引用本文： 杜偉, 范杰, 張曉軍, 馮露. 甲狀腺乳頭狀癌根治術后發生甲狀旁腺功能損傷危險因素探析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(7): 878-883. doi: 10.7507/1007-9424.202010095 復制
甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）多數是起源于甲狀腺濾泡上皮的惡性腫瘤，是甲狀腺癌（thyroid cancer，TC）最主要的病理類型[1]。最近，全球范圍內的 TC 發病率迅速增長，研究數據[2]表明，我國城市地區女性 TC 發病率為 15.94/10 萬，位列所有女性惡性腫瘤第 3 位。PTC 治療方式主要為 PTC 根治術，包括甲狀腺全切除術和近全切除術[3]，術后甲狀旁腺功能損傷、低鈣血癥等并發癥會有一定的發生率[4-5]；據相關研究[6-7]顯示，PTC 根治術后發生低鈣血癥的概率為 1.6%～50.0%。為了降低 PTC 術后甲狀旁腺功能損傷的發生率，本研究對筆者所在醫院接受 PTC 根治術的患者進行回顧性分析，尋找 PTC 根治術后發生甲狀旁腺功能損傷的危險因素，為 PTC 的診療提供更多幫助與指導。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究選取河南省腫瘤醫院頭頸甲狀腺外科 2019 年 1 月至 2020 年 1 月期間行 PTC 根治術的 192 例 PTC 患者并進行回顧性分析。納入標準：① 行 PTC 根治術；② 側頸淋巴結轉移陰性，未行側頸淋巴結清掃；③ PTC 術后 6 h 內和第 1 天分別行血鈣和甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）檢測；④ 長期術后隨訪有完整資料者。排除標準：① 單側腺葉切除；② 術后血鈣及 PTH 檢測資料不全；③ 術后失訪。192 例 PTC 患者的中位年齡為 48 歲（21～76 歲）；男 52 例，女 140 例。術后病理學結果均為 PTC。
1.2 手術方法
所有患者取仰臥位，全麻。① PTC 根治術：充分暴露 PTC 腺體，對甲狀腺葉進行鈍性分離，對右甲狀腺上極血管進行暴露，然后鉗夾、切斷、結扎之；鉗夾切斷結扎甲狀腺中靜脈，游離喉返神經至入喉處，后背膜處精細化操作，原位保留右甲狀腺上下旁腺及血供，如果對甲狀旁腺進行原位保留有困難，則將該甲狀旁腺種植于同側胸鎖乳突肌中（術中至少應該保留 2 枚甲狀旁腺，并且至少原位保留 1 枚甲狀旁腺）；對氣管、食管和喉返神經進行分離并小心保護之，然后將右甲狀腺腺葉進行完整切除。左葉手術同右葉。② Ⅵ區淋巴結清掃：術中采用 Lifenergy 手術熒光影像系統（型號：FL1-10B）對甲狀旁腺進行自體熒光檢測，充分清晰暴露并顯示下甲狀旁腺（圖 1），將喉返神經進行充分暴露后對Ⅵ區淋巴結進行清掃。
圖1
示術中甲狀旁腺的自體熒光顯影
a：顯示的甲狀旁腺；b：顯示 PTC 根治術后的術野
1.3 血清學檢測指標及方法
分別于術后 6 h 和術后 1 d 行血鈣和 PTH 檢測。低鈣血癥的判定：血鈣<2.2 mmol/L 或出現面部、手足麻木等癥狀。低 PTH 的判定：PTH<16 ng/L。甲狀旁腺功能損傷的判定：術后以 PTH 或血鈣低于正常范圍為主要特征的甲狀旁腺功能低下，常伴有低鈣血癥癥狀且需要補鈣進行緩解。
1.4 納入分析因素
