引用本文： 王聰, 王飛通, 牛堅, 魏鑫, 劉斌. 腹腔鏡 Heller 肌切開術與經口內鏡下食管肌切開術治療賁門失弛緩癥的臨床療效對比. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(5): 641-644. doi: 10.7507/1007-9424.202008118 復制
賁門失弛緩癥是一種食管運動障礙性疾病，主要特征是吞咽時食管下括約肌松弛受損和食管體部缺乏蠕動，其主要臨床表現為吞咽困難、反流、胸骨后疼痛、體質量下降等，嚴重影響患者身體健康及生活質量[1-2]。目前對于如何選擇賁門失弛緩癥的最佳治療方案臨床上還沒有相應指南，該病治療方法多樣，均著重于降低食管下括約肌張力。當前臨床上應用較廣泛的是腹腔鏡 Heller 肌切開術（laparoscopic Heller myotomy，LHM）和經口內鏡下食管肌切開術（peroral endoscopic myotomy，POEM）。長期以來 LHM 被認為是治療賁門失弛緩癥的金標準，其療效已在臨床得到廣泛證實[3]。近年來隨著內鏡技術的不斷發展，POEM 已經成為治療賁門失弛緩癥的重要方式之一[4]。有研究[5-6]認為，POEM 具有良好的近期療效及安全性，而遠期療效有待進一步研究。本研究回顧性分析徐州醫科大學附屬醫院 2014 年 1 月至 2018 年 12 月期間收治的賁門失弛緩癥患者的臨床病理資料，對采用 LHM+Dor 胃底折疊術及 POEM 治療患者的臨床療效和安全性進行比較。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析徐州醫科大學附屬醫院 2014 年1 月至 2018 年 12 月期間收治的 67 例確診為賁門失弛緩癥患者的臨床資料。其中男 35 例，女 32 例；年齡 14～71 歲、中位年齡 47 歲；病程 1～30 年、中位病程 3 年。其中 19 例采用 LHM+Dor 胃底折疊術治療（LHM 組），48 例采用 POEM 治療（POEM 組）。根據患者的臨床表現并結合術前食管鋇劑造影（圖 1a）和消化道內鏡檢查確診為賁門失弛緩癥。排除標準：食管占位性疾病；功能性食管痙攣；凝血功能障礙伴其他嚴重器質性疾病而無法耐受手術者；臨床資料不完整者。2 組患者的性別、年齡、病程、體質量指數（BMI）、術前 Eckardt 評分、術前食管最大直徑及既往治療史比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表 1。
圖1
示賁門失弛緩癥治療前后食管鋇劑造影表現
a：治療前食管下段呈鳥嘴樣改變、上端食管擴張；b：治療后賁門失弛緩癥改善
表1
2 組患者基線資料比較情況
1.2 手術方法
1.2.1 LHM+Dor 胃底折疊術
建立穿刺孔，安放腹腔鏡器械，翻起肝左葉顯露賁門，離斷肝胃韌帶及膈食管韌帶后切開腹膜反折，游離賁門及下段食管、徹底顯露狹窄部分。于食管前方縱行切開狹窄部分的漿膜和肌層至黏膜膨出，要求切開的部分完全越過食管狹窄處，游離上述切口處黏膜層達食管周徑 1/2 以上，然后將胃底從賁門前方拉向食管右側，縫合固定于右膈肌腳上[7]。
1.2.2 POEM
在胃食管交界部上方 8～10 cm 處進行黏膜下注射靛胭脂腎上腺素鹽水，然后縱行切開食管黏膜約 2 cm 顯露黏膜下層，向下鈍性分離食管黏膜層與黏膜下層至胃食管交界部下方 2～3 cm 處，自隧道入口下方約 2 cm 位置處向下縱行切開環形肌至胃食管交界部下 2～3 cm 處；徹底止血后使用金屬夾關閉黏膜切口。詳細方法見 Ahmed 等[8]的介紹。
1.3 觀察指標
1.3.1 手術及相關臨床資料
收集患者的手術時間、術中出血量、術中并發癥（出血、穿孔、皮下氣腫、氣胸等）等手術資料，同時收集總住院時間、術后住院時間、住院總費用等相關臨床資料。
1.3.2 術后隨訪資料
