引用本文： 張金江, 尚培中, 李曉武, 呂瑞昌, 劉冰, 潘征. 腹腔游離體4例報道. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(11): 1426-1428. doi: 10.7507/1007-9424.202003036 復制
腹腔游離體（PLB）是腹腔內形成的游離物，常在腹腔手術中意外發現，體積多為花生米至蠶豆大小，因不與任何臟器相連，常被術者取出直接丟棄，即使偶有送病檢者，也對原手術疾病的診治無直接影響，因而長期未得到臨床重視。近年隨著影像技術的進步及其在體檢和病例篩查中的普遍應用，發現了越來越多的巨大型 PLB，可引起腹痛及各種消化、泌尿系統并發癥，手術治療才逐漸增多[1-3]。我院 2018 年 5 月至 2019 年 9 月期間收治 4 例 PLB，為提高對其診斷和治療水平，現報道如下。
1 病例資料
病例 1，男性，61 歲。因腹部隱痛不適 4 周于 2018 年 5 月入院。入院前 1 周門診行 CT 檢查發現盆腔一軟組織腫塊（圖 1a、1b），大小為 8.2 cm×9.1 cm×9.5 cm，密度不均，內可見團片狀、斑片狀鈣化影，邊緣光滑，與周圍腸管分界欠清晰，考慮為小腸間質瘤。甲胎蛋白、癌胚抗原、CA19-9、CA-50、鱗狀上皮細胞癌抗原（SCC-Ag）、前列腺特異性抗原等腫瘤標志物均無異常增高。入院后第 6 天全麻下行剖腹探查，見腫物位于右下腹小腸系膜之間，類球形，橙黃色，表面光滑細膩，質硬如軟骨，與周圍組織無任何關聯，直接取出，大小為 8.5 cm×9.2 cm×9.6 cm（圖 1c），剖面可分三層，中心部和外部呈淡黃色、中部呈灰色（圖 1d）。證實 CT 發現的腫塊為 PLB。病理報告：玻璃樣變性組織伴鈣化（圖 1e）。術后腹痛即消失。隨訪 2 年無腹部不適。
圖1
示 PLB 的 CT、手術及病理所見
a–e：病例 1 術前 CT 軸位（a）和冠狀位（b）見巨大型 PLB 及 PLB 大體標本的表面觀（c）和切面觀（d）及病理組織學顯示玻璃樣變性組織伴鈣化（e，HE ×100）；f、g：病例 2 腹股溝疝術中意外發現的普通型 PLB（f）及其表面觀（g）；h、i：病例 3 胸腹部外傷后 CT 軸位（h）和冠狀位（i）見一巨大型 PLB；j–l：病例 4 腹腔鏡治療結腸癌術中意外發現的普通型 PLB（j）及其大體表面觀（k）及切面觀（l）
病例 2，男性，16 歲。因右側腹股溝可復性腫物 5 年于 2018 年 12 月全麻下行腹腔鏡疝囊頸高位離斷內環縮窄縫合+臍內側襞腹膜瓣覆蓋加強內環口修補術。術中在腹股溝內側陷窩意外發現 1 枚淡黃色豌豆樣游離物（圖 1f），完成原計劃手術后，將其裝入指套內自右側中腹部腹直肌外側緣 Trocar 穿刺孔取出，大小約 1.8 cm×1.9 cm×2.0 cm（圖 1g），證實為 PLB。向患方交待后放棄病理檢查。
病例 3，男性，68 歲。因車禍致胸腹部外傷后疼痛 10 h 于 2019 年 4 月入院，當日 CT 平掃發現左側第 8～11 肋骨骨折，肝多發囊腫，肝右葉實質內破裂出血，下腹部包塊。因患者生命體征平穩，給予保守治療。治療后第 6 天復查 CT 增強示肝內血腫較前有所吸收，另見膀胱上方一類圓形稍高密度影（圖 1h、1i），邊緣清晰，大小為 6.8 cm×6.9 cm×6.9 cm，其內密度不均勻，可見環形高密度影及結節狀鈣化影，符合 PLB 表現。患者因外傷治愈后腹部尚無特殊不適，且不同意手術，現正隨訪中。
