引用本文： 汪曉東, 呂炘沂, 劉健博, 李立. 數據庫研究第七部分：結直腸癌手術的特征（二）. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(11): 1418-1425. doi: 10.7507/1007-9424.202009095 復制
華西腸癌數據庫（Database from Colorectal Cancer，DACCA）是華西醫院結直腸外科專業團隊以真實世界研究為思路和理念而建設的數據庫[1-17]。筆者團隊將推出系列數據庫報道，包括數據庫研究、數據庫建設、數據庫解讀、數據庫決策等章節。本研究為數據庫研究第 1 章的第七部分下篇，承接《中國普外基礎與臨床雜志》2020 年第 8 期發表的“數據庫研究第七部分：結直腸癌手術的特征（一）”[18]。在本研究中將對結直腸癌的手術難點和手術質量評價這兩個模塊進行闡述和報道。
1 資料與方法
1.1 數據庫版本
本次數據分析選取的 DACCA 版本為 2020 年 7 月 4 日更新版。
1.2 DACCA 數據庫的應用參數
本研究涉及的各數據項目的基礎定義已在“數據庫建設”系列報道第七部分進行了詳細的說明及闡述。本研究中分析手術難點和手術質量評價這兩個模塊，其中手術難點模塊包括術時（手術時長）、解剖（解剖難度）、骨盆（骨盆狹窄程度）、肥胖（腹部肥胖狀態）、粘連（術區粘連情況）、系膜（系膜異常狀態）、肥大（組織/臟器肥大）、腸管（術區腸管質量）；手術質量評價模塊包括死亡（術后死亡風險預判）、損傷（組織損傷風險預判）、復發（腫瘤復發預判）、轉移（腫瘤轉移預判）、滲漏（吻合口滲漏風險）、難度（手術難度自評）、預后（總體預后預判）、質量（手術質量自評）。
1.3 DACCA 數據庫的篩選方案
根據本研究需要，筆者團隊按照總數據庫信息篩選，根據標題 1.2 中所選參數，選擇在 DACCA 數據庫中必須至少其中 1 項條件不為“空”的條目。本次數據庫篩選完成時間至 2020 年 7 月 16 日。
1.4 統計學方法
本次 DACCA 數據庫分析的工具應用為 Excel（Office 365，Microsoft，Redmond，WA，USA）與 SPSS 25.0。經典統計學描述由 SPSS 25.0 完成，可視化由 SPSS 25.0 統計圖表工具完成。定性資料以條進行描述；定量資料的正態性檢驗采用 Kolmogorov-Smirnov 方法，服從正態分布時用均數±標準差（
±s）表示，不服從正態分布者用中位數表示。雙變量的關聯性分析（其中一變量不符合正態分布）采用 Spearman 秩相關檢驗。檢驗水準為 α=0.05。
2 結果
截至 2020 年 4 月 16 日，總數據庫信息篩選共 68 979 條，數據庫疊加后，符合篩選條件的數據病案（數據行）共 6 116 條，篩選過程及結果見圖 1。
圖1
示數據篩選過程及結果
2.1 手術時長
在 DACCA 數據庫中，“術時”欄目有效數據共 5 988 條，不服從正態分布（Shapiro-Wilk，P<0.001），最小值 10 min、最大值 352 min，中位數為 70 min。Spearman 秩相關分析顯示手術時長與年份存在負相關關系（rs=–0.433，P<0.001），即隨著年份的增長，手術時間逐漸減少，見圖 2。
圖2
示手術時長分布情況
2.2 解剖難度
在 DACCA 數據庫中，“解剖”欄目的有效數據共 5 176 條，其結構化顯示不同解剖難度分布情況見圖 3a，從圖 3a 可見，“基本正常”的數據占比最多，“極重度異常”的數據占比最少。不同解剖難度分布隨年份變化情況見圖 3b。
圖3
示解剖難度（a、b）、骨盆狹窄（c、d）和腹部肥胖（e、f）的分布情況及其分布隨年份變化情況（單位： 條）
2.3 骨盆狹窄
在 DACCA 數據庫中，“骨盆”欄目的有效數據共 4 376 條，其結構化顯示不同骨盆狹窄程度分布情況見圖 3c，從圖 3c 可見，“正常”的數據占比最多，“極重度狹窄”的數據占比最少。不同骨盆狹窄程度分布隨年份變化情況見圖 3d。
2.4 腹部肥胖
在 DACCA 數據庫中，“肥胖”欄目的有效數據共 4 332 條，其結構化顯示不同肥胖程度分布情況見圖 3e，從圖 3e 可見，“正常”的數據占比最多，“極重度肥胖”的數據占比最少。不同肥胖程度分布隨年份變化情況見圖 3f。