通過影像學檢查測量患者術后食管最大直徑下降幅度以評估手術療效，在術后 3 個月及術后 12 個月根據癥狀進行 Eckardt 評分，≤3 分為癥狀緩解，術后 12 個月 Eckardt 評分≥4 分診斷為術后復發。對于有癥狀的患者進行門診隨訪，可行食管鋇劑造影（圖 1b）及胃鏡檢查以評價術后并發癥（胃食管反流等）及復發情況。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 26.0 統計軟件分析數據。采用 Shapiro-Wilk 檢驗進行正態分布檢驗，服從正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）表示并采用兩獨立樣本 t 檢驗；非正態分布的計量資料以中位數（M）和四分位數（P25，P75）表示并采用 Mann-Whitney U檢驗；計數資料采用 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 手術及相關臨床資料比較結果
結果見表 2。從表 2 可見，2 組患者的手術時間、術中出血量、術后 3 和 12 個月時的 Eckardt 評分、食管最大直徑下降幅度及術后 12 個月時的癥狀緩解率比較差異均無統計學意義（P>0.05），但與 LHM 組比較，POEM 組的總住院時間和術后住院時間更短（P<0.05）且住院總費用更少（P<0.05）。
表2
2 組患者手術及術后資料比較
2.2 并發癥及復發情況比較結果
2 組術中及術后并發癥發生情況見表 3。2 組患者的并發癥均經對癥治療后好轉。2 組患者術中出血、食管穿孔、皮下氣腫發生率比較差異均無統計學意義（P>0.05）；2 組患者的術后下肢深靜脈血栓以及胸腔積液發生率比較差異均無統計學意義（P>0.05），但 PEOM 組的胃食管反流發生率高于 LHM 組（P<0.05）；隨訪 12 個月時，2 組的復發率比較差異無統計學意義（P>0.05）。
表3
2 組患者并發癥及復發情況比較結果［例（%） ］
3 討論
賁門失弛緩癥是一種病因未明的原發性食管運動障礙性疾病，可能與自身免疫、遺傳、感染、環境等多種因素有關[9]。賁門失弛緩癥較少見，年發病率為（1.07～2.02）/10 萬，男女無明顯差異，各個年齡段均可發病[10-11]。賁門失弛緩癥的治療方法多樣，主要包括藥物治療、肉毒素注射、食管支架置入術、球囊擴張術、Heller 肌切開術、POEM 等，這些方法各有優缺點，目前臨床上應用較為廣泛的是 LHM 及 POEM[12]。
1913 年 Heller 首次采用外科手術治療賁門失弛緩癥，通過切開食管賁門部肌層，顯著緩解了患者的臨床癥狀[13]。隨著腔鏡等微創技術在食管疾病的發展應用，1991 年 Shimi 等[14]成功完成了首例 LHM，其創傷小、恢復快且療效與傳統手術相當。一項薈萃分析[15]結果顯示，LHM 術后 12 及 24 個月的吞咽困難癥狀緩解率分別為 93.5% 及 92.7%。本研究中術后 12 個月 LHM 組患者癥狀緩解率為 94.7%，與文獻[15]報道基本一致。LHM 主要的并發癥為術中出血、食管穿孔、術后胃食管反流等，術中并發癥多數可于術中妥善處理，對于胃食管反流的患者可口服抑酸劑[16]。Richards 等[17]發現，在接受 LHM 而未進行抗反流手術患者中術后 6 個月出現病理性食管反流的比例高達 48%；而另一項研究[18]顯示，LHM 聯合抗反流手術與單純 LHM 相比，術后食管反流的發生率分別為 9% 和 48%。因而認為 LHM 聯合胃底折疊術可減少胃食管反流的發生[19]。目前 LHM+Dor 胃底折疊術已經成為治療賁門失弛緩癥的標準術式，其療效在臨床已經得到廣泛證實。
POEM 于 2010 年由日本學者 Inoue 等[20]提出用于賁門失弛緩癥的治療，其創傷小、安全性高、療效好等，已被廣泛接受和應用。一項前瞻性多中心研究[21]發現，70 例接受 POEM 治療的患者術后 3、6 和 12 個月癥狀緩解率分別為 97%、89% 和 82%。本研究隨訪 12 個月時 POEM 組患者癥狀緩解率為 91.7%，與文獻[21]報道基本一致。POEM 組術后 3 及 12 個月時的 Eckardt 評分、術后食管最大直徑下降幅度與 LHM 組相比差異無統計學意義（P>0.05），而 POEM 組的總住院時間及術后住院時間均短于 LHM 組且住院總費用更低（P<0.05），結果提示，POEM 術后患者恢復更快且具有良好的經濟效益。