病例 4，男性，72 歲。因患“乙狀結腸癌、膽囊結石”于 2019 年 9 月在全麻下行腹腔鏡手術治療。先利用纖維膽道鏡、取石網籃及一次性腔鏡切割閉合器施行保膽取石術，再調整手術床行乙狀結腸癌根治術，探查盆腔時意外發現乙狀結腸與膀胱之間有 1 枚淡黃色蠶豆樣游離物（圖 1j），術中判定為 PLB，完成原計劃手術后，將其裝入指套內自右下腹 Trocar 穿刺孔取出，測其大小為 0.9 cm×1.0 cm×1.6 cm，剖面可分二層，中部呈深黃色，外周呈淡黃色（圖 1k、1l）。術后病理報告：① 乙狀結腸：隆起型低分化腺癌，部分為黏液腺癌；② 部分膽囊組織：慢性炎癥；③ PLB：脂肪壞死結節。
2 討論
2.1 PLB 的來源
關于 PLB 的來源尚未闡明，結合文獻[2,4]分析，其可能系脂肪組織缺血壞死后脫落于腹腔，在無血供的情況下依賴腹腔內液體滋養，不斷吸收滲出的蛋白質，發生皂化、鈣化和纖維化，使之像“滾雪球”一樣逐漸增大，在腹溫作用下出現特異的“熟雞蛋”樣組織病理結構，脫落的脂肪組織可能來源于腸脂垂、大網膜脂肪、胰腺中的脂肪等。小腸系膜淋巴結、腹主動脈周圍淋巴結發生脂肪沉積后突入落進腹腔、纖維肌瘤鈣化、宮外孕鈣化、漿膜下子宮平滑肌瘤自行脫落、附件自截等也是 PLB 形成的少見原因[5-6]。
2.2 PLB 的病理
腸脂垂扭轉或脂肪組織脫落早期主要為脂肪壞死，周圍少許纖維組織包繞，隨后中心部位發生鈣化并逐步向外擴展，形成球形結節或不規則形腫物，周圍由均質軟組織包繞，逐漸形成質地、硬度不等的二層或三層結構[5]。PLB 屬良性病變，通常為孤立單發，偶見多發。大多數生長緩慢，普通型 PLB 直徑一般為 0.5～2.5 cm，巨大型 PLB 直徑可達 5.0～10.0 cm[7]。近年發現的巨大型 PLB 逐漸增多，除了檢查手段的提高，營養失衡或過剩也可能導致了 PLB 的易生、易長。PLB 鏡檢結果與其來源、大小、取材部位等多種因素有關，從中心到外層不同部位組織成份也有所不同，主要可見壞死的脂肪組織、纖維結締組織或玻璃樣變性組織伴鈣化，低倍鏡下見缺乏細胞成份，高倍鏡下可見無序排列的退化細胞。
2.3 PLB 的臨床表現
PLB 多見于中老年男性，女性少見[8]。與肥胖并未發現直接相關性。PLB 一般表現為球形、蛋卵形或不規則形的實性腫物，色淡黃、灰白或瓷白，表面光滑，質地較硬。本組病例中，病例 2 似光滑的蛋卵，病例 1 和病例 4 表面則略有凸凹，形狀欠規整。多數 PLB 由于體積較小并無明顯的臨床癥狀，常于術中、體檢或尸檢偶然發現。由于 PLB 可隨體位變換、胃腸蠕動、呼吸運動等改變位置，因而體積越大，其游走性越強，位置越不恒定。在其游走過程中部分患者可出現反復的腹部不適或變換位置的腹部疼痛。由于重力作用，越大的 PLB 越易停留在下腹部或盆腔。本組病例 1 行 CT 檢查時見 PLB 位于盆腔，手術時卻在右下腹；病例 3 行 CT 平掃時位于下腹部，6 d 后增強掃描時卻在盆腔，均證實其具有較大游走性。巨大型 PLB 壓迫腸管或膀胱，可出現間歇性便秘、急性腸梗阻、腸穿孔、急性尿潴留、尿路刺激等臨床癥狀[9-10]。
2.4 PLB 的影像學表現
PLB 早期如無鈣化，各種影像學檢查均難以發現。鈣化后較小者常易漏診，或誤診為淋巴結鈣化、血管壁鈣斑、腹腔結核等，較大者可被誤診為其他腫瘤。影像學檢查 PLB 可呈圓形、橢圓形或類圓形，邊界清晰光滑，形態規則完整。主要表現[7,11]：① 超聲：低回聲，其內無血流信號，中心可呈強回聲后伴聲影；② X 線平片：僅見高密度鈣化影；③ CT：根據鈣化及軟組織密度結構不同大體可分為二種密度、三層密度、多層密度、混雜密度 4 種結構類型，增強均無強化；④ MRI：T1、T2 均呈低信號，與肌肉或纖維膠原信號相似，中心在 T1 可呈高信號[12]，增強無強化。
2.5 PLB 的鑒別診斷
