引用本文： 肖正杰, 田慶剛, 海爾汗. 胃癌患者術后生存時間的影響因素分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(7): 884-887. doi: 10.7507/1007-9424.202009057 復制
2015 年全球報道了 130 萬例胃癌和 81.9 萬例胃癌相關死亡病例，使胃癌成為全球惡性腫瘤相關死亡的第三大原因[1]。在我國，胃癌每年新發病例約 67.9 萬，同期病死人數高達 49.8 萬[2]。胃癌的發病因素多樣化，而幽門螺桿菌感染是一種公認的致癌因素[3]，同時與環境、遺傳、年齡、飲食習慣等因素也有關[4]。胃癌發生發展的分子機制目前尚不清楚[5]，而胃癌患者的預后卻受多種因素的影響，如腫瘤的大小、浸潤深度、淋巴結有無轉移、臨床分期、遠處轉移、術后放化療等[6-13]，營養狀況差、焦慮、抑郁、消極應對的胃癌患者術后生存時間相對更短[14]。本研究通過對胃癌術后患者進行回顧性研究，分析胃癌患者的臨床病理參數與術后生存狀態的關系并探索胃癌患者預后的影響因素，給胃癌患者術后的生存評估提供相應的臨床證據支持。
1 資料與方法
1.1 病例納入和排除標準
回顧性收集包頭醫學院第四附屬醫院和包頭市第四醫院 2006 年 1 月至 2009 年 12 月期間收治的行開腹手術治療的胃癌患者。納入標準：① 術前均未接受過放化療；② 經術前活檢或術后病理組織活檢明確診斷為胃癌；③ 臨床病理資料完整。排除標準：① 胃癌合并其他惡性腫瘤；② 隨訪資料不全；③ 第 2 次胃癌手術治療者。
1.2 收集指標
患者的性別、年齡、腫瘤大小（指腫瘤長徑）、腫瘤部位、有無淋巴結轉移、有無癌栓、腫瘤分化程度、TNM 分期、手術方式、術后是否化療、隨訪時間、生存狀態。
1.3 隨訪方法
采用電話或門診隨訪，從確診并手術后開始，至 2014 年 12 月 31 日結束，術后每 3 個月定期門診隨訪 1 次，以后間隔半年或 1 年采用電話隨訪 1 次，隨訪期間如出現最終死亡結局并記錄死亡時間。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 26.0 軟件對數據進行統計學分析。采用 Kaplan-Meier 法繪制生存曲線，采用 log-rank 檢驗進行單因素分析并將有統計學意義的因素（P<0.05）采用 enter 法納入 Cox 風險比例回歸模型進行多因素分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 本研究納入患者的基本情況
本研究共納入 80 例胃癌患者，其中男 56 例，女 24 例；發病年齡 33～89 歲，中位年齡為 61.5 歲，≥60 歲者有 46 例，<60 歲者有 34 例；高中分化（腺癌）65 例，低分化（低分化腺癌、印戒細胞癌）15 例；臨床 TNM 分期[15-16]Ⅰ期（包含ⅠA、ⅠB）13 例，Ⅱ期（ⅡA、ⅡB）22 例，Ⅲ期（ⅢA、ⅢB、ⅢC）40 例，Ⅳ期 5 例；腫瘤發生部位胃上部（賁門）12 例，胃中部（胃大彎、胃小彎、胃體）29 例，胃下部（胃竇部、幽門部）39 例；手術方式均采用開腹手術，其中遠端胃大部分切除術（DG）54 例，近端胃大部分切除術（PG）5 例，全胃切除術（TG）21 例，腫瘤大小（長徑）≥5 cm 有 37 例，<5 cm 有 43 例，最小長徑 1 cm，最大長徑 20 cm。術后發生淋巴結轉移有 50 例，有癌栓 8 例，術后 76 例常規化療、4 例未接受化療。
2.2 患者的總體生存分析情況
80 例胃癌患者隨訪至 2014 年 12 月 31 日，隨訪時間 0～106 個月，中位隨訪時間 65 個月，均未隨訪到腫瘤的復發轉移。隨訪期間最終 36 例死亡，44 例存活。80 例胃癌患者術后第 1、3、4、5 年生存率分別為 92.5%（74/80）、75.0%（60/80）、67.5%（54/80）、55.0%（44/80）。80 例患者累積生存率 50% 的中位生存時間為 95 個月。Kaplan-Meier 法繪制的總生存曲線見圖 1。
