引用本文： 姜波, 劉雅煒, 伊丹丹, 史先彪, 劉頌, 桑劍鋒, 蘇磊. 腔鏡輔助與開放頸側區淋巴結清掃術在甲狀腺乳頭狀癌治療中的比較研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(6): 785-788. doi: 10.7507/1007-9424.202010084 復制
手術切除目前仍然是分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC）的首選治療方式，傳統甲狀腺手術通過頸前切口暴露切除甲狀腺，而對于需要行頸側區淋巴結清掃的病例，更是需要采用“L”或“H”形切口，嚴重影響患者術后頸部的功能和外觀。1997 年，Hüscher 等[1]將腔鏡技術運用于甲狀腺外科，使得甲狀腺外科進入微創美容時代。2002 年，改良 Miccoli 手術被引入中國，并經操作及理論改進創新后形成國內經典微創甲狀腺手術方式[2]。2013 年，將改良 Miccoli 手術進一步改進和創新，解決了腔鏡輔助頸側區淋巴結清掃的相關難題，形成了腔鏡輔助頸側區淋巴結清掃術（video-assisted lateral neck dissection，VALND） [3]。近年的一項小樣本前瞻性隨機對照研究[4]證實，VALND 較開放頸側區淋巴結清掃術（open lateral neck dissection，OLND）對甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）的根治性及安全性相似，但 VALND 獲得了更好的術后美容效果和更輕微的術后疼痛。然而，VALND 應用于甲狀腺外科的時間較短，仍需要更多的循證醫學證據進一步證實其手術安全性、腫瘤根治性及其優缺點。因此，本研究試圖通過回顧性分析研究來比較 VALND 和 OLND 手術在治療 PTC 中可能存在的優缺點。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2015 年 6 月至 2019 年 12 月期間 196 例在筆者所在醫院科室接受手術治療的 PTC 合并頸側區淋巴結轉移患者的臨床資料。所有病例術前均經超聲引導下細針穿刺活檢考慮為甲狀腺惡性腫瘤且術前頸部超聲檢查提示可疑頸側區淋巴結轉移。進一步術前超聲引導下頸側區淋巴結細針穿刺活檢或術中頸側區淋巴結快速活檢病理考慮存在頸側區淋巴結轉移。術中常規行Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ, Ⅴ b 區淋巴結清掃術。最終，所有納入本研究病例均經以下納入與排除標準嚴格篩選[5-6]。納入標準：① 術前甲狀腺功能正常；② 甲狀腺原發腫瘤最大直徑≤4.0 cm，頸側區轉移淋巴結最大直徑≤2.5 cm；③ 術前頸部超聲提示淋巴結轉移區域≤2 個；④ 行單側頸側區淋巴結清掃術。排除標準：① 既往有甲狀腺手術史；② 術前頸部超聲發現存在Ⅰ區或Ⅴ a 區淋巴結轉移可能；③ 原發腫瘤或轉移淋巴結廣泛侵犯周圍組織、器官，如喉、食管、氣管、大血管；④ 伴有嚴重基礎疾病而影響手術進程及術后恢復；⑤ 病例資料不完整及無法接受隨訪。經上述納入和排除標準篩選后，進一步行傾向匹配評分分析，最終共 94 例患者納入本研究，接受 VALND 或 OLND 均為 47 例（圖1）。該研究得到南京大學醫學院附屬鼓樓醫院倫理委員會審核同意，所有患者術前均簽署知情同意書。
圖1
示病例篩選流程
1.2 手術方法