2.5 術區粘連
在 DACCA 數據庫中，“粘連”欄目的有效數據共 4 173 條，其結構化顯示不同粘連程度分布情況見圖 4a，從圖 4a 可見，“正常”的數據占比最多，“極重度粘連”的數據占比最少。不同粘連程度分布隨年份變化情況見圖 4b。
圖4
示粘連（a、b）、系膜（c、d）、臟器肥大（e、f）、腸管質量（g、h）、術后死亡風險（i、j）和組織損傷（k、l）的分布情況及其分布隨年份變化情況（單位： 條）
2.6 系膜異常
在 DACCA 數據庫中，“系膜”欄目的有效數據共 3 964 條（注：由于部分患者存在兩種及以上的系膜狀態，故此處全部數據共計 6 140 條），其結構化顯示不同系膜狀態分布情況見圖 4c，從圖 4c 可見，“正常”的數據占比最多，“系膜血管弓缺如”的數據占比最少。各系膜狀態分布隨年份變化情況見圖 4d。
2.7 組織/臟器肥大
在 DACCA 數據庫中，“肥大”欄目的有效數據共 4 011 條（注：由于部分患者存在兩種及以上的臟器肥大，故此處全部數據共計 6 142 條），其結構化顯示各臟器肥大類型分布見圖 4e，從圖 4e 可見，“正常或基本正常”的數據占比最多，“肛管肥厚或攣縮狹窄”及“子宮附件肥大或巨大”者均較少。各臟器肥大類型分布隨年份變化情況見圖 4f。
2.8 術區腸管質量
在 DACCA 數據庫中，“腸管”欄目的有效數據共 4 553 條，其結構化顯示不同程度腸管質量分布情況見圖 4g，從圖 4g 可見，“較差”的數據占比最多，“極差”的數據占比最少。不同腸管質量分布隨年份變化情況見圖 4h。
2.9 術后死亡風險預判
在 DACCA 數據庫中，“死亡”欄目的有效數據共 3 584 條，其結構化顯示術后死亡風險等級分布情況見圖 4i，從圖 4i 可見，“小”的數據占比最多，“大”的數據占比最少。術后死亡風險等級分布隨年份變化情況見圖 4j。
2.10 組織損傷風險預判
在 DACCA 數據庫中，“損傷”欄目的有效數據共 2 576 條，其結構化顯示不同組織損傷風險分布情況見圖 4k，從圖 4k 可見，“小”的數據占比最多，“較大”及“大”的數據占比均較少。組織損傷風險等級分布隨年份變化情況見圖 4l。
2.11 腫瘤復發預判
在 DACCA 數據庫中，“復發”欄目的有效數據共 2 026 條，其結構化顯示不同復發預判結果分布情況見圖 5a，從圖 5a 可見，“小”的數據占比最多，“大”和“較大”的數據占比均較少，復發預判結果分布隨年份變化情況見圖 5b。
圖5
示復發預判（a、b）、轉移預判（c、d）、滲漏風險（e、f）、手術難度自評（g、h）、總體預后預判（i、j）和手術質量自評（k、l）的分布情況及其分布隨年份變化情況（單位： 條）
2.12 腫瘤轉移預判
在 DACCA 數據庫中，“轉移”欄目的有效數據共 1 338 條，其結構化顯示不同轉移預判結果分布情況見圖 5c，從圖 5c 可見，“較小”的數據占比最多，“較大”的數據占比最少。轉移預判結果分布隨年份變化情況見圖 5d。
2.13 吻合口滲漏風險
在 DACCA 數據庫中，“滲漏”欄目的有效數據共 3 328 條，其結構化顯示不同滲漏風險分布情況見圖 5e，從圖 5e 可見，“一般”等級的數據占比最多，“小”等級的數據占比最少。滲漏風險分布隨年份變化情況見圖 5f。
2.14 手術難度自評
在 DACCA 數據庫中，在 “難度”這一欄目的有效數據共 4 469 條，其結構化顯示不同手術難度自評等級分布情況見圖 5g，從圖 5g 可以看到，“一般”的數據占比最多，“較小”的數據占比最少。手術難度自評等級分布隨年份變化情況見圖 5h。
2.15 總體預后預判
在 DACCA 數據庫中，“預后”欄目的有效數據共 4 453 條，其結構化顯示不同總體預后預判結果分布情況見圖 5i，從圖 5i 可見，“不定”等級的數據占比最多，“很好”等級的數據占比最少。總體預后預判結果分布隨年份變化情見圖 5j。
2.16 手術質量自評
在 DACCA 數據庫中，“質量”欄目有效數據共4 479 條，不同手術質量自評等級分布情況見圖 5k，從圖 5k 可見，“好”的數據占比最多，“差”的數據占比最少。手術質量自評等級分布隨年份變化情況見圖 5l。
3 討論
3.1 結直腸癌手術的難度系數
