感染性心內膜炎（infective endocarditis，IE）是一種具有嚴重并發癥和較高死亡率的疾病。它在病因、臨床表現和病程上差異較大，同時在抗生素治療、手術指征和時機等臨床實踐方面存在較多爭議。在這篇綜述中，我們討論了 IE 的流行病學、診斷、治療和預防的相關研究內容，總結了 2015 年歐洲心臟病學會和美國心臟協會發布 IE 診療指南之后手術治療方面的最新研究進展。
引用本文： 宋雨, 吳龍, 董念國. 感染性心內膜炎外科治療新進展. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(6): 740-749. doi: 10.7507/1007-4848.202005040 復制
隨著醫療技術的進步、抗生素的應用和發展、風濕性心臟病的減少，感染性心內膜炎（infective endocarditis，IE）患者人口學特征、易感因素和微生物學均發生了較大變化。歐美發達國家的發病率為每年 3～10/10 萬，隨著年齡而增加。IE 的死亡率居高不下，院內或 3 個月內死亡率為 18%～25%[1]。主要病因為年輕人的風濕性瓣膜病轉為多種原因，老年人的退行性瓣膜病、人口老齡化、醫療保健程序和靜脈藥物的使用。我國 IE 患病率尚缺乏準確的流行病學數據，先天性心臟病和風濕性心臟病仍然是我國 IE 的主要危險因素[2]。歐美學者的研究[3]顯示其致病微生物中金黃色葡萄球菌已位居首位，約占 30%，草綠色鏈球菌已退至第 2 位，其次為腸球菌。但是高齡患者與年輕人的 IE 有所不同，腸球菌是最常見的致病微生物，真菌類感染主要發生于長期使用抗生素者以及長期服用免疫抑制藥者。
1 診斷
IE 早期診斷至關重要，延遲診斷和治療會導致更高的并發癥發生率和較差的臨床結果，特別是疑似患者明確診斷是該病診治的重要環節。目前診斷 IE 的改良 Duke 標準最初是為研究目的而設計的，它對人工瓣膜感染性心內膜炎（prosthetic valve infective endocarditis，PVE）和心臟植入物的 IE 診斷敏感性較低。近年來，新的成像方式［磁共振成像（MRI）、CT、正電子發射計算機斷層顯像（PET/CT）］用于臨床診斷逐漸增多，提高了改良 Duke 標準的敏感性，特別對于“疑似”患者明確診斷取得了顯著進展。
1.1 臨床表現
IE 的臨床表現多樣，造成了診斷困難和治療延遲。最常見的表現包括無明顯原因的全身感染體征（發熱、寒戰、食欲不振和體重減輕）和新出現的心臟雜音。超過 85% 的患者出現發熱。周圍體征，如 Osler 結節，Janeway 病變，Roth 斑點或紫癜，通常出現在亞急性的晚期，現在很少見。血流動力學異常或栓塞并發癥或感染性休克有時是促使 IE 得到關注的首要原因。
1.2 輔助檢查
1.2.1 血培養及免疫學和分子生物學技術
血培養是診斷菌血癥和 IE 的最重要方法。在近期未接受過抗生素治療的患者血培養陽性率可高達 95% 以上，其中 90% 以上患者的陽性結果來自入院后第 1 d采取的標本。所有 IE 病例中高達 31% 的血培養結果為陰性，因此常延誤診斷和治療，并對預后造成重大影響。血培養陰性時應調整檢測方法。首先進行血清學檢測貝氏柯克氏體（Q 熱病原體）、巴爾通體、布魯氏菌、曲霉菌、支原體、軍團菌，如果血清學檢查呈陽性，應進行針對病原菌的血液聚合酶鏈反應。如果血清學結果為陰性，進一步對血液或切除的瓣膜進行檢測是有價值的，包括細菌 16S 核糖體核糖核酸基因的廣泛聚合酶鏈反應和惠氏梭菌、巴爾通體和真菌的定向聚合酶鏈反應。如果上述微生物學檢查仍為陰性，應考慮自身免疫性疾病，并開始檢測抗核抗體和類風濕因子[4]。
1.2.2 超聲心動圖
超聲心動圖仍然是 IE 患者影像學檢查的基石，它快速、直觀，而且在許多情況下具有診斷性。經胸超聲心動圖（TTE）及經食管超聲心動圖（TEE）對 IE 診斷的敏感性分別為 50%～70% 和 90%，特異度兩者都高于 90%[5]。
1.2.3 其它影像學檢查
心臟 CT 在顯示瓣膜旁解剖結構和并發癥（例如，瓣膜旁膿腫或假性動脈瘤）方面與 TEE 效果相當（甚至可能更好），而且受人工瓣膜偽影的影響更少，這種方法可能有助于制定手術計劃，同時冠狀動脈 CT 血管造影（CTA）也可以排除嚴重冠狀動脈疾病。經心臟 CT 確定瓣膜周圍病變，作為診斷 IE 的標準之一，已更新在 2015 年歐洲心臟病學會（ESC）IE 指南中。
將 CT 同 18-氟代脫氧葡萄糖正電子發射斷層掃描（18FDG-PET/CT）或白細胞閃爍成像［放射性標記白細胞單光子發射計算機斷層掃描（SPECT）］的代謝成像相結合，分別顯示代謝活動區或炎癥區域，對于 Duke 標準“可能”患有 IE 的患者來說，是一種非常有益的方法。“經18F-FDGPET/CT（僅當人工瓣膜植入>3 個月時）或放射性標記白細胞 SPECT/CT 檢測到人工瓣膜植入部位周圍的異常活動”也作為一項新的診斷標準被更新在 2015年ESC IE 指南中。
MRI 在檢測腦損傷方面比 CT 敏感。腦 MRI 在 80% 的 IE 患者中發現了異常，在一項前瞻性研究[6]中，53 例患者中有 14 例（26%）在接受 MRI 檢查后從可疑 IE 患者變為 IE 確診患者。同時，多層螺旋計算機斷層掃描（MSCT）對脾臟和其它部位膿腫的診斷有很高的敏感性和特異性。2015 年 ESC IE 指南將“僅通過影像學識別的近期的栓塞或感染性動脈瘤”確定為一項新的次要診斷標準。
總之，超聲心動圖（TTE 和 TEE）、血培養陽性和臨床特征仍然是 IE 診斷的基礎。當血培養呈陰性時，需要進一步的微生物學研究。新的成像方式（MRI、CT、PET/CT、SPECT/CT）進行的多模態評估可以提高對 IE 疑似患者的診斷和并發癥檢測，從而提高 Duke 標準的敏感性。值得注意的是，雖然這些診斷標準很有效，但是并不能代替心內膜炎團隊的判斷。
2 治療
2.1 藥物治療
抗生素治療是 IE 治療的基本和主要措施，國內[7]、2015年ESC[8]和 2015 年美國心臟協會（AHA）[9]IE 指南中根據微生物的類型、對抗生素的敏感性和 IE 的類型（自體或人工瓣膜上）詳細列出了抗生素治療方案。通常我們遵循以下原則進行 IE 抗感染治療：（1）應用殺菌劑；（2）聯合應用 2 種具有協同作用的抗菌藥物；（3）大劑量，需高于一般常用量，使感染部位達到有效濃度；（4）靜脈給藥；（5）長療程，一般為 4～6 周，人工瓣膜心內膜炎需 6～8 周或更長，以降低復發率。
隨著對平衡治療效果與長期住院治療的總體風險之間的重要性的認識深入，新出現的證據支持在選定的群體中進行短程或遞減抗生素治療。隨著治療理念的變化，將門診作為完整的抗生素治療的一個階段成為可能。部分口服抗生素治療心內膜炎試驗（POET）是一項納入 400 例患者的多中心研究[10]，其臨床試驗結果顯示：病情穩定的左心 IE 患者在靜脈注射抗生素 10 d 后逐步改用口服治療與持續靜脈抗生素治療效果相似。另外，門診抗生素注射治療（OPAT）的使用常常有助于患者早期出院。在完成前 2 周治療后，可在選定的患者采取這一方案。
越來越多的數據表明，氨基糖苷類藥物會對機體造成傷害，并且沒有明確的臨床益處。新指南中最重要的兩個變化為：（1）將氨基糖苷類藥物從 ESC 和 AHA 治療甲氧西林敏感的葡萄球菌或甲氧西林耐藥的葡萄球菌所致的自體瓣膜 IE 的治療中刪除；（2）隨著糞腸球菌 IE 對氨基糖苷類藥物耐藥頻率的增加，ESC 指南委員會確定氨芐西林和頭孢曲松（ⅠB 類推薦）為治療氨基糖苷類耐藥糞腸球菌感染的首選藥物，以避免氨基糖苷類藥物的長期治療帶來的腎臟毒性。
2.2 手術治療
手術主要是針對進行性的瓣膜和組織損傷、失控的感染和風險高的栓塞。其目標如下：清除感染組織、異物或植入物；清除瓣膜旁感染和空洞；重建心臟的結構和瓣膜功能。
2.2.1 手術適應證與時機
關于手術最佳時機的爭論至今一直存在。推遲手術雖然可以延長抗生素治療時間和維持血流動力學穩定，但會增加疾病進展的風險，包括瓣膜破壞、膿腫形成、心臟傳導阻滯、栓塞等并發癥，甚至死亡。隨著確診后保守治療時間的延長，手術帶來的益處快速下降。有 Meta 分析[11]稱，手術在 7 d 內完成，1 年死亡率降低了 20%。另一項來自韓國的隨機對照研究[12]也指出早期手術（48 h 內）相對于保守治療可以獲得更好的結果。然而，這一研究隊列中的患者相對年輕（平均年齡 48 歲）。對于沒有伴發疾病且是鏈球菌感染的患者，早期手術獲益很大。對于本身年齡較大、合并多種基礎疾病并且是葡萄球菌感染的患者，是否早期進行手術有賴于心內膜炎團隊根據具體情況決定。因此，多學科團隊的共同管理和個性化的治療方案對于 IE 患者的預后至關重要，我們這里結合 2015 年 ESC[8]和 2015 年 AHA[9]指南對 IE 診治流程進行了總結（圖 1）。
