引用本文： 解杰, 陳哲宇, 李川, 唐友銀. 1例腎上腺皮質癌誤診為肝細胞癌的MDT討論. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(11): 1413-1417. doi: 10.7507/1007-9424.202007014 復制
對于右側腎上腺與肝臟交界區的占位，在多數情況下通過患者的臨床表現、實驗室檢查、增強 CT 等影像學結果能夠準確地鑒別腫瘤來源，從而給予合適的治療方式或手術方案[1]。但對于部分肝腎上腺交界區腫物，即使術前 CT 影像學表現非常典型而提示為肝細胞癌，但仍應格外小心，單純依靠典型的影像學診斷和典型病史仍可能做出錯誤診斷[2]，近期四川大學華西醫院（簡稱“我院”）肝臟外科收治 1 例此類患者，現將其診治經過報道如下。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患者，男，62 歲，因“右季肋區間歇性鈍痛 1+個月”入我院治療。自訴偶感右側胸壁疼痛，未訴其他特殊不適癥狀。10+年前患者查血提示為乙肝小三陽，服用恩替卡韋抗病毒治療，無糖尿病、高血壓等基礎疾病。
1.2 術前查體
生命體征平穩，皮膚、鞏膜無黃染。全腹平軟，右上腹深壓痛，余腹部無明顯疼痛，肝臟肋下未觸及，脾臟肋下未觸及，雙腎未觸及，肝區叩痛陽性。
1.3 術前實驗室檢查
血常規：血紅蛋白 134 g/L，血小板 249×109/L，白細胞計數 6.34×109/L，總膽紅素 11.6 μmol/L，直接膽紅素 4.1 μmol/L，丙氨酸氨基轉移酶 13 U/L，門冬氨酸氨基轉移酶 28 U/L，肌酐 69.0 μmol/L，凝血酶原時間 11.7 s，活化部分凝血活酶時間 32.2 s；腫瘤標志物：CA19-9 0.97 U/mL，異常凝血酶原（PIVKAⅡ）27.00 mAU/mL，甲胎蛋白（AFP）3.97 μg/L，癌胚抗原（CEA）0.90 μg/L。
1.4 術前影像學檢查
上腹部增強 CT：肝臟形態大小未見異常，見肝右葉一大小約 13.3 cm×11.4 cm×10.5 cm 的低密度腫塊影，增強后動脈期見供血血管影（圖 1a-1d），門脈期強化減輕（圖 1e-1h），腫塊推壓右腎、十二指腸降段及右腎上腺（圖 1d、1h）；膽囊不大，囊壁未見明顯增厚，囊內未見明顯密度影，肝內外膽管未見擴張。脾臟和胰腺未見異常征象；腹膜后未見腫大淋巴結和上腹腔積液。腹主動脈及其分支管壁散在鈣化灶。診斷提示：肝右葉巨大腫塊影，強化特點，多系肝細胞癌，右腎被推下移，需進一步結合臨床及 AFP 診斷。
圖1
示術前 CT 檢查及術后大體標本及組織學檢查結果
a–d：CT 動脈期增強示腫塊不均勻強化，內可見供血血管，黑箭所示位置腫塊擠壓腎臟；e–h 為門脈期圖片，黑箭所示位置腫塊擠壓腎臟；i、j：腫塊完整切除后的大體圖片（i），腫塊大小 13.3 cm×11.4 cm×10.5 cm，表面被摸光滑完整，切面灰白灰黃灰褐（j），可見出血壞死，實性、質中；k：腫瘤病理組織學結果（HE ×400）；l：腫瘤免疫組織化學檢測顯示染為棕色的 MIB 標記的細胞（免疫組織化學 ×400）
2 圍手術期處理
2.1 術前討論及處理
術前經全科討論，根據患者影像學表現及結合患者既往乙肝病史，考慮患者肝臟占位為肝細胞癌（BCLC 分期 A 期、中國肝癌分期Ⅰb 期），擬行右半肝不規則切除術。術前 8 h 禁食、禁飲，頭孢唑林皮試陰性后帶入手術室，紅細胞懸液 2 U，普通冰凍血漿 400 mL，手術前安置胃管。
2.2 術中處理
