引用本文： 劉勝, 唐豪佑, 胡程郡, 馬林, 李建水. 早期評分系統聯合 CRP 對急性胰腺炎合并肺部感染早期診斷及預后的預測價值. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(6): 737-742. doi: 10.7507/1007-9424.202009075 復制
急性胰腺炎（AP）是消化系統十分常見的急癥，其發病率呈逐漸上升趨勢[1-2]；部分輕癥胰腺炎具有自限性，但該病總體并發癥發生率及病死率仍較高[3]；其中約 25% 的患者發展為重癥，合并癥多，治療周期長和難度大，花費高，預后差，盡管采取積極干預措施，病死率仍高達 10%～15%[4-5]。有文獻報道肺部感染與 AP 的病死率增加密切相關[6]，同時也是胰腺炎發生、復發的誘導因素[7-8]。肺為重癥急性胰腺炎（SAP）首個靶向器官，目前具體損害機制尚不明確，可供選擇的治療手段仍局限于對癥支持[5]。AP 合并肺部感染的重癥比例明顯高于非肺部感染組，導致住院時間長、預后差等一系列不良結局的發生[6]。本研究對 AP 合并肺部感染的臨床特點、危險因素及早期預測指標進行了分析，將有助于臨床醫生及時明確診斷及擬定治療方案，從而達到早期評估、精準預測、提前干預的目的，對縮短住院時間、降低病死率等具有重要臨床意義。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選取 2018 年 1 月至 2020 年 1 月期間川北醫學院附屬醫院收治的 AP 病例 484 例，將符合納入標準且資料完整的 460 例納入作為研究對象，其中并發肺部感染者歸入感染組（114 例），無肺部感染者歸入對照組（346 例）。根據美國 2012 年 Atlanta 標準[9]分為輕癥 AP（MAP）、中重癥 AP（MSAP）和 SAP。納入標準：① AP 的診斷符合《中國急性胰腺炎診治指南（2019 年，沈陽）》 [10]，且經 CT 檢查確診；② 均在發病 24 h 入院；③ 本研究所涉及的相關資料完善者。排除標準：① 年齡小于 16 歲、妊娠、哺乳、創傷及資料不全者；② 發病 24 h 后入院或院外已接受治療者；③ 伴有惡性腫瘤或胰腺腫瘤引起者；④ 慢性胰腺炎急性發作。
1.2 早期評分及臨床資料
采取入院 24 h 內靜脈血液標本化驗，收集患者一般資料（年齡、性別、吸煙、飲酒、BMI、住院時間、住院費用、24 h 內液體入量、是否為復發等）；合并疾病（脂肪肝分級、糖尿病、高血壓、轉歸、肺部感染、胰腺壞死等）；實驗室指標（血常規、生化、凝血指標等）。早期評分系統包括 APACHEⅡ評分、CTSI 評分和 BISAP 評分。本研究經川北醫學院附屬醫院倫理審查委員會批準 ［批文編號：2020ER（A）068］。
1.3 統計學方法
采用 SPSS26.0 軟件對數據進行統計分析。計量資料符合正態分布的以均數±標準差（
±s）表示，非正態分布的以 M（P25，P75）表示，兩獨立樣本均數比較采用成組 t 檢驗；計數資料組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法；危險因素探究采用單因素及多因素二元 logistic 回歸分析；采用 MedCale15.1 統計軟件繪制受試者工作特征曲線（ROC 曲線），以最大約登指數對應截斷值，計算對應的靈敏度及特異度，比較研究指標的曲線下面積（AUC）及其預測診斷價值。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 一般資料比較