圖1
感染性心內膜炎的治療策略
IE：感染性心內膜炎；BNP：腦鈉肽；MRI：磁共振成像；PET/CT：正電子發射計算機斷層顯像；SPECT：單光子發射計算機斷層掃描；心衰：心力衰竭；冠心病：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病
對于早期手術時間的具體定義，2015 年 AHA 指南[9]將其定義為“在最初住院期間和完成整個抗生素療程之前”，而 2015 年 ESC的IE 指南[8]則進行了更準確的分期：急診手術（24 h 內進行）、亞急診手術（幾天內）和擇期手術（抗生素治療 1～2 周后）。早期手術適用于瓣膜功能不全導致心力衰竭、感染失控（膿腫、假動脈瘤或持續菌血癥等）或反復栓塞的患者（表 1）。
表1
感染性心內膜炎的手術治療指征與時限[8]
急診手術：指 24 h 內的外科手術；亞急診手術：數天之內的外科手術；擇期手術：至少 1～2 周抗生素治療后的外科手術
2.2.1.1 心力衰竭
心力衰竭是 IE 最常見、最嚴重的并發癥之一，除非存在嚴重的并發癥，否則心力衰竭的存在是自體瓣膜感染性心內膜炎（native valve endocarditis，NVE）和 PVE 早期手術的一個指征，即使在心源性休克的患者中也是如此。2015年ESC IE 指南建議對心源性休克或持續性肺水腫患者行緊急手術（24 h 內），對非頑固性心力衰竭患者行亞急診手術（72 h 內）。對于無心力衰竭癥狀的嚴重瓣膜反流患者，手術時機有待討論，可以在嚴格的臨床和超聲監測下繼續抗生素治療。但對于低風險患者，早期手術可能是合理的選擇，特別是當超聲心動圖懷疑存在血流動力學紊亂的亞臨床跡象時。
2.2.1.2 不受控制的感染
不受控制的感染是早期手術指征的第二個原因，這包括全身和局部不受控制的感染。在經過適當的抗生素治療 1 周后原因不明的持續性菌血癥，由毒力強的微生物［真菌、多重耐藥生物、金黃色葡萄球菌或非 Hacek 細菌（即嗜血桿菌屬、放線桿菌屬、心桿菌屬、艾肯菌屬、金桿菌屬）］引起的。此時建議采取亞急診手術以盡早預防局部和全身并發癥，避免這些高致病性微生物引起更加無法控制的感染。另外，在抗生素治療下，贅生物增大、膿腫形成、假性動脈瘤或瘺管形成被認為是局部感染不受控制的征象。抗生素治療對這些局部并發癥的效果有限，應該進行亞急診手術，以預防心源性猝死或栓塞事件的發生。
2.2.1.3 血管栓塞
避免血管栓塞在某些情況下也是早期手術的原因，早期手術預防栓塞的決策必須考慮到既往栓塞事件的存在、IE 的其它并發癥、贅生物的大小和移動性、保守手術的可能性和抗生素治療的持續時間。栓塞發生的風險在抗生素治療之前較高，在抗生素治療開始后迅速降低（8%～12%），特別是在 2 周后。所以，為了預防栓塞進行手術必須早期進行，最好是在開始抗生素治療后的幾天內進行。贅生物大小和活動性是栓塞發生的主要預測因素。2015年ESC IE 指南[8]建議：（1）對有大的孤立的贅生物（>15 mm）；（2）贅生物>10 mm，在合理的抗生素治療后仍發生新的栓塞或有嚴重的瓣膜疾病的患者進行亞急診手術。
對于右心 IE，由于持續濫用藥物導致 IE 具有高復發率，通常建議避免手術治療。但是當（1）在合適的抗菌藥物治療之后仍然無法根除微生物，或者菌血癥仍持續超過 7 d；（2）不管是否合并右心衰竭，瓣膜贅生物>20 mm，反復出現肺栓塞；（3）繼發于重度三尖瓣反流的右心衰竭，利尿劑治療效果較差時，必須要考慮采取手術治療。
2.2.1.4 合并卒中
卒中是 IE 患者術后死亡率增高的獨立危險因素。卒中后，由于體外循環期間抗凝的出血性風險或心臟手術中低血壓引起的腦缺血加重，可能導致中樞神經系統病情惡化。對于合并卒中的患者管理具有挑戰性，需要多學科的心內膜炎團隊（包括神經內科醫生、放射學家和神經外科醫生）來評估與體外循環相關的腦損傷風險。
2.2.1.4.1 IE 合并缺血性卒中
IE 合并缺血性卒中通常需要積極治療避免栓塞復發。對于這一類患者，現在公認的意見是早期心臟手術的預后優于延遲手術。Kim 等[13]的研究結果表明，如果有心臟手術指征，可以在合并有神經系統并發癥的 IE 患者中早期手術，甚至是在 3 d 內完成手術，尤其是梗死灶直徑≤2 cm 時，這并不會增加院內死亡率和1年內不良結局風險。Murai 等[14]的研究發現對于伴有嚴重的神經系統并發癥（NIHSS Score≥11）的 IE 患者，無論采取手術或者是保守治療，其預后都很差，但在那些非重度（NIHSS Score≤10）缺血性腦梗死患者中，在 14 d 內進行手術可以降低 IE 相關死亡率。
2.2.1.4.2 IE 合并出血性卒中
IE 伴出血性卒中患者的治療較棘手，手術時機仍無定論。盡管 2015年ESC 和 2015年AHA IE 指南對合并出血性卒中的患者建議將手術推遲至少 1 個月，但是許多腦出血患者都有急診的手術適應證。一項 Meta 分析[15]指出，在出血性卒中發生后 3～4 周內進行手術的死亡率高于延遲手術。同上面結論相反，Kim 等[13]指出在伴有缺血性或出血性卒中并發癥的 IE 患者中，早期心臟手術并不增加住院死亡率或 1 年內不良預后風險。因此，如果有強烈的早期手術指征（血流動力學不穩定）時，在仔細評估出血病灶的大小和病因，并經多學科 IE 團隊討論之后，可以考慮早期手術。
2.2.2 手術禁忌證
對于 IE 患者并沒有絕對意義上的手術禁忌證，在患者出現血流動力學惡化和栓塞，特別是中樞神經系統栓塞前應當積極考慮進行外科干預。相對禁忌證更多的是指近期發生的腦血管意外。對于腦缺血性卒中，當患者的血流動力學穩定，并且出現再次栓塞的風險經過評估較小，那么適當的推遲手術 1～2 周是合理的。當存在腦出血性卒中時，建議推遲 1 個月以上。對于有嚴重神經損傷、昏迷和無法配合完成簡單指令的患者，在其神經功能有改善和恢復跡象之前也不建議手術。
2.2.3 術前冠狀動脈造影
對于存在巨大贅生物或主動脈膿腫的 IE 患者行冠狀動脈造影術（coronary arteriography，CAG）在理論上不僅可能會增加 CAG 術后栓塞的風險，同時造影劑可能造成腎功能惡化。而冠狀動脈 MSCT 是一種侵入性較小、容易獲得的診斷方式，已被證明在檢測重大冠狀動脈疾病方面的敏感性和特異性分別為 91% 和 92%。一項來自法國納入了 193 例患者的研究[16]證明 CAG 對于 IE 是一種安全的操作，不會引起嚴重的并發癥，包括有或沒有贅生物的心內膜炎患者。而術后的急性腎功能衰竭同抗生素使用和血流動力學紊亂等多種因素有關。但是這一研究沒有對 4 例主動脈贅生物>13 mm 的患者行 CAG，而采用了冠狀動脈 MSCT 評估冠狀動脈，這一選擇符合 2015年ESC IE 指南[8]推薦的冠狀動脈 MSCT 作為高栓塞風險情況下 CAG 的替代方案。另一項來自美國的回顧性研究[17]表明雖然大多數（71.9%）接受心內膜炎手術的患者常規進行了 CAG，但 CAG 只影響了一小部分（9%）患者的手術策略，即實施了冠狀動脈旁路移植術。而在手術前沒有接受 CAG 的患者，其 30 d 死亡率并沒有增加。此外，在需要緊急瓣膜置換適應證的患者中，CAG 延遲了手術干預時間。考慮到心內膜炎病例的復雜性、相關的高死亡率、冠狀動脈 MSCT 對重大冠狀動脈疾病的檢測價值和早期手術干預的良好預后的益處，術前是否進行 CAG 可以由心臟病學家和心臟外科醫生組成的多學科心內膜炎小組決定。
2.2.4 手術的高危因素
雖然心臟手術已成為治療 IE 的基本治療方法，但有手術指征的患者中有一部分因為手術風險很高而沒有接受手術治療。據估計，只有不到一半有手術指征的患者最終接受了手術。充分了解高危因素對 IE 患者生存的影響，識別術后預后不良的高危因素，有助于指導手術決策，預測患者的結局。
2015年ESC IE 指南[8]在入院評估中將預后不良的預測因子分為 4 大部分：（1）患者特征（高齡、PVE、糖尿病、免疫抑制或肺部疾病等合并癥）；（2）IE 臨床并發癥（心力衰竭、腎功能衰竭、缺血性卒中、出血性卒中與感染性休克）；（3）特殊微生物感染（金黃色葡萄球菌、真菌、非 HACEK 組革蘭氏陰性菌）；（4）超聲心動圖結果（嚴重左心瓣膜反流、左心室射血分數降低、肺動脈高血壓、較大的疣狀贅生物、嚴重人工瓣功能障礙）。
