引用本文： 王宋, 權毅. Luminal A 型乳腺癌發生腋窩淋巴結轉移的風險因素分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(6): 789-793. doi: 10.7507/1007-9424.202008110 復制
乳腺癌是高度異質性疾病，不同分子亞型的乳腺癌有著完全不同的生物學行為、治療反應及臨床預后[1-2]。2013 年 St.Gallen 會議上提出共識，根據雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）、人表皮生長因子受體-2（HER-2）和 Ki-67 表達情況，將乳腺癌分為 Luminal A 型、Luminal B 型（HER-2 陽性）、Luminal B 型（HER-2 陰性）、HER-2 過表達型和三陰性型 5 種類型[3]。Luminal A 型乳腺癌因侵襲性低和淋巴結轉移率低，被定義為生物學行為好的乳腺癌類型[4-6]。但在臨床實踐中，Luminal A 型乳腺癌發生腋窩淋巴結轉移甚至遠處轉移并不少見，其分子機制尚不明確。本研究旨在探索 Luminal A 型乳腺癌發生腋窩淋巴結轉移的高危風險因素，以進一步指導臨床治療。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
此研究納入標準為：① 術后病理診斷為 Luminal A 型乳腺癌；② 單側乳腺癌；③ 臨床病理資料完整；④ 所有患者均知情同意。排除標準為：① 臨床病理資料不完整；② 接受新輔助化療；③ 雙側乳腺癌；④ 合并其他惡性腫瘤；⑤ 鎖骨上淋巴結轉移；⑥ 遠處轉移。回顧性收集 2017 年 1 月至 2019 年 12 月期間在西南醫科大學附屬醫院經術后病理及免疫組織化學診斷的 1 084 例乳腺癌患者，其中 Luminal A 型乳腺癌 285 例（26.3%）。按照排除標準，不符合病例數 48 例，最后共篩選出 237 例患者的臨床資料納入分析。本研究收集的臨床病理因素包括：年齡、月經狀態、T 分期、腫瘤位置、腫瘤多灶性、組織學類型、組織學分級、p53 基因突變情況、脈管侵犯等。
237 例 Luminal A 型乳腺癌患者中，平均年齡為 50 歲（27～81 歲），根據平均年齡、且國內外多項研究認為 50 歲作為截斷值與乳腺癌淋巴結轉移及預后相關[7-8]，將研究對象分為<50 歲和≥50 歲2 組。本組患者主要為絕經前女性（152 例）；發生腋窩淋巴結轉移者 115 例，轉移率為 48.5%。大多數患者的腫瘤病理類型以浸潤性導管癌為主（217 例），位于外上象限（141 例），單灶（199 例），p53 基因未突變（122 例），不伴脈管侵犯（166 例）。有 162 例患者行乳房全切除術，75 例患者行保乳術。有 131 例患者直接行腋窩淋巴結清掃術；106 例患者行前哨淋巴結活檢術，其中 12 例患者，因行保乳術，術中發現 1～2 枚前哨淋巴結轉移，未行腋窩淋巴結清掃術。
1.2 分子亞型免疫組織化學檢測