在本部分的數據庫研究中著重分析了結直腸癌手術的另外一個重要信息—手術質量的評估方式。與結直腸癌手術醫師操作信息所產生的數據相比，手術質量的數據信息獲取更為困難，且缺乏有價值的國際標準化指標[19]。因此，結直腸癌的手術質量與多數外科手術一樣難以形成一套便于數據化測量的工具，也就自然難以對于結直腸外科手術及主刀醫生的手術質量做出可比較的判斷。手術質量的高低與手術難度存在最為緊密的聯系，采用手術難度系數判斷，多從手術術式信息和住院結果信息這兩個方面來進行：① 手術術式信息。也就是結直腸外科醫生所能夠實施的具體手術方式，如直腸肛管癌開腹的經前方內閉合的結腸肛門吻合手術、影像評估為進展期直腸中段癌的腹腔鏡下側方淋巴結清掃技術[20-21]等。圍繞主要手術名稱建立的手術分類方式是當前最為常見的手術難度劃分依據[22-28]，如我國的手術難度分級方案。② 住院結果信息。即通過結直腸癌患者經過手術后出現并發癥的情況、手術費用支出、患者術后住院時間、再入院等患者最終的康復效率和質量來間接地判斷手術可能帶來的難度，其最典型的就是 RBRVS 系統的概念[29]。但是手術術式信息和住院結果信息這兩種判斷方法都無法直接做出結直腸癌手術難度的判斷，即無法判斷在手術中結直腸癌外科醫生到底面對了什么，經歷了什么難點。故在 DACCA 數據庫中提出了專門針對結直腸癌手術的難度點進行分類并參考專業人士的意見，嘗試把手術難度的評估體現得更為客觀和準確。DACCA 數據庫中判斷手術難度引入了解剖難度、骨盆狹窄程度、腹部肥胖狀態、術區粘連情況、系膜異常狀態、組織/臟器肥大、術區腸管質量這 7 個指標，這些指標之間存在一定的交叉，但總體來說可從某個方面闡述結直腸外科醫生術中對于手術難度的理解，具體分析如下。
3.1.1 解剖難度
解剖難度是總領的一個信息。術中按照患者年齡所該有的標準腹部及盆腔的狀態作為患者在接受手術時的解剖基礎。從本研究中的分布結果可見，“基本正常”者大約也只占 1/3（32.55%），表明多數患者可能在術中直視下存在某種程度的解剖異常，這也是個體存在差異的合理結果。雖然也有研究[30-31]報道某一臟器的變異或解剖特殊性對于結直腸癌手術的影響，但是在進行手術質量判斷時需要像 DACCA 數據庫中一樣對這種解剖的異常給出一個合理的分級。
3.1.2 骨盆狹窄程度
骨盆狹窄對于直腸癌患者來說是另外一個需要關注的手術難度點。既往有研究[32]從骨盆狹窄的情況對于手術路徑和手術難度進行了分析，特別是骨盆狹窄對于手術時間及是否對超低位以下的直腸癌患者順利實施保肛。通常的認知是骨盆狹窄會導致手術時間可能更長，這其中多數是由于術中解剖的影響以及術中出血情況處理的難度，但這還需要結合手術時間和骨盆狹窄情況的關系進一步分析。從 DACCA 數據庫提供的數據看，結直腸癌的手術時間隨著年份的改變呈逐步下降趨勢，然而近年來在大型綜合醫院結直腸癌外科就診的患者卻呈現了手術難度可能越來越大的現狀，這種相反趨勢可能需要未來進一步分析，但至少初步可以判定，直腸癌患者中有近一半存在不同程度的骨盆狹窄，這會對手術造成影響。從 DACCA 數據庫結構化顯示不同骨盆狹窄程度分布情況看，重度及以上的骨盆狹窄患者可達到 16.64%，這些患者可能構成了是否影響術中保肛操作的手術群體，其近遠期手術效果如何需引起重視。
3.1.3 腹部肥胖狀態
結直腸癌手術的肥胖指標與體質量指數（BMI）為主導的肥胖級別不同[33-34]，它更多的是關注在手術中患者腹部及盆腔的腹壁脂肪以及腹腔內非腸管及腸周組織的脂肪情況，其反映了手術操作過程中的解剖是否足夠清晰、腫瘤病變、淋巴結清掃是否清晰等，所以肥胖也是手術難度系數之一。從 DACCA 數據庫中結構化顯示結果看，有接近一半的結直腸癌患者存在腹部肥胖，其中約 13% 的患者有重度肥胖。因此，肥胖與手術的近期療效特別是風險情況以及遠期效果之間是否存在關系是需要關注的研究點。與既往 BMI 評價的肥胖程度和結直腸癌的研究[35-36]相比較，這種更關注腹部肥胖情況的研究結果與經典肥胖的風險之間是否存在聯系也是需要關注的研究點。
3.1.4 術區粘連情況
術區粘連是另外一個需要討論的問題。由于結直腸本身存在一定的解剖特征，所以并不是所有的腹腔臟器牽連都屬于粘連。而由于既往手術和與經典人體解剖存在有重要反差的異常粘連才能算作粘連的異常。從本研究數據看，沒有粘連的情況還是占多數（55.79%），但是出現了可能對手術時間、操作過程造成更多影響的中-重度粘連達到了 20.59%。既往也有研究[37]提到既往腹部手術對于結直腸癌手術的影響，這其中多數也存在既往手術后腹腔內粘連對于再次手術的干擾。因此，在 DACCA 數據庫中將粘連作為一個指標納入結直腸癌手術難度的評價系統中。