一項來自澳大利亞的回顧性研究[18]提示 IE 手術患者住院死亡相關危險因素包括高齡、活動性細菌性心內膜炎、術前有創正壓通氣、體外循環時間延長、歐洲心臟手術風險評估系統高評分。另一項研究[19]確定了 11 個與 IE 術后死亡率增加相關的術前因素：心源性休克、急診手術、瓣膜旁膿腫、術前腎功能衰竭、心臟手術史、金黃色葡萄球菌、女性、年齡、心功能分級（NYHA）Ⅲ級、人工瓣膜 IE 和多瓣膜受累等。
2.2.5 瓣膜的選擇
對于具有手術適應證的 IE 患者，目前的研究對于選擇何種類型的瓣膜（生物瓣或機械瓣）尚無確切結論。大部分研究認為瓣膜的選擇同一般人群沒有區別，主要通過權衡可能與機械瓣膜相關的抗凝和栓塞并發癥的風險，生物瓣膜退化以及再次瓣膜手術的風險來決定的。
一些研究希望能夠找到一些證據，以期在進行瓣膜類型選擇時獲得一些指導，但結果通常是復雜糾結的。一項 Meta 分析[20]表明，在 IE 患者中，機械瓣膜的預后明顯優于生物瓣膜。但這一結論在排除了占最大比重的 Savage 等的研究后，原有的結論在統計學上得不到支持。在 Savage 等的研究中，接受生物瓣膜與接受機械瓣膜的患者在臨床特征上差異有統計學意義，特別是年齡因素。經風險因素調整后，接受兩種瓣膜的患者預后差異無統計學意義。另一項國際前瞻性隊列研究[21]表明 IE 患者在接受生物瓣膜置換后其院內死亡率和1年內死亡率要明顯高于接受機械瓣膜置換的患者，但這一研究者中，兩組患者的臨床特征也存在顯著差異，接受生物瓣的 IE 患者通常年齡更大而且伴隨有其它疾病，這可能是導致結果差異的原因。一項以 IE 復發為主要結局的回顧性研究[22]對加州和紐約州的 3 447 例進行瓣膜置換術的心內膜炎患者進行分析，證實生物瓣膜與機械瓣膜相比，對心內膜炎患者的生存或 IE 復發沒有顯著影響。因此，上面的研究結果表明手術的效果與患者的特點有關，而不是與瓣膜類型有關。
顯然，目前指導我們在這一領域做出決策的證據是有限的，這個問題的解決有賴于未來的研究。因此，對于 IE 患者應該使用哪種瓣膜類型取決于個體情況，應認真考慮患者的年齡、伴隨疾病和患者的意愿。例如，IE 患者，即便是年輕患者，當面對有嚴重凝血障礙、肝病或栓塞性卒中的高出血風險時，短期或中期的獲益應該被慎重考慮，此時生物瓣膜將是更好的選擇。
如果感染僅限于瓣膜尖端或小葉，可以選擇修復或更換瓣膜的方法。然而，只要有可能，首選瓣膜修補術，特別是當 IE 累及的二尖瓣或三尖瓣沒有嚴重破壞時。單個瓣尖或瓣葉的穿孔可以用未經處理或戊二醛處理的自體或牛心包補片進行修補，孤立或多發斷裂的腱索可用聚四氟乙烯替代。
2.2.5.1 主動脈瓣
對于 IE 累及主動脈瓣需要手術干預時，瓣膜置換是大多數情況下的標準術式，但在高度選擇的患者中，可以考慮瓣膜修復的手術方式，建議通常在有經驗的心臟中心完成。
在過去的 20 多年間，隨著修復手術在部分選擇性的非活動性 IE 主動脈瓣關閉不全患者中實施，主動脈瓣修復術已被證明是主動脈瓣置換術的一個有價值的替代方法。在有經驗的中心，保留瓣膜的根部替換和瓣膜修復可以產生良好的長期效果，瓣膜相關事件的發生率低，生活質量更好。但對活動性感染性心內膜患者完成主動脈瓣修復手術，目前僅有少量研究，經驗非常有限，并且仍有爭論。同時，2015年ESC IE 指南[8]在對待 IE 的主動脈瓣修復也非常謹慎，只有在有經驗的心臟中心對很有限的患者才考慮采取保留瓣膜的手術。
瓣膜置換手術時使用機械瓣或生物瓣替換主動脈瓣，術后死亡率并無明顯差異，選擇何種瓣膜主要基于術者判斷。通常，主動脈瓣心內膜炎往往伴有瓣周組織侵害，甚至形成瓣周膿腫或瓣下膿腫，病情兇險，抗生素治療效果差，常需早期手術，徹底清除感染的組織和異物，術中多數患者需要切除主動脈瓣葉，同時探查瓣周病變，清除膿腫，要注意使用足夠補片覆蓋缺損，使缺損能在無張力的情況下得以與人工瓣環隔開。
對于需要根部重建和替換的侵襲性和破壞性的主動脈瓣 IE，使用同種異體移植物可能是有益的，但因同種材料來源困難，人工帶瓣管道是可接受的替代方案。在面對根部置換采用復合機械瓣和復合生物瓣的選擇時，一項納入 7 個研究的 Meta 分析[23]提示：無論選擇復合機械瓣管道還是復合生物瓣管道對于早期或晚期的結局并沒有影響，但復合機械瓣的圍手術期出血顯著增加，兩種方法的療效需要進一步的隨機對照試驗來評估。
2.2.5.2 二尖瓣
與退行性二尖瓣疾病不同，IE 可導致瓣膜小葉和瓣周結構的嚴重破壞，從而增加瓣膜修復的復雜性和難度。二尖瓣置換術一直是二尖瓣心內膜炎的標準外科治療方法。但不斷涌現的證據表明，二尖瓣修復術對相當一部分 IE 患者可以帶來的更好的結果。多項研究表明保留原有的二尖瓣的完整性，可以更有效地保存左心室功能。另外，二尖瓣修復術避免了人工心臟瓣膜的固有風險。如果植入機械瓣膜，可能會發生血栓栓塞或抗凝劑引起的出血。如果使用生物瓣膜，瓣膜衰敗不可避免。即使是在老年患者中，二尖瓣修復后的短期和長期結果也優于置換。值得我們注意的是，這些良好的結果通常出現在在那些擁有更多手術量和更加有經驗的團隊的醫療中心，對于并不具備這些條件的醫療機構，其二尖瓣修復手術所占比例并不高，而且其對患者的預后影響甚至劣于二尖瓣置換術。因此，對于條件合適的 IE 患者，只要有可能，建議由經驗豐富的瓣膜手術團隊進行二尖瓣修復，而不是二尖瓣置換，即使是在感染活躍的情況下也是如此。
二尖瓣環下、環或環上組織缺損最好用自體或牛心包修復，瓣環重建時補片要足夠以最大程度降低縫合張力，如果需要置換瓣膜，則將人工瓣膜固定到重建的瓣環上，必須閉合瓣下殘余的感染腔。當需要瓣膜置換時，沒有證據表明機械瓣和生物瓣的復發感染風險不同。但是使用生物瓣膜或同種異體瓣膜可以避免術后抗凝，降低出血性腦梗死和其它出血并發癥的風險。德國 Folkmann 等[24]對于血流動力學穩定、僅涉及二尖瓣的 IE 患者采用微創手術方式，從而在手術視野和在感染性疾病患者中避免胸骨切開術方面獲取優勢，患者1年后的存活率為 77.7%±4.4%，1年內免于因心內膜炎而再次手術的患者為 93.3%±2.1%，證實了采用右側小切口手術治療單純性二尖瓣心內膜炎的有效性、安全性和持久性。這一結論在隨后的一項回顧性分析[25]中也得到支持，在其研究隊列中，通過二尖瓣微創手術，繼發性傷口感染率（0%）和遠低于歐洲預后評分的術后死亡率（9%）令人鼓舞。
2.2.5.3 三尖瓣
右心 IE 手術的主要目的通常是消除持續性膿毒癥的原因和肺部膿毒癥栓子的來源，瓣膜修復或更換是次要目標。對于三尖瓣 IE 患者，此類患者多見于長期靜脈置管或是靜脈藥物濫用者，致病菌 80% 為金黃色葡萄球菌，因為患者再次使用靜脈藥物的發生率高，多采用非手術治療并且多能治愈。當手術不可避免時，修復和保留自己的瓣膜是首選的方法，可降低 IE 復發、再次手術、永久起搏器使用的幾率。Hosseini 等[26]回顧性分析了其為急性三尖瓣合并瓣環受累的 IE 而行手術治療的結果，在徹底清創后將未處理的心包補片縫合到瓣環的剩余部分，將聚四氟乙烯縫線作為新腱索縫合固定于心包瓣葉的游離邊緣，這一方法取得了良好的結果。當需要替換時，多數外科醫生傾向于使用生物瓣膜[8]。
當三尖瓣修復術無法完成時，直接切除三尖瓣的瓣膜不進行瓣膜置換也是一種選擇，但可能為嚴重反流埋下隱患，如果患者的肺動脈壓力和阻力增加，則不建議這種方法。在一項關于靜脈藥物（IVDU）相關性單純三尖瓣 IE 患者的單中心回顧性研究[27]中，三尖瓣瓣膜切除或置換的患者在 30 d 的手術死亡率、因出血再次手術率、嚴重卒中發生率、呼吸機使用時間、重癥監護病房停留時間和住院時間方面無差異，且與接受置換手術的患者相比，接受三尖瓣切除手術的患者 1 年內的非計劃再入院率明顯較低。然而一項對 IVDU 相關性三尖瓣心內膜炎手術結果的研究[28]顯示，單純瓣膜切除術是一個獨立的手術死亡率預測指標。單純瓣膜切除術后患者的手術死亡率明顯高于修復組（OR=3.82，P<0.01），而瓣膜修復組和瓣膜置換組在手術死亡率上差異并無統計學意義（OR=0.95，P=0.89）。
對于 IVDU 相關性感染性三尖瓣心內膜炎的手術選擇，考慮的方面應包括社會因素：能否完全放棄靜脈藥物，是否合并 HIV 或 HBV 感染等。整個治療應該包括一個有精神科、傳染病學家、家人在內的團體。
2.2.5.4 主動脈瓣和二尖瓣雙瓣