納入 460 例 AP 患者，感染組 114 例，對照組 346 例。2 組患者在年齡、吸煙、飲酒、24 h 內液體入量、住院費用和住院時間以及胰腺炎分型和轉歸方面比較差異均有統計學意義（P<0.05），而在 BMI、性別、合并高血壓及糖尿病患者的比例以及脂肪肝分級和復發者的比例 2 組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。具體見表 1。
表1
2 組患者一般資料及合并癥比較
2.2 2 組患者生化指標及 3 種評分系統結果比較
APACHEⅡ評分、BISAP 評分、CTSI 評分、Hb、ALB、CRP、PCT、TB、INR、淋巴細胞計數和血鈣，2 組間比較差異均具有統計學意義（P<0.05）；其余生化指標 2 組間比較差異無統計學意義（P>0.05），具體見表 2。該結果提示感染組患者營養狀態和凝血功能較對照組更差、炎癥反應以及疾病的嚴重程度較對照組更重。
表2
2 組患者生化指標及 3 種評分結果比較
2.3 AP 合并肺部感染的二元 logistic 回歸分析結果
為了了解 AP 合并肺部感染的獨立危險因素，用于早期預測及風險評估，本研究對部分可能因素依次分別進行了單因素及多因素 logistic 回歸分析。單因素回歸分析顯示：年齡≥65 歲、Hb≤120 g/L、CRP≥56 mg/L、PCT≥1.65 ng/mL、血鈣≤2.01 mmol/L、BISAP 評分≥3 分、APACHEⅡ評分≥8 分、CTSI 評分≥3 分、吸煙以及飲酒是 AP 合并肺部感染的危險因素（P<0.05）；多因素二元 logistic 回歸分析結果顯示：Hb≤120 g/L、CRP≥56 mg/L、PCT≥1.65 ng/mL、血鈣≤2.01 mmol/L、BISAP 評分≥3 分、APACHEⅡ評分≥8 分、CTSI 評分≥3 分和飲酒是 AP 合并肺部感染的獨立危險因素（表 3-表 5）。
表3
變量及其賦值
表4
AP 合并肺部感染的單因素 logistic 回歸分析結果
表5
AP 合并肺部感染的多因素 logistic 回歸分析結果
2.4 3 種評分系統及 CRP 對 AP 并發肺部感染早期診斷價值的評估結果
本研究進一步對 3 種評分系統及 CRP 采用受試者工作特征曲線（ROC 曲線）評估其對 AP 合并肺部感染的早期預測效能，其結果顯示：CRP、BISAP 評分、APACHEⅡ評分和 CTSI 評分對應的曲線下面積（AUC）分別為 0.846、0.856、0.882 和 0.783，其中 APACHEⅡ評分對 AP 合并肺部感染的敏感度較高，當截斷值≥3 時，約登指數為 0.522，敏感度為 88.2%；BISAP 評分對 AP 合并肺部感染的特異度較高，當截斷值≥3 時，約登指數為 0.630，特異度為 85.8%；3 種評分聯合 CRP 預測 AP 合并肺部感染的 AUC 及最大約登指數分別為 0.952 和 0.773，其靈敏度及特異度分別為 83.3% 和 93.9%，對 AP 合并肺部感染具有良好的預測價值（圖 1、表 6）。MedCale15.1 進行 AUC 比較其結果顯示：4 項聯合檢測的 AUC 顯著大于 CRP、BISAP 評分、APACHEⅡ評分和 CTSI 評分單項檢測的 AUC，其差異具有統計學意義（Z=4.471，P<0.001；Z=3.903，P<0.001；Z=2.746，P=0.006；Z=6.401，P<0.001）。
圖1
示 3 種評分系統聯合 CRP 預測 AP 合并肺部感染的 ROC 曲線
