引用本文： 周鵬, 趙夢凡, 李慧敏, 劉芳, 吳斌. 乳腺癌新輔助化療后影響保乳手術選擇的因素分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(6): 779-784. doi: 10.7507/1007-9424.202009039 復制
近年來，新輔助化療聯合保乳手術凸顯出重要地位，并在臨床廣泛應用。Fisher 等[1-2]的研究表明，新輔助化療使保留乳房治療率提高至 68%。另有研究[3-4]證實，新輔助化療后獲得病理完全緩解（pathological complete response，pCR）的患者其無病生存期（disease free survival，DFS）和總生存期（overall survival，OS）均顯著延長。新輔助化療聯合保乳手術不僅改善乳房外觀，提高患者生活質量，還能改善預后[5]。但即便如此，仍有部分新輔助化療后符合保乳條件的患者選擇行乳房切除術，不僅違背了新輔助化療的目的，也失去了女性美的象征。接受新輔助化療患者存在局部分期晚或分子分型差等特點，在開始系統治療到接受手術的過程中，相比即刻行保乳手術的患者能夠獲得更為充分的信息，因此可能存在諸多因素影響她們對手術方式的選擇。而目前國內鮮有針對此類患者手術方式選擇影響因素的研究報道，有文獻[6-7]曾探究早期乳腺癌患者保乳手術選擇的影響因素，但在樣本選擇上并未納入新輔助化療病例。因此，本研究通過問卷調查形式了解新輔助化療后符合保乳條件的患者選擇手術方式時的影響因素，為臨床手術方式的決策提供科學依據。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選擇 2017 年 6 月至 2019 年 12 月期間于西南醫科大學附屬醫院乳腺外科就診、病理學檢查診斷為乳腺癌，并經新輔助化療后符合保乳手術條件的患者作為研究對象。納入標準：① 新輔助化療前病理確診為乳腺癌。② 新輔助化療前根據 2016 年美國癌癥聯合委員會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）第 8 版分期標準[8]，臨床分期為Ⅱ期或Ⅲ期，且為單一病灶。③ 術前新輔助化療療效評估根據乳腺磁共振結果，依據實體瘤療效評價標準（response evaluation criteria solid tumors，RECIST） [9]符合疾病穩定（stable disease，SD）或部分緩解（partial response，PR）或完全緩解（complete response，CR）；④ 新輔助化療后腫瘤體積與乳房體積比例適宜，術后能保持良好的乳房外形；⑤ 有完整的臨床資料。排除標準：① 合并其他癌癥患者；② 有精神疾病史患者；③ 炎性乳腺癌患者。根據納入標準，選取符合條件的患者 231 例，根據排除標準，排除有精神疾病史患者 1 例，合并其他癌癥患者 2 例，最后共計有 228 例入組。
1.2 研究工具及方法
調查人員由本課題組醫務人員組成，全部經過統一的系統培訓。對于在院患者，采取面對面填寫方式，填寫前使用統一的解釋語向患者說明注意事項及填寫要求，并簽署知情同意書，患者當場獨立完成。問卷填寫完成后，統一編號后收回。對于院外患者，采取電話回訪形式，在征得患者同意后根據問卷內容逐一提問，如實記錄患者答案。對于臨床資料，利用病歷系統及筆者所在中心每位乳腺癌患者均留存的多學科協作（multi-disciplinary team，MDT）討論記錄進行采集，患者所有信息均被嚴格保密。問卷內容基于文獻[7，10-11]，再結合臨床工作中的實際問題以及新輔助化療患者的特點對內容加以增減和修改，并經筆者所在醫院專家審核。