累及雙瓣時瓣葉結構通常破壞較嚴重，此時手術難度大，瓣周瓣下膿腫清除困難，如果通過根治性清創后保留了主動脈根部、主動脈和二尖瓣環，可根據正常標準進行選擇植入機械瓣膜或生物瓣膜。如果需要進行主動脈根部重建和替換，同種異體移植物可能比人工帶瓣管道更有益。如果二尖瓣環有侵犯和破壞，應重建瓣環，將瓣膜固定在心室肌或重建瓣環的補片上，以避免滲漏和假性動脈瘤的發生。當感染破壞瓣膜間纖維時需要重建主動脈幕簾這一結構，盡管手術極具挑戰，但在最新的一項研究中，Jiang 等[29]改良的 Commando 手術在成功重建主動脈幕簾后進行瓣膜置換，取得了滿意的中遠期臨床結果。
在反復手術不能根除持續性或復發性人工瓣膜 IE 的極端情況下，可以考慮心臟移植。
2.2.6 術后管理
2.2.6.1 抗感染治療
根據術中清除感染灶所留取的標本行微生物培養及藥物敏感試驗，應重新考慮并決定抗菌方案和療程。活動性 IE 手術后，術后靜脈抗菌治療的標準療程為 6 周，從手術當天開始計算，但方案和持續時間可以根據患者情況及其對抗菌藥物的敏感性、治療反應進行調整。對于真菌性 IE，終身口服抑制療法是合理的。
2.2.6.2 心功能支持治療
心內膜炎患者術前瓣膜結構破壞，導致關閉不全，尤其是主動脈瓣關閉不全的患者，術前絕大多數處于容量負荷過重狀態，術后心功能支持十分重要，常規予以多巴胺、硝普鈉、多巴酚丁胺等血管活性藥物，維持水、電解質及酸堿的平衡。
2.2.6.3 腎功能支持治療
由于腎功能經常受到損害，必須在治療的最初階段密切監測抗生素水平，以便在腎功能發生變化時調整給藥間隔。腎功能受損的患者通常術后早期血尿素氮和肌酐水平升高，隨后在接下來的 3～7 d 內下降到接近正常水平。因此，監測腎功能很重要，經常需要大劑量利尿劑的藥物治療。在一些患者中，臨時腎透析是必要的。
3 特殊感染性心內膜炎
3.1 心內植入物的感染性心內膜炎
3.1.1 經導管主動脈瓣植入術（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）
TAVI 技術不斷開展，術后的心內膜炎發生率尚不確定，有研究[30]報道術后第 1 年的發生率為 0.5%～3.5%，最常見的并發癥是心力衰竭，其累計發生率為 37.1%。腸球菌是最常見的致病菌，可從 25.9% 的病例中分離到腸球菌，其次是金黃色葡萄球菌，占 16.1%。潛在風險因素可能是血液透析患者、外周血管病、男性、相對低齡、糖尿病和術后殘余的中至重度的主動脈瓣反流。幾項研究都表明，TAVI 與手術主動脈瓣置換術（SAVR）治療后的 IE 發生風險并無顯著差異。但 TAVI 術后 IE 患者的死亡率高于 SAVR 術后 IE 患者。
TAVI 術后 IE 的診斷更具挑戰性。與其他的 IE 患者相比，TAVI 術后 IE 發熱更少見，臨床表現多表現為非特異性癥狀，因此需要高度警惕。此外，超聲心動圖技術和改良的 Duke 標準對 TAVI 相關的 IE 的診斷價值較低。在 Bjursten 等[31]的研究中，只有 50% 的患者在經食管超聲心動圖上顯示出瓣膜病變征象。多模態成像方法包括 MSCT 和18FDG-PET/CT 可能提供更高的診斷靈敏度，但其價值需要在這些患者中進一步探索。
由于 TAVI 通常在高危患者中進行，如果發生 IE，單純的藥物治療效果差，同時，因為高風險，他們接受手術干預的可能性比主動脈瓣置換術后發生 IE 的患者低。而且，手術治療相比于單純抗生素治療也并不具備明顯優勢。發病后的院內死亡率和 2 年內死亡率分別是 36% 和 67%[32]。TAVI 后的 IE 是一種危及生命的并發癥，應采取適當措施預防 TAVI 后的 IE，包括針對這些微生物充分的抗生素預防措施，盡最大可能避免發生 IE。
3.1.2 封堵器
封堵器植入后 IE 發生率極低，但危害嚴重，其發生原因尚不明確，臨床首發癥狀以發熱多見，對其治療采取保守治療和外科治療仍有爭論。外科治療以清除贅生物及感染的封堵器至關重要。2015年ESC 指南[8]提示對于先心病心內植入物的患者，進行 6 個月的抗生素預防是合理的。
3.1.3 心臟植入式電子設備
心臟植入式電子設備包括永久性起搏器、植入式心律轉復除顫器和心臟再同步治療設備。通過臨床表現、血培養、超聲檢查多可判斷 IE 的發生，對于疑似患者，可以選擇心腔內超聲心動圖、放射性同位素白細胞顯影和18FDG-PET/CT 檢查。致病菌以葡萄球菌為主。伴有基礎疾病的患者、術后血腫、手術時間和多次的植入都是危險因素。預防性使用抗生素會使患者獲益。感染發生后，多采取長時間的抗菌治療并移除設備，可以經皮抽出，如果有難度可以考慮手術取出，若必須再次植入，血培養結果應在重新植入前至少 72 h 呈陰性[8]。
3.1.4 左室輔助裝置（left ventricular assist device，LVAD）
LVAD 用于難治性心力衰竭的治療，作為終點治療或移植的橋梁，自 1994 年首次批準以來越來越受歡迎，明顯改善這些患者的生存和生活質量。LVAD 相關的心內膜炎發生比例很低，但與高死亡率相關。也有證據[33]表明與搏動流量左室輔助裝置（P-LVAD）相比，連續流量左室輔助裝置（CF-LVAD）的早期 LVAD 相關性心內膜炎發生率更低。與單純使用抗生素治療的患者相比，接受額外手術干預的患者生存率更高，裝置更換與心臟移植相比結果無差異。因為這一研究的病例數較少，手術治療與單純藥物治療的優勢值得進一步探討，以確定其在 CF-LVAD 中的適用性。
3.2 人工瓣膜感染性心內膜炎
對于需要瓣膜置換的患者，幾乎沒有證據表明選用機械瓣和生物瓣術后發生 IE 的風險是不同的。同樣，在 Flynn 等[34]的研究中，兩類瓣膜術后發生 IE 的風險沒有顯著差異，然而，在最近來自丹麥的注冊研究[35]中，當比較非感染病變瓣膜置換術后心內膜炎的發生率時，生物瓣膜比機械瓣膜具有更高的心內膜炎發生風險。
PVE 的最佳治療方案仍然存在爭議。在 PVE 的抗生素治療中，抗菌藥物治療與 NVE 的治療相似。Meta 分析[36]提示手術治療與藥物治療相比，PVE 再手術患者的 30 d 死亡率更低，隨訪的生存率更高。特別是對于金黃色葡萄球菌感染引起的 PVE，這些患者可能受益于再次手術，而不是單純的藥物治療。相反，在另一個大型國際隊列研究[37]中，在調整了臨床特征和生存偏差的差異后，早期瓣膜置換術與藥物治療相比并不與較低的死亡率相關，但這一研究也表明，對那些最需要手術干預的亞組患者，早期瓣膜置換術是有益的，包括瓣膜反流、贅生物和瓣周漏或瓣膜旁膿腫/瘺。因此，2015年ESC IE 指南[8]建議對于預后評估確定為高危亞組的，即 PVE 合并心力衰竭、嚴重人工瓣膜功能障礙、膿腫或持續發熱，應該采取手術治療策略。另外，在頑固性充血性心力衰竭導致肺水腫或休克的情況下需要緊急手術，這和 NVE 相似。關于瓣膜再次手術的必要性和時機的決策應在臨床背景下對每例患者進行個性化考慮。對于伴有缺血性或出血性卒中的 PVE 患者，可能需要一種更為保守的治療方法，因為在這些患者中，心臟手術的固有風險可能會導致神經并發癥和死亡。
主動脈 PVE 更常見的原因是更深層次的侵犯和瓣環結構的毀損。對于感染范圍廣和破壞程度大的患者，同種移植物、無支架瓣膜或自體移植物可用于瓣膜再次置換。當主動脈根部需要替換或重建時，同種或異種根部移植物、帶瓣人工血管可以用于治療。
目前對于有雙人工瓣膜的 IE 手術操作決策的研究較少。是否需要替換未受影響的瓣膜還有待進一步研究。根據以往的研究，雙瓣膜置換術的手術死亡率高于單瓣膜置換術，而僅替換受累的瓣膜是一種方便、安全的策略。
3.3 心臟移植合并感染性心內膜炎
雖然 IE 在心臟移植受體者中比在一般人群中更常見，發病率約為 1.5%，但與心臟移植后其它嚴重的感染并發癥相比，相對罕見。金黃色葡萄球菌和曲霉菌的是常見的致病菌。因為心臟移植術后患者面對更多心肌內膜活檢的可能，而心肌內膜活檢似乎會損傷三尖瓣，并易使細菌在此瓣上種植。全身性栓子，尤其是眼睛和大腦，似乎是心臟移植術后 IE 的一個特征。不幸的是，心臟移植后 IE 的預后非常差。
4 小結
盡管在診斷、預防和治療等方面進行積極的探索，IE 的預后仍不能使人滿意。培養出心內膜炎致病微生物和超聲心動圖表現仍然是 IE 的主要診斷標準。當診斷不確定時，多模態成像，特別是核成像，在 IE 中的作用越來越大。手術的適應證和手術時機應根據每例患者的臨床特點慎重權衡。值得注意的是，IE 的急診手術價值往往被低估，對于有手術指征的患者，應盡快手術，延遲手術通常意味著更大的并發癥風險。具有多學科心內膜炎團隊的心臟中心能夠為復雜的 IE 患者提供系統規范的治療方案，提高 IE 患者的生存率。除了單中心的臨床研究，多中心的國內甚至國際間合作可能會對現有的爭論給出更合理的答案。