本研究納入分析的 PTC 術后甲狀旁腺功能損傷的危險因素包括患者年齡、性別、并發癥（如聲音嘶啞、吞咽困難、呼吸困難、飲水嗆咳等癥狀，出現以上之一或多個者為“有并發癥”）、合并橋本甲狀腺炎（Hashimoto’s thyroiditis，HT）、手術方式、T 分期、N 分期、M 分期、手術時間、手術次數、Ⅵ區淋巴結清掃和甲狀旁腺種植（術中至少種植 1 枚甲狀旁腺者為“有甲狀旁腺種植”）。
1.5 統計學方法
使用 SPSS 軟件進行統計學分析。分類資料采用成組 χ2 檢驗。對 PTC 根治術后發生甲狀旁腺功能損傷的危險因素采用二分類 logistic 回歸分別進行單因素分析和多因素分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 一般資料
192 例患者 PTC 術后甲狀旁腺功能正常和低下者的占比分別為 62.5%（120/192）和 37.5%（72/192）。72 例低血鈣患者中有 70 例術后 6 個月以內血鈣恢復正常，為暫時性甲狀旁腺功能低下；2 例患者術后一直處于低血鈣狀態，為永久性甲狀旁腺功能低下。
2.2 PTC 術后發生低血鈣及低 PTH 危險因素的單因素分析結果
結果見表 1。由表 1 可見，PTC 患者有并發癥、合并 HT、行甲狀腺全切除、N1a 分期、Ⅵ區淋巴結清掃和無甲狀旁腺種植是 PTC 術后發生低血鈣和低 PTH 的危險因素（P<0.05）。
表1
PTC 術后發生低血鈣及低 PTH 危險因素的單因素分析結果［例（%） ］
2.3 PTC 術后低血鈣和低 PTH 的多因素 logistic 回歸分析結果
結果見表 2。由表 2 可見，合并 HT、N1a 分期和Ⅵ區淋巴結清掃是 PTC 術后低血鈣的獨立危險因素（均 P<0.05）；合并 HT、N1a 分期、Ⅵ區淋巴結清掃和無甲狀旁腺種植是 PTC 術后低 PTH 的獨立危險因素（均 P<0.05）。
表2
PTC 術后低血鈣和低 PTH 的多因素 logistic 回歸分析結果
3 討論
3.1 甲狀旁腺功能損傷是 PTC 根治術后常見并發癥
TC 是最為常見的內分泌惡性腫瘤。在美國，TC 年世界年齡標化發病率（world age-standardized incidence rate，WAIR）從 1992 年的 5.57/10 萬上升至 2012 年的 13.98/10 萬，其中最快的便是 PTC[2]。在韓國，PTC 已經成為女性最為常見的腫瘤[8]。TC 所有病理類型中，PTC 所占比例最多，高達 80%。TC 發病率快速上升，一部分原因是真正的發病率增高，另一部分原因是因為包括彩超檢查儀器及檢測水平的提高，PTC 中的微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）的很大一部分被發現和診斷。PTC 復發多見于發現時已經出現遠處轉移的患者，雖然經手術聯合131 碘治療大多數可以治愈，但仍有部分患者出現復發，致使 PTC 病死率升高，如果手術不能徹底切除或者是腫瘤失去了吸碘能力，病死率會進一步增加。
PTC 的治療方法主要是 PTC 根治術。臨床實踐表明，PTC 根治術可能會造成甲狀旁腺損傷，致 PTC 術后出現甲狀旁腺功能損傷后的相應臨床癥狀[4]。有學者[6]報道 PTC 根治術后低鈣血癥的發生率為 31.9%。甲狀旁腺功能損傷后，表現為以低 PTH 和低血鈣為主要血清學指標異常，患者出現面部、手足反復麻木、需要進行補鈣來控制癥狀[9-10]。本研究納入的病例 PTC 根治術后有 72 例發生低鈣血癥，發生率為 37.5%，提示甲狀旁腺功能損傷可能與手術操作相關；72 例低鈣血癥患者中有 70 例為暫時性甲狀旁腺功能損傷，術后主要表現為口周和四肢肢端的麻刺感，于術后 6 個月內血鈣則恢復正常，只有 2 例患者為永久性甲狀旁腺功能減退，給予補鈣癥狀控制良好，未發現其他并發癥。