表6
3 種評分系統及 CRP 對 AP 并發肺部感染的早期診斷價值評估結果
3 討論
隨著飲食習慣及生活壓力及規律的變化，AP 的發生率呈上升趨勢，發病人群年輕化趨勢顯著[2]，尤其是高脂血癥引起的胰腺炎上升比例更為顯著[11]，同時感染也是其潛在病因[8]。AP 的預后與病情嚴重程度及并發癥密切相關，全身炎癥反應綜合征（SIRS）是導致 AP 病情進展及預后較差的重要因素[6]，這可能與炎癥因子的大量釋放對包括肺在內的各個器官產生嚴重的細胞毒性相關[5]。肺部感染是 AP 最主要的合并癥，且住院時間長、花費高、預后差。但目前臨床上還沒有針對 AP 合并肺部感染的早期預測系統。本研究通過對 AP 合并肺部感染患者臨床特點的總結、危險因素的分析、早期評分系統的探討，最終提出 CRP 聯合早期評分系統能對 AP 合并肺部感染進行有效預測以指導預防和治療。
CRP 是一種機體在炎癥或損傷時產生的非特異性急性反應蛋白，由肝臟與促炎性細胞因子反應后產生，屬于 pentraxins 家族的多肽分子，由 5 個相同的亞基組成，每個亞基包含 206 個氨基酸[12]。對肺炎患者的血清學研究發現，CRP 受多種細胞因子調控，能夠激活補體、調節單核巨噬系統[13]。常用的抗炎或免疫抑制劑對 CRP 很少產生直接影響，CRP 在人體內的變異相對較低，是炎性反應中具有較高特異度及靈敏度的指標[14]；CRP 的合成在炎癥或急性組織損傷開始后的 4～6 h 內增加，因此 CRP 已成為實踐中最有可能用于早期風險分類的指標[15]；當機體發生感染時，炎癥細胞因子誘導 CRP 表達，且機體炎性反應越激烈，其表達水平越高[16]。有研究[17]顯示，CRP 水平在 AP 發病后第 3 天最高，與健康人比較早期就明顯升高，重癥患者的 CRP 水平明顯高于輕中癥患者，且重癥患者的下降速度最慢，其對疾病診斷及其嚴重程度的評估均具有重要價值。CRP 的水平變化可作為預示感染和觀察療效的客觀指標[14]。故CRP 對 AP 及 AP 合并肺部感染的發生發展過程具有重要的客觀評估價值。
本研究結果顯示，有不良生活習慣及高齡 AP 患者更易合并肺部感染。與對照組比較，感染組的白細胞計數、INR、CRP、PCT、TB、APACHEⅡ評分、BISAP 評分和 CTSI 評分均明顯較高，Hb、ALB、血鈣和淋巴細胞計數則明顯較低，其余指標 2 組間無明顯差異；中重癥胰腺炎患者比例較高，其中 CRP 的研究結果與陳中建等[18]的結果一致，CRP 是預測 AP 的重要生化指標。本研究感染組患者住院時間更長、第 1 個 24 h 液體入量及住院費用更多或高，具有相對較高的病死率，這與 Landahl 等[5]的研究結果相一致。在 AP 的早期，呼吸系統并發癥很常見[19]，其中肺部感染累及肺段數對預測 AP 嚴重程度有指導意義[20]。本研究結果顯示，AP 合并肺部感染患者相對年齡較大。AP 合并肺部感染的老年患者外周血白細胞總數、CRP 及纖維蛋白原水平均較低，這可能與老年患者免疫力及肺功能下降相關，且免疫力低下是合并肺部感染的易感因素[5]。故早期預測和及時干預可明顯降低重癥率及病死率[21]。本研究感染組反映炎癥水平指標如 CRP 和 PCT 均明顯高于對照組，這可能與機體炎癥反應系統過度激活相關，同時一定程度反映了疾病的嚴重程度[16]。結合文獻和本研究結果表明，炎癥系統的激活、凝血功能障礙、肝臟合成及腎臟排泌功能下降，致感染組中重癥胰腺炎的比例明顯高于對照組，BISAP、APACHEII 和 CTSI 評分均高于對照組，從而導致相對較高的住院費用及病死率。
