臨床資料　患者，男，56 歲，因“發現氣管食管瘺 5 d”入院。患者 50⁺ d 前因顱腦損傷行去骨瓣減壓術，術后第 3 d 行氣管切開術，術后行機械通氣治療 30⁺ d，氣切套管拔除后第 2 d 發現胃內容物于氣切后氣管皮膚瘺處溢出，胃鏡示距門齒 18 cm 食管前壁處可見 2 cm 瘺管通向氣管（圖 1a）。體格檢查：體溫 37.1℃、心率 80 次/min、血壓 144/87 mm Hg、呼吸 22 次/min，患者意識模糊，呈嗜睡狀態，呼之睜眼，肢體可遵囑運動，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心律齊，未聞及病理性雜音，右側肢體肌力 3 級，左側肢體肌力 4 級。胸部 CT 示雙側墜積性肺炎表現。入院后置入胃管引流胃內容物，并再次行氣管插管，確定氣管套囊位于瘺口下方，以防止胃內容物所致的肺部感染繼續加重。手術于全身麻醉下經口氣管插管進行，術中暴露瘺口，將瘺口處氣管橫切并去除（圖 1b、c），立即于手術野中氣管遠端行氣管插管并固定，切除瘺管，4-0 Prolene 線分別縫合食管肌層及黏膜層（圖 2a），將帶蒂背闊肌肌皮瓣通過皮下隧道轉置至頸部（圖 2b），將肌皮瓣分為肌肉瓣和皮瓣，肌肉瓣置于氣管和食管之間，以防止氣管食管瘺復發。通過連續縫合進行氣管吻合，最后將皮瓣覆蓋在氣管前壁上方（圖 2c）。術后，患者繼續進行機械通氣和營養支持治療。術后第 14 d，患者痰多，意識模糊，為防止肺部感染加重，當日完成氣管切開術，氣管切開部位位于氣管吻合口下方，術后未出現氣管吻合口瘺。術后 24 d 開始正常經口進食，并出院行神經康復治療。

圖1 氣管食管瘺的顯露

a：氣管食管瘺合并氣管皮膚瘺的圖示；b：將瘺管下方橫斷氣管；c：氣管切開后進行食管修補的圖示；1：胃管；2：氣管；3：瘺口

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圖2 氣管食管瘺的切除及肌皮瓣修補

a：氣管吻合后的圖示；b：制作背闊肌瓣皮瓣術中圖；c：背闊肌肌瓣和皮瓣分別覆蓋在食管和氣管上方的圖示

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討論　插管后氣管食管瘺是長時間機械通氣后的嚴重并發癥，該疾病對胸外科醫師提出了巨大挑戰。氣管切除合并食管修補對于治療插管后氣管食管瘺具有一定效果，部分術者會在該術式的基礎上增加帶蒂肌瓣的修補以防止氣管食管瘺的復發^[1-2]。氣管皮膚瘺是氣管切開術后的并發癥，該并發癥可加劇患者的肺部感染。獲得性氣管食管瘺的主要誘因包括頸胸部創傷、惡性腫瘤、肉芽腫性感染、手術并發癥、支架壓迫、氣管插管機械通氣等^[3]。其中插管后氣管食管瘺主要由氣管套囊對氣管壁造成長期壓迫，導致氣管及食管缺血壞死后形成。該病自行愈合的可能性較小，主要通過手術進行治療。氣管皮膚瘺是氣管切開術后一種罕見的并發癥，主要見于營養不良的年老患者。我們報告 1 例氣管食管瘺合并氣管皮膚瘺的治療，目前尚無類似合并 2 處瘺口的文獻報道。該患者氣管皮膚瘺的形成可能與胃液的反流及患者營養不良有關。

獲得性氣管食管瘺的治療方法包括保守治療、支架置入、內鏡下修補以及手術治療等。但食管支架對于正常管腔的食管來說，容易移位，對于存在食管狹窄、切瘺口較小的患者，食管支架具有一定優勢。氣管支架置入也是一種治療選擇，但氣管支架的長期壓迫作用本身可誘發氣管食管瘺^[4]。也有少量文獻報道室間隔封堵器治療氣管食管瘺，但需要更多病例證實其療效。外科手術治療雖然創傷大，但效果明顯，是治療良性氣管食管瘺的首選方法。目前治療氣管食管瘺沒有統一標準的術式，通過頸前入路行氣管切除合并食管修補較常見^[5]。對于瘺口較大者，甚至需要使用其它腸道器官代替食管。對于本病例，由于氣管食管瘺口較大且同時存在氣管皮膚瘺，因此需要進行氣管切除。氣管食管的修補，有多種肌瓣可以應用，例如胸骨甲狀肌、胸骨舌骨肌、胸鎖乳突肌和背闊肌肌皮瓣^[6-8]。背闊肌肌皮瓣的優點包括血供豐富且活動度大。Hammoudeh 等^[8]報道使用背闊肌肌皮瓣修復胸腔內氣管食管瘺，Hayashi 等^[9]報道使用背闊肌肌皮瓣修復食管癌根治術后管胃氣管瘺。雖然背闊肌肌皮瓣與其它肌皮瓣相比，具有豐富血供的優勢，但由于皮瓣體積較大，對本病例反而增加了術后氣管切開的難度。該病例的成功治愈提示，氣管切除+食管修補+肌瓣修補是治療氣管食管瘺的有效方法。