本病需要與腸道間質瘤、腸系膜腫瘤、腸系膜淋巴結鈣化、腹腔脂肪瘤、腹膜鈣化性纖維假瘤、結核性肉芽腫、異物性肉芽腫、子宮漿膜下肌瘤伴鈣化、畸胎瘤、卵巢轉移灶、泌尿系結石、膽結石、闌尾腔糞石、肝包蟲囊腫、橫紋肌瘤等多種疾病相鑒別[2,11]。PLB 常可隨體位變換而改變自體位置，采用影像學技術鑒別診斷時均應充分考慮和利用這一突出特點，通過變換體位反復檢查，有助于確診。女性 PLB 相對較少，但需鑒別的婦科疾病較多，應綜合采取多種輔助檢查手段。
2.6 PLB 的治療
對于 CT 等影像學檢查明確診斷的 PLB，若體積較小且無任何癥狀時可隨訪觀察。即使誤認為腹腔鈣化等對預后也無本質影響。對于術中意外發現的 PLB，即使體積不大，亦宜順便取出，以免日后繼續生長引起腹痛等并發癥，如本組病例 2 和病例 4 均遵照此原則處理。對于巨大型 PLB 根據有無癥狀及患者意愿，可考慮擇期手術取出，酌情采取開腹、腹腔鏡或自然腔道，如本組病例 1 術前 CT 并未診斷 PLB，手術探查證實并取出后患者腹痛即消失。基于病例 1 的診治經驗，隨后發現病例 3 符合 PLB CT 表現，但因外傷行保守治療未獲手術證實。Teklewold 等[3]報道 1 例腸梗阻患者術中意外發現 7.5 cm×6.0 cm×5.0 cm 的 PLB，認為腹部 X 線片或 CT 檢查發現氣液平面的同時，如有“可變動的”鈣化灶，應高度懷疑存在巨大型 PLB。無論 PLB 引起何種癥狀，手術后即可緩解，鮮有復發的臨床報告。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：張金江參與病例 4 手術、負責收集資料、撰寫論文；尚培中參與病例 1、病例 2 和病例 4 手術、審核資料、修改論文；李曉武參與病例 1 和病例 4 手術及病例 3 的治療，整理相關照片；呂瑞昌參與病例 2 手術、整理資料；劉冰參與病例 1 手術、檢索相關文獻；潘征負責影像診斷。
倫理聲明：本研究通過了陸軍第八十一集團軍醫院（原解放軍第二五一醫院）倫理委員會審批。
腹腔游離體（PLB）是腹腔內形成的游離物，常在腹腔手術中意外發現，體積多為花生米至蠶豆大小，因不與任何臟器相連，常被術者取出直接丟棄，即使偶有送病檢者，也對原手術疾病的診治無直接影響，因而長期未得到臨床重視。近年隨著影像技術的進步及其在體檢和病例篩查中的普遍應用，發現了越來越多的巨大型 PLB，可引起腹痛及各種消化、泌尿系統并發癥，手術治療才逐漸增多[1-3]。我院 2018 年 5 月至 2019 年 9 月期間收治 4 例 PLB，為提高對其診斷和治療水平，現報道如下。
1 病例資料
病例 1，男性，61 歲。因腹部隱痛不適 4 周于 2018 年 5 月入院。入院前 1 周門診行 CT 檢查發現盆腔一軟組織腫塊（圖 1a、1b），大小為 8.2 cm×9.1 cm×9.5 cm，密度不均，內可見團片狀、斑片狀鈣化影，邊緣光滑，與周圍腸管分界欠清晰，考慮為小腸間質瘤。甲胎蛋白、癌胚抗原、CA19-9、CA-50、鱗狀上皮細胞癌抗原（SCC-Ag）、前列腺特異性抗原等腫瘤標志物均無異常增高。入院后第 6 天全麻下行剖腹探查，見腫物位于右下腹小腸系膜之間，類球形，橙黃色，表面光滑細膩，質硬如軟骨，與周圍組織無任何關聯，直接取出，大小為 8.5 cm×9.2 cm×9.6 cm（圖 1c），剖面可分三層，中心部和外部呈淡黃色、中部呈灰色（圖 1d）。證實 CT 發現的腫塊為 PLB。病理報告：玻璃樣變性組織伴鈣化（圖 1e）。術后腹痛即消失。隨訪 2 年無腹部不適。
圖1
示 PLB 的 CT、手術及病理所見