但是，由于 POEM 是在切開黏膜后建立黏膜下隧道，手術過程中需持續向隧道內注入氣體，容易發生氣胸、皮下氣腫、縱隔氣腫等并發癥，只是通常癥狀較輕而無需處理，氣體可自行吸收，但若積氣量大時要及時穿刺排氣[22]。另外，手術過程中還可能損傷黏膜和肌層，引起出血、穿孔、感染等圍術期并發癥，如胃食管反流是 POEM 最常見的術后并發癥。Sharata 等[23]研究發現，38% 的患者接受 POEM 后出現胃食管反流，但多數患者經藥物治療后癥狀可得到有效控制。本研究中 POEM 組術后胃食管反流發生率高于 LHM 組（P=0.029），其可能的主要是因為 LHM 附加了 Dor 胃底折疊術以抗反流，而 POEM 僅切開了環形肌而未行任何抗反流措施。術后胃食管反流主要通過患者的癥狀及胃鏡檢查進行評估，必要時可行食管 pH 監測，但此法費用較高，應用相對受限。此外，本研究還發現，POEM 組術后復發率（10.4%）高于 LHM 組（5.3%），雖然差異無統計學意義（P>0.05），但仍應引起重視，分析其原因可能與 POEM 肌切開不全或瘢痕形成有關，因此，要求術者熟練掌握手術技巧，把握好肌切開的長度及深度，在保證療效的同時防止穿孔的發生。總體而言，POEM 治療賁門失弛緩癥具有良好的近期療效，但由于本研究僅隨訪 1 年，LHM 及 POEM 的遠期療效有待進一步研究，術后應定期隨訪，對患者進行 Eckardt 評分，可行消化道鋇劑造影、胃鏡、食管測壓等檢查評估臨床療效。
總之，雖然 LHM 是目前治療賁門失弛緩的金標準，但本研究結果顯示，采用 POEM 可取得與 LHM+Dor 胃底折疊術相近的臨床療效，出血、穿孔等并發癥發生率也較低，POEM 創傷小、患者術后恢復快、住院總費用更低，只是其術后胃食管反流發生率要高于 LHM+Dor 胃底折疊術。POEM 作為一種新興的治療手段，仍缺乏大宗數據的長期有效隨訪，其遠期療效有待進一步評價。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：王聰負責收集臨床資料和撰寫文章；王飛通提出研究思路；牛堅、魏鑫和劉斌負責審稿。
倫理聲明：本研究通過了徐州醫科大學附屬醫院倫理委員會審批（批文編號：XYFY2020-KL097-01）。
賁門失弛緩癥是一種食管運動障礙性疾病，主要特征是吞咽時食管下括約肌松弛受損和食管體部缺乏蠕動，其主要臨床表現為吞咽困難、反流、胸骨后疼痛、體質量下降等，嚴重影響患者身體健康及生活質量[1-2]。目前對于如何選擇賁門失弛緩癥的最佳治療方案臨床上還沒有相應指南，該病治療方法多樣，均著重于降低食管下括約肌張力。當前臨床上應用較廣泛的是腹腔鏡 Heller 肌切開術（laparoscopic Heller myotomy，LHM）和經口內鏡下食管肌切開術（peroral endoscopic myotomy，POEM）。長期以來 LHM 被認為是治療賁門失弛緩癥的金標準，其療效已在臨床得到廣泛證實[3]。近年來隨著內鏡技術的不斷發展，POEM 已經成為治療賁門失弛緩癥的重要方式之一[4]。有研究[5-6]認為，POEM 具有良好的近期療效及安全性，而遠期療效有待進一步研究。本研究回顧性分析徐州醫科大學附屬醫院 2014 年 1 月至 2018 年 12 月期間收治的賁門失弛緩癥患者的臨床病理資料，對采用 LHM+Dor 胃底折疊術及 POEM 治療患者的臨床療效和安全性進行比較。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析徐州醫科大學附屬醫院 2014 年1 月至 2018 年 12 月期間收治的 67 例確診為賁門失弛緩癥患者的臨床資料。其中男 35 例，女 32 例；年齡 14～71 歲、中位年齡 47 歲；病程 1～30 年、中位病程 3 年。其中 19 例采用 LHM+Dor 胃底折疊術治療（LHM 組），48 例采用 POEM 治療（POEM 組）。根據患者的臨床表現并結合術前食管鋇劑造影（圖 1a）和消化道內鏡檢查確診為賁門失弛緩癥。排除標準：食管占位性疾病；功能性食管痙攣；凝血功能障礙伴其他嚴重器質性疾病而無法耐受手術者；臨床資料不完整者。2 組患者的性別、年齡、病程、體質量指數（BMI）、術前 Eckardt 評分、術前食管最大直徑及既往治療史比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表 1。