利益沖突：無。

作者貢獻：王思樺負責論文設計；童松負責論文初稿撰寫；李濤負責協助完成術中肌皮瓣制作；吳創炎負責文獻查閱與論文修改。

致謝：感謝華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院左培媛醫師對繪畫圖片的幫助。

臨床資料　患者，男，56 歲，因“發現氣管食管瘺 5 d”入院。患者 50⁺ d 前因顱腦損傷行去骨瓣減壓術，術后第 3 d 行氣管切開術，術后行機械通氣治療 30⁺ d，氣切套管拔除后第 2 d 發現胃內容物于氣切后氣管皮膚瘺處溢出，胃鏡示距門齒 18 cm 食管前壁處可見 2 cm 瘺管通向氣管（圖 1a）。體格檢查：體溫 37.1℃、心率 80 次/min、血壓 144/87 mm Hg、呼吸 22 次/min，患者意識模糊，呈嗜睡狀態，呼之睜眼，肢體可遵囑運動，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心律齊，未聞及病理性雜音，右側肢體肌力 3 級，左側肢體肌力 4 級。胸部 CT 示雙側墜積性肺炎表現。入院后置入胃管引流胃內容物，并再次行氣管插管，確定氣管套囊位于瘺口下方，以防止胃內容物所致的肺部感染繼續加重。手術于全身麻醉下經口氣管插管進行，術中暴露瘺口，將瘺口處氣管橫切并去除（圖 1b、c），立即于手術野中氣管遠端行氣管插管并固定，切除瘺管，4-0 Prolene 線分別縫合食管肌層及黏膜層（圖 2a），將帶蒂背闊肌肌皮瓣通過皮下隧道轉置至頸部（圖 2b），將肌皮瓣分為肌肉瓣和皮瓣，肌肉瓣置于氣管和食管之間，以防止氣管食管瘺復發。通過連續縫合進行氣管吻合，最后將皮瓣覆蓋在氣管前壁上方（圖 2c）。術后，患者繼續進行機械通氣和營養支持治療。術后第 14 d，患者痰多，意識模糊，為防止肺部感染加重，當日完成氣管切開術，氣管切開部位位于氣管吻合口下方，術后未出現氣管吻合口瘺。術后 24 d 開始正常經口進食，并出院行神經康復治療。

圖1 氣管食管瘺的顯露

a：氣管食管瘺合并氣管皮膚瘺的圖示；b：將瘺管下方橫斷氣管；c：氣管切開后進行食管修補的圖示；1：胃管；2：氣管；3：瘺口

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圖2 氣管食管瘺的切除及肌皮瓣修補

a：氣管吻合后的圖示；b：制作背闊肌瓣皮瓣術中圖；c：背闊肌肌瓣和皮瓣分別覆蓋在食管和氣管上方的圖示

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討論　插管后氣管食管瘺是長時間機械通氣后的嚴重并發癥，該疾病對胸外科醫師提出了巨大挑戰。氣管切除合并食管修補對于治療插管后氣管食管瘺具有一定效果，部分術者會在該術式的基礎上增加帶蒂肌瓣的修補以防止氣管食管瘺的復發^[1-2]。氣管皮膚瘺是氣管切開術后的并發癥，該并發癥可加劇患者的肺部感染。獲得性氣管食管瘺的主要誘因包括頸胸部創傷、惡性腫瘤、肉芽腫性感染、手術并發癥、支架壓迫、氣管插管機械通氣等^[3]。其中插管后氣管食管瘺主要由氣管套囊對氣管壁造成長期壓迫，導致氣管及食管缺血壞死后形成。該病自行愈合的可能性較小，主要通過手術進行治療。氣管皮膚瘺是氣管切開術后一種罕見的并發癥，主要見于營養不良的年老患者。我們報告 1 例氣管食管瘺合并氣管皮膚瘺的治療，目前尚無類似合并 2 處瘺口的文獻報道。該患者氣管皮膚瘺的形成可能與胃液的反流及患者營養不良有關。

獲得性氣管食管瘺的治療方法包括保守治療、支架置入、內鏡下修補以及手術治療等。但食管支架對于正常管腔的食管來說，容易移位，對于存在食管狹窄、切瘺口較小的患者，食管支架具有一定優勢。氣管支架置入也是一種治療選擇，但氣管支架的長期壓迫作用本身可誘發氣管食管瘺^[4]。也有少量文獻報道室間隔封堵器治療氣管食管瘺，但需要更多病例證實其療效。外科手術治療雖然創傷大，但效果明顯，是治療良性氣管食管瘺的首選方法。目前治療氣管食管瘺沒有統一標準的術式，通過頸前入路行氣管切除合并食管修補較常見^[5]。對于瘺口較大者，甚至需要使用其它腸道器官代替食管。對于本病例，由于氣管食管瘺口較大且同時存在氣管皮膚瘺，因此需要進行氣管切除。氣管食管的修補，有多種肌瓣可以應用，例如胸骨甲狀肌、胸骨舌骨肌、胸鎖乳突肌和背闊肌肌皮瓣^[6-8]。背闊肌肌皮瓣的優點包括血供豐富且活動度大。Hammoudeh 等^[8]報道使用背闊肌肌皮瓣修復胸腔內氣管食管瘺，Hayashi 等^[9]報道使用背闊肌肌皮瓣修復食管癌根治術后管胃氣管瘺。雖然背闊肌肌皮瓣與其它肌皮瓣相比，具有豐富血供的優勢，但由于皮瓣體積較大，對本病例反而增加了術后氣管切開的難度。該病例的成功治愈提示，氣管切除+食管修補+肌瓣修補是治療氣管食管瘺的有效方法。

利益沖突：無。

作者貢獻：王思樺負責論文設計；童松負責論文初稿撰寫；李濤負責協助完成術中肌皮瓣制作；吳創炎負責文獻查閱與論文修改。

致謝：感謝華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院左培媛醫師對繪畫圖片的幫助。