損傷了肛門括約肌。高位肛瘺管腔較長，傳統手術方式治療高位肛瘺切口過長、過大，有可能導致患者術后疼痛較重、切口分泌物多、易出血、切口遷延愈合、切口水腫、切口裂開、尿潴留等術后并發癥。筆者所在團隊采用改良 LIFT 術聯合 ASIS 填塞治療高位肛瘺，不沿瘺管走行切開，而是完整剔除瘺管后填充 ASIS，這不但充分保護了肛門括約肌，且切口較小，很大程度上避免了術后并發癥的產生。本研究結果表明，觀察組術后出現便血、肛緣水腫和尿潴留的并發癥例數均少于對照組，觀察組術后并發癥總發生率為 11.9%，低于對照組的 31.8%（P<0.05）；觀察組患者對治療的滿意度亦高于對照組。
ASIS 為半透明膜狀或為白色至淡黃色椎體。取自豬小腸黏膜下層，經工藝處理獲得的細胞外基質，主要成分為膠原蛋白，具有天然細胞外基質三維空間支架結構，與人體軟組織的細胞外基質相似。人體組織利用 ASIS 膠原蛋白支架結構引導細胞和組織長入，實現自體修復，達到閉合瘺道，修復肛瘺的目的。
ASIS 優點明顯：手術損傷小、術后疼痛輕、無排斥反應、不損害肛門功能，結合改良 LIFT 術，成功率較高。筆者體會，ASIS 治療肛瘺需注意以下幾點: ① 括約肌間瘺管切斷后內口端需仔細縫合，以免再次感染，影響愈合。② 遠端瘺管剔除完全，避免遺留感染壞死組織。③ ASIS 填塞后，外口端不宜過度縫合，導致引流不暢。④ 術后切口換藥仔細觀察，及時擠出滲液。⑤ 切口處可用抗菌類軟膏涂抹（如多粘菌素 B）。⑥ 術后不宜藥物泡洗肛門。
綜上，我們應用改良 LIFT 術聯合 ASIS 填塞治療高位肛瘺取得了滿意的臨床效果。ASIS 具有很好的應用前景，值得臨床推廣。今后，我們將繼續研究，不斷擴大樣本量，總結經驗教訓，確定標準的操作程序，為肛瘺的微創治療探索新途徑。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：韓旭負責研究實施、資料數據收集和分析以及論文撰寫；趙團結和劉連成負責研究設計及研究實施；黃斌、任春成、王敏、張志亮和蘇悅負責研究實施；張玉茹負責研究設計、經費和材料等的支持。
倫理聲明：本研究已通過了北京市肛腸醫院（北京市二龍路醫院）醫學倫理委員會的審查（批文編號：2019ELLHA-001-01）。