術中仔細探查后發現腫塊位于腹膜后，有完整包膜，質地較韌，與肝臟右后葉粘連緊密，肝臟右后葉萎縮，腫塊內側與下腔靜脈緊密粘連，可見多只血管匯入下腔靜脈，腫塊外下方與右側腎臟關系密切，前下方與部分結腸粘連，未見明顯右側腎上腺。術中沿包塊與肝臟界限小心分離包塊，待分離包塊至與腎臟緊貼部分，探查發現由右腎上極發出一支滋養血管進入包塊，遂請泌尿外科醫師臺上會診并探查后提出，由右腎上極發出的小滋養血管可能會提供部分右腎上極血供，但由于右腎動脈及靜脈主干未被包塊累及，可直接結扎離斷；同時探查未發現右側腎上腺，提示包塊有可能來源于腎上腺，遂離斷滋養血管后完整切除包塊，再次檢查包塊周圍組織及腎臟時發現右腎上極有局部缺血變黑。術后標本送病理診斷，手術過程順利。
2.3 術后處理
術后常規給予補液、營養支持，預防使用抗生素 48 h，第 2 天拔出胃管，第 3、4 天拔出血漿引流管，術后第 1、3 天復查血常規、生化等指標。
3 術后病理結果
術后腫塊標本、剖開斷面標本及腫塊病理組織學結果見圖 1i-1l。術后病理檢測報告提示：（腹膜后）惡性腫瘤，被膜未見累及。腫瘤免疫表型為突觸素部分（+）、嗜鉻素 A（–）、黑色素 A 抗體極少數（+）、肝細胞癌（–）、磷脂酰肌醇蛋白聚糖 3（–）、谷氨酰胺合成酶極少數（+）、腎細胞癌（–）、碳酸酐酶Ⅸ部分（+）、轉錄因子 8（–）、細胞增殖相關核蛋白 Ki-67 單抗 MIB-1（+，～30%），這些標志物結果支持腎上腺皮質癌的診斷。
4 術后隨訪
術后定期隨訪，血常規、生化結果無明顯異常，術后腹部 B 超未見明顯占位病變，一般生活狀態良好。
5 MDT 討論
由于在影像學表現上類似肝細胞癌的肝腎上腺交界區占位腫塊較罕見，目前針對該區域腫塊的鑒別也多是個案報道，為了總結經驗，于是在術后第 5 天邀請相關科室對此病例進行多學科協作（MDT）討論。
5.1 影像科
我院放射科伍兵主任醫師指出，就本病例而言，術前影像學表現的確非常容易誤診為肝細胞癌，但術前影像學表現還是在診斷方向上提示了相應信息，如在腫塊靠近右腎部分，右腎受到了明顯擠壓（圖 1d、1l）且無法找到明顯的右側腎上腺，則不排除可能來源于右側腎上腺可能。不過對于肝腎上腺交界區域腫塊如果直接從影像學表現得出相對準確的診斷較困難，如果能夠有其他維度如矢狀位或冠狀位的影像學圖像，則對于鑒別腎上腺來源或肝臟來源有一定幫助。最終要想明確診斷，還是要結合相應實驗室檢查及病理診斷結果。
5.2 泌尿外科
我院泌尿外科李響主任醫師指出，對于腎上腺占位，在多數情況下可以從影像學上得到比較明確的結論，再結合患者的臨床表現和實驗室檢查（如嗜鉻細胞瘤，患者多數表現為陣發性或持續性高血壓，血及尿兒茶酚胺甲氧基腎上腺素、甲氧基去甲腎上腺素等均明顯升高）就能進一步明確診斷，如果遇到無功能的腎上腺占位且>5 cm，多數情況下是惡性腫瘤，其生長速度較快，腫瘤內部會出現散在壞死，在影像學上會表現出在增強期不均勻強化的惡性占位表現。對于這些不能排除腎上腺來源可能的腫物，應當在術前完善血、尿兒茶酚胺的實驗室檢測，如果仍無法確定或排除，可以請相關科室進行 MDT 討論，做好相應的術前準備，盡量避免術中出現意外情況。
5.3 病理科
我院病理科唐穎教授指出，病理檢查結果一方面有助于明確診斷，雖然目前肝細胞的新型腫瘤標志物 Arginase-1 是一種高特異性的腫瘤標志物可以用于判斷腫瘤來源性質，但當懷疑是腎上腺來源的腫瘤時可以分析類固醇生成因子-1、黑色素 A 抗體進一步明確鑒別診斷；另一方面，病理診斷還有助于判斷預后，從而有助于術后治療方案的制定，如免疫組織化學方法分析 Ki-67 指數越高則提示復發概率就越高及預后越差。
5.4 肝臟外科
我院肝臟外科陳哲宇教授指出，多數情況下，肝細胞癌的直徑越大，AFP 值越高[3]，而該患者術前的 AFP 值正常，因而對于肝腎上腺交界區域 AFP 值正常的患者應當格外小心。術前準確診斷有利于手術方案的選擇及術前及術中的準備，避免出現不可逆的意外情況。有文獻[4]報道，細針穿刺活檢有助于明確診斷，但是應當注意的是，如果占位為惡性腫瘤，則穿刺過程中有轉移風險。因此，對于無法準確判斷是來源于腎上腺還是肝臟的腫物，可以在術前做好兩方面的準備，提前與泌尿外科及麻醉科討論溝通患者情況，做好術前評估與麻醉評估，從而降低手術風險。