圖1
示 80 例胃癌患者 Kaplan-Meier 法繪制的總生存曲線
2.3 胃癌患者術后生存的影響因素分析結果
單因素分析結果（表 1）發現，胃癌患者的性別、年齡、腫瘤部位、有無癌栓、手術方式及術后有無化療與中位生存時間無關（P>0.05），而胃癌患者術后中位生存時間與腫瘤大小、有無淋巴結轉移、腫瘤分化程度及 TNM 分期有關，即腫瘤大小（長徑）≥5 cm 者、有淋巴結轉移者、低分化及Ⅲ～Ⅳ期患者的中位生存時間短于<5 cm、無淋巴結轉移、高中分化及Ⅰ～Ⅱ期患者（P<0.05），其 Kaplan-Meier 生存曲線見圖 2。將以上與生存時間有關的 4 個參數納入 Cox 風險比例回歸模型中進行多因素分析，結果發現 TNM 分期晚是影響胃癌患者術后生存時間的獨立危險因素（OR=5.073，P=0.001），見表 2。
表1
影響胃癌患者生存時間的單因素分析結果
圖2
示 Kaplan-Meier 法繪制的不同臨床病理特征胃癌患者的生存曲線
a：分化程度；b：TNM 分期；c：腫瘤大小；d：淋巴結轉移
表2
影響胃癌術后患者生存時間的多因素分析結果
3 討論
盡管胃癌發病率有所下降，但仍是與惡性腫瘤相關死亡的主要原因之一[17]，而胃腺癌又占胃癌病例的 95%，是全球惡性腫瘤相關死亡的第三大原因[18]。胃癌患者或其家屬都十分關心胃癌術后的生存時間以及影響其生存時間的因素。因此，探索胃癌患者術后生存時間的影響因素是非常重要的，它不僅可以指導臨床，而且還可以通過早期干預相關影響因素從而適當延長患者的生存時間。由于胃癌早期診斷并規范治療后的 5 年生存率可達到 90% 以上[19]，因此，若能早診早治，可提高胃癌患者術后生存時間。因為早期胃癌患者通常 TNM 分期較早、無淋巴結轉移、腫瘤較小、分化程度也較好，在臨床上通過術前放化療[20]或腫瘤動脈栓塞治療可縮小腫瘤大小、降低臨床分期，術中采用 D2 術加區域淋巴結清掃盡可能地減少腫瘤復發與轉移，如果術中至少切除 16 枚淋巴結，則認為行淋巴結清掃是足夠的[21]，術后繼續化療或靶向治療，通過這些方法可以提高胃癌患者的術后生存時間。
本研究中我們通過對 80 例胃癌術后患者的生存時間進行分析，單因素分析結果發現，腫瘤大小、淋巴結有無轉移、腫瘤分化程度、TNM分期與胃癌患者術后的生存時間有關（P<0.05），與既往文獻[22-23]報道基本一致。本研究中腫瘤 TNM 分期Ⅲ～Ⅳ期患者的中位生存時間明顯短于Ⅰ～Ⅱ期患者（OR=5.073，P=0.001），結果提示，分期越晚者的術后生存時間越短，與既往相關文獻[24-25]報道基本一致；腫瘤大小（長徑）≥5 cm 者、有淋巴結轉移者及低分化腫瘤患者的中位生存時間差于<5 cm、無淋巴結轉移及高中分化者（P<0.05）。淋巴結狀況是預測術后復發或轉移的重要因素[26]。既往有文獻[27]報道，癌栓是影響胃癌術后生存時間的一個獨立危險因素（風險比為 4.50，P=0.039），而本研究中未發現有無癌栓患者在生存時間方面差異有統計學意義（P>0.05），可能與本研究中收集的有癌栓病例不足有關（僅 8 例）。有文獻[28-29]報道，術后化療是胃癌患者預后的保護因素，而本研究中未發現術后化療與患者生存時間有關（P>0.05），與文獻報道不符，可能也與未化療的病例數太少有關，因為目前胃癌患者術后都常規化療，不化療患者較少。
總之，胃癌術后患者的生存時間與腫瘤大小、淋巴結有無轉移、腫瘤分化程度、TNM 分期相關，且 TNM 分期晚是影響胃癌患者術后生存時間的危險因素。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：肖正杰主要參與文章的設計、數據收集、統計分析及文章撰寫；海爾汗主要參與數據整理與收集；田慶剛主要參與研究設計指導、數據分析指導及文章撰寫審核并同時協調包頭市第四醫院與包頭醫學院附屬第四醫院病例收集工作的開展。