3.1.5 系膜異常
系膜異常在既往的研究中多數是針對結直腸癌解剖變異的研究報道，其多數是解剖基礎型研究[38]；此外，也缺乏這些系膜異常對于手術的影響。因此，在 DACCA 數據庫中將系膜異常作為參數放入數據庫信息，便于為未來的手術難度測算提供依據。
3.1.6 組織/臟器肥大
既往有研究針對前列腺異常或婦科異常，可能會對直腸癌手術的影響[39]，然而很少有研究將這些鄰近臟器組織的異常進行歸納納入手術難度系數中，所以筆者在 DACCA 數據庫中也引入了該信息。
3.1.7 術區腸管質量
腸管質量是綜合反映需要進行切除和腸道重建用的術區結直腸腸管在手術中表現出來的組織質量如何。由于術區腸管的質量會受到腫瘤和患者基本身體狀態影響，因此與前面所述的一些難度系數不同，其更可能表現出與正常狀態不同的情況。從本研究結果看，近一半患者的腸管質量可能下降，體現為“較差”的腸管質量，甚至有近 8% 患者的腸管質量極差，這些都足以構成對于手術質量的影響。但是腸管質量的評估也還需要更多的研究對其進行支撐，其將成為未來臨床與基礎協同研究的內容之一。
3.2 結直腸癌手術質量的評估
通過手術中的難度體現，結直腸癌外科醫生在完成手術后可以對手術質量再進行判斷，從而進一步對手術效果進行估計，這也是手術質量與預后關系的重要內容。既往的手術質量選擇從間接指標進行闡述如 RBRVS，而在 DACCA 數據庫中給出了一套新的測評指標，包括術后死亡風險、組織損傷風險、腫瘤復發或轉移預判、吻合口滲漏風險預判、手術難度自評、總體預后預判。除去手術難度自評是承接 DACCA 數據庫中手術難度系數與手術質量評估的信息外，其他都是從風險角度判斷手術的質量。
3.2.1 近期風險評估指標
包括死亡風險、組織損傷風險和滲漏風險。① 死亡風險與 POSSUM 等風險評估工具一樣[40]，主要反映的是術后 30 d 內出現死亡的風險。由于術后近期死亡是極低概率發生事件，所以一直以來都是難以研究的內容。POSSUM、P-POSSUM 等的研究多數是結合 Cox 風險回歸的建模邏輯而形成的一套算分的公式，實際上很難具有應用型。因此，在 DACCA 中將術后死亡的概念進行了便捷化的結構分類，更便于理解，但是也可能會判斷出死亡風險大的患者，在本研究結構化中顯示死亡風險“較大”者占比 12.25%、“大”者占比 0.73%。② 組織損傷風險反映了由于手術帶來非手術器官損傷的程度，是手術精準度的重要參數。③ 滲漏風險也是很多結直腸癌醫生特別關注的風險，也就是腸道重建的并發癥風險。在 DACCA 的數據分析中，術中評價的吻合口可能存在有滲漏較大風險時，約 32% 的患者也會被評價為有大的風險。但是目前還沒有關聯性研究進一步判斷術中評價吻合口風險較大與實際吻合口發生率的關系。目前報道的吻合口發生率在 3.9%～19.2%[41]，低于 DACCA 數據庫中術中的風險判斷，這方面還有待進一步研究和論證。
3.2.2 遠期風險評估指標
包括腫瘤是否會復發和轉移，這個指標是作為術中關聯預后的重要信息。結直腸外科醫生，尤其對于主刀醫生手術后長期預后的判斷尤其重要，因此，這里就將復發和轉移這兩個指標作為手術質量評估的參考。但是目前還缺乏預后判斷的情況與實際隨訪結果關系的報道。本 DACCA 數據庫的隨訪數據處于長期更新，已經達到了 5 年隨訪期判斷的要求[42-43]。所以本研究團隊還需要進一步對此進行分析。
結直腸癌手術的難度系數和質量評價是一項長期且需要多方面突破的內容。從 DACCA 數據庫的研究中發現，手術難度因素中存在較大難度特征的是術區腸管質量，但是也還需要研究通過手術難度因素和最終相關術后效果的關系來判斷這些手術難度帶來的術后影響，以進一步強化對于手術難度因素的評估；而手術質量評價中，吻合口滲漏的判斷是需要重點關注的內容，而其他的手術質量評價指標也需要通過遠期預后的關聯進一步進行分析和論證。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：汪曉東負責文章的主要撰寫工作及修改；呂炘沂負責部分內容撰寫工作及圖表制作；劉健博負責數據整理；汪曉東和李立共同為華西 DACCA 的構建者和主要應用分析人員。