常規予以氣管插管、全身麻醉，患者取仰臥位后肩部墊高、枕部放置頭圈，保持頸部輕微過伸。甲狀腺腺葉切除及中央區淋巴結清掃時保持頸部處于正中位，行頸側區淋巴結清掃術時患者頸部偏向清掃側的對側。取胸骨上約一橫指、頸前正中皮紋內長約 4～6 cm 弧形切口。在直視下完成甲狀腺切除及中央區淋巴結清掃術，注意解剖保護喉返神經及甲狀旁腺。VALND 組需在上述切口條件下利用腔鏡輔助行頸側區淋巴結清掃術，手術操作過程與目前主流手術方式[5]類似；OLND 組需將上述切口向頸側區延長 8～10 cm，并按照傳統方式行頸側區淋巴結清掃術。
1.3 觀察指標
比較分析 2 組手術側區淋巴結轉移數、側區淋巴結清掃數、手術時間、術中出血量、術后引流量、術后拔除引流管時間及術后住院時間。觀察術后切口愈合不良、皮瓣壞死、頸部腫脹、喉返神經損傷、甲狀旁腺功能減退、淋巴瘺、乳糜瘺等并發癥情況。術后 6 個月對所有患者進行切口美容滿意度及頸部感覺異常程度的隨訪[7]，用數字量表對切口美容滿意度進行評價，數字量表以 0～10 分評價美容滿意度，分數越高表示美容滿意度越好；頸部感覺異常程度分為無、輕度、中度和重度。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 23.0 軟件進行數據統計分析。計量資料符合正態分布者以均數±標準差（
）表示，組間比較采用t檢驗；計量資料不符合正態分布者以中位數（M）和四分位數（P25、P75）表示，組間比較采用秩和檢驗；計數資料組間比較采用χ2 檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 2 組患者的基線資料比較
2 組患者的基線資料見表1。由表1 數據提示 2 組患者具有可比性。
表1
2 組患者的基線資料比較
2.2 2 組患者手術相關資料和術后頸部感覺情況及美容效果比較
結果見表2和圖2。由表2 可見，2 組患者在側區淋巴結轉移數、手術時間、術后引流量、術后引流管拔除時間和術后住院時間方面比較差異均無統計學意義（P>0.05），但 VALND 組的側區淋巴結清掃數多于 OLND 組（P<0.05），術中出血量少于 OLND 組（P<0.05）。在并發癥方面，VALND 組和 OLND 組術后并發癥發生率均為 10.6%（5/47）。在術后 6 個月時的頸部感覺異常程度方面，VALND 組輕度感覺異常者占 78.7%（37/47），而 OLND 組術后感覺異常以中度為主（66.0%，31/47），VALND 組感覺異常程度輕于 OLND 組（P<0.00 1）。美容滿意度方面，VALND 組較 OLND 組也具有明顯優勢（P<0.00 1）。
表2
2 組患者手術相關資料及術后美容效果比較
圖2
示術后半年的 VALND 組（a）和 OLND 組（b）的切口外觀
3 討論
甲狀腺癌發病率逐年增高，其病理類型以乳頭狀癌為主。通過規范的手術及術后輔助治療，PTC 患者預后好，生存時間長，在此基礎上，美容及功能保護的訴求日益增加。特別是在進行頸側區淋巴結清掃術時，傳統手術方式需要在患者頸部做長約 20～25 cm 的“L”形切口，嚴重影響術后頸部的外觀。同時巨大的手術瘢痕將造成頸部感覺異常及活動受限，降低患者的生活質量，造成較大的心理負擔，特別是年輕女性患者，往往難以面對。
目前，甲狀腺微創手術主要分為完全腔鏡甲狀腺手術及腔鏡輔助下甲狀腺手術[8]。完全腔鏡手術能夠做到頸部無痕，美容效果較好，但完全腔鏡手術由于需要建立皮下隧道，手術實際創傷較大，術后局部感覺及活動功能較傳統手術并無明顯改善。VALND 采用頸前小切口，與 OLND 相比無需向頸側區延長切口，與完全腔鏡手術相比無需建立皮下隧道，明顯縮短了手術疤痕且減少了皮下創傷范圍。本研究通過對接受 VALND 或 OLND 的患者對比研究發現，VALND 采用頸前沿皮紋切口，術后瘢痕相對隱蔽，而 OLND 頸側區切口垂直分布于皮紋外，明顯影響外觀。通過美容評分發現 VALND 組患者術后對于美容的認可程度明顯優于 OLND 組（P<0.05）。另外，VALND 組患者術后頸部感覺異常程度也明顯輕于 LND 組（P<0.05），這與頸側區延伸切口切斷皮神經導致頸部疼痛、麻木不適相關。