3.2 甲狀旁腺功能損傷的危險因素
本研究發現，合并 HT 是 PTC 根治術后患者發生甲狀旁腺功能損傷的獨立危險因素。Yu 等[11]報道 HT 患者的 PTC 發病率為 0.5%～23%。目前，關于 PTC 合并 HT 的機制仍未完全明確。有學者[12]認為可能是由于發生 HT 后，自身免疫反應會對甲狀腺濾泡上皮細胞進行破壞，而且甲狀腺濾泡細胞增生更可能是由于激素分泌異常刺激所致。在本研究中，發現合并 HT 的 PTC 患者術后發生低血鈣和低 PTH 的比例為 65.5%（19/29）和 63.6%（21/33）。其可能的原因是 HT 引起甲狀腺組織彌漫性增生和炎性水腫，造成甲狀旁腺與甲狀腺組織的局灶性黏連以至于解剖位置相對模糊，使得術者在術中難以對甲狀旁腺進行清楚的辨別與鈍性游離，以至于引起甲狀旁腺誤傷和甲狀旁腺功能損傷。
Giordano 等[13]對 1 087 例行甲狀腺全切的 PTC 患者進行回顧分析，發現未行Ⅵ區淋巴結清掃者術后甲狀旁腺功能損傷率為 6.3%，行單側和雙側Ⅵ區淋巴結清掃的術后甲狀旁腺功能損傷率分別為 7% 和 16.2%。本研究中行單側和雙側Ⅵ區淋巴結清掃者術后甲狀旁腺功能損傷發生率分別為 43.0%（37/86）和 56.5%（26/46），未行Ⅵ區淋巴結清掃術后發生甲狀旁腺功能損傷者占比 15.0%（9/60），其差異有統計學意義（P<0.001）。提示Ⅵ區淋巴結清掃是 PTC 術后甲狀旁腺功能損傷的危險因素之一是[14]。
Su 等[15]學者對行甲狀腺全切加中央區淋巴結清掃術的患者進行回顧性研究發現，PTC 術后暫時性甲狀旁腺功能損傷的發生率為 44.2%，永久性甲狀旁腺功能損傷的發生率為 1.1%。P?duraru 等[16]研究發現，甲狀腺全切術后的 PTC 患者，低鈣血癥的發生率為 1.2%～40%，永久性甲狀旁腺功能損傷的發生率為 0～3.0%。本研究中行 PTC 根治術后暫時性和永久性甲狀旁腺功能損傷的發生率分別為 36.5%（70/192）、1.0%（2/192），該結果與既往研究結果大體一致。
本研究中對 PTC 患者行根治性手術后發生甲狀旁腺功能損傷的危險因素進行單因素分析后發現，有 PTC 并發癥、合并 HT、甲狀腺全切除、N1a 分期、Ⅵ區淋巴結清掃和無甲狀旁腺種植是 PTC 根治術后甲狀旁腺功能損傷的危險因素。進一步行二分類 logistic 回歸分析后發現，術后低 PTH 的獨立危險因素中比低鈣血癥的獨立危險因素多了無甲狀旁腺種植，提示無甲狀旁腺種植引起的 PTC 術后低 PTH 并一定會伴隨低鈣血癥的發生，這一點是比較有意思的發現，值得接下來深入地探索研究。
3.3 術中甲狀旁腺的保護
PTC 術后甲狀旁腺功能損傷對患者生活造成很大影響，也是導致 PTC 術后醫療糾紛的常見原因。因此，術中精確辨認和術后正確處理對保護甲狀旁腺和有效避免術后永久性甲狀旁腺功能損傷至關重要[17]。甲狀旁腺的數目和解剖位置可能存在變異[18]，因此對其解剖位置的掌握至關重要。上甲狀旁腺約 85%位于在以甲狀軟骨下角為中心、半徑約為 1 cm 的范圍內，下甲狀旁腺約 80%位于胸腺與甲狀腺下極之間的范圍[19]。甲狀旁腺的辨認同樣需要受到重視，甲狀旁腺顏色大多比周圍的脂肪和淋巴結略深，多為棕褐色。