利益沖突：無。
作者貢獻：宋雨和吳龍參與初稿撰寫與修改；吳龍與董念國對文章的相關內容進行審閱與修改。
隨著醫療技術的進步、抗生素的應用和發展、風濕性心臟病的減少，感染性心內膜炎（infective endocarditis，IE）患者人口學特征、易感因素和微生物學均發生了較大變化。歐美發達國家的發病率為每年 3～10/10 萬，隨著年齡而增加。IE 的死亡率居高不下，院內或 3 個月內死亡率為 18%～25%[1]。主要病因為年輕人的風濕性瓣膜病轉為多種原因，老年人的退行性瓣膜病、人口老齡化、醫療保健程序和靜脈藥物的使用。我國 IE 患病率尚缺乏準確的流行病學數據，先天性心臟病和風濕性心臟病仍然是我國 IE 的主要危險因素[2]。歐美學者的研究[3]顯示其致病微生物中金黃色葡萄球菌已位居首位，約占 30%，草綠色鏈球菌已退至第 2 位，其次為腸球菌。但是高齡患者與年輕人的 IE 有所不同，腸球菌是最常見的致病微生物，真菌類感染主要發生于長期使用抗生素者以及長期服用免疫抑制藥者。
1 診斷
IE 早期診斷至關重要，延遲診斷和治療會導致更高的并發癥發生率和較差的臨床結果，特別是疑似患者明確診斷是該病診治的重要環節。目前診斷 IE 的改良 Duke 標準最初是為研究目的而設計的，它對人工瓣膜感染性心內膜炎（prosthetic valve infective endocarditis，PVE）和心臟植入物的 IE 診斷敏感性較低。近年來，新的成像方式［磁共振成像（MRI）、CT、正電子發射計算機斷層顯像（PET/CT）］用于臨床診斷逐漸增多，提高了改良 Duke 標準的敏感性，特別對于“疑似”患者明確診斷取得了顯著進展。
1.1 臨床表現
IE 的臨床表現多樣，造成了診斷困難和治療延遲。最常見的表現包括無明顯原因的全身感染體征（發熱、寒戰、食欲不振和體重減輕）和新出現的心臟雜音。超過 85% 的患者出現發熱。周圍體征，如 Osler 結節，Janeway 病變，Roth 斑點或紫癜，通常出現在亞急性的晚期，現在很少見。血流動力學異常或栓塞并發癥或感染性休克有時是促使 IE 得到關注的首要原因。
1.2 輔助檢查
1.2.1 血培養及免疫學和分子生物學技術
血培養是診斷菌血癥和 IE 的最重要方法。在近期未接受過抗生素治療的患者血培養陽性率可高達 95% 以上，其中 90% 以上患者的陽性結果來自入院后第 1 d采取的標本。所有 IE 病例中高達 31% 的血培養結果為陰性，因此常延誤診斷和治療，并對預后造成重大影響。血培養陰性時應調整檢測方法。首先進行血清學檢測貝氏柯克氏體（Q 熱病原體）、巴爾通體、布魯氏菌、曲霉菌、支原體、軍團菌，如果血清學檢查呈陽性，應進行針對病原菌的血液聚合酶鏈反應。如果血清學結果為陰性，進一步對血液或切除的瓣膜進行檢測是有價值的，包括細菌 16S 核糖體核糖核酸基因的廣泛聚合酶鏈反應和惠氏梭菌、巴爾通體和真菌的定向聚合酶鏈反應。如果上述微生物學檢查仍為陰性，應考慮自身免疫性疾病，并開始檢測抗核抗體和類風濕因子[4]。
1.2.2 超聲心動圖
超聲心動圖仍然是 IE 患者影像學檢查的基石，它快速、直觀，而且在許多情況下具有診斷性。經胸超聲心動圖（TTE）及經食管超聲心動圖（TEE）對 IE 診斷的敏感性分別為 50%～70% 和 90%，特異度兩者都高于 90%[5]。
1.2.3 其它影像學檢查
心臟 CT 在顯示瓣膜旁解剖結構和并發癥（例如，瓣膜旁膿腫或假性動脈瘤）方面與 TEE 效果相當（甚至可能更好），而且受人工瓣膜偽影的影響更少，這種方法可能有助于制定手術計劃，同時冠狀動脈 CT 血管造影（CTA）也可以排除嚴重冠狀動脈疾病。經心臟 CT 確定瓣膜周圍病變，作為診斷 IE 的標準之一，已更新在 2015 年歐洲心臟病學會（ESC）IE 指南中。
將 CT 同 18-氟代脫氧葡萄糖正電子發射斷層掃描（18FDG-PET/CT）或白細胞閃爍成像［放射性標記白細胞單光子發射計算機斷層掃描（SPECT）］的代謝成像相結合，分別顯示代謝活動區或炎癥區域，對于 Duke 標準“可能”患有 IE 的患者來說，是一種非常有益的方法。“經18F-FDGPET/CT（僅當人工瓣膜植入>3 個月時）或放射性標記白細胞 SPECT/CT 檢測到人工瓣膜植入部位周圍的異常活動”也作為一項新的診斷標準被更新在 2015年ESC IE 指南中。
MRI 在檢測腦損傷方面比 CT 敏感。腦 MRI 在 80% 的 IE 患者中發現了異常，在一項前瞻性研究[6]中，53 例患者中有 14 例（26%）在接受 MRI 檢查后從可疑 IE 患者變為 IE 確診患者。同時，多層螺旋計算機斷層掃描（MSCT）對脾臟和其它部位膿腫的診斷有很高的敏感性和特異性。2015 年 ESC IE 指南將“僅通過影像學識別的近期的栓塞或感染性動脈瘤”確定為一項新的次要診斷標準。
總之，超聲心動圖（TTE 和 TEE）、血培養陽性和臨床特征仍然是 IE 診斷的基礎。當血培養呈陰性時，需要進一步的微生物學研究。新的成像方式（MRI、CT、PET/CT、SPECT/CT）進行的多模態評估可以提高對 IE 疑似患者的診斷和并發癥檢測，從而提高 Duke 標準的敏感性。值得注意的是，雖然這些診斷標準很有效，但是并不能代替心內膜炎團隊的判斷。
2 治療
2.1 藥物治療
抗生素治療是 IE 治療的基本和主要措施，國內[7]、2015年ESC[8]和 2015 年美國心臟協會（AHA）[9]IE 指南中根據微生物的類型、對抗生素的敏感性和 IE 的類型（自體或人工瓣膜上）詳細列出了抗生素治療方案。通常我們遵循以下原則進行 IE 抗感染治療：（1）應用殺菌劑；（2）聯合應用 2 種具有協同作用的抗菌藥物；（3）大劑量，需高于一般常用量，使感染部位達到有效濃度；（4）靜脈給藥；（5）長療程，一般為 4～6 周，人工瓣膜心內膜炎需 6～8 周或更長，以降低復發率。
隨著對平衡治療效果與長期住院治療的總體風險之間的重要性的認識深入，新出現的證據支持在選定的群體中進行短程或遞減抗生素治療。隨著治療理念的變化，將門診作為完整的抗生素治療的一個階段成為可能。部分口服抗生素治療心內膜炎試驗（POET）是一項納入 400 例患者的多中心研究[10]，其臨床試驗結果顯示：病情穩定的左心 IE 患者在靜脈注射抗生素 10 d 后逐步改用口服治療與持續靜脈抗生素治療效果相似。另外，門診抗生素注射治療（OPAT）的使用常常有助于患者早期出院。在完成前 2 周治療后，可在選定的患者采取這一方案。
越來越多的數據表明，氨基糖苷類藥物會對機體造成傷害，并且沒有明確的臨床益處。新指南中最重要的兩個變化為：（1）將氨基糖苷類藥物從 ESC 和 AHA 治療甲氧西林敏感的葡萄球菌或甲氧西林耐藥的葡萄球菌所致的自體瓣膜 IE 的治療中刪除；（2）隨著糞腸球菌 IE 對氨基糖苷類藥物耐藥頻率的增加，ESC 指南委員會確定氨芐西林和頭孢曲松（ⅠB 類推薦）為治療氨基糖苷類耐藥糞腸球菌感染的首選藥物，以避免氨基糖苷類藥物的長期治療帶來的腎臟毒性。
2.2 手術治療
手術主要是針對進行性的瓣膜和組織損傷、失控的感染和風險高的栓塞。其目標如下：清除感染組織、異物或植入物；清除瓣膜旁感染和空洞；重建心臟的結構和瓣膜功能。
2.2.1 手術適應證與時機
關于手術最佳時機的爭論至今一直存在。推遲手術雖然可以延長抗生素治療時間和維持血流動力學穩定，但會增加疾病進展的風險，包括瓣膜破壞、膿腫形成、心臟傳導阻滯、栓塞等并發癥，甚至死亡。隨著確診后保守治療時間的延長，手術帶來的益處快速下降。有 Meta 分析[11]稱，手術在 7 d 內完成，1 年死亡率降低了 20%。另一項來自韓國的隨機對照研究[12]也指出早期手術（48 h 內）相對于保守治療可以獲得更好的結果。然而，這一研究隊列中的患者相對年輕（平均年齡 48 歲）。對于沒有伴發疾病且是鏈球菌感染的患者，早期手術獲益很大。對于本身年齡較大、合并多種基礎疾病并且是葡萄球菌感染的患者，是否早期進行手術有賴于心內膜炎團隊根據具體情況決定。因此，多學科團隊的共同管理和個性化的治療方案對于 IE 患者的預后至關重要，我們這里結合 2015 年 ESC[8]和 2015 年 AHA[9]指南對 IE 診治流程進行了總結（圖 1）。
圖1