6 討論與總結
腎上腺皮質癌每年發病率（0.7～2）/100 萬[5-6]，有 50%～60% 的患者存在激素分泌過量的臨床表現[7]。但像本病例，術前無特殊臨床表現同時又呈現出類似肝細胞癌影像學表現的病例非常罕見。因此，對于肝腎上腺交界區病灶應當注意對其進行鑒別。對肝腎上腺交界區占位的患者，首先在入院后常規篩查 AFP、CA19-9、CA125、CEA、PIVKAⅡ等腫瘤標志物，若血清 AFP≥400 μg/L，排除妊娠、慢性或活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤以及消化道腫瘤后則高度提示肝細胞癌，或者 AFP<400 μg/L 而 PIVKAⅡ明顯升高也提示肝細胞癌的可能性高[8]；若 CA19-9 明顯升高則提示肝內膽管細胞癌可能性較高[9]；若以上腫瘤標志物均未出現明顯升高，無法排除腎上腺腫瘤來源的可能性時，則可以根據以下流程進一步明確診斷。
6.1 有典型癥狀肝腎上腺交界區占位的鑒別診斷
來源于肝臟的腎上腺交界區占位的患者多數情況下無典型的臨床癥狀，若患者伴隨有頑固高血壓、頭痛、全身明顯乏力等癥狀時要考慮功能性腎上腺占位的可能性，而且結合實驗室檢查，功能性腎上腺腫物與肝臟占位常容易鑒別。常見的腎上腺疾病是原發性醛固酮增多癥、皮質醇癥（一般指庫欣綜合征）和兒茶酚胺癥[10]，其具有不同的臨床表現癥狀。① 原發性醛固酮增多癥，多由腎上腺皮脂腺瘤（占所有病因 80%）、分泌醛固酮的腎上腺皮質腺癌、腎上腺皮質增生等引起，實驗室檢查一般提示低血鉀（2～3 mmol/L，甚至更低）、高尿鉀，血漿及尿醛固酮增高（補鉀后增高更明顯），血漿腎素、血管緊張素Ⅱ基礎值降低（有時在可測范圍之下）[10-11]。② 皮質醇癥，包括 ACTH 依賴性庫欣綜合征與 ACTH 非依賴性庫欣綜合征，后者主要由腎上腺皮質腺瘤、腎上腺皮質癌或腎上腺皮質結節狀增生引起，實驗室檢查其血漿游離皮質醇多增高且晝夜分泌節律消失，24 h 尿游離皮質醇及尿 17-羥皮質類固醇含量升高[10]。③ 兒茶酚胺癥，包括嗜鉻細胞瘤和腎上腺髓質增生。實驗室檢查 24 h 尿兒茶酚胺含量升高 2 倍以上，24 h 尿香草扁桃酸測定明顯升高[12]。腎上腺髓質增生多表現為雙側腎上腺體積增大，可不對稱，但 CT 檢查無腫瘤影像[10]；由腎上腺嗜鉻細胞瘤引起的兒茶酚胺癥患者主要表現為高血壓，可為持續性高血壓陣發性發作，陣發性高血壓、持續性高血壓發作時血壓極高，伴有劇烈頭痛、面色蒼白等。
總之，與肝臟占位相比較，功能性的腎上腺占位一般具有典型的臨床表現，而且每一類疾病腎上腺功能實驗室檢查均會發現不同的激素或其代謝產物的異常。但是若患者無典型臨床表現或腎上腺功能實驗室檢查均無明顯異常時應考慮無功能腎上腺腫物與肝臟占位的鑒別。
6.2 無典型癥狀的肝腎上腺交界區占位的鑒別診斷
無典型癥狀的肝腎上腺交界區占位通常可以為腎上腺皮質良性腫瘤，還有腎上腺轉移癌、腎上腺皮質癌、腎上腺囊腫、腎上腺血腫、髓質脂肪瘤、畸胎瘤等，還可以是腎上腺嗜鉻細胞瘤[10]。
對于腎上腺皮質良性腫瘤，通常呈圓形或橢圓形，邊緣光滑，質地均勻，因這類腫塊富含脂質，在平掃時 CT 值多數≤10 Hu，而動態增強檢查時強化明顯且廓清迅速[13-14]。其與肝細胞癌的鑒別，肝細胞癌平掃時常呈不均勻低密度腫塊，而動態增強檢查時呈不均勻強化，門脈期密度低于周圍肝實質，易與腎上腺皮質良性腫瘤容易鑒別[15]。