同時應清楚甲狀旁腺血供的解剖走行，甲狀腺下動脈上行支為上甲狀旁腺血供主要來源，甲狀腺下動脈分支為下甲狀旁腺血供主要來源[20]，我們在手術中應對甲狀旁腺供應血管進行細致解剖探查后對其進行小心保留。若在發現甲狀旁腺血供欠佳或意外切除了甲狀旁腺時及時將其種植到胸鎖乳突肌中、小心包埋，以避免甲狀旁腺功能損傷的發生[21]。甲狀旁腺術中識別方法主要有 5 種：① 肉眼識別和術中冰凍檢查確認；② 甲狀旁腺納米碳負顯影技術；③ 甲狀旁腺正顯影技術[22]；④ 甲狀旁腺術中組織洗脫液識別技術[23]；⑤ 甲狀旁腺術中穿刺細胞學識別技術[24]。其中甲狀旁腺正顯影技術是最近研究熱點[25]，具體分為：① 核素正顯影技術；② 甲狀旁腺近紅外自體熒光顯影技術[26]；③ 甲狀旁腺吲哚菁綠造影技術。本研究中的病例在行 PTC 根治術中采用了自體熒光顯影技術，可清晰顯示上下甲狀旁腺的解剖位置，這在術中對甲狀旁腺的保護提供了有力的幫助。在 PTC 全切術中至少保證 2 枚甲狀旁腺能夠得以保留，這樣可最大程度降低甲狀旁腺功能損傷的發生率。應在中央區淋巴結清掃前對甲狀旁腺進行仔細游離，從而可以降低甲狀旁腺的誤切率。
綜上所述，甲狀旁腺功能損傷是 PTC 根治術后常見且嚴重的并發癥，合并 HT、N1a 分期、Ⅵ區淋巴結清掃和無甲狀旁腺種植是導致甲狀旁腺功能損傷的獨立危險因素。PTC 術中正確識別甲狀旁腺和精細解剖并保留甲狀旁腺血運可有效降低甲狀旁腺功能損傷的發生率。我們將在今后的研究中對 PTC 術后由甲狀旁腺種植引起的低 PTH 并一定會伴隨低鈣血癥發生的原因進行進一步的深入探索，為 PTC 的臨床診療提供新的發現與策略。
重要聲明
利益沖突聲明：所有作者聲明沒有任何利益沖突。
作者貢獻聲明：杜偉立項并基金支持本研究；范杰撰寫本文；范杰、張曉軍和馮露收集病例資料并做統計分析。所有作者審閱并同意終稿。
倫理聲明：本研究所涉及的有關患者的隱私、病例資料和手術照片均取得的患者本人及其合法監護人的知情同意。河南省腫瘤醫院倫理委員會同意并批準本臨床研究的開展實施。
甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）多數是起源于甲狀腺濾泡上皮的惡性腫瘤，是甲狀腺癌（thyroid cancer，TC）最主要的病理類型[1]。最近，全球范圍內的 TC 發病率迅速增長，研究數據[2]表明，我國城市地區女性 TC 發病率為 15.94/10 萬，位列所有女性惡性腫瘤第 3 位。PTC 治療方式主要為 PTC 根治術，包括甲狀腺全切除術和近全切除術[3]，術后甲狀旁腺功能損傷、低鈣血癥等并發癥會有一定的發生率[4-5]；據相關研究[6-7]顯示，PTC 根治術后發生低鈣血癥的概率為 1.6%～50.0%。為了降低 PTC 術后甲狀旁腺功能損傷的發生率，本研究對筆者所在醫院接受 PTC 根治術的患者進行回顧性分析，尋找 PTC 根治術后發生甲狀旁腺功能損傷的危險因素，為 PTC 的診療提供更多幫助與指導。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究選取河南省腫瘤醫院頭頸甲狀腺外科 2019 年 1 月至 2020 年 1 月期間行 PTC 根治術的 192 例 PTC 患者并進行回顧性分析。納入標準：① 行 PTC 根治術；② 側頸淋巴結轉移陰性，未行側頸淋巴結清掃；③ PTC 術后 6 h 內和第 1 天分別行血鈣和甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）檢測；④ 長期術后隨訪有完整資料者。排除標準：① 單側腺葉切除；② 術后血鈣及 PTH 檢測資料不全；③ 術后失訪。192 例 PTC 患者的中位年齡為 48 歲（21～76 歲）；男 52 例，女 140 例。術后病理學結果均為 PTC。