主要內容包括兩部分：① 基本信息（包括年齡、婚姻、學歷、居住地、家庭人均月收入、保險類型、居住地離放療中心的距離）以及臨床資料（包括腫瘤分期、癌癥家族史、分子分型、新輔助化療療效）。② 由患者決定手術方式的影響因素構成（手術并發癥、放療因素、外科醫生建議、化療不良反應、家庭意見、病友建議和住院費用），每一因素分為 4 個等級，包括不重要、較重要、重要、很重要，由患者根據每個因素對自己手術方式選擇的影響程度進行選擇。
1.3 統計學方法
應用 SPSS26.0 統計軟件對數據進行統計分析，采用卡方檢驗及非參數秩和檢驗分別對計數資料和等級資料的組間差異進行單因素分析，再將差異有統計學意義的因素同時結合臨床實際將可能影響患者手術方式選擇的因素進行二元 logistic 回歸分析，尋找出影響患者手術方式選擇的獨立影響因素，自變量賦值見表 1。檢驗水準α=0.05。
表1
影響患者手術方式選擇的因素及賦值
2 結果
2.1 2 組患者的基本情況以及一般人口學資料單因素分析結果
228 例患者入組，排除問卷填寫不規范者 3 例，共有 225 例完成問卷調查，其中行保乳手術患者 92 例，行乳房切除手術患者 133 例。調查對象年齡 24～65 歲，中位年齡 47 歲，主要集中于 35～55 歲，共 136 例，占 60.4%（136/225）。將患者的一般人口學資料（包括年齡、婚姻狀況、居住地、子女情況、受教育程度、家庭人均月收入、醫保類型、居住地距離放療中心的距離、癌癥家族史）進行單因素分析發現，年齡、癌癥家族史在行保乳術與乳房切除術患者中的差異有統計學意義（P<0.05），結果見表 2。
表2
225 例乳腺癌新輔助化療后影響患者手術方式選擇的一般人口學資料分析結果［例（%） ］
2.2 2 組患者的臨床及病理資料單因素分析結果
將患者的臨床及病理資料（包括分期、分子分型、新輔助化療療效、化療不良反應、手術并發癥、外科醫生的建議、放療因素、病友的建議、家庭意見及住院費用）進行單因素分析發現，分期、分子分型、新輔助化療療效、外科醫生的建議、化療不良反應和手術并發癥在行保乳術與行乳房切除術患者中的差異有統計學意義（P<0.05），結果見表 3。
表3
225 例乳腺癌新輔助化療后影響患者手術方式選擇的臨床及病理資料分析結果［例（%） ］
2.3 影響患者手術方式選擇的多因素分析結果
將單因素分析篩選出的有統計學意義的因素并結合臨床實際工作，將可能影響患者手術方式選擇的因素進行二元 logistic 回歸分析，結果提示新輔助化療療效 ［OR=0.003，95%CI為（0.255，0.662），P<0.001］ 以及外科醫生的建議 ［OR=53.947，95%CI為（4.570，6.239），P=0.002］ 是影響患者手術方式選擇的獨立因素。見表 4。
表4
225 例乳腺癌新輔助化療后患者手術方式選擇影響因素的二元 logistic 回歸分析結果
3 討論
3.1 乳腺癌患者手術方式選擇的醫學、社會及心理學基礎
本研究通過分析新輔助化療后符合保乳條件的乳腺癌患者選擇手術方式的可能影響因素發現，患者的年齡、臨床分期、癌癥家族史、分子分型、新輔助化療療效、外科醫生建議、化療不良反應和手術并發癥在選擇保乳術和乳房切除術患者中的差異具有統計學意義（P<0.05）。多因素分析發現，新輔助化療療效 ［OR=0.312，95%CI為（0.255，0.662），P<0.001］ 以及外科醫生的建議 ［OR=53.947，95%CI為（4.570，6.239），P=0.002］ 是影響患者手術方式選擇的獨立因素。