對于無癥狀的腎上腺皮質癌，一般體積較大，直徑一般>4 cm，內部密度不均勻，有時可見鈣化，MR 掃描顯示（與肝臟相比），T1 加權像為低信號強度，而 T2 加權像為高至中等信號強度[16]。當腎上腺皮質癌直徑較大與肝臟無明顯界限時，其與肝細胞癌鑒別困難。有研究者[17-18]報道，對于部分肝腎上腺交界區占位腫塊雖然從 CT 表現看似為肝臟實質腫塊，但若進一步仔細觀察，可發現腫塊邊界與肝臟之間存在一層較薄的脂肪密度影，從而有助于辨別其來源，結合其腫瘤的影像學特點，可以推斷其為腎上腺皮質癌可能性較大。不過正如歐洲內分泌學會臨床實踐管理指南[19]指出，沒有哪一種影像學手段可以準確地診斷腎上腺皮質癌；同時指南指出，對于懷疑為腎上腺皮質癌的患者不推薦細針穿刺活檢明確診斷，除非已經明確患者有遠處轉移而無法手術并考慮于腫瘤科治療時可以行細針穿刺明確診斷，為制定化療方案提供證據。不但影像檢查不易確診，即便在術后的病理檢查中，也有研究[20-21]報道，從病理組織分析及常規的免疫組織化學分析仍有可能無法得出正確的結論。因此，在送病理活檢時，應當準確描述患者的病史及影像學特點，這樣有助于病理科醫師選擇合適的免疫組織化學分析，以得出準確的結論。另外，Arginase-1 是新的特異性較高的肝細胞癌及肝細胞的標志物[22]；CD56 區分肝細胞與腎上腺皮質細胞的較好標志物[23]。指南[19]建議，對懷疑為腎上腺皮質癌的患者術前應進行 MDT 討論，以便進一步明確診斷、制定合適的治療方案及設計預后隨訪治療方案（如依據病理科的術后病理報告，可以大致判斷術后復發可能性的大小，是否需聯合腫瘤科給予術后輔助治療），這樣才可能使患者最大獲益。
對于無癥狀的腎上腺嗜鉻細胞瘤，其約占腎上腺嗜鉻細胞瘤的 10% 左右，CT 平掃時腫塊實性部分呈中等回聲，密度類似腎臟，較大腫塊時易因出血、壞死和囊變而致回聲、密度、信號強度不均勻，CT 增強檢查時腫塊實體部分發生明顯強化[15]。其與肝細胞癌相鑒別，肝細胞癌增強強化是不均勻強化，而嗜鉻細胞瘤的強化實體部分是均勻明顯強化；而且其壞死后可出現囊變，而肝細胞癌壞死部分為實變低密度區。雖然這部分腎上腺嗜鉻細胞瘤表現為無癥狀，甚至腎上腺功能實驗室檢查也無明顯異常，但是這類腫瘤若遇到某種應激狀態或手術擠壓時可出現血壓劇烈波動或心率失常而危及患者生命。因此，對于術前懷疑或診斷為腎上腺嗜鉻細胞瘤，即使是無功能，也應當做好擴容與擴血管治療，以避免嚴重的后果[24]。
對于腎上腺轉移癌，大多來源于肺癌，也可來源于乳腺癌、胃癌、腎細胞癌等，其通常為雙側，偶為單側，大小為 2～5 cm，盡管因其原發病灶特點不一、CT 表現無典型成像，但一般容易與肝細胞癌進行鑒別[16]。
在本病例中雖然患者術前 CT 呈現出占位病變與右腎關系密切，但考慮到患者既往無高血壓、糖尿病等疾病，且患者有乙肝背景、術前 CT 提示為肝細胞癌典型表現征象，因而術前未完善關于腎上腺功能的實驗室檢查及進行進一步的鑒別診斷，從而導致了術前誤診。但該病例的教訓是，對于這類肝腎上腺交界區占位，不能僅依據典型的影像學表現而直接做出診斷，應當仔細審慎地評估患者臨床癥狀、實驗室檢查、影像學檢查等臨床資料，充分考慮各種可能的情況，對于類似巨大腎上腺皮質癌這類鑒別困難的患者，必要時請多學科討論（至少包括泌尿外科、肝臟外科、內分泌科、腫瘤科、病理科、麻醉科）進一步幫助明確診斷，從而也可以更好地為患者做好充分的手術評估及麻醉評估，降低患者手術過程中可能存在的風險；同時可以在術后更有效地溝通各個科室為患者制定術后治療及隨訪方案，最大可能地改善患者的預后狀態。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：解杰負責文獻查詢及文章撰寫；唐友銀對病例資料的收集、整理、摘要的翻譯及對文章的修改提出重要建議；李川準備并完善了倫理審批文件和對文章的修改提出重要建議；陳哲宇對文章進行審校與修改并指導文章的投遞。