倫理聲明：本研究通過了包頭市第四醫院與包頭醫學院附屬第四醫院倫理委員會的審批。
2015 年全球報道了 130 萬例胃癌和 81.9 萬例胃癌相關死亡病例，使胃癌成為全球惡性腫瘤相關死亡的第三大原因[1]。在我國，胃癌每年新發病例約 67.9 萬，同期病死人數高達 49.8 萬[2]。胃癌的發病因素多樣化，而幽門螺桿菌感染是一種公認的致癌因素[3]，同時與環境、遺傳、年齡、飲食習慣等因素也有關[4]。胃癌發生發展的分子機制目前尚不清楚[5]，而胃癌患者的預后卻受多種因素的影響，如腫瘤的大小、浸潤深度、淋巴結有無轉移、臨床分期、遠處轉移、術后放化療等[6-13]，營養狀況差、焦慮、抑郁、消極應對的胃癌患者術后生存時間相對更短[14]。本研究通過對胃癌術后患者進行回顧性研究，分析胃癌患者的臨床病理參數與術后生存狀態的關系并探索胃癌患者預后的影響因素，給胃癌患者術后的生存評估提供相應的臨床證據支持。
1 資料與方法
1.1 病例納入和排除標準
回顧性收集包頭醫學院第四附屬醫院和包頭市第四醫院 2006 年 1 月至 2009 年 12 月期間收治的行開腹手術治療的胃癌患者。納入標準：① 術前均未接受過放化療；② 經術前活檢或術后病理組織活檢明確診斷為胃癌；③ 臨床病理資料完整。排除標準：① 胃癌合并其他惡性腫瘤；② 隨訪資料不全；③ 第 2 次胃癌手術治療者。
1.2 收集指標
患者的性別、年齡、腫瘤大小（指腫瘤長徑）、腫瘤部位、有無淋巴結轉移、有無癌栓、腫瘤分化程度、TNM 分期、手術方式、術后是否化療、隨訪時間、生存狀態。
1.3 隨訪方法
采用電話或門診隨訪，從確診并手術后開始，至 2014 年 12 月 31 日結束，術后每 3 個月定期門診隨訪 1 次，以后間隔半年或 1 年采用電話隨訪 1 次，隨訪期間如出現最終死亡結局并記錄死亡時間。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 26.0 軟件對數據進行統計學分析。采用 Kaplan-Meier 法繪制生存曲線，采用 log-rank 檢驗進行單因素分析并將有統計學意義的因素（P<0.05）采用 enter 法納入 Cox 風險比例回歸模型進行多因素分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 本研究納入患者的基本情況
本研究共納入 80 例胃癌患者，其中男 56 例，女 24 例；發病年齡 33～89 歲，中位年齡為 61.5 歲，≥60 歲者有 46 例，<60 歲者有 34 例；高中分化（腺癌）65 例，低分化（低分化腺癌、印戒細胞癌）15 例；臨床 TNM 分期[15-16]Ⅰ期（包含ⅠA、ⅠB）13 例，Ⅱ期（ⅡA、ⅡB）22 例，Ⅲ期（ⅢA、ⅢB、ⅢC）40 例，Ⅳ期 5 例；腫瘤發生部位胃上部（賁門）12 例，胃中部（胃大彎、胃小彎、胃體）29 例，胃下部（胃竇部、幽門部）39 例；手術方式均采用開腹手術，其中遠端胃大部分切除術（DG）54 例，近端胃大部分切除術（PG）5 例，全胃切除術（TG）21 例，腫瘤大小（長徑）≥5 cm 有 37 例，<5 cm 有 43 例，最小長徑 1 cm，最大長徑 20 cm。術后發生淋巴結轉移有 50 例，有癌栓 8 例，術后 76 例常規化療、4 例未接受化療。
2.2 患者的總體生存分析情況
80 例胃癌患者隨訪至 2014 年 12 月 31 日，隨訪時間 0～106 個月，中位隨訪時間 65 個月，均未隨訪到腫瘤的復發轉移。隨訪期間最終 36 例死亡，44 例存活。80 例胃癌患者術后第 1、3、4、5 年生存率分別為 92.5%（74/80）、75.0%（60/80）、67.5%（54/80）、55.0%（44/80）。80 例患者累積生存率 50% 的中位生存時間為 95 個月。Kaplan-Meier 法繪制的總生存曲線見圖 1。