本研究單因素分析結果顯示：年齡<45 歲的患者更傾向于選擇保乳術，差異有統計學意義（P<0.001），這與 Romanek 等[12]及 Lam 等[13]的研究結果一致，同時他們還發現對外表形象的關注是年輕患者傾向于選擇保乳術的主要原因，此外還考慮到形體變化所帶來的對婚姻、職業等的影響。本研究中對手術并發癥的關注程度在保乳組及乳房切除組間的差異亦有統計學意義（P<0.001）。有文獻[14]報道，保乳手術對比乳房切除術在手術時間、術中出血量、切口長度及住院時間方面均明顯縮短或減少（P<0.05），治療期間并發癥發生率明顯降低（P<0.05），而術后轉移率及復發率無明顯差異（P>0.05）。表明保乳手術在保證療效的同時，對減少手術并發癥，改善患者生活質量方面具有顯著優勢[15]。全乳切除較高的手術并發癥影響患者外在形象，增加恐懼心理，使得擔心手術并發癥的患者更加傾向于選擇保乳術。
天津醫科大學附屬腫瘤醫院曾對 212 例早期可保乳乳腺癌患者進行問卷調查[7]，發現來自城鎮、家庭人均可支配收入≥2.7 萬元、受教育程度在大學及以上的患者偏向選擇保乳術，差異有統計學意義（P<0. 05），而婚姻狀況和子女情況的差異無統計學意義（P>0.05）。另有來自北京協和醫院的調查結果[6]發現，選擇保乳手術組患者受教育水平明顯高于全切組，而與婚姻狀況及醫療保險類型無關。本研究結果顯示患者居住地、婚姻狀況、子女情況、受教育程度、家庭收入和醫保類型與患者手術方式的選擇無關（P>0.05）。這與上訴研究結論不完全一致，分析可能的原因如下：一方面，手術方式的決定是醫生與患者共同參與的過程，患者對醫生的信任以及醫生的溝通能力與技巧在手術方式的決策中意義重大，而上訴因素可能并不妨礙醫患之間的信托關系，從而不影響溝通交流的結果。另一方面，筆者所在中心位于西南地區，農村患者比例大（57.3%），醫保類型以新農合（58.7%）為主，存在較多低收入家庭（45.8%）等。期待未來能有多中心的樣本納入，以再次明確上訴因素對患者選擇手術方式的影響。
有文獻[16-17]指出，乳腺癌患者在治療過程中會產生焦慮、抑郁等不良情緒，并存在癌癥復發恐懼心理。Koch 等[18]研究發現，乳腺癌患者中有 82% 經歷低水平的腫瘤復發恐懼，17% 經歷中-高等水平的腫瘤復發恐懼。且腫瘤復發恐懼心理水平高低與疾病嚴重程度、治療手段（化療或放療）、伴隨疾病以及癌癥家族史有關[16-20]。本研究中臨床分期、癌癥家族史和對化療不良反應的關注程度在選擇保乳術與乳房切除術患者間的差異有統計學意義（P<0.05）。Ⅲ期患者認為自身疾病更加嚴重，擔心復發。化療不良反應嚴重者反復就醫，既加重家庭負擔，降低治療信心，又使得接受治療的依從性下降[20]。同樣，有癌癥家族史患者長期處于與疾病抗爭的處境，對疾病的認識更加消極，對未來的預期更為負面[21-23]。患者大多具有較高水平的腫瘤復發恐懼心理，這使得Ⅲ期患者、有癌癥家族史患者以及對化療不良反應關注程度高者更加偏向選擇乳房切除術。
放療是腫塊較大或合并腋窩淋巴結轉移患者以及保乳術后的必要治療，本研究發現放療因素對患者手術方式的選擇并無影響（P=0.151）。筆者所在醫院位于西南地區，較多患者來自偏遠山區，故將放療因素中的居住地離放療中心的距離單獨列出，發現差異亦無統計學意義（P=0.226）。而既往研究[10, 24-25]表明，放療因素是影響患者手術方式選擇的重要因素。Nattinger 等[26]發現，17 729 例早期乳腺癌患者當中，7 384 例（41.65%）患者選擇保留乳房手術，在這 7 348 例患者當中，74.8% 的患者術后規律完成輔助放療，其中 89.2% 的患者位于 24 km 以內，該結果表明居住地距離放療中心越遠，選擇保留乳房手術的患者越少。