倫理聲明：本研究通過了四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會審批［批文編號：2017 年審（62）號］
對于右側腎上腺與肝臟交界區的占位，在多數情況下通過患者的臨床表現、實驗室檢查、增強 CT 等影像學結果能夠準確地鑒別腫瘤來源，從而給予合適的治療方式或手術方案[1]。但對于部分肝腎上腺交界區腫物，即使術前 CT 影像學表現非常典型而提示為肝細胞癌，但仍應格外小心，單純依靠典型的影像學診斷和典型病史仍可能做出錯誤診斷[2]，近期四川大學華西醫院（簡稱“我院”）肝臟外科收治 1 例此類患者，現將其診治經過報道如下。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患者，男，62 歲，因“右季肋區間歇性鈍痛 1+個月”入我院治療。自訴偶感右側胸壁疼痛，未訴其他特殊不適癥狀。10+年前患者查血提示為乙肝小三陽，服用恩替卡韋抗病毒治療，無糖尿病、高血壓等基礎疾病。
1.2 術前查體
生命體征平穩，皮膚、鞏膜無黃染。全腹平軟，右上腹深壓痛，余腹部無明顯疼痛，肝臟肋下未觸及，脾臟肋下未觸及，雙腎未觸及，肝區叩痛陽性。
1.3 術前實驗室檢查
血常規：血紅蛋白 134 g/L，血小板 249×109/L，白細胞計數 6.34×109/L，總膽紅素 11.6 μmol/L，直接膽紅素 4.1 μmol/L，丙氨酸氨基轉移酶 13 U/L，門冬氨酸氨基轉移酶 28 U/L，肌酐 69.0 μmol/L，凝血酶原時間 11.7 s，活化部分凝血活酶時間 32.2 s；腫瘤標志物：CA19-9 0.97 U/mL，異常凝血酶原（PIVKAⅡ）27.00 mAU/mL，甲胎蛋白（AFP）3.97 μg/L，癌胚抗原（CEA）0.90 μg/L。
1.4 術前影像學檢查
上腹部增強 CT：肝臟形態大小未見異常，見肝右葉一大小約 13.3 cm×11.4 cm×10.5 cm 的低密度腫塊影，增強后動脈期見供血血管影（圖 1a-1d），門脈期強化減輕（圖 1e-1h），腫塊推壓右腎、十二指腸降段及右腎上腺（圖 1d、1h）；膽囊不大，囊壁未見明顯增厚，囊內未見明顯密度影，肝內外膽管未見擴張。脾臟和胰腺未見異常征象；腹膜后未見腫大淋巴結和上腹腔積液。腹主動脈及其分支管壁散在鈣化灶。診斷提示：肝右葉巨大腫塊影，強化特點，多系肝細胞癌，右腎被推下移，需進一步結合臨床及 AFP 診斷。
圖1
示術前 CT 檢查及術后大體標本及組織學檢查結果
a–d：CT 動脈期增強示腫塊不均勻強化，內可見供血血管，黑箭所示位置腫塊擠壓腎臟；e–h 為門脈期圖片，黑箭所示位置腫塊擠壓腎臟；i、j：腫塊完整切除后的大體圖片（i），腫塊大小 13.3 cm×11.4 cm×10.5 cm，表面被摸光滑完整，切面灰白灰黃灰褐（j），可見出血壞死，實性、質中；k：腫瘤病理組織學結果（HE ×400）；l：腫瘤免疫組織化學檢測顯示染為棕色的 MIB 標記的細胞（免疫組織化學 ×400）
2 圍手術期處理
2.1 術前討論及處理
術前經全科討論，根據患者影像學表現及結合患者既往乙肝病史，考慮患者肝臟占位為肝細胞癌（BCLC 分期 A 期、中國肝癌分期Ⅰb 期），擬行右半肝不規則切除術。術前 8 h 禁食、禁飲，頭孢唑林皮試陰性后帶入手術室，紅細胞懸液 2 U，普通冰凍血漿 400 mL，手術前安置胃管。
2.2 術中處理
術中仔細探查后發現腫塊位于腹膜后，有完整包膜，質地較韌，與肝臟右后葉粘連緊密，肝臟右后葉萎縮，腫塊內側與下腔靜脈緊密粘連，可見多只血管匯入下腔靜脈，腫塊外下方與右側腎臟關系密切，前下方與部分結腸粘連，未見明顯右側腎上腺。術中沿包塊與肝臟界限小心分離包塊，待分離包塊至與腎臟緊貼部分，探查發現由右腎上極發出一支滋養血管進入包塊，遂請泌尿外科醫師臺上會診并探查后提出，由右腎上極發出的小滋養血管可能會提供部分右腎上極血供，但由于右腎動脈及靜脈主干未被包塊累及，可直接結扎離斷；同時探查未發現右側腎上腺，提示包塊有可能來源于腎上腺，遂離斷滋養血管后完整切除包塊，再次檢查包塊周圍組織及腎臟時發現右腎上極有局部缺血變黑。術后標本送病理診斷，手術過程順利。