所有術后標本都進行免疫組織化學檢測，其檢測的指標主要包括 ER、PR、HER-2 和 Ki-67。檢測的方法根據美國臨床腫瘤學會/美國病理學家學會指南[9-10]。ER 和 PR 陽性定義為至少≥1% 的腫瘤細胞染色[11]。HER-2 狀態根據免疫組織化學及熒光原位雜交技術（FISH）檢測而定，若免疫組織化學提示 0、1+或 FISH 檢測提示 HER-2 基因無擴增，則 HER-2 狀態判別為陰性[11]。Ki-67 陽性率，即計算 Ki-67 陽性細胞的百分數，即在高倍數放大（400 倍）下觀察 1 000 個惡性細胞中分子免疫學 Borstel 1 號抗體（MIB-1）陽性細胞的百分占比[11]。上述免疫組織化學檢測指標以磷酸鹽緩沖液（PBS）代替單抗作陰性對照，用已知乳腺癌陽性組織作陽性對照。目前對于 Ki-67 表達陽性率的臨界值尚存在爭議，本研究根據 2013 年 St. Gallen 會議[3]和 2019 年中國臨床腫瘤協會（CSCO）乳腺癌診療指南[12]，將 Ki-67 陽性細胞比≤14% 視為低表達。根據 2019 年 CSCO 乳腺癌診療指南[12]，定義 Luminal A 型乳腺癌的免疫組織化學水平為：ER（+）、PR（+，≥20%）、HER-2（–）、Ki-67（≤14%）。
1.3 P53 免疫組織化學檢測方法
p53 免疫組織化學染色采用鏈霉卵白素-過氧化物酶連結（SP）法。以細胞膜及細胞核出現棕黃色或棕色顆粒的細胞作為 p53 陽性細胞，根據切片中陽性細胞占全部細胞的比例進行判定，≥10% 為陽性，定義為 p53 基因突變，<10% 為陰性，定義為 p53 基因未突變[13]。以 PBS 溶液代替單抗作為陰性對照，用已知 p53 蛋白陽性的乳腺癌切片作為陽性對照。
1.4 絕經狀態判斷標準
根據 2019 年 CSCO 乳腺癌診療指南[12]，滿足以下任意一項者，都可認為達到絕經狀態：① 雙側卵巢切除術后；② 年齡≥60 歲；③ 年齡<60 歲，自然停經≥12 個月，在近 1 年來未接化療、他莫昔芬、托瑞米芬或卵巢去勢的情況下，卵泡刺激素（FSH）和雌二醇水平在絕經后范圍內；④ 年齡<60 歲、正在服用三苯氧胺或托瑞米芬的患者，FSH 和雌二醇水平連續 2 次在絕經后范圍內。
1.5 統計學方法
采用 R 軟件的 chisp.test 函數及 glm 函數對數據進行統計學分析。首先對臨床病理因素行單因素成組 χ2 分析（采用 chisp.test 函數），單因素分析有統計學意義的變量和既往研究發現的相關變量一起納入二分類 logistic 回歸模型進行多因素分析（采用 glm 函數）。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 Luminal A 型乳腺癌伴腋窩淋巴結轉移的單因素分析
χ2 檢驗結果顯示，患者的年齡（P=0.651）、月經狀態（P=0.310）、T 分期（P=0.858）、腫瘤位置（P=0.051）、組織學類型（P=0.308）和組織學分級（P=0.796）均與腋窩淋巴結轉移無關，而腫瘤多灶性（P=0.001）、p53 基因突變（P=0.012）和脈管侵犯（P=0.022）與腋窩淋巴結轉移相關，具有統計學意義，見表 1。
表1
Luminal A 型乳腺癌腋窩淋巴結轉移的單因素分析結果［例（%） ］
2.2 Luminal A 型乳腺癌腋窩淋巴結轉移的多因素分析
將單因素分析有統計學意義的變量和既往研究認為與之相關的變量一起納入多因素 logistic 回歸分析模型，結果可知，腫瘤多灶性（P=0.009）、p53 基因突變（P=0.019）和脈管侵犯（P=0.021）均是腋窩淋巴結轉移的高危因素，其中腫瘤多灶性對腋窩淋巴結狀態的影響最大。見表 2。
表2
Luminal A 型乳腺癌腋窩淋巴結轉移的多因素分析
3 討論