感染性心內膜炎的治療策略
IE：感染性心內膜炎；BNP：腦鈉肽；MRI：磁共振成像；PET/CT：正電子發射計算機斷層顯像；SPECT：單光子發射計算機斷層掃描；心衰：心力衰竭；冠心病：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病
對于早期手術時間的具體定義，2015 年 AHA 指南[9]將其定義為“在最初住院期間和完成整個抗生素療程之前”，而 2015 年 ESC的IE 指南[8]則進行了更準確的分期：急診手術（24 h 內進行）、亞急診手術（幾天內）和擇期手術（抗生素治療 1～2 周后）。早期手術適用于瓣膜功能不全導致心力衰竭、感染失控（膿腫、假動脈瘤或持續菌血癥等）或反復栓塞的患者（表 1）。
表1
感染性心內膜炎的手術治療指征與時限[8]
急診手術：指 24 h 內的外科手術；亞急診手術：數天之內的外科手術；擇期手術：至少 1～2 周抗生素治療后的外科手術
2.2.1.1 心力衰竭
心力衰竭是 IE 最常見、最嚴重的并發癥之一，除非存在嚴重的并發癥，否則心力衰竭的存在是自體瓣膜感染性心內膜炎（native valve endocarditis，NVE）和 PVE 早期手術的一個指征，即使在心源性休克的患者中也是如此。2015年ESC IE 指南建議對心源性休克或持續性肺水腫患者行緊急手術（24 h 內），對非頑固性心力衰竭患者行亞急診手術（72 h 內）。對于無心力衰竭癥狀的嚴重瓣膜反流患者，手術時機有待討論，可以在嚴格的臨床和超聲監測下繼續抗生素治療。但對于低風險患者，早期手術可能是合理的選擇，特別是當超聲心動圖懷疑存在血流動力學紊亂的亞臨床跡象時。
2.2.1.2 不受控制的感染
不受控制的感染是早期手術指征的第二個原因，這包括全身和局部不受控制的感染。在經過適當的抗生素治療 1 周后原因不明的持續性菌血癥，由毒力強的微生物［真菌、多重耐藥生物、金黃色葡萄球菌或非 Hacek 細菌（即嗜血桿菌屬、放線桿菌屬、心桿菌屬、艾肯菌屬、金桿菌屬）］引起的。此時建議采取亞急診手術以盡早預防局部和全身并發癥，避免這些高致病性微生物引起更加無法控制的感染。另外，在抗生素治療下，贅生物增大、膿腫形成、假性動脈瘤或瘺管形成被認為是局部感染不受控制的征象。抗生素治療對這些局部并發癥的效果有限，應該進行亞急診手術，以預防心源性猝死或栓塞事件的發生。
2.2.1.3 血管栓塞
避免血管栓塞在某些情況下也是早期手術的原因，早期手術預防栓塞的決策必須考慮到既往栓塞事件的存在、IE 的其它并發癥、贅生物的大小和移動性、保守手術的可能性和抗生素治療的持續時間。栓塞發生的風險在抗生素治療之前較高，在抗生素治療開始后迅速降低（8%～12%），特別是在 2 周后。所以，為了預防栓塞進行手術必須早期進行，最好是在開始抗生素治療后的幾天內進行。贅生物大小和活動性是栓塞發生的主要預測因素。2015年ESC IE 指南[8]建議：（1）對有大的孤立的贅生物（>15 mm）；（2）贅生物>10 mm，在合理的抗生素治療后仍發生新的栓塞或有嚴重的瓣膜疾病的患者進行亞急診手術。
對于右心 IE，由于持續濫用藥物導致 IE 具有高復發率，通常建議避免手術治療。但是當（1）在合適的抗菌藥物治療之后仍然無法根除微生物，或者菌血癥仍持續超過 7 d；（2）不管是否合并右心衰竭，瓣膜贅生物>20 mm，反復出現肺栓塞；（3）繼發于重度三尖瓣反流的右心衰竭，利尿劑治療效果較差時，必須要考慮采取手術治療。
2.2.1.4 合并卒中
卒中是 IE 患者術后死亡率增高的獨立危險因素。卒中后，由于體外循環期間抗凝的出血性風險或心臟手術中低血壓引起的腦缺血加重，可能導致中樞神經系統病情惡化。對于合并卒中的患者管理具有挑戰性，需要多學科的心內膜炎團隊（包括神經內科醫生、放射學家和神經外科醫生）來評估與體外循環相關的腦損傷風險。
2.2.1.4.1 IE 合并缺血性卒中
IE 合并缺血性卒中通常需要積極治療避免栓塞復發。對于這一類患者，現在公認的意見是早期心臟手術的預后優于延遲手術。Kim 等[13]的研究結果表明，如果有心臟手術指征，可以在合并有神經系統并發癥的 IE 患者中早期手術，甚至是在 3 d 內完成手術，尤其是梗死灶直徑≤2 cm 時，這并不會增加院內死亡率和1年內不良結局風險。Murai 等[14]的研究發現對于伴有嚴重的神經系統并發癥（NIHSS Score≥11）的 IE 患者，無論采取手術或者是保守治療，其預后都很差，但在那些非重度（NIHSS Score≤10）缺血性腦梗死患者中，在 14 d 內進行手術可以降低 IE 相關死亡率。
2.2.1.4.2 IE 合并出血性卒中
IE 伴出血性卒中患者的治療較棘手，手術時機仍無定論。盡管 2015年ESC 和 2015年AHA IE 指南對合并出血性卒中的患者建議將手術推遲至少 1 個月，但是許多腦出血患者都有急診的手術適應證。一項 Meta 分析[15]指出，在出血性卒中發生后 3～4 周內進行手術的死亡率高于延遲手術。同上面結論相反，Kim 等[13]指出在伴有缺血性或出血性卒中并發癥的 IE 患者中，早期心臟手術并不增加住院死亡率或 1 年內不良預后風險。因此，如果有強烈的早期手術指征（血流動力學不穩定）時，在仔細評估出血病灶的大小和病因，并經多學科 IE 團隊討論之后，可以考慮早期手術。
2.2.2 手術禁忌證
對于 IE 患者并沒有絕對意義上的手術禁忌證，在患者出現血流動力學惡化和栓塞，特別是中樞神經系統栓塞前應當積極考慮進行外科干預。相對禁忌證更多的是指近期發生的腦血管意外。對于腦缺血性卒中，當患者的血流動力學穩定，并且出現再次栓塞的風險經過評估較小，那么適當的推遲手術 1～2 周是合理的。當存在腦出血性卒中時，建議推遲 1 個月以上。對于有嚴重神經損傷、昏迷和無法配合完成簡單指令的患者，在其神經功能有改善和恢復跡象之前也不建議手術。
2.2.3 術前冠狀動脈造影
對于存在巨大贅生物或主動脈膿腫的 IE 患者行冠狀動脈造影術（coronary arteriography，CAG）在理論上不僅可能會增加 CAG 術后栓塞的風險，同時造影劑可能造成腎功能惡化。而冠狀動脈 MSCT 是一種侵入性較小、容易獲得的診斷方式，已被證明在檢測重大冠狀動脈疾病方面的敏感性和特異性分別為 91% 和 92%。一項來自法國納入了 193 例患者的研究[16]證明 CAG 對于 IE 是一種安全的操作，不會引起嚴重的并發癥，包括有或沒有贅生物的心內膜炎患者。而術后的急性腎功能衰竭同抗生素使用和血流動力學紊亂等多種因素有關。但是這一研究沒有對 4 例主動脈贅生物>13 mm 的患者行 CAG，而采用了冠狀動脈 MSCT 評估冠狀動脈，這一選擇符合 2015年ESC IE 指南[8]推薦的冠狀動脈 MSCT 作為高栓塞風險情況下 CAG 的替代方案。另一項來自美國的回顧性研究[17]表明雖然大多數（71.9%）接受心內膜炎手術的患者常規進行了 CAG，但 CAG 只影響了一小部分（9%）患者的手術策略，即實施了冠狀動脈旁路移植術。而在手術前沒有接受 CAG 的患者，其 30 d 死亡率并沒有增加。此外，在需要緊急瓣膜置換適應證的患者中，CAG 延遲了手術干預時間。考慮到心內膜炎病例的復雜性、相關的高死亡率、冠狀動脈 MSCT 對重大冠狀動脈疾病的檢測價值和早期手術干預的良好預后的益處，術前是否進行 CAG 可以由心臟病學家和心臟外科醫生組成的多學科心內膜炎小組決定。
2.2.4 手術的高危因素
雖然心臟手術已成為治療 IE 的基本治療方法，但有手術指征的患者中有一部分因為手術風險很高而沒有接受手術治療。據估計，只有不到一半有手術指征的患者最終接受了手術。充分了解高危因素對 IE 患者生存的影響，識別術后預后不良的高危因素，有助于指導手術決策，預測患者的結局。
2015年ESC IE 指南[8]在入院評估中將預后不良的預測因子分為 4 大部分：（1）患者特征（高齡、PVE、糖尿病、免疫抑制或肺部疾病等合并癥）；（2）IE 臨床并發癥（心力衰竭、腎功能衰竭、缺血性卒中、出血性卒中與感染性休克）；（3）特殊微生物感染（金黃色葡萄球菌、真菌、非 HACEK 組革蘭氏陰性菌）；（4）超聲心動圖結果（嚴重左心瓣膜反流、左心室射血分數降低、肺動脈高血壓、較大的疣狀贅生物、嚴重人工瓣功能障礙）。