a–e：病例 1 術前 CT 軸位（a）和冠狀位（b）見巨大型 PLB 及 PLB 大體標本的表面觀（c）和切面觀（d）及病理組織學顯示玻璃樣變性組織伴鈣化（e，HE ×100）；f、g：病例 2 腹股溝疝術中意外發現的普通型 PLB（f）及其表面觀（g）；h、i：病例 3 胸腹部外傷后 CT 軸位（h）和冠狀位（i）見一巨大型 PLB；j–l：病例 4 腹腔鏡治療結腸癌術中意外發現的普通型 PLB（j）及其大體表面觀（k）及切面觀（l）
病例 2，男性，16 歲。因右側腹股溝可復性腫物 5 年于 2018 年 12 月全麻下行腹腔鏡疝囊頸高位離斷內環縮窄縫合+臍內側襞腹膜瓣覆蓋加強內環口修補術。術中在腹股溝內側陷窩意外發現 1 枚淡黃色豌豆樣游離物（圖 1f），完成原計劃手術后，將其裝入指套內自右側中腹部腹直肌外側緣 Trocar 穿刺孔取出，大小約 1.8 cm×1.9 cm×2.0 cm（圖 1g），證實為 PLB。向患方交待后放棄病理檢查。
病例 3，男性，68 歲。因車禍致胸腹部外傷后疼痛 10 h 于 2019 年 4 月入院，當日 CT 平掃發現左側第 8～11 肋骨骨折，肝多發囊腫，肝右葉實質內破裂出血，下腹部包塊。因患者生命體征平穩，給予保守治療。治療后第 6 天復查 CT 增強示肝內血腫較前有所吸收，另見膀胱上方一類圓形稍高密度影（圖 1h、1i），邊緣清晰，大小為 6.8 cm×6.9 cm×6.9 cm，其內密度不均勻，可見環形高密度影及結節狀鈣化影，符合 PLB 表現。患者因外傷治愈后腹部尚無特殊不適，且不同意手術，現正隨訪中。
病例 4，男性，72 歲。因患“乙狀結腸癌、膽囊結石”于 2019 年 9 月在全麻下行腹腔鏡手術治療。先利用纖維膽道鏡、取石網籃及一次性腔鏡切割閉合器施行保膽取石術，再調整手術床行乙狀結腸癌根治術，探查盆腔時意外發現乙狀結腸與膀胱之間有 1 枚淡黃色蠶豆樣游離物（圖 1j），術中判定為 PLB，完成原計劃手術后，將其裝入指套內自右下腹 Trocar 穿刺孔取出，測其大小為 0.9 cm×1.0 cm×1.6 cm，剖面可分二層，中部呈深黃色，外周呈淡黃色（圖 1k、1l）。術后病理報告：① 乙狀結腸：隆起型低分化腺癌，部分為黏液腺癌；② 部分膽囊組織：慢性炎癥；③ PLB：脂肪壞死結節。
2 討論
2.1 PLB 的來源
關于 PLB 的來源尚未闡明，結合文獻[2,4]分析，其可能系脂肪組織缺血壞死后脫落于腹腔，在無血供的情況下依賴腹腔內液體滋養，不斷吸收滲出的蛋白質，發生皂化、鈣化和纖維化，使之像“滾雪球”一樣逐漸增大，在腹溫作用下出現特異的“熟雞蛋”樣組織病理結構，脫落的脂肪組織可能來源于腸脂垂、大網膜脂肪、胰腺中的脂肪等。小腸系膜淋巴結、腹主動脈周圍淋巴結發生脂肪沉積后突入落進腹腔、纖維肌瘤鈣化、宮外孕鈣化、漿膜下子宮平滑肌瘤自行脫落、附件自截等也是 PLB 形成的少見原因[5-6]。
2.2 PLB 的病理
腸脂垂扭轉或脂肪組織脫落早期主要為脂肪壞死，周圍少許纖維組織包繞，隨后中心部位發生鈣化并逐步向外擴展，形成球形結節或不規則形腫物，周圍由均質軟組織包繞，逐漸形成質地、硬度不等的二層或三層結構[5]。PLB 屬良性病變，通常為孤立單發，偶見多發。大多數生長緩慢，普通型 PLB 直徑一般為 0.5～2.5 cm，巨大型 PLB 直徑可達 5.0～10.0 cm[7]。近年發現的巨大型 PLB 逐漸增多，除了檢查手段的提高，營養失衡或過剩也可能導致了 PLB 的易生、易長。PLB 鏡檢結果與其來源、大小、取材部位等多種因素有關，從中心到外層不同部位組織成份也有所不同，主要可見壞死的脂肪組織、纖維結締組織或玻璃樣變性組織伴鈣化，低倍鏡下見缺乏細胞成份，高倍鏡下可見無序排列的退化細胞。
2.3 PLB 的臨床表現