1.2 手術方法
所有患者取仰臥位，全麻。① PTC 根治術：充分暴露 PTC 腺體，對甲狀腺葉進行鈍性分離，對右甲狀腺上極血管進行暴露，然后鉗夾、切斷、結扎之；鉗夾切斷結扎甲狀腺中靜脈，游離喉返神經至入喉處，后背膜處精細化操作，原位保留右甲狀腺上下旁腺及血供，如果對甲狀旁腺進行原位保留有困難，則將該甲狀旁腺種植于同側胸鎖乳突肌中（術中至少應該保留 2 枚甲狀旁腺，并且至少原位保留 1 枚甲狀旁腺）；對氣管、食管和喉返神經進行分離并小心保護之，然后將右甲狀腺腺葉進行完整切除。左葉手術同右葉。② Ⅵ區淋巴結清掃：術中采用 Lifenergy 手術熒光影像系統（型號：FL1-10B）對甲狀旁腺進行自體熒光檢測，充分清晰暴露并顯示下甲狀旁腺（圖 1），將喉返神經進行充分暴露后對Ⅵ區淋巴結進行清掃。
圖1
示術中甲狀旁腺的自體熒光顯影
a：顯示的甲狀旁腺；b：顯示 PTC 根治術后的術野
1.3 血清學檢測指標及方法
分別于術后 6 h 和術后 1 d 行血鈣和 PTH 檢測。低鈣血癥的判定：血鈣<2.2 mmol/L 或出現面部、手足麻木等癥狀。低 PTH 的判定：PTH<16 ng/L。甲狀旁腺功能損傷的判定：術后以 PTH 或血鈣低于正常范圍為主要特征的甲狀旁腺功能低下，常伴有低鈣血癥癥狀且需要補鈣進行緩解。
1.4 納入分析因素
本研究納入分析的 PTC 術后甲狀旁腺功能損傷的危險因素包括患者年齡、性別、并發癥（如聲音嘶啞、吞咽困難、呼吸困難、飲水嗆咳等癥狀，出現以上之一或多個者為“有并發癥”）、合并橋本甲狀腺炎（Hashimoto’s thyroiditis，HT）、手術方式、T 分期、N 分期、M 分期、手術時間、手術次數、Ⅵ區淋巴結清掃和甲狀旁腺種植（術中至少種植 1 枚甲狀旁腺者為“有甲狀旁腺種植”）。
1.5 統計學方法
使用 SPSS 軟件進行統計學分析。分類資料采用成組 χ2 檢驗。對 PTC 根治術后發生甲狀旁腺功能損傷的危險因素采用二分類 logistic 回歸分別進行單因素分析和多因素分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 一般資料
192 例患者 PTC 術后甲狀旁腺功能正常和低下者的占比分別為 62.5%（120/192）和 37.5%（72/192）。72 例低血鈣患者中有 70 例術后 6 個月以內血鈣恢復正常，為暫時性甲狀旁腺功能低下；2 例患者術后一直處于低血鈣狀態，為永久性甲狀旁腺功能低下。
2.2 PTC 術后發生低血鈣及低 PTH 危險因素的單因素分析結果
結果見表 1。由表 1 可見，PTC 患者有并發癥、合并 HT、行甲狀腺全切除、N1a 分期、Ⅵ區淋巴結清掃和無甲狀旁腺種植是 PTC 術后發生低血鈣和低 PTH 的危險因素（P<0.05）。
表1
PTC 術后發生低血鈣及低 PTH 危險因素的單因素分析結果［例（%） ］
2.3 PTC 術后低血鈣和低 PTH 的多因素 logistic 回歸分析結果
結果見表 2。由表 2 可見，合并 HT、N1a 分期和Ⅵ區淋巴結清掃是 PTC 術后低血鈣的獨立危險因素（均 P<0.05）；合并 HT、N1a 分期、Ⅵ區淋巴結清掃和無甲狀旁腺種植是 PTC 術后低 PTH 的獨立危險因素（均 P<0.05）。
表2
PTC 術后低血鈣和低 PTH 的多因素 logistic 回歸分析結果
3 討論