Acharya 等[24]及 Collins 等[25]的研究同樣證實保乳率與居住地離放療中心的距離呈負相關。本研究結果與既往結論不符，可能與納入的樣本不同有關，既往研究選取的病例為符合保乳條件的早期乳腺癌患者，而本研究對象為新輔助化療后符合保乳條件的患者，存在腫塊較大或合并腋窩淋巴結轉移等特點，放療對于這類患者本身是不可豁免的。后期隨訪證實了這一點，多數患者表示她們在術前即被外科醫生告知無論是否選擇保乳，術后均需行輔助放療。
本研究中三陰性患者保乳比例最高（56.1%），其次為 Her2 過表達型（41.2%），Luminal B 型（28.6%）及 Luminal A 型（24.1%）均較低，不同分子分型間的差異有統計學意義（P=0.002）。多因素分析發現新輔助化療療效與患者選擇保乳手術有關聯，本研究排除療效為 PD（疾病進展）的患者后，臨床完全緩解率（CR）為 24.9%，其中保乳比例為 69.6%，療效達 PR 者占主要部分，保乳比例為 35.9%，療效為 SD 的患者較少，三者差異有統計學意義（P<0.001）。周怡君等[27]分析 563 例新輔助化療患者的療效，指出三陰性乳腺癌患者獲得 pCR 率最高（38.9%），這與 Yoo 等[28]的報道一致。而 Bonnefoi 等[29]的研究顯示，新輔助化療 pCR 最高者為 Her2 過表達型（36%）。本研究結果顯示三陰性及 Her2 過表達型保乳比例最高，可能與其更易獲得較高的 CR 有關。療效達 pCR 的患者預示著較好的預后[29]，同時為保乳手術創造了條件，有助于減輕患者心理負擔，提高治療信心，增強依從性，從而在手術選擇上更加傾向于保乳術。另有多項研究[30-33]表明，外科醫生的建議是患者選擇手術方式的重要影響因素。Teh 等[34]對 184 例早期乳腺癌患者進行問卷調查后發現，主管醫生建議行保留乳房手術的患者中，93.5% 的患者選擇保乳術，而醫生建議行乳房切除術的患者中，僅 7.5% 的患者選擇保乳術。本研究結果同樣證實，外科醫生建議切除術與患者選擇乳房切除手術有關聯。
3.2 對臨床工作的指導意義及展望
隨著精準治療理念的推廣，乳腺癌的個體化治療是對乳腺專科醫生提出的又一新的要求。同時，伴隨綜合治療策略的進展以及患者對外形美觀的需求，促使更多臨床醫師對于局部分期晚不可直接實施保乳手術以及三陰性和 Her2 陽性一類新輔助化療較敏感的乳腺癌患者推行新輔助治療。本研究發現，新輔助化療療效和外科醫生建議對患者手術方式的選擇具有影響，提示手術方式的決策是醫生與患者共同參與的過程，個體化的新輔助化療方案提高緩解率以及外科醫生綜合治療理念及策略的進展對促進保乳率和保乳成功率可起到重要作用。
如今，多學科診療模式（multi-disciplinary team，MDT）已經成為惡性腫瘤診療的國際趨勢。在治療之前經腫瘤內外科、影像科、病理科、放療科等專家討論，最終為患者提供一個最有效、副作用最小、生活質量最好的個性化醫療方案。保乳手術在生活質量、局部并發癥及生存率上具有顯著優勢，但是，在決定手術方式時，作為醫生，我們應向患者講明不同手術方式的利弊，考慮患者的意愿，尊重患者的選擇，從而做到共同決策，既尊重患者自主權，又不否認醫生在提供專家意見方面的作用。在決定手術前，加強對患者的宣教，結合患者具體情況給予積極的引導，從而作出最優選擇。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：周鵬、趙夢凡、李慧敏和劉芳起草文章，第一作者周鵬主要負責數據的收集、分析、整理和總結，通訊作者吳斌在研究思路、技術路線等方面提供指導。