本研究單因素二元 logistic 回歸分析結果顯示：炎癥指標 CRP 和 PCT 是 AP 合并肺部感染的危險因素，炎癥指標越高，預示炎癥系統激活更嚴重，對機體各個器官的損傷越重。合成代謝指標 Hb 低是其危險因素，貧血的 AP 患者更易發生肺部感染；吸煙、飲酒、高齡及 3 種評分系統的高評分均是其危險因素。進一步對上述危險因素進行多因素 logistic 回歸分析，結果 Hb、CRP、血鈣、飲酒、APACHEⅡ評分、BISAP 評分及 CTSI 評分為 AP 合并肺部感染的獨立危險因素。通過對其危險因素探究可以更好地采取針對性的舉措來預防或延緩 AP 合并肺部感染的發生和發展，尤其對炎癥的控制和戒煙、戒酒對疾病的治療具有重要作用。
本研究進一步應用 ROC 曲線分析 3 種評分系統及 CRP 對 AP 合并肺部感染的早期預測效能，結果顯示：APACHEⅡ 評分的 AUC（0.882）最大，其單項預測診斷價值最高，這與先前比較 CTSI 評分與 APACHEⅡ評分預測嚴重程度及預后結果相似，且兩種評分聯合評估價值更大[22]。雖 CT 是評估 AP 嚴重程度和并發癥預測的首選影像學方法[23]；同時更有研究[24]表明，CTSI 評分預測 SAP、胰腺壞死、器官衰竭和 ICU 入住率的 AUC 相對于 APACHEⅡ評分及 BISAP 評分為最高，具有較好的預測價值；特別對預測胰腺局部并發癥較敏感[25]；但 AP 的 CT 表現大多在發病 72 h 后才顯著[26]。提示 CT 對疾病的早期診療有一定局限性，本研究結果也顯示 3 種評分系統不能同時獲得較高的敏感度和特異度。故為克服單項評分系統的局限性，本研究聯合了 CTSI 評分、BISAP 評分和 APACHEⅡ評分系統及 CRP 進行檢測。既往單項檢測結果表明，APACHEⅡ是用于早期預測 AP 嚴重程度的評分系統，并且對 SAP 及病死率的預測具有較高的準確性[27]，對病程中可能需要特級護理及早期復蘇的患者而言，它可起到早期預測并及時干預的作用[24]。早期評估 AP 的合并癥和嚴重程度對嚴密監測患者病情及迅速治療至關重要。BISAP 評分與 APACHEⅡ評分均可以較好地預測 AP 的病情及轉歸，早期進行評估有利于疾病的治療及預防[11]，BISAP 評分對急診評估是否分流入住 ICU 具有更好的評價作用[28]。本研究聯合檢測結果顯示，3 種評分系統聯合 CRP 與單項檢測比較，其診斷 AP 合并肺部感染的 AUC （0.952）最大，靈敏度及特異度均較高，分別為 83.3% 和 93.9%。上述結果均提示僅運用單項評分系統或生化指標對 AP 合并肺部感染進行診斷及預后評估有一定局限性。3 項評分系統聯合 CRP 對 AP 合并肺部感染的預測及診斷價值更大，從而可更好地評估 AP 發生肺部感染的風險，更好地把握患者病情及指導治療。
綜上所述，4 項聯合檢測比單項檢測對 AP 合并肺部感染的早期診斷及預后評估具有更大的預測價值。將其運用于臨床，對縮短住院時間，降低住院費用及死亡率具有重大意義。但本研究存在一定局限性：① 本研究為單中心回顧性分析，可能會限制結果的普遍性；② 樣本量及重癥患者比例相對不足；③ 各評分由多人參照評分系統評價具有一定主觀性；④ 同時強調，目前對 AP 合并肺部感染預測的臨床研究相對較少，缺乏比較，本研究的臨床價值還需要進一步研究明確。
重要聲明
利益沖突聲明：本文不存在研究者、倫理委員會成員以及與公開研究成果有關的利益沖突。