2.3 術后處理
術后常規給予補液、營養支持，預防使用抗生素 48 h，第 2 天拔出胃管，第 3、4 天拔出血漿引流管，術后第 1、3 天復查血常規、生化等指標。
3 術后病理結果
術后腫塊標本、剖開斷面標本及腫塊病理組織學結果見圖 1i-1l。術后病理檢測報告提示：（腹膜后）惡性腫瘤，被膜未見累及。腫瘤免疫表型為突觸素部分（+）、嗜鉻素 A（–）、黑色素 A 抗體極少數（+）、肝細胞癌（–）、磷脂酰肌醇蛋白聚糖 3（–）、谷氨酰胺合成酶極少數（+）、腎細胞癌（–）、碳酸酐酶Ⅸ部分（+）、轉錄因子 8（–）、細胞增殖相關核蛋白 Ki-67 單抗 MIB-1（+，～30%），這些標志物結果支持腎上腺皮質癌的診斷。
4 術后隨訪
術后定期隨訪，血常規、生化結果無明顯異常，術后腹部 B 超未見明顯占位病變，一般生活狀態良好。
5 MDT 討論
由于在影像學表現上類似肝細胞癌的肝腎上腺交界區占位腫塊較罕見，目前針對該區域腫塊的鑒別也多是個案報道，為了總結經驗，于是在術后第 5 天邀請相關科室對此病例進行多學科協作（MDT）討論。
5.1 影像科
我院放射科伍兵主任醫師指出，就本病例而言，術前影像學表現的確非常容易誤診為肝細胞癌，但術前影像學表現還是在診斷方向上提示了相應信息，如在腫塊靠近右腎部分，右腎受到了明顯擠壓（圖 1d、1l）且無法找到明顯的右側腎上腺，則不排除可能來源于右側腎上腺可能。不過對于肝腎上腺交界區域腫塊如果直接從影像學表現得出相對準確的診斷較困難，如果能夠有其他維度如矢狀位或冠狀位的影像學圖像，則對于鑒別腎上腺來源或肝臟來源有一定幫助。最終要想明確診斷，還是要結合相應實驗室檢查及病理診斷結果。
5.2 泌尿外科
我院泌尿外科李響主任醫師指出，對于腎上腺占位，在多數情況下可以從影像學上得到比較明確的結論，再結合患者的臨床表現和實驗室檢查（如嗜鉻細胞瘤，患者多數表現為陣發性或持續性高血壓，血及尿兒茶酚胺甲氧基腎上腺素、甲氧基去甲腎上腺素等均明顯升高）就能進一步明確診斷，如果遇到無功能的腎上腺占位且>5 cm，多數情況下是惡性腫瘤，其生長速度較快，腫瘤內部會出現散在壞死，在影像學上會表現出在增強期不均勻強化的惡性占位表現。對于這些不能排除腎上腺來源可能的腫物，應當在術前完善血、尿兒茶酚胺的實驗室檢測，如果仍無法確定或排除，可以請相關科室進行 MDT 討論，做好相應的術前準備，盡量避免術中出現意外情況。
5.3 病理科
我院病理科唐穎教授指出，病理檢查結果一方面有助于明確診斷，雖然目前肝細胞的新型腫瘤標志物 Arginase-1 是一種高特異性的腫瘤標志物可以用于判斷腫瘤來源性質，但當懷疑是腎上腺來源的腫瘤時可以分析類固醇生成因子-1、黑色素 A 抗體進一步明確鑒別診斷；另一方面，病理診斷還有助于判斷預后，從而有助于術后治療方案的制定，如免疫組織化學方法分析 Ki-67 指數越高則提示復發概率就越高及預后越差。
5.4 肝臟外科
我院肝臟外科陳哲宇教授指出，多數情況下，肝細胞癌的直徑越大，AFP 值越高[3]，而該患者術前的 AFP 值正常，因而對于肝腎上腺交界區域 AFP 值正常的患者應當格外小心。術前準確診斷有利于手術方案的選擇及術前及術中的準備，避免出現不可逆的意外情況。有文獻[4]報道，細針穿刺活檢有助于明確診斷，但是應當注意的是，如果占位為惡性腫瘤，則穿刺過程中有轉移風險。因此，對于無法準確判斷是來源于腎上腺還是肝臟的腫物，可以在術前做好兩方面的準備，提前與泌尿外科及麻醉科討論溝通患者情況，做好術前評估與麻醉評估，從而降低手術風險。