VALND 在術中創傷及操作精細程度方面較 OLND 具有優勢。接受 VALND 患者術中出血量較接受 OLND 患者明顯減少（P<0.05）；VALND 組的手術時間較 OLND 組有縮短趨勢，但差異尚無統計學意義（P=0.115）。腔鏡輔助手術時，由于腔鏡具有放大作用，頸部的重要解剖結構能夠被更加清晰的顯示出來，為精細操作提供了基礎，有利于縮短手術時間并減少術中出血。同時，腔鏡及腔鏡操作器械的視野拓展功能，使得頸側區一些空間局限區域的淋巴結清掃變得更加直觀安全[5]。在本研究中，腔鏡組較開放組出血量減少，差異有統計學意義，分析原因應該是腔鏡組手術的創面較開放組明顯減小，手術損傷更小，使得出血量減少。手術相關并發癥在 2 組患者中并無明顯差別，這也進一步證實了腔鏡輔助手術的安全性[9]。由于腔鏡具有的優勢，VALND 并沒有因為切口的局限而影響頸側區淋巴結清掃的根治性。VALND 組的側區淋巴結清掃數及轉移數均不少于 OLND 組。
綜上，VALND 在不影響手術安全性及有效性的前提下較 OLND 具有更好的美容效果及較小的頸部創傷，符合人們日益提高的美容及微創需求，能夠顯著提高患者的術后生活質量。本研究結果為 VALND 的臨床推廣及應用提供了理論基礎，后續更多的回顧性病例匹配研究或前瞻性隨機對照研究將進一步驗證 VALND 的安全性、有效性和美容微創效果，從而為合適的患者提供更優化的手術方式。
重要聲明
利益沖突聲明：署名作者沒有任何利益、經濟或其他方面的沖突。
作者貢獻聲明：姜波負責臨床資料的收集、整理、患者隨訪、數據整理和分析以及論文撰寫工作；劉雅煒負責數據整理、分析和患者隨訪工作；伊丹丹和史先彪負責臨床資料的收集及整理工作；劉頌負責數據整理分析工作；桑劍鋒對論文提出了修改意見；蘇磊提供了本文的思路，并對論文提出了修改意見。
倫理聲明：該研究得到南京大學醫學院附屬鼓樓醫院倫理委員會審核同意，所有患者術前均簽署知情同意書。
手術切除目前仍然是分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC）的首選治療方式，傳統甲狀腺手術通過頸前切口暴露切除甲狀腺，而對于需要行頸側區淋巴結清掃的病例，更是需要采用“L”或“H”形切口，嚴重影響患者術后頸部的功能和外觀。1997 年，Hüscher 等[1]將腔鏡技術運用于甲狀腺外科，使得甲狀腺外科進入微創美容時代。2002 年，改良 Miccoli 手術被引入中國，并經操作及理論改進創新后形成國內經典微創甲狀腺手術方式[2]。2013 年，將改良 Miccoli 手術進一步改進和創新，解決了腔鏡輔助頸側區淋巴結清掃的相關難題，形成了腔鏡輔助頸側區淋巴結清掃術（video-assisted lateral neck dissection，VALND） [3]。近年的一項小樣本前瞻性隨機對照研究[4]證實，VALND 較開放頸側區淋巴結清掃術（open lateral neck dissection，OLND）對甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）的根治性及安全性相似，但 VALND 獲得了更好的術后美容效果和更輕微的術后疼痛。然而，VALND 應用于甲狀腺外科的時間較短，仍需要更多的循證醫學證據進一步證實其手術安全性、腫瘤根治性及其優缺點。因此，本研究試圖通過回顧性分析研究來比較 VALND 和 OLND 手術在治療 PTC 中可能存在的優缺點。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2015 年 6 月至 2019 年 12 月期間 196 例在筆者所在醫院科室接受手術治療的 PTC 合并頸側區淋巴結轉移患者的臨床資料。