Luminal A 型乳腺癌因 ER 和 PR 高表達，HER-2陰性且 Ki-67 低表達，常常生物學行為好，侵襲性低，預后好[3]。在實際臨床工作中，仍有一部分 Luminal A 型乳腺癌患者發生腋窩淋巴結轉移甚至遠處轉移，但對這部分高侵襲性 Luminal A 型乳腺癌的研究較少，其發生轉移的分子機制尚不清楚，故本研究通過回顧性分析 237 例 Luminal A 型乳腺癌患者的臨床病理資料，探索其發生腋窩淋巴結轉移的高危臨床病理因素，揭示其高侵襲性特征。
在本研究中，Luminal A 型乳腺癌發生腋窩淋巴結轉移者 115 例，轉移率為 48.5%。已有研究[14-16]表明，多個臨床病理因素如年齡、T 分期、脈管侵犯、組織學類型、組織學分級等與乳腺癌腋窩淋巴結轉移有關，但對 Luminal A 乳腺癌伴腋窩淋巴結轉移的相關研究較少。
本研究通過單因素及多因素分析發現，腫瘤多灶性（P=0.009）、p53 基因突變（P=0.019）及脈管侵犯（P=0.021）是影響其腋窩淋巴轉移的獨立危險因素，并且腫瘤多灶性是影響最大的因素，而年齡、月經狀態、T 分期、組織學類型和組織學分級在本研究中并無統計學意義。多灶性乳腺癌系指乳腺一個象限內有多個病灶，此類患者常常具有高侵襲性的生物學特征及差的臨床預后[17]。Pedersen 等[18]和 Lang 等[19]的研究已經表明，腫瘤的多灶性與腋窩淋巴結轉移呈正相關性，這與本研究結果一致，其原因可能與更大的腫瘤負荷相關。Cabioglu 等[20]的研究表明，多灶性乳腺癌的各個病灶有著不同的生物學行為，這可能增加了向腋窩淋巴結轉移的潛能。抑癌基因 P53 位于 17p13 染色體上，其編碼的轉錄因子 p53 主要參與誘導細胞周期停滯、DNA 修復、衰老、調亡等[21]。p53 基因突變會刺激乳腺腫瘤細胞增殖，呈現侵襲性的表型，使得其浸潤及轉移的能力上調，易發生淋巴結轉移。Pan 等[22]和 Payandeh 等[23]的研究表明，p53 基因突變常常與高淋巴結轉移率及低生存率相關。脈管侵犯系指乳腺癌細胞突破基底膜向膜外組織浸潤，已有多項研究表明，脈管侵犯是淋巴結轉移的主要預測因子[24-26]。
本研究結果表明，當 Luminal A 型乳腺癌伴有高侵襲性的臨床病理特征時，如腫瘤多灶性、p53 基因突變、脈管侵犯等，常常預示著高的淋巴結轉移率。并且其高侵襲性的生物學行為可能與腫瘤的異質性有關，即 Luminal A 型乳腺癌并不是先前定義的單一的亞型，可能有具不同侵襲性行為的亞型，其侵襲性高的亞型的生物學行為差，易發生腋窩淋巴結轉移及遠處轉移。Poudel 等[27]借鑒了結直腸癌異型細胞標志物，通過計算機算法將 Luminal A 型乳腺癌分為 5 種不同的亞型，即炎癥異型細胞型、腸上皮異型細胞型、球形異型細胞型、莖狀異型細胞型和轉運放大異型細胞型。其中，炎癥異型細胞亞型因存在高表達的免疫檢查點基因，可能從免疫治療中獲益。轉運放大異型細胞亞型因侵襲性高，常常預示著低無復發生存率。Ciriello 等[28]將 1 000 例 Luminal A 型乳腺癌樣本進行拷貝數和突變譜分析，將其分為 4 種亞型，并且鑒別出了一種非典型 Luminal A 型乳腺癌亞型。此亞型因高水平的拷貝數變異、頻發的 p53 基因突變和極光激酶 A/B 的突變，有著高的基因不穩定性和腫瘤原性的特征，常常導致差的臨床預后。故 Luminal A 型乳腺癌并非都是低侵襲性的亞型，通過對 Luminal A 型乳腺癌異質性的研究，促進其進一步細化分型，鑒別具高侵襲性的 Luminal A 型乳腺癌亞型，探索其新的治療方式，將有助于個體化的診斷和治療。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：王宋主要負責數據收集和統計分析，權毅主要負責提出研究思路和設計研究方案。