倫理聲明：本研究已通過四川大學華西醫院倫理學委員會的審核并同意（批準文號：2019-140 號）。
華西腸癌數據庫（Database from Colorectal Cancer，DACCA）是華西醫院結直腸外科專業團隊以真實世界研究為思路和理念而建設的數據庫[1-17]。筆者團隊將推出系列數據庫報道，包括數據庫研究、數據庫建設、數據庫解讀、數據庫決策等章節。本研究為數據庫研究第 1 章的第七部分下篇，承接《中國普外基礎與臨床雜志》2020 年第 8 期發表的“數據庫研究第七部分：結直腸癌手術的特征（一）”[18]。在本研究中將對結直腸癌的手術難點和手術質量評價這兩個模塊進行闡述和報道。
1 資料與方法
1.1 數據庫版本
本次數據分析選取的 DACCA 版本為 2020 年 7 月 4 日更新版。
1.2 DACCA 數據庫的應用參數
本研究涉及的各數據項目的基礎定義已在“數據庫建設”系列報道第七部分進行了詳細的說明及闡述。本研究中分析手術難點和手術質量評價這兩個模塊，其中手術難點模塊包括術時（手術時長）、解剖（解剖難度）、骨盆（骨盆狹窄程度）、肥胖（腹部肥胖狀態）、粘連（術區粘連情況）、系膜（系膜異常狀態）、肥大（組織/臟器肥大）、腸管（術區腸管質量）；手術質量評價模塊包括死亡（術后死亡風險預判）、損傷（組織損傷風險預判）、復發（腫瘤復發預判）、轉移（腫瘤轉移預判）、滲漏（吻合口滲漏風險）、難度（手術難度自評）、預后（總體預后預判）、質量（手術質量自評）。
1.3 DACCA 數據庫的篩選方案
根據本研究需要，筆者團隊按照總數據庫信息篩選，根據標題 1.2 中所選參數，選擇在 DACCA 數據庫中必須至少其中 1 項條件不為“空”的條目。本次數據庫篩選完成時間至 2020 年 7 月 16 日。
1.4 統計學方法
本次 DACCA 數據庫分析的工具應用為 Excel（Office 365，Microsoft，Redmond，WA，USA）與 SPSS 25.0。經典統計學描述由 SPSS 25.0 完成，可視化由 SPSS 25.0 統計圖表工具完成。定性資料以條進行描述；定量資料的正態性檢驗采用 Kolmogorov-Smirnov 方法，服從正態分布時用均數±標準差（±s）表示，不服從正態分布者用中位數表示。雙變量的關聯性分析（其中一變量不符合正態分布）采用 Spearman 秩相關檢驗。檢驗水準為 α=0.05。
2 結果
截至 2020 年 4 月 16 日，總數據庫信息篩選共 68 979 條，數據庫疊加后，符合篩選條件的數據病案（數據行）共 6 116 條，篩選過程及結果見圖 1。
圖1
示數據篩選過程及結果
2.1 手術時長
在 DACCA 數據庫中，“術時”欄目有效數據共 5 988 條，不服從正態分布（Shapiro-Wilk，P<0.001），最小值 10 min、最大值 352 min，中位數為 70 min。Spearman 秩相關分析顯示手術時長與年份存在負相關關系（rs=–0.433，P<0.001），即隨著年份的增長，手術時間逐漸減少，見圖 2。
圖2
示手術時長分布情況
2.2 解剖難度
在 DACCA 數據庫中，“解剖”欄目的有效數據共 5 176 條，其結構化顯示不同解剖難度分布情況見圖 3a，從圖 3a 可見，“基本正常”的數據占比最多，“極重度異常”的數據占比最少。不同解剖難度分布隨年份變化情況見圖 3b。
圖3
示解剖難度（a、b）、骨盆狹窄（c、d）和腹部肥胖（e、f）的分布情況及其分布隨年份變化情況（單位： 條）
2.3 骨盆狹窄
在 DACCA 數據庫中，“骨盆”欄目的有效數據共 4 376 條，其結構化顯示不同骨盆狹窄程度分布情況見圖 3c，從圖 3c 可見，“正常”的數據占比最多，“極重度狹窄”的數據占比最少。不同骨盆狹窄程度分布隨年份變化情況見圖 3d。
2.4 腹部肥胖
在 DACCA 數據庫中，“肥胖”欄目的有效數據共 4 332 條，其結構化顯示不同肥胖程度分布情況見圖 3e，從圖 3e 可見，“正常”的數據占比最多，“極重度肥胖”的數據占比最少。不同肥胖程度分布隨年份變化情況見圖 3f。
2.5 術區粘連
在 DACCA 數據庫中，“粘連”欄目的有效數據共 4 173 條，其結構化顯示不同粘連程度分布情況見圖 4a，從圖 4a 可見，“正常”的數據占比最多，“極重度粘連”的數據占比最少。不同粘連程度分布隨年份變化情況見圖 4b。