3.1 甲狀旁腺功能損傷是 PTC 根治術后常見并發癥
TC 是最為常見的內分泌惡性腫瘤。在美國，TC 年世界年齡標化發病率（world age-standardized incidence rate，WAIR）從 1992 年的 5.57/10 萬上升至 2012 年的 13.98/10 萬，其中最快的便是 PTC[2]。在韓國，PTC 已經成為女性最為常見的腫瘤[8]。TC 所有病理類型中，PTC 所占比例最多，高達 80%。TC 發病率快速上升，一部分原因是真正的發病率增高，另一部分原因是因為包括彩超檢查儀器及檢測水平的提高，PTC 中的微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）的很大一部分被發現和診斷。PTC 復發多見于發現時已經出現遠處轉移的患者，雖然經手術聯合131 碘治療大多數可以治愈，但仍有部分患者出現復發，致使 PTC 病死率升高，如果手術不能徹底切除或者是腫瘤失去了吸碘能力，病死率會進一步增加。
PTC 的治療方法主要是 PTC 根治術。臨床實踐表明，PTC 根治術可能會造成甲狀旁腺損傷，致 PTC 術后出現甲狀旁腺功能損傷后的相應臨床癥狀[4]。有學者[6]報道 PTC 根治術后低鈣血癥的發生率為 31.9%。甲狀旁腺功能損傷后，表現為以低 PTH 和低血鈣為主要血清學指標異常，患者出現面部、手足反復麻木、需要進行補鈣來控制癥狀[9-10]。本研究納入的病例 PTC 根治術后有 72 例發生低鈣血癥，發生率為 37.5%，提示甲狀旁腺功能損傷可能與手術操作相關；72 例低鈣血癥患者中有 70 例為暫時性甲狀旁腺功能損傷，術后主要表現為口周和四肢肢端的麻刺感，于術后 6 個月內血鈣則恢復正常，只有 2 例患者為永久性甲狀旁腺功能減退，給予補鈣癥狀控制良好，未發現其他并發癥。
3.2 甲狀旁腺功能損傷的危險因素
本研究發現，合并 HT 是 PTC 根治術后患者發生甲狀旁腺功能損傷的獨立危險因素。Yu 等[11]報道 HT 患者的 PTC 發病率為 0.5%～23%。目前，關于 PTC 合并 HT 的機制仍未完全明確。有學者[12]認為可能是由于發生 HT 后，自身免疫反應會對甲狀腺濾泡上皮細胞進行破壞，而且甲狀腺濾泡細胞增生更可能是由于激素分泌異常刺激所致。在本研究中，發現合并 HT 的 PTC 患者術后發生低血鈣和低 PTH 的比例為 65.5%（19/29）和 63.6%（21/33）。其可能的原因是 HT 引起甲狀腺組織彌漫性增生和炎性水腫，造成甲狀旁腺與甲狀腺組織的局灶性黏連以至于解剖位置相對模糊，使得術者在術中難以對甲狀旁腺進行清楚的辨別與鈍性游離，以至于引起甲狀旁腺誤傷和甲狀旁腺功能損傷。
Giordano 等[13]對 1 087 例行甲狀腺全切的 PTC 患者進行回顧分析，發現未行Ⅵ區淋巴結清掃者術后甲狀旁腺功能損傷率為 6.3%，行單側和雙側Ⅵ區淋巴結清掃的術后甲狀旁腺功能損傷率分別為 7% 和 16.2%。本研究中行單側和雙側Ⅵ區淋巴結清掃者術后甲狀旁腺功能損傷發生率分別為 43.0%（37/86）和 56.5%（26/46），未行Ⅵ區淋巴結清掃術后發生甲狀旁腺功能損傷者占比 15.0%（9/60），其差異有統計學意義（P<0.001）。提示Ⅵ區淋巴結清掃是 PTC 術后甲狀旁腺功能損傷的危險因素之一是[14]。