作者貢獻聲明：劉勝完成研究選題、數據收集、文章撰寫；唐豪佑和胡程郡參與數據的分析整理；馬林提出建設性意見；李建水對文章進行修改和審閱。
倫理聲明：本研究通過了川北醫學院附屬醫院倫理審查委員會的審批［批文編號：2020ER（A）068］。
急性胰腺炎（AP）是消化系統十分常見的急癥，其發病率呈逐漸上升趨勢[1-2]；部分輕癥胰腺炎具有自限性，但該病總體并發癥發生率及病死率仍較高[3]；其中約 25% 的患者發展為重癥，合并癥多，治療周期長和難度大，花費高，預后差，盡管采取積極干預措施，病死率仍高達 10%～15%[4-5]。有文獻報道肺部感染與 AP 的病死率增加密切相關[6]，同時也是胰腺炎發生、復發的誘導因素[7-8]。肺為重癥急性胰腺炎（SAP）首個靶向器官，目前具體損害機制尚不明確，可供選擇的治療手段仍局限于對癥支持[5]。AP 合并肺部感染的重癥比例明顯高于非肺部感染組，導致住院時間長、預后差等一系列不良結局的發生[6]。本研究對 AP 合并肺部感染的臨床特點、危險因素及早期預測指標進行了分析，將有助于臨床醫生及時明確診斷及擬定治療方案，從而達到早期評估、精準預測、提前干預的目的，對縮短住院時間、降低病死率等具有重要臨床意義。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選取 2018 年 1 月至 2020 年 1 月期間川北醫學院附屬醫院收治的 AP 病例 484 例，將符合納入標準且資料完整的 460 例納入作為研究對象，其中并發肺部感染者歸入感染組（114 例），無肺部感染者歸入對照組（346 例）。根據美國 2012 年 Atlanta 標準[9]分為輕癥 AP（MAP）、中重癥 AP（MSAP）和 SAP。納入標準：① AP 的診斷符合《中國急性胰腺炎診治指南（2019 年，沈陽）》 [10]，且經 CT 檢查確診；② 均在發病 24 h 入院；③ 本研究所涉及的相關資料完善者。排除標準：① 年齡小于 16 歲、妊娠、哺乳、創傷及資料不全者；② 發病 24 h 后入院或院外已接受治療者；③ 伴有惡性腫瘤或胰腺腫瘤引起者；④ 慢性胰腺炎急性發作。
1.2 早期評分及臨床資料
采取入院 24 h 內靜脈血液標本化驗，收集患者一般資料（年齡、性別、吸煙、飲酒、BMI、住院時間、住院費用、24 h 內液體入量、是否為復發等）；合并疾病（脂肪肝分級、糖尿病、高血壓、轉歸、肺部感染、胰腺壞死等）；實驗室指標（血常規、生化、凝血指標等）。早期評分系統包括 APACHEⅡ評分、CTSI 評分和 BISAP 評分。本研究經川北醫學院附屬醫院倫理審查委員會批準 ［批文編號：2020ER（A）068］。
1.3 統計學方法
采用 SPSS26.0 軟件對數據進行統計分析。計量資料符合正態分布的以均數±標準差（±s）表示，非正態分布的以 M（P25，P75）表示，兩獨立樣本均數比較采用成組 t 檢驗；計數資料組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法；危險因素探究采用單因素及多因素二元 logistic 回歸分析；采用 MedCale15.1 統計軟件繪制受試者工作特征曲線（ROC 曲線），以最大約登指數對應截斷值，計算對應的靈敏度及特異度，比較研究指標的曲線下面積（AUC）及其預測診斷價值。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 一般資料比較