所有病例術前均經超聲引導下細針穿刺活檢考慮為甲狀腺惡性腫瘤且術前頸部超聲檢查提示可疑頸側區淋巴結轉移。進一步術前超聲引導下頸側區淋巴結細針穿刺活檢或術中頸側區淋巴結快速活檢病理考慮存在頸側區淋巴結轉移。術中常規行Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ, Ⅴ b 區淋巴結清掃術。最終，所有納入本研究病例均經以下納入與排除標準嚴格篩選[5-6]。納入標準：① 術前甲狀腺功能正常；② 甲狀腺原發腫瘤最大直徑≤4.0 cm，頸側區轉移淋巴結最大直徑≤2.5 cm；③ 術前頸部超聲提示淋巴結轉移區域≤2 個；④ 行單側頸側區淋巴結清掃術。排除標準：① 既往有甲狀腺手術史；② 術前頸部超聲發現存在Ⅰ區或Ⅴ a 區淋巴結轉移可能；③ 原發腫瘤或轉移淋巴結廣泛侵犯周圍組織、器官，如喉、食管、氣管、大血管；④ 伴有嚴重基礎疾病而影響手術進程及術后恢復；⑤ 病例資料不完整及無法接受隨訪。經上述納入和排除標準篩選后，進一步行傾向匹配評分分析，最終共 94 例患者納入本研究，接受 VALND 或 OLND 均為 47 例（圖1）。該研究得到南京大學醫學院附屬鼓樓醫院倫理委員會審核同意，所有患者術前均簽署知情同意書。
圖1
示病例篩選流程
1.2 手術方法
常規予以氣管插管、全身麻醉，患者取仰臥位后肩部墊高、枕部放置頭圈，保持頸部輕微過伸。甲狀腺腺葉切除及中央區淋巴結清掃時保持頸部處于正中位，行頸側區淋巴結清掃術時患者頸部偏向清掃側的對側。取胸骨上約一橫指、頸前正中皮紋內長約 4～6 cm 弧形切口。在直視下完成甲狀腺切除及中央區淋巴結清掃術，注意解剖保護喉返神經及甲狀旁腺。VALND 組需在上述切口條件下利用腔鏡輔助行頸側區淋巴結清掃術，手術操作過程與目前主流手術方式[5]類似；OLND 組需將上述切口向頸側區延長 8～10 cm，并按照傳統方式行頸側區淋巴結清掃術。
1.3 觀察指標
比較分析 2 組手術側區淋巴結轉移數、側區淋巴結清掃數、手術時間、術中出血量、術后引流量、術后拔除引流管時間及術后住院時間。觀察術后切口愈合不良、皮瓣壞死、頸部腫脹、喉返神經損傷、甲狀旁腺功能減退、淋巴瘺、乳糜瘺等并發癥情況。術后 6 個月對所有患者進行切口美容滿意度及頸部感覺異常程度的隨訪[7]，用數字量表對切口美容滿意度進行評價，數字量表以 0～10 分評價美容滿意度，分數越高表示美容滿意度越好；頸部感覺異常程度分為無、輕度、中度和重度。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 23.0 軟件進行數據統計分析。計量資料符合正態分布者以均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；計量資料不符合正態分布者以中位數（M）和四分位數（P25、P75）表示，組間比較采用秩和檢驗；計數資料組間比較采用χ2 檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 2 組患者的基線資料比較
2 組患者的基線資料見表1。由表1 數據提示 2 組患者具有可比性。
表1
2 組患者的基線資料比較
2.2 2 組患者手術相關資料和術后頸部感覺情況及美容效果比較
結果見表2和圖2。由表2 可見，2 組患者在側區淋巴結轉移數、手術時間、術后引流量、術后引流管拔除時間和術后住院時間方面比較差異均無統計學意義（P>0.05），但 VALND 組的側區淋巴結清掃數多于 OLND 組（P<0.05），術中出血量少于 OLND 組（P<0.05）。在并發癥方面，VALND 組和 OLND 組術后并發癥發生率均為 10.6%（5/47）。在術后 6 個月時的頸部感覺異常程度方面，VALND 組輕度感覺異常者占 78.7%（37/47），而 OLND 組術后感覺異常以中度為主（66.0%，31/47），VALND 組感覺異常程度輕于 OLND 組（P<0.00 1）。美容滿意度方面，VALND 組較 OLND 組也具有明顯優勢（P<0.00 1）。