倫理聲明：本研究通過了西南醫科大學倫理委員會審批（批文編號：KY2018087）
近年來，新輔助化療聯合保乳手術凸顯出重要地位，并在臨床廣泛應用。Fisher 等[1-2]的研究表明，新輔助化療使保留乳房治療率提高至 68%。另有研究[3-4]證實，新輔助化療后獲得病理完全緩解（pathological complete response，pCR）的患者其無病生存期（disease free survival，DFS）和總生存期（overall survival，OS）均顯著延長。新輔助化療聯合保乳手術不僅改善乳房外觀，提高患者生活質量，還能改善預后[5]。但即便如此，仍有部分新輔助化療后符合保乳條件的患者選擇行乳房切除術，不僅違背了新輔助化療的目的，也失去了女性美的象征。接受新輔助化療患者存在局部分期晚或分子分型差等特點，在開始系統治療到接受手術的過程中，相比即刻行保乳手術的患者能夠獲得更為充分的信息，因此可能存在諸多因素影響她們對手術方式的選擇。而目前國內鮮有針對此類患者手術方式選擇影響因素的研究報道，有文獻[6-7]曾探究早期乳腺癌患者保乳手術選擇的影響因素，但在樣本選擇上并未納入新輔助化療病例。因此，本研究通過問卷調查形式了解新輔助化療后符合保乳條件的患者選擇手術方式時的影響因素，為臨床手術方式的決策提供科學依據。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選擇 2017 年 6 月至 2019 年 12 月期間于西南醫科大學附屬醫院乳腺外科就診、病理學檢查診斷為乳腺癌，并經新輔助化療后符合保乳手術條件的患者作為研究對象。納入標準：① 新輔助化療前病理確診為乳腺癌。② 新輔助化療前根據 2016 年美國癌癥聯合委員會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）第 8 版分期標準[8]，臨床分期為Ⅱ期或Ⅲ期，且為單一病灶。③ 術前新輔助化療療效評估根據乳腺磁共振結果，依據實體瘤療效評價標準（response evaluation criteria solid tumors，RECIST） [9]符合疾病穩定（stable disease，SD）或部分緩解（partial response，PR）或完全緩解（complete response，CR）；④ 新輔助化療后腫瘤體積與乳房體積比例適宜，術后能保持良好的乳房外形；⑤ 有完整的臨床資料。排除標準：① 合并其他癌癥患者；② 有精神疾病史患者；③ 炎性乳腺癌患者。根據納入標準，選取符合條件的患者 231 例，根據排除標準，排除有精神疾病史患者 1 例，合并其他癌癥患者 2 例，最后共計有 228 例入組。
1.2 研究工具及方法
調查人員由本課題組醫務人員組成，全部經過統一的系統培訓。對于在院患者，采取面對面填寫方式，填寫前使用統一的解釋語向患者說明注意事項及填寫要求，并簽署知情同意書，患者當場獨立完成。問卷填寫完成后，統一編號后收回。對于院外患者，采取電話回訪形式，在征得患者同意后根據問卷內容逐一提問，如實記錄患者答案。對于臨床資料，利用病歷系統及筆者所在中心每位乳腺癌患者均留存的多學科協作（multi-disciplinary team，MDT）討論記錄進行采集，患者所有信息均被嚴格保密。問卷內容基于文獻[7，10-11]，再結合臨床工作中的實際問題以及新輔助化療患者的特點對內容加以增減和修改，并經筆者所在醫院專家審核。主要內容包括兩部分：① 基本信息（包括年齡、婚姻、學歷、居住地、家庭人均月收入、保險類型、居住地離放療中心的距離）以及臨床資料（包括腫瘤分期、癌癥家族史、分子分型、新輔助化療療效）。② 由患者決定手術方式的影響因素構成（手術并發癥、放療因素、外科醫生建議、化療不良反應、家庭意見、病友建議和住院費用），每一因素分為 4 個等級，包括不重要、較重要、重要、很重要，由患者根據每個因素對自己手術方式選擇的影響程度進行選擇。