圖1
示賁門失弛緩癥治療前后食管鋇劑造影表現
a：治療前食管下段呈鳥嘴樣改變、上端食管擴張；b：治療后賁門失弛緩癥改善
表1
2 組患者基線資料比較情況
1.2 手術方法
1.2.1 LHM+Dor 胃底折疊術
建立穿刺孔，安放腹腔鏡器械，翻起肝左葉顯露賁門，離斷肝胃韌帶及膈食管韌帶后切開腹膜反折，游離賁門及下段食管、徹底顯露狹窄部分。于食管前方縱行切開狹窄部分的漿膜和肌層至黏膜膨出，要求切開的部分完全越過食管狹窄處，游離上述切口處黏膜層達食管周徑 1/2 以上，然后將胃底從賁門前方拉向食管右側，縫合固定于右膈肌腳上[7]。
1.2.2 POEM
在胃食管交界部上方 8～10 cm 處進行黏膜下注射靛胭脂腎上腺素鹽水，然后縱行切開食管黏膜約 2 cm 顯露黏膜下層，向下鈍性分離食管黏膜層與黏膜下層至胃食管交界部下方 2～3 cm 處，自隧道入口下方約 2 cm 位置處向下縱行切開環形肌至胃食管交界部下 2～3 cm 處；徹底止血后使用金屬夾關閉黏膜切口。詳細方法見 Ahmed 等[8]的介紹。
1.3 觀察指標
1.3.1 手術及相關臨床資料
收集患者的手術時間、術中出血量、術中并發癥（出血、穿孔、皮下氣腫、氣胸等）等手術資料，同時收集總住院時間、術后住院時間、住院總費用等相關臨床資料。
1.3.2 術后隨訪資料
通過影像學檢查測量患者術后食管最大直徑下降幅度以評估手術療效，在術后 3 個月及術后 12 個月根據癥狀進行 Eckardt 評分，≤3 分為癥狀緩解，術后 12 個月 Eckardt 評分≥4 分診斷為術后復發。對于有癥狀的患者進行門診隨訪，可行食管鋇劑造影（圖 1b）及胃鏡檢查以評價術后并發癥（胃食管反流等）及復發情況。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 26.0 統計軟件分析數據。采用 Shapiro-Wilk 檢驗進行正態分布檢驗，服從正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示并采用兩獨立樣本 t 檢驗；非正態分布的計量資料以中位數（M）和四分位數（P25，P75）表示并采用 Mann-Whitney U檢驗；計數資料采用 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 手術及相關臨床資料比較結果
結果見表 2。從表 2 可見，2 組患者的手術時間、術中出血量、術后 3 和 12 個月時的 Eckardt 評分、食管最大直徑下降幅度及術后 12 個月時的癥狀緩解率比較差異均無統計學意義（P>0.05），但與 LHM 組比較，POEM 組的總住院時間和術后住院時間更短（P<0.05）且住院總費用更少（P<0.05）。
表2
2 組患者手術及術后資料比較
2.2 并發癥及復發情況比較結果
2 組術中及術后并發癥發生情況見表 3。2 組患者的并發癥均經對癥治療后好轉。2 組患者術中出血、食管穿孔、皮下氣腫發生率比較差異均無統計學意義（P>0.05）；2 組患者的術后下肢深靜脈血栓以及胸腔積液發生率比較差異均無統計學意義（P>0.05），但 PEOM 組的胃食管反流發生率高于 LHM 組（P<0.05）；隨訪 12 個月時，2 組的復發率比較差異無統計學意義（P>0.05）。
表3
2 組患者并發癥及復發情況比較結果［例（%） ］
3 討論
賁門失弛緩癥是一種病因未明的原發性食管運動障礙性疾病，可能與自身免疫、遺傳、感染、環境等多種因素有關[9]。賁門失弛緩癥較少見，年發病率為（1.07～2.02）/10 萬，男女無明顯差異，各個年齡段均可發病[10-11]。賁門失弛緩癥的治療方法多樣，主要包括藥物治療、肉毒素注射、食管支架置入術、球囊擴張術、Heller 肌切開術、POEM 等，這些方法各有優缺點，目前臨床上應用較為廣泛的是 LHM 及 POEM[12]。