倫理聲明：本研究已通過西南醫科大學附屬醫院的倫理審核批準（批文編號：KY2020153）。
乳腺癌是高度異質性疾病，不同分子亞型的乳腺癌有著完全不同的生物學行為、治療反應及臨床預后[1-2]。2013 年 St.Gallen 會議上提出共識，根據雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）、人表皮生長因子受體-2（HER-2）和 Ki-67 表達情況，將乳腺癌分為 Luminal A 型、Luminal B 型（HER-2 陽性）、Luminal B 型（HER-2 陰性）、HER-2 過表達型和三陰性型 5 種類型[3]。Luminal A 型乳腺癌因侵襲性低和淋巴結轉移率低，被定義為生物學行為好的乳腺癌類型[4-6]。但在臨床實踐中，Luminal A 型乳腺癌發生腋窩淋巴結轉移甚至遠處轉移并不少見，其分子機制尚不明確。本研究旨在探索 Luminal A 型乳腺癌發生腋窩淋巴結轉移的高危風險因素，以進一步指導臨床治療。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
此研究納入標準為：① 術后病理診斷為 Luminal A 型乳腺癌；② 單側乳腺癌；③ 臨床病理資料完整；④ 所有患者均知情同意。排除標準為：① 臨床病理資料不完整；② 接受新輔助化療；③ 雙側乳腺癌；④ 合并其他惡性腫瘤；⑤ 鎖骨上淋巴結轉移；⑥ 遠處轉移。回顧性收集 2017 年 1 月至 2019 年 12 月期間在西南醫科大學附屬醫院經術后病理及免疫組織化學診斷的 1 084 例乳腺癌患者，其中 Luminal A 型乳腺癌 285 例（26.3%）。按照排除標準，不符合病例數 48 例，最后共篩選出 237 例患者的臨床資料納入分析。本研究收集的臨床病理因素包括：年齡、月經狀態、T 分期、腫瘤位置、腫瘤多灶性、組織學類型、組織學分級、p53 基因突變情況、脈管侵犯等。
237 例 Luminal A 型乳腺癌患者中，平均年齡為 50 歲（27～81 歲），根據平均年齡、且國內外多項研究認為 50 歲作為截斷值與乳腺癌淋巴結轉移及預后相關[7-8]，將研究對象分為<50 歲和≥50 歲2 組。本組患者主要為絕經前女性（152 例）；發生腋窩淋巴結轉移者 115 例，轉移率為 48.5%。大多數患者的腫瘤病理類型以浸潤性導管癌為主（217 例），位于外上象限（141 例），單灶（199 例），p53 基因未突變（122 例），不伴脈管侵犯（166 例）。有 162 例患者行乳房全切除術，75 例患者行保乳術。有 131 例患者直接行腋窩淋巴結清掃術；106 例患者行前哨淋巴結活檢術，其中 12 例患者，因行保乳術，術中發現 1～2 枚前哨淋巴結轉移，未行腋窩淋巴結清掃術。
1.2 分子亞型免疫組織化學檢測
所有術后標本都進行免疫組織化學檢測，其檢測的指標主要包括 ER、PR、HER-2 和 Ki-67。檢測的方法根據美國臨床腫瘤學會/美國病理學家學會指南[9-10]。ER 和 PR 陽性定義為至少≥1% 的腫瘤細胞染色[11]。HER-2 狀態根據免疫組織化學及熒光原位雜交技術（FISH）檢測而定，若免疫組織化學提示 0、1+或 FISH 檢測提示 HER-2 基因無擴增，則 HER-2 狀態判別為陰性[11]。Ki-67 陽性率，即計算 Ki-67 陽性細胞的百分數，即在高倍數放大（400 倍）下觀察 1 000 個惡性細胞中分子免疫學 Borstel 1 號抗體（MIB-1）陽性細胞的百分占比[11]。