一項來自澳大利亞的回顧性研究[18]提示 IE 手術患者住院死亡相關危險因素包括高齡、活動性細菌性心內膜炎、術前有創正壓通氣、體外循環時間延長、歐洲心臟手術風險評估系統高評分。另一項研究[19]確定了 11 個與 IE 術后死亡率增加相關的術前因素：心源性休克、急診手術、瓣膜旁膿腫、術前腎功能衰竭、心臟手術史、金黃色葡萄球菌、女性、年齡、心功能分級（NYHA）Ⅲ級、人工瓣膜 IE 和多瓣膜受累等。
2.2.5 瓣膜的選擇
對于具有手術適應證的 IE 患者，目前的研究對于選擇何種類型的瓣膜（生物瓣或機械瓣）尚無確切結論。大部分研究認為瓣膜的選擇同一般人群沒有區別，主要通過權衡可能與機械瓣膜相關的抗凝和栓塞并發癥的風險，生物瓣膜退化以及再次瓣膜手術的風險來決定的。
一些研究希望能夠找到一些證據，以期在進行瓣膜類型選擇時獲得一些指導，但結果通常是復雜糾結的。一項 Meta 分析[20]表明，在 IE 患者中，機械瓣膜的預后明顯優于生物瓣膜。但這一結論在排除了占最大比重的 Savage 等的研究后，原有的結論在統計學上得不到支持。在 Savage 等的研究中，接受生物瓣膜與接受機械瓣膜的患者在臨床特征上差異有統計學意義，特別是年齡因素。經風險因素調整后，接受兩種瓣膜的患者預后差異無統計學意義。另一項國際前瞻性隊列研究[21]表明 IE 患者在接受生物瓣膜置換后其院內死亡率和1年內死亡率要明顯高于接受機械瓣膜置換的患者，但這一研究者中，兩組患者的臨床特征也存在顯著差異，接受生物瓣的 IE 患者通常年齡更大而且伴隨有其它疾病，這可能是導致結果差異的原因。一項以 IE 復發為主要結局的回顧性研究[22]對加州和紐約州的 3 447 例進行瓣膜置換術的心內膜炎患者進行分析，證實生物瓣膜與機械瓣膜相比，對心內膜炎患者的生存或 IE 復發沒有顯著影響。因此，上面的研究結果表明手術的效果與患者的特點有關，而不是與瓣膜類型有關。
顯然，目前指導我們在這一領域做出決策的證據是有限的，這個問題的解決有賴于未來的研究。因此，對于 IE 患者應該使用哪種瓣膜類型取決于個體情況，應認真考慮患者的年齡、伴隨疾病和患者的意愿。例如，IE 患者，即便是年輕患者，當面對有嚴重凝血障礙、肝病或栓塞性卒中的高出血風險時，短期或中期的獲益應該被慎重考慮，此時生物瓣膜將是更好的選擇。
如果感染僅限于瓣膜尖端或小葉，可以選擇修復或更換瓣膜的方法。然而，只要有可能，首選瓣膜修補術，特別是當 IE 累及的二尖瓣或三尖瓣沒有嚴重破壞時。單個瓣尖或瓣葉的穿孔可以用未經處理或戊二醛處理的自體或牛心包補片進行修補，孤立或多發斷裂的腱索可用聚四氟乙烯替代。
2.2.5.1 主動脈瓣
對于 IE 累及主動脈瓣需要手術干預時，瓣膜置換是大多數情況下的標準術式，但在高度選擇的患者中，可以考慮瓣膜修復的手術方式，建議通常在有經驗的心臟中心完成。
在過去的 20 多年間，隨著修復手術在部分選擇性的非活動性 IE 主動脈瓣關閉不全患者中實施，主動脈瓣修復術已被證明是主動脈瓣置換術的一個有價值的替代方法。在有經驗的中心，保留瓣膜的根部替換和瓣膜修復可以產生良好的長期效果，瓣膜相關事件的發生率低，生活質量更好。但對活動性感染性心內膜患者完成主動脈瓣修復手術，目前僅有少量研究，經驗非常有限，并且仍有爭論。同時，2015年ESC IE 指南[8]在對待 IE 的主動脈瓣修復也非常謹慎，只有在有經驗的心臟中心對很有限的患者才考慮采取保留瓣膜的手術。
瓣膜置換手術時使用機械瓣或生物瓣替換主動脈瓣，術后死亡率并無明顯差異，選擇何種瓣膜主要基于術者判斷。通常，主動脈瓣心內膜炎往往伴有瓣周組織侵害，甚至形成瓣周膿腫或瓣下膿腫，病情兇險，抗生素治療效果差，常需早期手術，徹底清除感染的組織和異物，術中多數患者需要切除主動脈瓣葉，同時探查瓣周病變，清除膿腫，要注意使用足夠補片覆蓋缺損，使缺損能在無張力的情況下得以與人工瓣環隔開。
對于需要根部重建和替換的侵襲性和破壞性的主動脈瓣 IE，使用同種異體移植物可能是有益的，但因同種材料來源困難，人工帶瓣管道是可接受的替代方案。在面對根部置換采用復合機械瓣和復合生物瓣的選擇時，一項納入 7 個研究的 Meta 分析[23]提示：無論選擇復合機械瓣管道還是復合生物瓣管道對于早期或晚期的結局并沒有影響，但復合機械瓣的圍手術期出血顯著增加，兩種方法的療效需要進一步的隨機對照試驗來評估。
2.2.5.2 二尖瓣
與退行性二尖瓣疾病不同，IE 可導致瓣膜小葉和瓣周結構的嚴重破壞，從而增加瓣膜修復的復雜性和難度。二尖瓣置換術一直是二尖瓣心內膜炎的標準外科治療方法。但不斷涌現的證據表明，二尖瓣修復術對相當一部分 IE 患者可以帶來的更好的結果。多項研究表明保留原有的二尖瓣的完整性，可以更有效地保存左心室功能。另外，二尖瓣修復術避免了人工心臟瓣膜的固有風險。如果植入機械瓣膜，可能會發生血栓栓塞或抗凝劑引起的出血。如果使用生物瓣膜，瓣膜衰敗不可避免。即使是在老年患者中，二尖瓣修復后的短期和長期結果也優于置換。值得我們注意的是，這些良好的結果通常出現在在那些擁有更多手術量和更加有經驗的團隊的醫療中心，對于并不具備這些條件的醫療機構，其二尖瓣修復手術所占比例并不高，而且其對患者的預后影響甚至劣于二尖瓣置換術。因此，對于條件合適的 IE 患者，只要有可能，建議由經驗豐富的瓣膜手術團隊進行二尖瓣修復，而不是二尖瓣置換，即使是在感染活躍的情況下也是如此。
二尖瓣環下、環或環上組織缺損最好用自體或牛心包修復，瓣環重建時補片要足夠以最大程度降低縫合張力，如果需要置換瓣膜，則將人工瓣膜固定到重建的瓣環上，必須閉合瓣下殘余的感染腔。當需要瓣膜置換時，沒有證據表明機械瓣和生物瓣的復發感染風險不同。但是使用生物瓣膜或同種異體瓣膜可以避免術后抗凝，降低出血性腦梗死和其它出血并發癥的風險。德國 Folkmann 等[24]對于血流動力學穩定、僅涉及二尖瓣的 IE 患者采用微創手術方式，從而在手術視野和在感染性疾病患者中避免胸骨切開術方面獲取優勢，患者1年后的存活率為 77.7%±4.4%，1年內免于因心內膜炎而再次手術的患者為 93.3%±2.1%，證實了采用右側小切口手術治療單純性二尖瓣心內膜炎的有效性、安全性和持久性。這一結論在隨后的一項回顧性分析[25]中也得到支持，在其研究隊列中，通過二尖瓣微創手術，繼發性傷口感染率（0%）和遠低于歐洲預后評分的術后死亡率（9%）令人鼓舞。
2.2.5.3 三尖瓣
右心 IE 手術的主要目的通常是消除持續性膿毒癥的原因和肺部膿毒癥栓子的來源，瓣膜修復或更換是次要目標。對于三尖瓣 IE 患者，此類患者多見于長期靜脈置管或是靜脈藥物濫用者，致病菌 80% 為金黃色葡萄球菌，因為患者再次使用靜脈藥物的發生率高，多采用非手術治療并且多能治愈。當手術不可避免時，修復和保留自己的瓣膜是首選的方法，可降低 IE 復發、再次手術、永久起搏器使用的幾率。Hosseini 等[26]回顧性分析了其為急性三尖瓣合并瓣環受累的 IE 而行手術治療的結果，在徹底清創后將未處理的心包補片縫合到瓣環的剩余部分，將聚四氟乙烯縫線作為新腱索縫合固定于心包瓣葉的游離邊緣，這一方法取得了良好的結果。當需要替換時，多數外科醫生傾向于使用生物瓣膜[8]。
當三尖瓣修復術無法完成時，直接切除三尖瓣的瓣膜不進行瓣膜置換也是一種選擇，但可能為嚴重反流埋下隱患，如果患者的肺動脈壓力和阻力增加，則不建議這種方法。在一項關于靜脈藥物（IVDU）相關性單純三尖瓣 IE 患者的單中心回顧性研究[27]中，三尖瓣瓣膜切除或置換的患者在 30 d 的手術死亡率、因出血再次手術率、嚴重卒中發生率、呼吸機使用時間、重癥監護病房停留時間和住院時間方面無差異，且與接受置換手術的患者相比，接受三尖瓣切除手術的患者 1 年內的非計劃再入院率明顯較低。然而一項對 IVDU 相關性三尖瓣心內膜炎手術結果的研究[28]顯示，單純瓣膜切除術是一個獨立的手術死亡率預測指標。單純瓣膜切除術后患者的手術死亡率明顯高于修復組（OR=3.82，P<0.01），而瓣膜修復組和瓣膜置換組在手術死亡率上差異并無統計學意義（OR=0.95，P=0.89）。
對于 IVDU 相關性感染性三尖瓣心內膜炎的手術選擇，考慮的方面應包括社會因素：能否完全放棄靜脈藥物，是否合并 HIV 或 HBV 感染等。整個治療應該包括一個有精神科、傳染病學家、家人在內的團體。
2.2.5.4 主動脈瓣和二尖瓣雙瓣
累及雙瓣時瓣葉結構通常破壞較嚴重，此時手術難度大，瓣周瓣下膿腫清除困難，如果通過根治性清創后保留了主動脈根部、主動脈和二尖瓣環，可根據正常標準進行選擇植入機械瓣膜或生物瓣膜。如果需要進行主動脈根部重建和替換，同種異體移植物可能比人工帶瓣管道更有益。如果二尖瓣環有侵犯和破壞，應重建瓣環，將瓣膜固定在心室肌或重建瓣環的補片上，以避免滲漏和假性動脈瘤的發生。當感染破壞瓣膜間纖維時需要重建主動脈幕簾這一結構，盡管手術極具挑戰，但在最新的一項研究中，Jiang 等[29]改良的 Commando 手術在成功重建主動脈幕簾后進行瓣膜置換，取得了滿意的中遠期臨床結果。