6 討論與總結
腎上腺皮質癌每年發病率（0.7～2）/100 萬[5-6]，有 50%～60% 的患者存在激素分泌過量的臨床表現[7]。但像本病例，術前無特殊臨床表現同時又呈現出類似肝細胞癌影像學表現的病例非常罕見。因此，對于肝腎上腺交界區病灶應當注意對其進行鑒別。對肝腎上腺交界區占位的患者，首先在入院后常規篩查 AFP、CA19-9、CA125、CEA、PIVKAⅡ等腫瘤標志物，若血清 AFP≥400 μg/L，排除妊娠、慢性或活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤以及消化道腫瘤后則高度提示肝細胞癌，或者 AFP<400 μg/L 而 PIVKAⅡ明顯升高也提示肝細胞癌的可能性高[8]；若 CA19-9 明顯升高則提示肝內膽管細胞癌可能性較高[9]；若以上腫瘤標志物均未出現明顯升高，無法排除腎上腺腫瘤來源的可能性時，則可以根據以下流程進一步明確診斷。
6.1 有典型癥狀肝腎上腺交界區占位的鑒別診斷
來源于肝臟的腎上腺交界區占位的患者多數情況下無典型的臨床癥狀，若患者伴隨有頑固高血壓、頭痛、全身明顯乏力等癥狀時要考慮功能性腎上腺占位的可能性，而且結合實驗室檢查，功能性腎上腺腫物與肝臟占位常容易鑒別。常見的腎上腺疾病是原發性醛固酮增多癥、皮質醇癥（一般指庫欣綜合征）和兒茶酚胺癥[10]，其具有不同的臨床表現癥狀。① 原發性醛固酮增多癥，多由腎上腺皮脂腺瘤（占所有病因 80%）、分泌醛固酮的腎上腺皮質腺癌、腎上腺皮質增生等引起，實驗室檢查一般提示低血鉀（2～3 mmol/L，甚至更低）、高尿鉀，血漿及尿醛固酮增高（補鉀后增高更明顯），血漿腎素、血管緊張素Ⅱ基礎值降低（有時在可測范圍之下）[10-11]。② 皮質醇癥，包括 ACTH 依賴性庫欣綜合征與 ACTH 非依賴性庫欣綜合征，后者主要由腎上腺皮質腺瘤、腎上腺皮質癌或腎上腺皮質結節狀增生引起，實驗室檢查其血漿游離皮質醇多增高且晝夜分泌節律消失，24 h 尿游離皮質醇及尿 17-羥皮質類固醇含量升高[10]。③ 兒茶酚胺癥，包括嗜鉻細胞瘤和腎上腺髓質增生。實驗室檢查 24 h 尿兒茶酚胺含量升高 2 倍以上，24 h 尿香草扁桃酸測定明顯升高[12]。腎上腺髓質增生多表現為雙側腎上腺體積增大，可不對稱，但 CT 檢查無腫瘤影像[10]；由腎上腺嗜鉻細胞瘤引起的兒茶酚胺癥患者主要表現為高血壓，可為持續性高血壓陣發性發作，陣發性高血壓、持續性高血壓發作時血壓極高，伴有劇烈頭痛、面色蒼白等。
總之，與肝臟占位相比較，功能性的腎上腺占位一般具有典型的臨床表現，而且每一類疾病腎上腺功能實驗室檢查均會發現不同的激素或其代謝產物的異常。但是若患者無典型臨床表現或腎上腺功能實驗室檢查均無明顯異常時應考慮無功能腎上腺腫物與肝臟占位的鑒別。
6.2 無典型癥狀的肝腎上腺交界區占位的鑒別診斷
無典型癥狀的肝腎上腺交界區占位通常可以為腎上腺皮質良性腫瘤，還有腎上腺轉移癌、腎上腺皮質癌、腎上腺囊腫、腎上腺血腫、髓質脂肪瘤、畸胎瘤等，還可以是腎上腺嗜鉻細胞瘤[10]。
對于腎上腺皮質良性腫瘤，通常呈圓形或橢圓形，邊緣光滑，質地均勻，因這類腫塊富含脂質，在平掃時 CT 值多數≤10 Hu，而動態增強檢查時強化明顯且廓清迅速[13-14]。其與肝細胞癌的鑒別，肝細胞癌平掃時常呈不均勻低密度腫塊，而動態增強檢查時呈不均勻強化，門脈期密度低于周圍肝實質，易與腎上腺皮質良性腫瘤容易鑒別[15]。