1.3 統計學方法
應用 SPSS26.0 統計軟件對數據進行統計分析，采用卡方檢驗及非參數秩和檢驗分別對計數資料和等級資料的組間差異進行單因素分析，再將差異有統計學意義的因素同時結合臨床實際將可能影響患者手術方式選擇的因素進行二元 logistic 回歸分析，尋找出影響患者手術方式選擇的獨立影響因素，自變量賦值見表 1。檢驗水準α=0.05。
表1
影響患者手術方式選擇的因素及賦值
2 結果
2.1 2 組患者的基本情況以及一般人口學資料單因素分析結果
228 例患者入組，排除問卷填寫不規范者 3 例，共有 225 例完成問卷調查，其中行保乳手術患者 92 例，行乳房切除手術患者 133 例。調查對象年齡 24～65 歲，中位年齡 47 歲，主要集中于 35～55 歲，共 136 例，占 60.4%（136/225）。將患者的一般人口學資料（包括年齡、婚姻狀況、居住地、子女情況、受教育程度、家庭人均月收入、醫保類型、居住地距離放療中心的距離、癌癥家族史）進行單因素分析發現，年齡、癌癥家族史在行保乳術與乳房切除術患者中的差異有統計學意義（P<0.05），結果見表 2。
表2
225 例乳腺癌新輔助化療后影響患者手術方式選擇的一般人口學資料分析結果［例（%） ］
2.2 2 組患者的臨床及病理資料單因素分析結果
將患者的臨床及病理資料（包括分期、分子分型、新輔助化療療效、化療不良反應、手術并發癥、外科醫生的建議、放療因素、病友的建議、家庭意見及住院費用）進行單因素分析發現，分期、分子分型、新輔助化療療效、外科醫生的建議、化療不良反應和手術并發癥在行保乳術與行乳房切除術患者中的差異有統計學意義（P<0.05），結果見表 3。
表3
225 例乳腺癌新輔助化療后影響患者手術方式選擇的臨床及病理資料分析結果［例（%） ］
2.3 影響患者手術方式選擇的多因素分析結果
將單因素分析篩選出的有統計學意義的因素并結合臨床實際工作，將可能影響患者手術方式選擇的因素進行二元 logistic 回歸分析，結果提示新輔助化療療效 ［OR=0.003，95%CI為（0.255，0.662），P<0.001］ 以及外科醫生的建議 ［OR=53.947，95%CI為（4.570，6.239），P=0.002］ 是影響患者手術方式選擇的獨立因素。見表 4。
表4
225 例乳腺癌新輔助化療后患者手術方式選擇影響因素的二元 logistic 回歸分析結果
3 討論
3.1 乳腺癌患者手術方式選擇的醫學、社會及心理學基礎
本研究通過分析新輔助化療后符合保乳條件的乳腺癌患者選擇手術方式的可能影響因素發現，患者的年齡、臨床分期、癌癥家族史、分子分型、新輔助化療療效、外科醫生建議、化療不良反應和手術并發癥在選擇保乳術和乳房切除術患者中的差異具有統計學意義（P<0.05）。多因素分析發現，新輔助化療療效 ［OR=0.312，95%CI為（0.255，0.662），P<0.001］ 以及外科醫生的建議 ［OR=53.947，95%CI為（4.570，6.239），P=0.002］ 是影響患者手術方式選擇的獨立因素。