在反復手術不能根除持續性或復發性人工瓣膜 IE 的極端情況下，可以考慮心臟移植。
2.2.6 術后管理
2.2.6.1 抗感染治療
根據術中清除感染灶所留取的標本行微生物培養及藥物敏感試驗，應重新考慮并決定抗菌方案和療程。活動性 IE 手術后，術后靜脈抗菌治療的標準療程為 6 周，從手術當天開始計算，但方案和持續時間可以根據患者情況及其對抗菌藥物的敏感性、治療反應進行調整。對于真菌性 IE，終身口服抑制療法是合理的。
2.2.6.2 心功能支持治療
心內膜炎患者術前瓣膜結構破壞，導致關閉不全，尤其是主動脈瓣關閉不全的患者，術前絕大多數處于容量負荷過重狀態，術后心功能支持十分重要，常規予以多巴胺、硝普鈉、多巴酚丁胺等血管活性藥物，維持水、電解質及酸堿的平衡。
2.2.6.3 腎功能支持治療
由于腎功能經常受到損害，必須在治療的最初階段密切監測抗生素水平，以便在腎功能發生變化時調整給藥間隔。腎功能受損的患者通常術后早期血尿素氮和肌酐水平升高，隨后在接下來的 3～7 d 內下降到接近正常水平。因此，監測腎功能很重要，經常需要大劑量利尿劑的藥物治療。在一些患者中，臨時腎透析是必要的。
3 特殊感染性心內膜炎
3.1 心內植入物的感染性心內膜炎
3.1.1 經導管主動脈瓣植入術（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）
TAVI 技術不斷開展，術后的心內膜炎發生率尚不確定，有研究[30]報道術后第 1 年的發生率為 0.5%～3.5%，最常見的并發癥是心力衰竭，其累計發生率為 37.1%。腸球菌是最常見的致病菌，可從 25.9% 的病例中分離到腸球菌，其次是金黃色葡萄球菌，占 16.1%。潛在風險因素可能是血液透析患者、外周血管病、男性、相對低齡、糖尿病和術后殘余的中至重度的主動脈瓣反流。幾項研究都表明，TAVI 與手術主動脈瓣置換術（SAVR）治療后的 IE 發生風險并無顯著差異。但 TAVI 術后 IE 患者的死亡率高于 SAVR 術后 IE 患者。
TAVI 術后 IE 的診斷更具挑戰性。與其他的 IE 患者相比，TAVI 術后 IE 發熱更少見，臨床表現多表現為非特異性癥狀，因此需要高度警惕。此外，超聲心動圖技術和改良的 Duke 標準對 TAVI 相關的 IE 的診斷價值較低。在 Bjursten 等[31]的研究中，只有 50% 的患者在經食管超聲心動圖上顯示出瓣膜病變征象。多模態成像方法包括 MSCT 和18FDG-PET/CT 可能提供更高的診斷靈敏度，但其價值需要在這些患者中進一步探索。
由于 TAVI 通常在高危患者中進行，如果發生 IE，單純的藥物治療效果差，同時，因為高風險，他們接受手術干預的可能性比主動脈瓣置換術后發生 IE 的患者低。而且，手術治療相比于單純抗生素治療也并不具備明顯優勢。發病后的院內死亡率和 2 年內死亡率分別是 36% 和 67%[32]。TAVI 后的 IE 是一種危及生命的并發癥，應采取適當措施預防 TAVI 后的 IE，包括針對這些微生物充分的抗生素預防措施，盡最大可能避免發生 IE。
3.1.2 封堵器
封堵器植入后 IE 發生率極低，但危害嚴重，其發生原因尚不明確，臨床首發癥狀以發熱多見，對其治療采取保守治療和外科治療仍有爭論。外科治療以清除贅生物及感染的封堵器至關重要。2015年ESC 指南[8]提示對于先心病心內植入物的患者，進行 6 個月的抗生素預防是合理的。
3.1.3 心臟植入式電子設備
心臟植入式電子設備包括永久性起搏器、植入式心律轉復除顫器和心臟再同步治療設備。通過臨床表現、血培養、超聲檢查多可判斷 IE 的發生，對于疑似患者，可以選擇心腔內超聲心動圖、放射性同位素白細胞顯影和18FDG-PET/CT 檢查。致病菌以葡萄球菌為主。伴有基礎疾病的患者、術后血腫、手術時間和多次的植入都是危險因素。預防性使用抗生素會使患者獲益。感染發生后，多采取長時間的抗菌治療并移除設備，可以經皮抽出，如果有難度可以考慮手術取出，若必須再次植入，血培養結果應在重新植入前至少 72 h 呈陰性[8]。
3.1.4 左室輔助裝置（left ventricular assist device，LVAD）
LVAD 用于難治性心力衰竭的治療，作為終點治療或移植的橋梁，自 1994 年首次批準以來越來越受歡迎，明顯改善這些患者的生存和生活質量。LVAD 相關的心內膜炎發生比例很低，但與高死亡率相關。也有證據[33]表明與搏動流量左室輔助裝置（P-LVAD）相比，連續流量左室輔助裝置（CF-LVAD）的早期 LVAD 相關性心內膜炎發生率更低。與單純使用抗生素治療的患者相比，接受額外手術干預的患者生存率更高，裝置更換與心臟移植相比結果無差異。因為這一研究的病例數較少，手術治療與單純藥物治療的優勢值得進一步探討，以確定其在 CF-LVAD 中的適用性。
3.2 人工瓣膜感染性心內膜炎
對于需要瓣膜置換的患者，幾乎沒有證據表明選用機械瓣和生物瓣術后發生 IE 的風險是不同的。同樣，在 Flynn 等[34]的研究中，兩類瓣膜術后發生 IE 的風險沒有顯著差異，然而，在最近來自丹麥的注冊研究[35]中，當比較非感染病變瓣膜置換術后心內膜炎的發生率時，生物瓣膜比機械瓣膜具有更高的心內膜炎發生風險。
PVE 的最佳治療方案仍然存在爭議。在 PVE 的抗生素治療中，抗菌藥物治療與 NVE 的治療相似。Meta 分析[36]提示手術治療與藥物治療相比，PVE 再手術患者的 30 d 死亡率更低，隨訪的生存率更高。特別是對于金黃色葡萄球菌感染引起的 PVE，這些患者可能受益于再次手術，而不是單純的藥物治療。相反，在另一個大型國際隊列研究[37]中，在調整了臨床特征和生存偏差的差異后，早期瓣膜置換術與藥物治療相比并不與較低的死亡率相關，但這一研究也表明，對那些最需要手術干預的亞組患者，早期瓣膜置換術是有益的，包括瓣膜反流、贅生物和瓣周漏或瓣膜旁膿腫/瘺。因此，2015年ESC IE 指南[8]建議對于預后評估確定為高危亞組的，即 PVE 合并心力衰竭、嚴重人工瓣膜功能障礙、膿腫或持續發熱，應該采取手術治療策略。另外，在頑固性充血性心力衰竭導致肺水腫或休克的情況下需要緊急手術，這和 NVE 相似。關于瓣膜再次手術的必要性和時機的決策應在臨床背景下對每例患者進行個性化考慮。對于伴有缺血性或出血性卒中的 PVE 患者，可能需要一種更為保守的治療方法，因為在這些患者中，心臟手術的固有風險可能會導致神經并發癥和死亡。
主動脈 PVE 更常見的原因是更深層次的侵犯和瓣環結構的毀損。對于感染范圍廣和破壞程度大的患者，同種移植物、無支架瓣膜或自體移植物可用于瓣膜再次置換。當主動脈根部需要替換或重建時，同種或異種根部移植物、帶瓣人工血管可以用于治療。
目前對于有雙人工瓣膜的 IE 手術操作決策的研究較少。是否需要替換未受影響的瓣膜還有待進一步研究。根據以往的研究，雙瓣膜置換術的手術死亡率高于單瓣膜置換術，而僅替換受累的瓣膜是一種方便、安全的策略。
3.3 心臟移植合并感染性心內膜炎
雖然 IE 在心臟移植受體者中比在一般人群中更常見，發病率約為 1.5%，但與心臟移植后其它嚴重的感染并發癥相比，相對罕見。金黃色葡萄球菌和曲霉菌的是常見的致病菌。因為心臟移植術后患者面對更多心肌內膜活檢的可能，而心肌內膜活檢似乎會損傷三尖瓣，并易使細菌在此瓣上種植。全身性栓子，尤其是眼睛和大腦，似乎是心臟移植術后 IE 的一個特征。不幸的是，心臟移植后 IE 的預后非常差。
4 小結
盡管在診斷、預防和治療等方面進行積極的探索，IE 的預后仍不能使人滿意。培養出心內膜炎致病微生物和超聲心動圖表現仍然是 IE 的主要診斷標準。當診斷不確定時，多模態成像，特別是核成像，在 IE 中的作用越來越大。手術的適應證和手術時機應根據每例患者的臨床特點慎重權衡。值得注意的是，IE 的急診手術價值往往被低估，對于有手術指征的患者，應盡快手術，延遲手術通常意味著更大的并發癥風險。具有多學科心內膜炎團隊的心臟中心能夠為復雜的 IE 患者提供系統規范的治療方案，提高 IE 患者的生存率。除了單中心的臨床研究，多中心的國內甚至國際間合作可能會對現有的爭論給出更合理的答案。
利益沖突：無。
作者貢獻：宋雨和吳龍參與初稿撰寫與修改；吳龍與董念國對文章的相關內容進行審閱與修改。