圖4
示粘連（a、b）、系膜（c、d）、臟器肥大（e、f）、腸管質量（g、h）、術后死亡風險（i、j）和組織損傷（k、l）的分布情況及其分布隨年份變化情況（單位： 條）
2.6 系膜異常
在 DACCA 數據庫中，“系膜”欄目的有效數據共 3 964 條（注：由于部分患者存在兩種及以上的系膜狀態，故此處全部數據共計 6 140 條），其結構化顯示不同系膜狀態分布情況見圖 4c，從圖 4c 可見，“正常”的數據占比最多，“系膜血管弓缺如”的數據占比最少。各系膜狀態分布隨年份變化情況見圖 4d。
2.7 組織/臟器肥大
在 DACCA 數據庫中，“肥大”欄目的有效數據共 4 011 條（注：由于部分患者存在兩種及以上的臟器肥大，故此處全部數據共計 6 142 條），其結構化顯示各臟器肥大類型分布見圖 4e，從圖 4e 可見，“正常或基本正常”的數據占比最多，“肛管肥厚或攣縮狹窄”及“子宮附件肥大或巨大”者均較少。各臟器肥大類型分布隨年份變化情況見圖 4f。
2.8 術區腸管質量
在 DACCA 數據庫中，“腸管”欄目的有效數據共 4 553 條，其結構化顯示不同程度腸管質量分布情況見圖 4g，從圖 4g 可見，“較差”的數據占比最多，“極差”的數據占比最少。不同腸管質量分布隨年份變化情況見圖 4h。
2.9 術后死亡風險預判
在 DACCA 數據庫中，“死亡”欄目的有效數據共 3 584 條，其結構化顯示術后死亡風險等級分布情況見圖 4i，從圖 4i 可見，“小”的數據占比最多，“大”的數據占比最少。術后死亡風險等級分布隨年份變化情況見圖 4j。
2.10 組織損傷風險預判
在 DACCA 數據庫中，“損傷”欄目的有效數據共 2 576 條，其結構化顯示不同組織損傷風險分布情況見圖 4k，從圖 4k 可見，“小”的數據占比最多，“較大”及“大”的數據占比均較少。組織損傷風險等級分布隨年份變化情況見圖 4l。
2.11 腫瘤復發預判
在 DACCA 數據庫中，“復發”欄目的有效數據共 2 026 條，其結構化顯示不同復發預判結果分布情況見圖 5a，從圖 5a 可見，“小”的數據占比最多，“大”和“較大”的數據占比均較少，復發預判結果分布隨年份變化情況見圖 5b。
圖5
示復發預判（a、b）、轉移預判（c、d）、滲漏風險（e、f）、手術難度自評（g、h）、總體預后預判（i、j）和手術質量自評（k、l）的分布情況及其分布隨年份變化情況（單位： 條）
2.12 腫瘤轉移預判
在 DACCA 數據庫中，“轉移”欄目的有效數據共 1 338 條，其結構化顯示不同轉移預判結果分布情況見圖 5c，從圖 5c 可見，“較小”的數據占比最多，“較大”的數據占比最少。轉移預判結果分布隨年份變化情況見圖 5d。
2.13 吻合口滲漏風險
在 DACCA 數據庫中，“滲漏”欄目的有效數據共 3 328 條，其結構化顯示不同滲漏風險分布情況見圖 5e，從圖 5e 可見，“一般”等級的數據占比最多，“小”等級的數據占比最少。滲漏風險分布隨年份變化情況見圖 5f。
2.14 手術難度自評
在 DACCA 數據庫中，在 “難度”這一欄目的有效數據共 4 469 條，其結構化顯示不同手術難度自評等級分布情況見圖 5g，從圖 5g 可以看到，“一般”的數據占比最多，“較小”的數據占比最少。手術難度自評等級分布隨年份變化情況見圖 5h。
2.15 總體預后預判
在 DACCA 數據庫中，“預后”欄目的有效數據共 4 453 條，其結構化顯示不同總體預后預判結果分布情況見圖 5i，從圖 5i 可見，“不定”等級的數據占比最多，“很好”等級的數據占比最少。總體預后預判結果分布隨年份變化情見圖 5j。
2.16 手術質量自評
在 DACCA 數據庫中，“質量”欄目有效數據共4 479 條，不同手術質量自評等級分布情況見圖 5k，從圖 5k 可見，“好”的數據占比最多，“差”的數據占比最少。手術質量自評等級分布隨年份變化情況見圖 5l。
3 討論
3.1 結直腸癌手術的難度系數