納入 460 例 AP 患者，感染組 114 例，對照組 346 例。2 組患者在年齡、吸煙、飲酒、24 h 內液體入量、住院費用和住院時間以及胰腺炎分型和轉歸方面比較差異均有統計學意義（P<0.05），而在 BMI、性別、合并高血壓及糖尿病患者的比例以及脂肪肝分級和復發者的比例 2 組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。具體見表 1。
表1
2 組患者一般資料及合并癥比較
2.2 2 組患者生化指標及 3 種評分系統結果比較
APACHEⅡ評分、BISAP 評分、CTSI 評分、Hb、ALB、CRP、PCT、TB、INR、淋巴細胞計數和血鈣，2 組間比較差異均具有統計學意義（P<0.05）；其余生化指標 2 組間比較差異無統計學意義（P>0.05），具體見表 2。該結果提示感染組患者營養狀態和凝血功能較對照組更差、炎癥反應以及疾病的嚴重程度較對照組更重。
表2
2 組患者生化指標及 3 種評分結果比較
2.3 AP 合并肺部感染的二元 logistic 回歸分析結果
為了了解 AP 合并肺部感染的獨立危險因素，用于早期預測及風險評估，本研究對部分可能因素依次分別進行了單因素及多因素 logistic 回歸分析。單因素回歸分析顯示：年齡≥65 歲、Hb≤120 g/L、CRP≥56 mg/L、PCT≥1.65 ng/mL、血鈣≤2.01 mmol/L、BISAP 評分≥3 分、APACHEⅡ評分≥8 分、CTSI 評分≥3 分、吸煙以及飲酒是 AP 合并肺部感染的危險因素（P<0.05）；多因素二元 logistic 回歸分析結果顯示：Hb≤120 g/L、CRP≥56 mg/L、PCT≥1.65 ng/mL、血鈣≤2.01 mmol/L、BISAP 評分≥3 分、APACHEⅡ評分≥8 分、CTSI 評分≥3 分和飲酒是 AP 合并肺部感染的獨立危險因素（表 3-表 5）。
表3
變量及其賦值
表4
AP 合并肺部感染的單因素 logistic 回歸分析結果
表5
AP 合并肺部感染的多因素 logistic 回歸分析結果
2.4 3 種評分系統及 CRP 對 AP 并發肺部感染早期診斷價值的評估結果
本研究進一步對 3 種評分系統及 CRP 采用受試者工作特征曲線（ROC 曲線）評估其對 AP 合并肺部感染的早期預測效能，其結果顯示：CRP、BISAP 評分、APACHEⅡ評分和 CTSI 評分對應的曲線下面積（AUC）分別為 0.846、0.856、0.882 和 0.783，其中 APACHEⅡ評分對 AP 合并肺部感染的敏感度較高，當截斷值≥3 時，約登指數為 0.522，敏感度為 88.2%；BISAP 評分對 AP 合并肺部感染的特異度較高，當截斷值≥3 時，約登指數為 0.630，特異度為 85.8%；3 種評分聯合 CRP 預測 AP 合并肺部感染的 AUC 及最大約登指數分別為 0.952 和 0.773，其靈敏度及特異度分別為 83.3% 和 93.9%，對 AP 合并肺部感染具有良好的預測價值（圖 1、表 6）。MedCale15.1 進行 AUC 比較其結果顯示：4 項聯合檢測的 AUC 顯著大于 CRP、BISAP 評分、APACHEⅡ評分和 CTSI 評分單項檢測的 AUC，其差異具有統計學意義（Z=4.471，P<0.001；Z=3.903，P<0.001；Z=2.746，P=0.006；Z=6.401，P<0.001）。
圖1
示 3 種評分系統聯合 CRP 預測 AP 合并肺部感染的 ROC 曲線
表6
3 種評分系統及 CRP 對 AP 并發肺部感染的早期診斷價值評估結果
3 討論