本研究單因素分析結果顯示：年齡<45 歲的患者更傾向于選擇保乳術，差異有統計學意義（P<0.001），這與 Romanek 等[12]及 Lam 等[13]的研究結果一致，同時他們還發現對外表形象的關注是年輕患者傾向于選擇保乳術的主要原因，此外還考慮到形體變化所帶來的對婚姻、職業等的影響。本研究中對手術并發癥的關注程度在保乳組及乳房切除組間的差異亦有統計學意義（P<0.001）。有文獻[14]報道，保乳手術對比乳房切除術在手術時間、術中出血量、切口長度及住院時間方面均明顯縮短或減少（P<0.05），治療期間并發癥發生率明顯降低（P<0.05），而術后轉移率及復發率無明顯差異（P>0.05）。表明保乳手術在保證療效的同時，對減少手術并發癥，改善患者生活質量方面具有顯著優勢[15]。全乳切除較高的手術并發癥影響患者外在形象，增加恐懼心理，使得擔心手術并發癥的患者更加傾向于選擇保乳術。
天津醫科大學附屬腫瘤醫院曾對 212 例早期可保乳乳腺癌患者進行問卷調查[7]，發現來自城鎮、家庭人均可支配收入≥2.7 萬元、受教育程度在大學及以上的患者偏向選擇保乳術，差異有統計學意義（P<0. 05），而婚姻狀況和子女情況的差異無統計學意義（P>0.05）。另有來自北京協和醫院的調查結果[6]發現，選擇保乳手術組患者受教育水平明顯高于全切組，而與婚姻狀況及醫療保險類型無關。本研究結果顯示患者居住地、婚姻狀況、子女情況、受教育程度、家庭收入和醫保類型與患者手術方式的選擇無關（P>0.05）。這與上訴研究結論不完全一致，分析可能的原因如下：一方面，手術方式的決定是醫生與患者共同參與的過程，患者對醫生的信任以及醫生的溝通能力與技巧在手術方式的決策中意義重大，而上訴因素可能并不妨礙醫患之間的信托關系，從而不影響溝通交流的結果。另一方面，筆者所在中心位于西南地區，農村患者比例大（57.3%），醫保類型以新農合（58.7%）為主，存在較多低收入家庭（45.8%）等。期待未來能有多中心的樣本納入，以再次明確上訴因素對患者選擇手術方式的影響。
有文獻[16-17]指出，乳腺癌患者在治療過程中會產生焦慮、抑郁等不良情緒，并存在癌癥復發恐懼心理。Koch 等[18]研究發現，乳腺癌患者中有 82% 經歷低水平的腫瘤復發恐懼，17% 經歷中-高等水平的腫瘤復發恐懼。且腫瘤復發恐懼心理水平高低與疾病嚴重程度、治療手段（化療或放療）、伴隨疾病以及癌癥家族史有關[16-20]。本研究中臨床分期、癌癥家族史和對化療不良反應的關注程度在選擇保乳術與乳房切除術患者間的差異有統計學意義（P<0.05）。Ⅲ期患者認為自身疾病更加嚴重，擔心復發。化療不良反應嚴重者反復就醫，既加重家庭負擔，降低治療信心，又使得接受治療的依從性下降[20]。同樣，有癌癥家族史患者長期處于與疾病抗爭的處境，對疾病的認識更加消極，對未來的預期更為負面[21-23]。患者大多具有較高水平的腫瘤復發恐懼心理，這使得Ⅲ期患者、有癌癥家族史患者以及對化療不良反應關注程度高者更加偏向選擇乳房切除術。
放療是腫塊較大或合并腋窩淋巴結轉移患者以及保乳術后的必要治療，本研究發現放療因素對患者手術方式的選擇并無影響（P=0.151）。筆者所在醫院位于西南地區，較多患者來自偏遠山區，故將放療因素中的居住地離放療中心的距離單獨列出，發現差異亦無統計學意義（P=0.226）。而既往研究[10, 24-25]表明，放療因素是影響患者手術方式選擇的重要因素。Nattinger 等[26]發現，17 729 例早期乳腺癌患者當中，7 384 例（41.65%）患者選擇保留乳房手術，在這 7 348 例患者當中，74.8% 的患者術后規律完成輔助放療，其中 89.2% 的患者位于 24 km 以內，該結果表明居住地距離放療中心越遠，選擇保留乳房手術的患者越少。Acharya 等[24]及 Collins 等[25]的研究同樣證實保乳率與居住地離放療中心的距離呈負相關。本研究結果與既往結論不符，可能與納入的樣本不同有關，既往研究選取的病例為符合保乳條件的早期乳腺癌患者，而本研究對象為新輔助化療后符合保乳條件的患者，存在腫塊較大或合并腋窩淋巴結轉移等特點，放療對于這類患者本身是不可豁免的。后期隨訪證實了這一點，多數患者表示她們在術前即被外科醫生告知無論是否選擇保乳，術后均需行輔助放療。