在本部分的數據庫研究中著重分析了結直腸癌手術的另外一個重要信息—手術質量的評估方式。與結直腸癌手術醫師操作信息所產生的數據相比，手術質量的數據信息獲取更為困難，且缺乏有價值的國際標準化指標[19]。因此，結直腸癌的手術質量與多數外科手術一樣難以形成一套便于數據化測量的工具，也就自然難以對于結直腸外科手術及主刀醫生的手術質量做出可比較的判斷。手術質量的高低與手術難度存在最為緊密的聯系，采用手術難度系數判斷，多從手術術式信息和住院結果信息這兩個方面來進行：① 手術術式信息。也就是結直腸外科醫生所能夠實施的具體手術方式，如直腸肛管癌開腹的經前方內閉合的結腸肛門吻合手術、影像評估為進展期直腸中段癌的腹腔鏡下側方淋巴結清掃技術[20-21]等。圍繞主要手術名稱建立的手術分類方式是當前最為常見的手術難度劃分依據[22-28]，如我國的手術難度分級方案。② 住院結果信息。即通過結直腸癌患者經過手術后出現并發癥的情況、手術費用支出、患者術后住院時間、再入院等患者最終的康復效率和質量來間接地判斷手術可能帶來的難度，其最典型的就是 RBRVS 系統的概念[29]。但是手術術式信息和住院結果信息這兩種判斷方法都無法直接做出結直腸癌手術難度的判斷，即無法判斷在手術中結直腸癌外科醫生到底面對了什么，經歷了什么難點。故在 DACCA 數據庫中提出了專門針對結直腸癌手術的難度點進行分類并參考專業人士的意見，嘗試把手術難度的評估體現得更為客觀和準確。DACCA 數據庫中判斷手術難度引入了解剖難度、骨盆狹窄程度、腹部肥胖狀態、術區粘連情況、系膜異常狀態、組織/臟器肥大、術區腸管質量這 7 個指標，這些指標之間存在一定的交叉，但總體來說可從某個方面闡述結直腸外科醫生術中對于手術難度的理解，具體分析如下。
3.1.1 解剖難度
解剖難度是總領的一個信息。術中按照患者年齡所該有的標準腹部及盆腔的狀態作為患者在接受手術時的解剖基礎。從本研究中的分布結果可見，“基本正常”者大約也只占 1/3（32.55%），表明多數患者可能在術中直視下存在某種程度的解剖異常，這也是個體存在差異的合理結果。雖然也有研究[30-31]報道某一臟器的變異或解剖特殊性對于結直腸癌手術的影響，但是在進行手術質量判斷時需要像 DACCA 數據庫中一樣對這種解剖的異常給出一個合理的分級。
3.1.2 骨盆狹窄程度
骨盆狹窄對于直腸癌患者來說是另外一個需要關注的手術難度點。既往有研究[32]從骨盆狹窄的情況對于手術路徑和手術難度進行了分析，特別是骨盆狹窄對于手術時間及是否對超低位以下的直腸癌患者順利實施保肛。通常的認知是骨盆狹窄會導致手術時間可能更長，這其中多數是由于術中解剖的影響以及術中出血情況處理的難度，但這還需要結合手術時間和骨盆狹窄情況的關系進一步分析。從 DACCA 數據庫提供的數據看，結直腸癌的手術時間隨著年份的改變呈逐步下降趨勢，然而近年來在大型綜合醫院結直腸癌外科就診的患者卻呈現了手術難度可能越來越大的現狀，這種相反趨勢可能需要未來進一步分析，但至少初步可以判定，直腸癌患者中有近一半存在不同程度的骨盆狹窄，這會對手術造成影響。從 DACCA 數據庫結構化顯示不同骨盆狹窄程度分布情況看，重度及以上的骨盆狹窄患者可達到 16.64%，這些患者可能構成了是否影響術中保肛操作的手術群體，其近遠期手術效果如何需引起重視。
3.1.3 腹部肥胖狀態
結直腸癌手術的肥胖指標與體質量指數（BMI）為主導的肥胖級別不同[33-34]，它更多的是關注在手術中患者腹部及盆腔的腹壁脂肪以及腹腔內非腸管及腸周組織的脂肪情況，其反映了手術操作過程中的解剖是否足夠清晰、腫瘤病變、淋巴結清掃是否清晰等，所以肥胖也是手術難度系數之一。從 DACCA 數據庫中結構化顯示結果看，有接近一半的結直腸癌患者存在腹部肥胖，其中約 13% 的患者有重度肥胖。因此，肥胖與手術的近期療效特別是風險情況以及遠期效果之間是否存在關系是需要關注的研究點。與既往 BMI 評價的肥胖程度和結直腸癌的研究[35-36]相比較，這種更關注腹部肥胖情況的研究結果與經典肥胖的風險之間是否存在聯系也是需要關注的研究點。
3.1.4 術區粘連情況
術區粘連是另外一個需要討論的問題。由于結直腸本身存在一定的解剖特征，所以并不是所有的腹腔臟器牽連都屬于粘連。而由于既往手術和與經典人體解剖存在有重要反差的異常粘連才能算作粘連的異常。從本研究數據看，沒有粘連的情況還是占多數（55.79%），但是出現了可能對手術時間、操作過程造成更多影響的中-重度粘連達到了 20.59%。既往也有研究[37]提到既往腹部手術對于結直腸癌手術的影響，這其中多數也存在既往手術后腹腔內粘連對于再次手術的干擾。因此，在 DACCA 數據庫中將粘連作為一個指標納入結直腸癌手術難度的評價系統中。