表2
2 組患者手術相關資料及術后美容效果比較
圖2
示術后半年的 VALND 組（a）和 OLND 組（b）的切口外觀
3 討論
甲狀腺癌發病率逐年增高，其病理類型以乳頭狀癌為主。通過規范的手術及術后輔助治療，PTC 患者預后好，生存時間長，在此基礎上，美容及功能保護的訴求日益增加。特別是在進行頸側區淋巴結清掃術時，傳統手術方式需要在患者頸部做長約 20～25 cm 的“L”形切口，嚴重影響術后頸部的外觀。同時巨大的手術瘢痕將造成頸部感覺異常及活動受限，降低患者的生活質量，造成較大的心理負擔，特別是年輕女性患者，往往難以面對。
目前，甲狀腺微創手術主要分為完全腔鏡甲狀腺手術及腔鏡輔助下甲狀腺手術[8]。完全腔鏡手術能夠做到頸部無痕，美容效果較好，但完全腔鏡手術由于需要建立皮下隧道，手術實際創傷較大，術后局部感覺及活動功能較傳統手術并無明顯改善。VALND 采用頸前小切口，與 OLND 相比無需向頸側區延長切口，與完全腔鏡手術相比無需建立皮下隧道，明顯縮短了手術疤痕且減少了皮下創傷范圍。本研究通過對接受 VALND 或 OLND 的患者對比研究發現，VALND 采用頸前沿皮紋切口，術后瘢痕相對隱蔽，而 OLND 頸側區切口垂直分布于皮紋外，明顯影響外觀。通過美容評分發現 VALND 組患者術后對于美容的認可程度明顯優于 OLND 組（P<0.05）。另外，VALND 組患者術后頸部感覺異常程度也明顯輕于 LND 組（P<0.05），這與頸側區延伸切口切斷皮神經導致頸部疼痛、麻木不適相關。
VALND 在術中創傷及操作精細程度方面較 OLND 具有優勢。接受 VALND 患者術中出血量較接受 OLND 患者明顯減少（P<0.05）；VALND 組的手術時間較 OLND 組有縮短趨勢，但差異尚無統計學意義（P=0.115）。腔鏡輔助手術時，由于腔鏡具有放大作用，頸部的重要解剖結構能夠被更加清晰的顯示出來，為精細操作提供了基礎，有利于縮短手術時間并減少術中出血。同時，腔鏡及腔鏡操作器械的視野拓展功能，使得頸側區一些空間局限區域的淋巴結清掃變得更加直觀安全[5]。在本研究中，腔鏡組較開放組出血量減少，差異有統計學意義，分析原因應該是腔鏡組手術的創面較開放組明顯減小，手術損傷更小，使得出血量減少。手術相關并發癥在 2 組患者中并無明顯差別，這也進一步證實了腔鏡輔助手術的安全性[9]。由于腔鏡具有的優勢，VALND 并沒有因為切口的局限而影響頸側區淋巴結清掃的根治性。VALND 組的側區淋巴結清掃數及轉移數均不少于 OLND 組。
綜上，VALND 在不影響手術安全性及有效性的前提下較 OLND 具有更好的美容效果及較小的頸部創傷，符合人們日益提高的美容及微創需求，能夠顯著提高患者的術后生活質量。本研究結果為 VALND 的臨床推廣及應用提供了理論基礎，后續更多的回顧性病例匹配研究或前瞻性隨機對照研究將進一步驗證 VALND 的安全性、有效性和美容微創效果，從而為合適的患者提供更優化的手術方式。
重要聲明
利益沖突聲明：署名作者沒有任何利益、經濟或其他方面的沖突。
作者貢獻聲明：姜波負責臨床資料的收集、整理、患者隨訪、數據整理和分析以及論文撰寫工作；劉雅煒負責數據整理、分析和患者隨訪工作；伊丹丹和史先彪負責臨床資料的收集及整理工作；劉頌負責數據整理分析工作；桑劍鋒對論文提出了修改意見；蘇磊提供了本文的思路，并對論文提出了修改意見。
倫理聲明：該研究得到南京大學醫學院附屬鼓樓醫院倫理委員會審核同意，所有患者術前均簽署知情同意書。