上述免疫組織化學檢測指標以磷酸鹽緩沖液（PBS）代替單抗作陰性對照，用已知乳腺癌陽性組織作陽性對照。目前對于 Ki-67 表達陽性率的臨界值尚存在爭議，本研究根據 2013 年 St. Gallen 會議[3]和 2019 年中國臨床腫瘤協會（CSCO）乳腺癌診療指南[12]，將 Ki-67 陽性細胞比≤14% 視為低表達。根據 2019 年 CSCO 乳腺癌診療指南[12]，定義 Luminal A 型乳腺癌的免疫組織化學水平為：ER（+）、PR（+，≥20%）、HER-2（–）、Ki-67（≤14%）。
1.3 P53 免疫組織化學檢測方法
p53 免疫組織化學染色采用鏈霉卵白素-過氧化物酶連結（SP）法。以細胞膜及細胞核出現棕黃色或棕色顆粒的細胞作為 p53 陽性細胞，根據切片中陽性細胞占全部細胞的比例進行判定，≥10% 為陽性，定義為 p53 基因突變，<10% 為陰性，定義為 p53 基因未突變[13]。以 PBS 溶液代替單抗作為陰性對照，用已知 p53 蛋白陽性的乳腺癌切片作為陽性對照。
1.4 絕經狀態判斷標準
根據 2019 年 CSCO 乳腺癌診療指南[12]，滿足以下任意一項者，都可認為達到絕經狀態：① 雙側卵巢切除術后；② 年齡≥60 歲；③ 年齡<60 歲，自然停經≥12 個月，在近 1 年來未接化療、他莫昔芬、托瑞米芬或卵巢去勢的情況下，卵泡刺激素（FSH）和雌二醇水平在絕經后范圍內；④ 年齡<60 歲、正在服用三苯氧胺或托瑞米芬的患者，FSH 和雌二醇水平連續 2 次在絕經后范圍內。
1.5 統計學方法
采用 R 軟件的 chisp.test 函數及 glm 函數對數據進行統計學分析。首先對臨床病理因素行單因素成組 χ2 分析（采用 chisp.test 函數），單因素分析有統計學意義的變量和既往研究發現的相關變量一起納入二分類 logistic 回歸模型進行多因素分析（采用 glm 函數）。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 Luminal A 型乳腺癌伴腋窩淋巴結轉移的單因素分析
χ2 檢驗結果顯示，患者的年齡（P=0.651）、月經狀態（P=0.310）、T 分期（P=0.858）、腫瘤位置（P=0.051）、組織學類型（P=0.308）和組織學分級（P=0.796）均與腋窩淋巴結轉移無關，而腫瘤多灶性（P=0.001）、p53 基因突變（P=0.012）和脈管侵犯（P=0.022）與腋窩淋巴結轉移相關，具有統計學意義，見表 1。
表1
Luminal A 型乳腺癌腋窩淋巴結轉移的單因素分析結果［例（%） ］
2.2 Luminal A 型乳腺癌腋窩淋巴結轉移的多因素分析
將單因素分析有統計學意義的變量和既往研究認為與之相關的變量一起納入多因素 logistic 回歸分析模型，結果可知，腫瘤多灶性（P=0.009）、p53 基因突變（P=0.019）和脈管侵犯（P=0.021）均是腋窩淋巴結轉移的高危因素，其中腫瘤多灶性對腋窩淋巴結狀態的影響最大。見表 2。
表2
Luminal A 型乳腺癌腋窩淋巴結轉移的多因素分析
3 討論
Luminal A 型乳腺癌因 ER 和 PR 高表達，HER-2陰性且 Ki-67 低表達，常常生物學行為好，侵襲性低，預后好[3]。在實際臨床工作中，仍有一部分 Luminal A 型乳腺癌患者發生腋窩淋巴結轉移甚至遠處轉移，但對這部分高侵襲性 Luminal A 型乳腺癌的研究較少，其發生轉移的分子機制尚不清楚，故本研究通過回顧性分析 237 例 Luminal A 型乳腺癌患者的臨床病理資料，探索其發生腋窩淋巴結轉移的高危臨床病理因素，揭示其高侵襲性特征。