隨著飲食習慣及生活壓力及規律的變化，AP 的發生率呈上升趨勢，發病人群年輕化趨勢顯著[2]，尤其是高脂血癥引起的胰腺炎上升比例更為顯著[11]，同時感染也是其潛在病因[8]。AP 的預后與病情嚴重程度及并發癥密切相關，全身炎癥反應綜合征（SIRS）是導致 AP 病情進展及預后較差的重要因素[6]，這可能與炎癥因子的大量釋放對包括肺在內的各個器官產生嚴重的細胞毒性相關[5]。肺部感染是 AP 最主要的合并癥，且住院時間長、花費高、預后差。但目前臨床上還沒有針對 AP 合并肺部感染的早期預測系統。本研究通過對 AP 合并肺部感染患者臨床特點的總結、危險因素的分析、早期評分系統的探討，最終提出 CRP 聯合早期評分系統能對 AP 合并肺部感染進行有效預測以指導預防和治療。
CRP 是一種機體在炎癥或損傷時產生的非特異性急性反應蛋白，由肝臟與促炎性細胞因子反應后產生，屬于 pentraxins 家族的多肽分子，由 5 個相同的亞基組成，每個亞基包含 206 個氨基酸[12]。對肺炎患者的血清學研究發現，CRP 受多種細胞因子調控，能夠激活補體、調節單核巨噬系統[13]。常用的抗炎或免疫抑制劑對 CRP 很少產生直接影響，CRP 在人體內的變異相對較低，是炎性反應中具有較高特異度及靈敏度的指標[14]；CRP 的合成在炎癥或急性組織損傷開始后的 4～6 h 內增加，因此 CRP 已成為實踐中最有可能用于早期風險分類的指標[15]；當機體發生感染時，炎癥細胞因子誘導 CRP 表達，且機體炎性反應越激烈，其表達水平越高[16]。有研究[17]顯示，CRP 水平在 AP 發病后第 3 天最高，與健康人比較早期就明顯升高，重癥患者的 CRP 水平明顯高于輕中癥患者，且重癥患者的下降速度最慢，其對疾病診斷及其嚴重程度的評估均具有重要價值。CRP 的水平變化可作為預示感染和觀察療效的客觀指標[14]。故CRP 對 AP 及 AP 合并肺部感染的發生發展過程具有重要的客觀評估價值。
本研究結果顯示，有不良生活習慣及高齡 AP 患者更易合并肺部感染。與對照組比較，感染組的白細胞計數、INR、CRP、PCT、TB、APACHEⅡ評分、BISAP 評分和 CTSI 評分均明顯較高，Hb、ALB、血鈣和淋巴細胞計數則明顯較低，其余指標 2 組間無明顯差異；中重癥胰腺炎患者比例較高，其中 CRP 的研究結果與陳中建等[18]的結果一致，CRP 是預測 AP 的重要生化指標。本研究感染組患者住院時間更長、第 1 個 24 h 液體入量及住院費用更多或高，具有相對較高的病死率，這與 Landahl 等[5]的研究結果相一致。在 AP 的早期，呼吸系統并發癥很常見[19]，其中肺部感染累及肺段數對預測 AP 嚴重程度有指導意義[20]。本研究結果顯示，AP 合并肺部感染患者相對年齡較大。AP 合并肺部感染的老年患者外周血白細胞總數、CRP 及纖維蛋白原水平均較低，這可能與老年患者免疫力及肺功能下降相關，且免疫力低下是合并肺部感染的易感因素[5]。故早期預測和及時干預可明顯降低重癥率及病死率[21]。本研究感染組反映炎癥水平指標如 CRP 和 PCT 均明顯高于對照組，這可能與機體炎癥反應系統過度激活相關，同時一定程度反映了疾病的嚴重程度[16]。結合文獻和本研究結果表明，炎癥系統的激活、凝血功能障礙、肝臟合成及腎臟排泌功能下降，致感染組中重癥胰腺炎的比例明顯高于對照組，BISAP、APACHEII 和 CTSI 評分均高于對照組，從而導致相對較高的住院費用及病死率。