PLB 多見于中老年男性，女性少見[8]。與肥胖并未發現直接相關性。PLB 一般表現為球形、蛋卵形或不規則形的實性腫物，色淡黃、灰白或瓷白，表面光滑，質地較硬。本組病例中，病例 2 似光滑的蛋卵，病例 1 和病例 4 表面則略有凸凹，形狀欠規整。多數 PLB 由于體積較小并無明顯的臨床癥狀，常于術中、體檢或尸檢偶然發現。由于 PLB 可隨體位變換、胃腸蠕動、呼吸運動等改變位置，因而體積越大，其游走性越強，位置越不恒定。在其游走過程中部分患者可出現反復的腹部不適或變換位置的腹部疼痛。由于重力作用，越大的 PLB 越易停留在下腹部或盆腔。本組病例 1 行 CT 檢查時見 PLB 位于盆腔，手術時卻在右下腹；病例 3 行 CT 平掃時位于下腹部，6 d 后增強掃描時卻在盆腔，均證實其具有較大游走性。巨大型 PLB 壓迫腸管或膀胱，可出現間歇性便秘、急性腸梗阻、腸穿孔、急性尿潴留、尿路刺激等臨床癥狀[9-10]。
2.4 PLB 的影像學表現
PLB 早期如無鈣化，各種影像學檢查均難以發現。鈣化后較小者常易漏診，或誤診為淋巴結鈣化、血管壁鈣斑、腹腔結核等，較大者可被誤診為其他腫瘤。影像學檢查 PLB 可呈圓形、橢圓形或類圓形，邊界清晰光滑，形態規則完整。主要表現[7,11]：① 超聲：低回聲，其內無血流信號，中心可呈強回聲后伴聲影；② X 線平片：僅見高密度鈣化影；③ CT：根據鈣化及軟組織密度結構不同大體可分為二種密度、三層密度、多層密度、混雜密度 4 種結構類型，增強均無強化；④ MRI：T1、T2 均呈低信號，與肌肉或纖維膠原信號相似，中心在 T1 可呈高信號[12]，增強無強化。
2.5 PLB 的鑒別診斷
本病需要與腸道間質瘤、腸系膜腫瘤、腸系膜淋巴結鈣化、腹腔脂肪瘤、腹膜鈣化性纖維假瘤、結核性肉芽腫、異物性肉芽腫、子宮漿膜下肌瘤伴鈣化、畸胎瘤、卵巢轉移灶、泌尿系結石、膽結石、闌尾腔糞石、肝包蟲囊腫、橫紋肌瘤等多種疾病相鑒別[2,11]。PLB 常可隨體位變換而改變自體位置，采用影像學技術鑒別診斷時均應充分考慮和利用這一突出特點，通過變換體位反復檢查，有助于確診。女性 PLB 相對較少，但需鑒別的婦科疾病較多，應綜合采取多種輔助檢查手段。
2.6 PLB 的治療
對于 CT 等影像學檢查明確診斷的 PLB，若體積較小且無任何癥狀時可隨訪觀察。即使誤認為腹腔鈣化等對預后也無本質影響。對于術中意外發現的 PLB，即使體積不大，亦宜順便取出，以免日后繼續生長引起腹痛等并發癥，如本組病例 2 和病例 4 均遵照此原則處理。對于巨大型 PLB 根據有無癥狀及患者意愿，可考慮擇期手術取出，酌情采取開腹、腹腔鏡或自然腔道，如本組病例 1 術前 CT 并未診斷 PLB，手術探查證實并取出后患者腹痛即消失。基于病例 1 的診治經驗，隨后發現病例 3 符合 PLB CT 表現，但因外傷行保守治療未獲手術證實。Teklewold 等[3]報道 1 例腸梗阻患者術中意外發現 7.5 cm×6.0 cm×5.0 cm 的 PLB，認為腹部 X 線片或 CT 檢查發現氣液平面的同時，如有“可變動的”鈣化灶，應高度懷疑存在巨大型 PLB。無論 PLB 引起何種癥狀，手術后即可緩解，鮮有復發的臨床報告。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：張金江參與病例 4 手術、負責收集資料、撰寫論文；尚培中參與病例 1、病例 2 和病例 4 手術、審核資料、修改論文；李曉武參與病例 1 和病例 4 手術及病例 3 的治療，整理相關照片；呂瑞昌參與病例 2 手術、整理資料；劉冰參與病例 1 手術、檢索相關文獻；潘征負責影像診斷。
倫理聲明：本研究通過了陸軍第八十一集團軍醫院（原解放軍第二五一醫院）倫理委員會審批。