在本研究中，Luminal A 型乳腺癌發生腋窩淋巴結轉移者 115 例，轉移率為 48.5%。已有研究[14-16]表明，多個臨床病理因素如年齡、T 分期、脈管侵犯、組織學類型、組織學分級等與乳腺癌腋窩淋巴結轉移有關，但對 Luminal A 乳腺癌伴腋窩淋巴結轉移的相關研究較少。
本研究通過單因素及多因素分析發現，腫瘤多灶性（P=0.009）、p53 基因突變（P=0.019）及脈管侵犯（P=0.021）是影響其腋窩淋巴轉移的獨立危險因素，并且腫瘤多灶性是影響最大的因素，而年齡、月經狀態、T 分期、組織學類型和組織學分級在本研究中并無統計學意義。多灶性乳腺癌系指乳腺一個象限內有多個病灶，此類患者常常具有高侵襲性的生物學特征及差的臨床預后[17]。Pedersen 等[18]和 Lang 等[19]的研究已經表明，腫瘤的多灶性與腋窩淋巴結轉移呈正相關性，這與本研究結果一致，其原因可能與更大的腫瘤負荷相關。Cabioglu 等[20]的研究表明，多灶性乳腺癌的各個病灶有著不同的生物學行為，這可能增加了向腋窩淋巴結轉移的潛能。抑癌基因 P53 位于 17p13 染色體上，其編碼的轉錄因子 p53 主要參與誘導細胞周期停滯、DNA 修復、衰老、調亡等[21]。p53 基因突變會刺激乳腺腫瘤細胞增殖，呈現侵襲性的表型，使得其浸潤及轉移的能力上調，易發生淋巴結轉移。Pan 等[22]和 Payandeh 等[23]的研究表明，p53 基因突變常常與高淋巴結轉移率及低生存率相關。脈管侵犯系指乳腺癌細胞突破基底膜向膜外組織浸潤，已有多項研究表明，脈管侵犯是淋巴結轉移的主要預測因子[24-26]。
本研究結果表明，當 Luminal A 型乳腺癌伴有高侵襲性的臨床病理特征時，如腫瘤多灶性、p53 基因突變、脈管侵犯等，常常預示著高的淋巴結轉移率。并且其高侵襲性的生物學行為可能與腫瘤的異質性有關，即 Luminal A 型乳腺癌并不是先前定義的單一的亞型，可能有具不同侵襲性行為的亞型，其侵襲性高的亞型的生物學行為差，易發生腋窩淋巴結轉移及遠處轉移。Poudel 等[27]借鑒了結直腸癌異型細胞標志物，通過計算機算法將 Luminal A 型乳腺癌分為 5 種不同的亞型，即炎癥異型細胞型、腸上皮異型細胞型、球形異型細胞型、莖狀異型細胞型和轉運放大異型細胞型。其中，炎癥異型細胞亞型因存在高表達的免疫檢查點基因，可能從免疫治療中獲益。轉運放大異型細胞亞型因侵襲性高，常常預示著低無復發生存率。Ciriello 等[28]將 1 000 例 Luminal A 型乳腺癌樣本進行拷貝數和突變譜分析，將其分為 4 種亞型，并且鑒別出了一種非典型 Luminal A 型乳腺癌亞型。此亞型因高水平的拷貝數變異、頻發的 p53 基因突變和極光激酶 A/B 的突變，有著高的基因不穩定性和腫瘤原性的特征，常常導致差的臨床預后。故 Luminal A 型乳腺癌并非都是低侵襲性的亞型，通過對 Luminal A 型乳腺癌異質性的研究，促進其進一步細化分型，鑒別具高侵襲性的 Luminal A 型乳腺癌亞型，探索其新的治療方式，將有助于個體化的診斷和治療。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：王宋主要負責數據收集和統計分析，權毅主要負責提出研究思路和設計研究方案。
倫理聲明：本研究已通過西南醫科大學附屬醫院的倫理審核批準（批文編號：KY2020153）。