圖1
示 80 例胃癌患者 Kaplan-Meier 法繪制的總生存曲線
2.3 胃癌患者術后生存的影響因素分析結果
單因素分析結果（表 1）發現，胃癌患者的性別、年齡、腫瘤部位、有無癌栓、手術方式及術后有無化療與中位生存時間無關（P>0.05），而胃癌患者術后中位生存時間與腫瘤大小、有無淋巴結轉移、腫瘤分化程度及 TNM 分期有關，即腫瘤大小（長徑）≥5 cm 者、有淋巴結轉移者、低分化及Ⅲ～Ⅳ期患者的中位生存時間短于<5 cm、無淋巴結轉移、高中分化及Ⅰ～Ⅱ期患者（P<0.05），其 Kaplan-Meier 生存曲線見圖 2。將以上與生存時間有關的 4 個參數納入 Cox 風險比例回歸模型中進行多因素分析，結果發現 TNM 分期晚是影響胃癌患者術后生存時間的獨立危險因素（OR=5.073，P=0.001），見表 2。
表1
影響胃癌患者生存時間的單因素分析結果
圖2
示 Kaplan-Meier 法繪制的不同臨床病理特征胃癌患者的生存曲線
a：分化程度；b：TNM 分期；c：腫瘤大小；d：淋巴結轉移
表2
影響胃癌術后患者生存時間的多因素分析結果
3 討論
盡管胃癌發病率有所下降，但仍是與惡性腫瘤相關死亡的主要原因之一[17]，而胃腺癌又占胃癌病例的 95%，是全球惡性腫瘤相關死亡的第三大原因[18]。胃癌患者或其家屬都十分關心胃癌術后的生存時間以及影響其生存時間的因素。因此，探索胃癌患者術后生存時間的影響因素是非常重要的，它不僅可以指導臨床，而且還可以通過早期干預相關影響因素從而適當延長患者的生存時間。由于胃癌早期診斷并規范治療后的 5 年生存率可達到 90% 以上[19]，因此，若能早診早治，可提高胃癌患者術后生存時間。因為早期胃癌患者通常 TNM 分期較早、無淋巴結轉移、腫瘤較小、分化程度也較好，在臨床上通過術前放化療[20]或腫瘤動脈栓塞治療可縮小腫瘤大小、降低臨床分期，術中采用 D2 術加區域淋巴結清掃盡可能地減少腫瘤復發與轉移，如果術中至少切除 16 枚淋巴結，則認為行淋巴結清掃是足夠的[21]，術后繼續化療或靶向治療，通過這些方法可以提高胃癌患者的術后生存時間。
本研究中我們通過對 80 例胃癌術后患者的生存時間進行分析，單因素分析結果發現，腫瘤大小、淋巴結有無轉移、腫瘤分化程度、TNM分期與胃癌患者術后的生存時間有關（P<0.05），與既往文獻[22-23]報道基本一致。本研究中腫瘤 TNM 分期Ⅲ～Ⅳ期患者的中位生存時間明顯短于Ⅰ～Ⅱ期患者（OR=5.073，P=0.001），結果提示，分期越晚者的術后生存時間越短，與既往相關文獻[24-25]報道基本一致；腫瘤大小（長徑）≥5 cm 者、有淋巴結轉移者及低分化腫瘤患者的中位生存時間差于<5 cm、無淋巴結轉移及高中分化者（P<0.05）。淋巴結狀況是預測術后復發或轉移的重要因素[26]。既往有文獻[27]報道，癌栓是影響胃癌術后生存時間的一個獨立危險因素（風險比為 4.50，P=0.039），而本研究中未發現有無癌栓患者在生存時間方面差異有統計學意義（P>0.05），可能與本研究中收集的有癌栓病例不足有關（僅 8 例）。有文獻[28-29]報道，術后化療是胃癌患者預后的保護因素，而本研究中未發現術后化療與患者生存時間有關（P>0.05），與文獻報道不符，可能也與未化療的病例數太少有關，因為目前胃癌患者術后都常規化療，不化療患者較少。
總之，胃癌術后患者的生存時間與腫瘤大小、淋巴結有無轉移、腫瘤分化程度、TNM 分期相關，且 TNM 分期晚是影響胃癌患者術后生存時間的危險因素。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：肖正杰主要參與文章的設計、數據收集、統計分析及文章撰寫；海爾汗主要參與數據整理與收集；田慶剛主要參與研究設計指導、數據分析指導及文章撰寫審核并同時協調包頭市第四醫院與包頭醫學院附屬第四醫院病例收集工作的開展。
倫理聲明：本研究通過了包頭市第四醫院與包頭醫學院附屬第四醫院倫理委員會的審批。