1913 年 Heller 首次采用外科手術治療賁門失弛緩癥，通過切開食管賁門部肌層，顯著緩解了患者的臨床癥狀[13]。隨著腔鏡等微創技術在食管疾病的發展應用，1991 年 Shimi 等[14]成功完成了首例 LHM，其創傷小、恢復快且療效與傳統手術相當。一項薈萃分析[15]結果顯示，LHM 術后 12 及 24 個月的吞咽困難癥狀緩解率分別為 93.5% 及 92.7%。本研究中術后 12 個月 LHM 組患者癥狀緩解率為 94.7%，與文獻[15]報道基本一致。LHM 主要的并發癥為術中出血、食管穿孔、術后胃食管反流等，術中并發癥多數可于術中妥善處理，對于胃食管反流的患者可口服抑酸劑[16]。Richards 等[17]發現，在接受 LHM 而未進行抗反流手術患者中術后 6 個月出現病理性食管反流的比例高達 48%；而另一項研究[18]顯示，LHM 聯合抗反流手術與單純 LHM 相比，術后食管反流的發生率分別為 9% 和 48%。因而認為 LHM 聯合胃底折疊術可減少胃食管反流的發生[19]。目前 LHM+Dor 胃底折疊術已經成為治療賁門失弛緩癥的標準術式，其療效在臨床已經得到廣泛證實。
POEM 于 2010 年由日本學者 Inoue 等[20]提出用于賁門失弛緩癥的治療，其創傷小、安全性高、療效好等，已被廣泛接受和應用。一項前瞻性多中心研究[21]發現，70 例接受 POEM 治療的患者術后 3、6 和 12 個月癥狀緩解率分別為 97%、89% 和 82%。本研究隨訪 12 個月時 POEM 組患者癥狀緩解率為 91.7%，與文獻[21]報道基本一致。POEM 組術后 3 及 12 個月時的 Eckardt 評分、術后食管最大直徑下降幅度與 LHM 組相比差異無統計學意義（P>0.05），而 POEM 組的總住院時間及術后住院時間均短于 LHM 組且住院總費用更低（P<0.05），結果提示，POEM 術后患者恢復更快且具有良好的經濟效益。但是，由于 POEM 是在切開黏膜后建立黏膜下隧道，手術過程中需持續向隧道內注入氣體，容易發生氣胸、皮下氣腫、縱隔氣腫等并發癥，只是通常癥狀較輕而無需處理，氣體可自行吸收，但若積氣量大時要及時穿刺排氣[22]。另外，手術過程中還可能損傷黏膜和肌層，引起出血、穿孔、感染等圍術期并發癥，如胃食管反流是 POEM 最常見的術后并發癥。Sharata 等[23]研究發現，38% 的患者接受 POEM 后出現胃食管反流，但多數患者經藥物治療后癥狀可得到有效控制。本研究中 POEM 組術后胃食管反流發生率高于 LHM 組（P=0.029），其可能的主要是因為 LHM 附加了 Dor 胃底折疊術以抗反流，而 POEM 僅切開了環形肌而未行任何抗反流措施。術后胃食管反流主要通過患者的癥狀及胃鏡檢查進行評估，必要時可行食管 pH 監測，但此法費用較高，應用相對受限。此外，本研究還發現，POEM 組術后復發率（10.4%）高于 LHM 組（5.3%），雖然差異無統計學意義（P>0.05），但仍應引起重視，分析其原因可能與 POEM 肌切開不全或瘢痕形成有關，因此，要求術者熟練掌握手術技巧，把握好肌切開的長度及深度，在保證療效的同時防止穿孔的發生。總體而言，POEM 治療賁門失弛緩癥具有良好的近期療效，但由于本研究僅隨訪 1 年，LHM 及 POEM 的遠期療效有待進一步研究，術后應定期隨訪，對患者進行 Eckardt 評分，可行消化道鋇劑造影、胃鏡、食管測壓等檢查評估臨床療效。
總之，雖然 LHM 是目前治療賁門失弛緩的金標準，但本研究結果顯示，采用 POEM 可取得與 LHM+Dor 胃底折疊術相近的臨床療效，出血、穿孔等并發癥發生率也較低，POEM 創傷小、患者術后恢復快、住院總費用更低，只是其術后胃食管反流發生率要高于 LHM+Dor 胃底折疊術。POEM 作為一種新興的治療手段，仍缺乏大宗數據的長期有效隨訪，其遠期療效有待進一步評價。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：王聰負責收集臨床資料和撰寫文章；王飛通提出研究思路；牛堅、魏鑫和劉斌負責審稿。
倫理聲明：本研究通過了徐州醫科大學附屬醫院倫理委員會審批（批文編號：XYFY2020-KL097-01）。