Su 等[15]學者對行甲狀腺全切加中央區淋巴結清掃術的患者進行回顧性研究發現，PTC 術后暫時性甲狀旁腺功能損傷的發生率為 44.2%，永久性甲狀旁腺功能損傷的發生率為 1.1%。P?duraru 等[16]研究發現，甲狀腺全切術后的 PTC 患者，低鈣血癥的發生率為 1.2%～40%，永久性甲狀旁腺功能損傷的發生率為 0～3.0%。本研究中行 PTC 根治術后暫時性和永久性甲狀旁腺功能損傷的發生率分別為 36.5%（70/192）、1.0%（2/192），該結果與既往研究結果大體一致。
本研究中對 PTC 患者行根治性手術后發生甲狀旁腺功能損傷的危險因素進行單因素分析后發現，有 PTC 并發癥、合并 HT、甲狀腺全切除、N1a 分期、Ⅵ區淋巴結清掃和無甲狀旁腺種植是 PTC 根治術后甲狀旁腺功能損傷的危險因素。進一步行二分類 logistic 回歸分析后發現，術后低 PTH 的獨立危險因素中比低鈣血癥的獨立危險因素多了無甲狀旁腺種植，提示無甲狀旁腺種植引起的 PTC 術后低 PTH 并一定會伴隨低鈣血癥的發生，這一點是比較有意思的發現，值得接下來深入地探索研究。
3.3 術中甲狀旁腺的保護
PTC 術后甲狀旁腺功能損傷對患者生活造成很大影響，也是導致 PTC 術后醫療糾紛的常見原因。因此，術中精確辨認和術后正確處理對保護甲狀旁腺和有效避免術后永久性甲狀旁腺功能損傷至關重要[17]。甲狀旁腺的數目和解剖位置可能存在變異[18]，因此對其解剖位置的掌握至關重要。上甲狀旁腺約 85%位于在以甲狀軟骨下角為中心、半徑約為 1 cm 的范圍內，下甲狀旁腺約 80%位于胸腺與甲狀腺下極之間的范圍[19]。甲狀旁腺的辨認同樣需要受到重視，甲狀旁腺顏色大多比周圍的脂肪和淋巴結略深，多為棕褐色。同時應清楚甲狀旁腺血供的解剖走行，甲狀腺下動脈上行支為上甲狀旁腺血供主要來源，甲狀腺下動脈分支為下甲狀旁腺血供主要來源[20]，我們在手術中應對甲狀旁腺供應血管進行細致解剖探查后對其進行小心保留。若在發現甲狀旁腺血供欠佳或意外切除了甲狀旁腺時及時將其種植到胸鎖乳突肌中、小心包埋，以避免甲狀旁腺功能損傷的發生[21]。甲狀旁腺術中識別方法主要有 5 種：① 肉眼識別和術中冰凍檢查確認；② 甲狀旁腺納米碳負顯影技術；③ 甲狀旁腺正顯影技術[22]；④ 甲狀旁腺術中組織洗脫液識別技術[23]；⑤ 甲狀旁腺術中穿刺細胞學識別技術[24]。其中甲狀旁腺正顯影技術是最近研究熱點[25]，具體分為：① 核素正顯影技術；② 甲狀旁腺近紅外自體熒光顯影技術[26]；③ 甲狀旁腺吲哚菁綠造影技術。本研究中的病例在行 PTC 根治術中采用了自體熒光顯影技術，可清晰顯示上下甲狀旁腺的解剖位置，這在術中對甲狀旁腺的保護提供了有力的幫助。在 PTC 全切術中至少保證 2 枚甲狀旁腺能夠得以保留，這樣可最大程度降低甲狀旁腺功能損傷的發生率。應在中央區淋巴結清掃前對甲狀旁腺進行仔細游離，從而可以降低甲狀旁腺的誤切率。
綜上所述，甲狀旁腺功能損傷是 PTC 根治術后常見且嚴重的并發癥，合并 HT、N1a 分期、Ⅵ區淋巴結清掃和無甲狀旁腺種植是導致甲狀旁腺功能損傷的獨立危險因素。PTC 術中正確識別甲狀旁腺和精細解剖并保留甲狀旁腺血運可有效降低甲狀旁腺功能損傷的發生率。我們將在今后的研究中對 PTC 術后由甲狀旁腺種植引起的低 PTH 并一定會伴隨低鈣血癥發生的原因進行進一步的深入探索，為 PTC 的臨床診療提供新的發現與策略。
重要聲明
利益沖突聲明：所有作者聲明沒有任何利益沖突。
作者貢獻聲明：杜偉立項并基金支持本研究；范杰撰寫本文；范杰、張曉軍和馮露收集病例資料并做統計分析。所有作者審閱并同意終稿。
倫理聲明：本研究所涉及的有關患者的隱私、病例資料和手術照片均取得的患者本人及其合法監護人的知情同意。河南省腫瘤醫院倫理委員會同意并批準本臨床研究的開展實施。