3.1.5 系膜異常
系膜異常在既往的研究中多數是針對結直腸癌解剖變異的研究報道，其多數是解剖基礎型研究[38]；此外，也缺乏這些系膜異常對于手術的影響。因此，在 DACCA 數據庫中將系膜異常作為參數放入數據庫信息，便于為未來的手術難度測算提供依據。
3.1.6 組織/臟器肥大
既往有研究針對前列腺異常或婦科異常，可能會對直腸癌手術的影響[39]，然而很少有研究將這些鄰近臟器組織的異常進行歸納納入手術難度系數中，所以筆者在 DACCA 數據庫中也引入了該信息。
3.1.7 術區腸管質量
腸管質量是綜合反映需要進行切除和腸道重建用的術區結直腸腸管在手術中表現出來的組織質量如何。由于術區腸管的質量會受到腫瘤和患者基本身體狀態影響，因此與前面所述的一些難度系數不同，其更可能表現出與正常狀態不同的情況。從本研究結果看，近一半患者的腸管質量可能下降，體現為“較差”的腸管質量，甚至有近 8% 患者的腸管質量極差，這些都足以構成對于手術質量的影響。但是腸管質量的評估也還需要更多的研究對其進行支撐，其將成為未來臨床與基礎協同研究的內容之一。
3.2 結直腸癌手術質量的評估
通過手術中的難度體現，結直腸癌外科醫生在完成手術后可以對手術質量再進行判斷，從而進一步對手術效果進行估計，這也是手術質量與預后關系的重要內容。既往的手術質量選擇從間接指標進行闡述如 RBRVS，而在 DACCA 數據庫中給出了一套新的測評指標，包括術后死亡風險、組織損傷風險、腫瘤復發或轉移預判、吻合口滲漏風險預判、手術難度自評、總體預后預判。除去手術難度自評是承接 DACCA 數據庫中手術難度系數與手術質量評估的信息外，其他都是從風險角度判斷手術的質量。
3.2.1 近期風險評估指標
包括死亡風險、組織損傷風險和滲漏風險。① 死亡風險與 POSSUM 等風險評估工具一樣[40]，主要反映的是術后 30 d 內出現死亡的風險。由于術后近期死亡是極低概率發生事件，所以一直以來都是難以研究的內容。POSSUM、P-POSSUM 等的研究多數是結合 Cox 風險回歸的建模邏輯而形成的一套算分的公式，實際上很難具有應用型。因此，在 DACCA 中將術后死亡的概念進行了便捷化的結構分類，更便于理解，但是也可能會判斷出死亡風險大的患者，在本研究結構化中顯示死亡風險“較大”者占比 12.25%、“大”者占比 0.73%。② 組織損傷風險反映了由于手術帶來非手術器官損傷的程度，是手術精準度的重要參數。③ 滲漏風險也是很多結直腸癌醫生特別關注的風險，也就是腸道重建的并發癥風險。在 DACCA 的數據分析中，術中評價的吻合口可能存在有滲漏較大風險時，約 32% 的患者也會被評價為有大的風險。但是目前還沒有關聯性研究進一步判斷術中評價吻合口風險較大與實際吻合口發生率的關系。目前報道的吻合口發生率在 3.9%～19.2%[41]，低于 DACCA 數據庫中術中的風險判斷，這方面還有待進一步研究和論證。
3.2.2 遠期風險評估指標
包括腫瘤是否會復發和轉移，這個指標是作為術中關聯預后的重要信息。結直腸外科醫生，尤其對于主刀醫生手術后長期預后的判斷尤其重要，因此，這里就將復發和轉移這兩個指標作為手術質量評估的參考。但是目前還缺乏預后判斷的情況與實際隨訪結果關系的報道。本 DACCA 數據庫的隨訪數據處于長期更新，已經達到了 5 年隨訪期判斷的要求[42-43]。所以本研究團隊還需要進一步對此進行分析。
結直腸癌手術的難度系數和質量評價是一項長期且需要多方面突破的內容。從 DACCA 數據庫的研究中發現，手術難度因素中存在較大難度特征的是術區腸管質量，但是也還需要研究通過手術難度因素和最終相關術后效果的關系來判斷這些手術難度帶來的術后影響，以進一步強化對于手術難度因素的評估；而手術質量評價中，吻合口滲漏的判斷是需要重點關注的內容，而其他的手術質量評價指標也需要通過遠期預后的關聯進一步進行分析和論證。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：汪曉東負責文章的主要撰寫工作及修改；呂炘沂負責部分內容撰寫工作及圖表制作；劉健博負責數據整理；汪曉東和李立共同為華西 DACCA 的構建者和主要應用分析人員。
倫理聲明：本研究已通過四川大學華西醫院倫理學委員會的審核并同意（批準文號：2019-140 號）。