本研究中三陰性患者保乳比例最高（56.1%），其次為 Her2 過表達型（41.2%），Luminal B 型（28.6%）及 Luminal A 型（24.1%）均較低，不同分子分型間的差異有統計學意義（P=0.002）。多因素分析發現新輔助化療療效與患者選擇保乳手術有關聯，本研究排除療效為 PD（疾病進展）的患者后，臨床完全緩解率（CR）為 24.9%，其中保乳比例為 69.6%，療效達 PR 者占主要部分，保乳比例為 35.9%，療效為 SD 的患者較少，三者差異有統計學意義（P<0.001）。周怡君等[27]分析 563 例新輔助化療患者的療效，指出三陰性乳腺癌患者獲得 pCR 率最高（38.9%），這與 Yoo 等[28]的報道一致。而 Bonnefoi 等[29]的研究顯示，新輔助化療 pCR 最高者為 Her2 過表達型（36%）。本研究結果顯示三陰性及 Her2 過表達型保乳比例最高，可能與其更易獲得較高的 CR 有關。療效達 pCR 的患者預示著較好的預后[29]，同時為保乳手術創造了條件，有助于減輕患者心理負擔，提高治療信心，增強依從性，從而在手術選擇上更加傾向于保乳術。另有多項研究[30-33]表明，外科醫生的建議是患者選擇手術方式的重要影響因素。Teh 等[34]對 184 例早期乳腺癌患者進行問卷調查后發現，主管醫生建議行保留乳房手術的患者中，93.5% 的患者選擇保乳術，而醫生建議行乳房切除術的患者中，僅 7.5% 的患者選擇保乳術。本研究結果同樣證實，外科醫生建議切除術與患者選擇乳房切除手術有關聯。
3.2 對臨床工作的指導意義及展望
隨著精準治療理念的推廣，乳腺癌的個體化治療是對乳腺專科醫生提出的又一新的要求。同時，伴隨綜合治療策略的進展以及患者對外形美觀的需求，促使更多臨床醫師對于局部分期晚不可直接實施保乳手術以及三陰性和 Her2 陽性一類新輔助化療較敏感的乳腺癌患者推行新輔助治療。本研究發現，新輔助化療療效和外科醫生建議對患者手術方式的選擇具有影響，提示手術方式的決策是醫生與患者共同參與的過程，個體化的新輔助化療方案提高緩解率以及外科醫生綜合治療理念及策略的進展對促進保乳率和保乳成功率可起到重要作用。
如今，多學科診療模式（multi-disciplinary team，MDT）已經成為惡性腫瘤診療的國際趨勢。在治療之前經腫瘤內外科、影像科、病理科、放療科等專家討論，最終為患者提供一個最有效、副作用最小、生活質量最好的個性化醫療方案。保乳手術在生活質量、局部并發癥及生存率上具有顯著優勢，但是，在決定手術方式時，作為醫生，我們應向患者講明不同手術方式的利弊，考慮患者的意愿，尊重患者的選擇，從而做到共同決策，既尊重患者自主權，又不否認醫生在提供專家意見方面的作用。在決定手術前，加強對患者的宣教，結合患者具體情況給予積極的引導，從而作出最優選擇。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：周鵬、趙夢凡、李慧敏和劉芳起草文章，第一作者周鵬主要負責數據的收集、分析、整理和總結，通訊作者吳斌在研究思路、技術路線等方面提供指導。
倫理聲明：本研究通過了西南醫科大學倫理委員會審批（批文編號：KY2018087）