本研究單因素二元 logistic 回歸分析結果顯示：炎癥指標 CRP 和 PCT 是 AP 合并肺部感染的危險因素，炎癥指標越高，預示炎癥系統激活更嚴重，對機體各個器官的損傷越重。合成代謝指標 Hb 低是其危險因素，貧血的 AP 患者更易發生肺部感染；吸煙、飲酒、高齡及 3 種評分系統的高評分均是其危險因素。進一步對上述危險因素進行多因素 logistic 回歸分析，結果 Hb、CRP、血鈣、飲酒、APACHEⅡ評分、BISAP 評分及 CTSI 評分為 AP 合并肺部感染的獨立危險因素。通過對其危險因素探究可以更好地采取針對性的舉措來預防或延緩 AP 合并肺部感染的發生和發展，尤其對炎癥的控制和戒煙、戒酒對疾病的治療具有重要作用。
本研究進一步應用 ROC 曲線分析 3 種評分系統及 CRP 對 AP 合并肺部感染的早期預測效能，結果顯示：APACHEⅡ 評分的 AUC（0.882）最大，其單項預測診斷價值最高，這與先前比較 CTSI 評分與 APACHEⅡ評分預測嚴重程度及預后結果相似，且兩種評分聯合評估價值更大[22]。雖 CT 是評估 AP 嚴重程度和并發癥預測的首選影像學方法[23]；同時更有研究[24]表明，CTSI 評分預測 SAP、胰腺壞死、器官衰竭和 ICU 入住率的 AUC 相對于 APACHEⅡ評分及 BISAP 評分為最高，具有較好的預測價值；特別對預測胰腺局部并發癥較敏感[25]；但 AP 的 CT 表現大多在發病 72 h 后才顯著[26]。提示 CT 對疾病的早期診療有一定局限性，本研究結果也顯示 3 種評分系統不能同時獲得較高的敏感度和特異度。故為克服單項評分系統的局限性，本研究聯合了 CTSI 評分、BISAP 評分和 APACHEⅡ評分系統及 CRP 進行檢測。既往單項檢測結果表明，APACHEⅡ是用于早期預測 AP 嚴重程度的評分系統，并且對 SAP 及病死率的預測具有較高的準確性[27]，對病程中可能需要特級護理及早期復蘇的患者而言，它可起到早期預測并及時干預的作用[24]。早期評估 AP 的合并癥和嚴重程度對嚴密監測患者病情及迅速治療至關重要。BISAP 評分與 APACHEⅡ評分均可以較好地預測 AP 的病情及轉歸，早期進行評估有利于疾病的治療及預防[11]，BISAP 評分對急診評估是否分流入住 ICU 具有更好的評價作用[28]。本研究聯合檢測結果顯示，3 種評分系統聯合 CRP 與單項檢測比較，其診斷 AP 合并肺部感染的 AUC （0.952）最大，靈敏度及特異度均較高，分別為 83.3% 和 93.9%。上述結果均提示僅運用單項評分系統或生化指標對 AP 合并肺部感染進行診斷及預后評估有一定局限性。3 項評分系統聯合 CRP 對 AP 合并肺部感染的預測及診斷價值更大，從而可更好地評估 AP 發生肺部感染的風險，更好地把握患者病情及指導治療。
綜上所述，4 項聯合檢測比單項檢測對 AP 合并肺部感染的早期診斷及預后評估具有更大的預測價值。將其運用于臨床，對縮短住院時間，降低住院費用及死亡率具有重大意義。但本研究存在一定局限性：① 本研究為單中心回顧性分析，可能會限制結果的普遍性；② 樣本量及重癥患者比例相對不足；③ 各評分由多人參照評分系統評價具有一定主觀性；④ 同時強調，目前對 AP 合并肺部感染預測的臨床研究相對較少，缺乏比較，本研究的臨床價值還需要進一步研究明確。
重要聲明
利益沖突聲明：本文不存在研究者、倫理委員會成員以及與公開研究成果有關的利益沖突。
作者貢獻聲明：劉勝完成研究選題、數據收集、文章撰寫；唐豪佑和胡程郡參與數據的分析整理；馬林提出建設性意見；李建水對文章進行修改和審閱。
倫理聲明：本研究通過了川北醫學院附屬醫院倫理審查委員會的審批［批文編號：2020ER（A）068］。