對于無癥狀的腎上腺皮質癌，一般體積較大，直徑一般>4 cm，內部密度不均勻，有時可見鈣化，MR 掃描顯示（與肝臟相比），T1 加權像為低信號強度，而 T2 加權像為高至中等信號強度[16]。當腎上腺皮質癌直徑較大與肝臟無明顯界限時，其與肝細胞癌鑒別困難。有研究者[17-18]報道，對于部分肝腎上腺交界區占位腫塊雖然從 CT 表現看似為肝臟實質腫塊，但若進一步仔細觀察，可發現腫塊邊界與肝臟之間存在一層較薄的脂肪密度影，從而有助于辨別其來源，結合其腫瘤的影像學特點，可以推斷其為腎上腺皮質癌可能性較大。不過正如歐洲內分泌學會臨床實踐管理指南[19]指出，沒有哪一種影像學手段可以準確地診斷腎上腺皮質癌；同時指南指出，對于懷疑為腎上腺皮質癌的患者不推薦細針穿刺活檢明確診斷，除非已經明確患者有遠處轉移而無法手術并考慮于腫瘤科治療時可以行細針穿刺明確診斷，為制定化療方案提供證據。不但影像檢查不易確診，即便在術后的病理檢查中，也有研究[20-21]報道，從病理組織分析及常規的免疫組織化學分析仍有可能無法得出正確的結論。因此，在送病理活檢時，應當準確描述患者的病史及影像學特點，這樣有助于病理科醫師選擇合適的免疫組織化學分析，以得出準確的結論。另外，Arginase-1 是新的特異性較高的肝細胞癌及肝細胞的標志物[22]；CD56 區分肝細胞與腎上腺皮質細胞的較好標志物[23]。指南[19]建議，對懷疑為腎上腺皮質癌的患者術前應進行 MDT 討論，以便進一步明確診斷、制定合適的治療方案及設計預后隨訪治療方案（如依據病理科的術后病理報告，可以大致判斷術后復發可能性的大小，是否需聯合腫瘤科給予術后輔助治療），這樣才可能使患者最大獲益。
對于無癥狀的腎上腺嗜鉻細胞瘤，其約占腎上腺嗜鉻細胞瘤的 10% 左右，CT 平掃時腫塊實性部分呈中等回聲，密度類似腎臟，較大腫塊時易因出血、壞死和囊變而致回聲、密度、信號強度不均勻，CT 增強檢查時腫塊實體部分發生明顯強化[15]。其與肝細胞癌相鑒別，肝細胞癌增強強化是不均勻強化，而嗜鉻細胞瘤的強化實體部分是均勻明顯強化；而且其壞死后可出現囊變，而肝細胞癌壞死部分為實變低密度區。雖然這部分腎上腺嗜鉻細胞瘤表現為無癥狀，甚至腎上腺功能實驗室檢查也無明顯異常，但是這類腫瘤若遇到某種應激狀態或手術擠壓時可出現血壓劇烈波動或心率失常而危及患者生命。因此，對于術前懷疑或診斷為腎上腺嗜鉻細胞瘤，即使是無功能，也應當做好擴容與擴血管治療，以避免嚴重的后果[24]。
對于腎上腺轉移癌，大多來源于肺癌，也可來源于乳腺癌、胃癌、腎細胞癌等，其通常為雙側，偶為單側，大小為 2～5 cm，盡管因其原發病灶特點不一、CT 表現無典型成像，但一般容易與肝細胞癌進行鑒別[16]。
在本病例中雖然患者術前 CT 呈現出占位病變與右腎關系密切，但考慮到患者既往無高血壓、糖尿病等疾病，且患者有乙肝背景、術前 CT 提示為肝細胞癌典型表現征象，因而術前未完善關于腎上腺功能的實驗室檢查及進行進一步的鑒別診斷，從而導致了術前誤診。但該病例的教訓是，對于這類肝腎上腺交界區占位，不能僅依據典型的影像學表現而直接做出診斷，應當仔細審慎地評估患者臨床癥狀、實驗室檢查、影像學檢查等臨床資料，充分考慮各種可能的情況，對于類似巨大腎上腺皮質癌這類鑒別困難的患者，必要時請多學科討論（至少包括泌尿外科、肝臟外科、內分泌科、腫瘤科、病理科、麻醉科）進一步幫助明確診斷，從而也可以更好地為患者做好充分的手術評估及麻醉評估，降低患者手術過程中可能存在的風險；同時可以在術后更有效地溝通各個科室為患者制定術后治療及隨訪方案，最大可能地改善患者的預后狀態。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：解杰負責文獻查詢及文章撰寫；唐友銀對病例資料的收集、整理、摘要的翻譯及對文章的修改提出重要建議；李川準備并完善了倫理審批文件和對文章的修改提出重要建議；陳哲宇對文章進行審校與修改并指導文章的投遞。
倫理聲明：本研究通過了四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會審批［批文編號：2017 年審（62）號］
