引用本文： 鄭洵, 周莉, 李志輝. 繼發性甲狀旁腺功能亢進的外科治療進展及展望. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(10): 1196-1199. doi: 10.7507/1007-9424.202008080 復制
甲狀旁腺功能亢進分為原發性甲狀旁腺功能亢進（primary hyperparathyroidism，PHPT）、繼發性甲狀旁腺功能亢進（secondary hyperparathyroidism，SHPT）和在繼發的基礎上形成的具有自主分泌功能的三發性甲狀旁腺功能亢進（tertiary hyperparathyroidism，THPT）。腎源性 SHPT 已成為慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）常見的并發癥之一，嚴重影響患者的生活質量，嚴重者甚至危及生命。盡管隨著診療技術的提高，目前通過藥物治療、透析治療、調整飲食等方式，能夠控制部分 SHPT 患者的甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）水平，但是頑固性或進展性 SHPT 患者的最終解決方案仍然是外科手術。甲狀旁腺外科從 1925 年第 1 例手術開始，經歷了近 100 年的探索和發展[1]，目前治療效果日趨成熟，并成為了 SHPT 的重要治療手段。由于 CKD 患者常合并鈣磷代謝紊亂、骨質疏松、心腦血管疾病等多種基礎疾病，圍手術期風險大，患者管理要求較高，且部分患者存在較高復發風險，因此 SHPT 的 MDT 診療模式逐步在我國得到推廣。盡管探索和發展了近百年，目前仍存在眾多挑戰等著后來者去完善和改進，如何在保證治療效果的前提下，降低并發癥發生率和復發率，切實提高患者圍手術期的感受，評估術后鈣代謝情況，改善中晚期 SHPT 患者的存活率及生活質量，仍需進一步探索。筆者將對 SHPT 目前外科治療的進展進行討論，并展望未來可能的發展趨勢。
1 SHPT 的外科治療發展簡史
以 1925 年世界首例甲狀旁腺切除術為開端，甲狀旁腺疾病的外科治療逐步得到發展和完善，此后于 1934 年 Albright 首先提出甲狀旁腺功能亢進與腎功能衰竭之間的關系[2]。而進入 20 世紀 60 年代后，隨著血液透析技術的發展，腎血透患者的生存狀況得以改善[3]，腎功能衰竭患者的生存期得到大幅延長，SHPT 的手術治療也隨之得到蓬勃發展。20 世紀 60～70 年代，Stanbury、Ogg、Wells 等先后實施并報道了甲狀旁腺次全切除術（subtotal parathyroidectomy，SPTX）[4]、全甲狀旁腺切除術（total parathyroidectomy，TPTX）[5]和全甲狀旁腺切除+甲狀旁腺自體移植術（total parathyroidectomy with autotransplantation，TPTX+AT）[6]。此后對于 SHPT 的 3 種手術方式的優劣進行了長久的爭論[7-9]。而進入新世紀之后，對于 SHPT 的手術方式目前仍認為各有優劣，與此同時治療的關注點還延伸到了對臨床癥狀的改善、手術指征的把控、對多學科協作的認同、如何降低復發率、手術如何做到個性化等方面。
2 SHPT 的治療現狀
2.1 臨床表現
SHPT 是血液透析患者常見的并發癥，以甲狀旁腺增生、PTH 異常分泌和鈣/磷代謝紊亂為特征，繼而造成心血管、神經、骨骼、血液等多系統損害，造成嚴重的心血管鈣化、腎性骨病、骨折、促紅素抵抗等不良臨床事件，增加了血液透析患者的死亡率。需要行甲狀旁腺手術的患者可能伴有嚴重的肌肉骨骼系統并發癥，從程度不一的肌力下降、骨痛、骨質軟化、骨質疏松（伴或不伴病理性骨折），到嚴重的關節病變和骨骼畸形（胸部骨骼畸形、頭盔骨顯像、退縮人綜合征、松鼠牙、海馬臉、獅面等），常常是患者就醫和行甲狀旁腺手術的主要原因之一。
患者也常常伴有皮膚病變，如程度不一的皮膚瘙癢。嚴重者可能會伴有皮膚鈣化防御（鈣化性尿毒癥性小動脈病），其特征為系統性小動脈鈣化。早期可表現為局限性的紅斑或網紋青斑，后期會呈紫羅蘭色的斑塊或硬化的結節。最終進展為典型的皮膚頑固性潰瘍/壞死伴黑色焦痂覆蓋，常面臨敗血癥、截肢等惡劣預后，治療困難。
由于長期鈣、磷或 PTH 異常，SHPT 患者常常伴有循環系統的并發癥，如：血管鈣化（外周血管/胸主動脈/冠狀動脈/心臟瓣膜鈣化）、心臟增大、心臟射血分數下降、慢性心力衰竭、嚴重心律失常等，嚴重者心血管死亡風險很大。
神經精神系統的臨床表現常見有睡眠障礙、周圍神經炎、精力不集中、抑郁、腦電波異常、辨識力差、易激惹等。SHPT 的患者可能會合并促紅細胞生成素抵抗，引起血液系統病變（如中重度貧血、凝血功能異常等）。嚴重 SHPT 患者也可能出現皮膚及軟組織轉移性鈣化、營養不良等并發癥。
當患者出現上述臨床表現，作為臨床醫生應當積極關注，并作為實施手術的重要依據。
2.2 手術指征
關于 SHPT 的手術指征，目前仍缺乏較強的循證醫學證據支持，多數以 2009 年美國腎臟病基金會改善全球腎臟病預后（KDIGO）發布的指南為準，該指南為甲狀旁腺領域最早得到認可的指南，此后過兩次更新，是目前認可范圍最廣的指南。目前我國國內對于 SHPT 手術指征的把控，是由中日友好醫院張凌教授最早提出，此后經過其他專家不斷完善，到 2016 年《慢性腎功能衰竭繼發甲狀旁腺功能亢進外科臨床實踐專家共識》 [10]提出，結合目前國內其他專家學者的觀點[11]，將 SHPT 大致的手術指征歸納如下。① 臨床表現：骨痛、嚴重骨質疏松、骨骼畸形、肌力下降、異位鈣化明顯等癥狀影響生活質量；② 內科藥物（西那卡塞、帕立骨化醇等）治療無效或抵抗；③ 持續性高 iPTH（大于 800 pg/mL）或高鈣血癥；④ 超聲檢查提示至少1 枚甲狀旁腺增大且直徑>1 cm 或 99Tcm-甲氧基異丁基異睛（MIBI）顯示高密度濃縮影。具備 2 項及以上者應該考慮手術。此外筆者建議，將年齡、骨代謝狀況、透析時間、經濟狀況等多種因素綜合納入手術治療考慮范疇，有條件的單位對于是否手術可行多學科討論，共同制定患者的診療方案。
2.3 手術方式的選擇
關于 SHPT 目前主流的手術方式有 3 種。① SPTX：行雙側頸部探查后，選擇保留最小的甲狀旁腺中無結節狀增生的彌漫性增生組織 60～90 mg，切除其他全部增大的甲狀旁腺組織；② TPTX+AT：切除全部甲狀旁腺組織，手術中留取腺體中無結節的彌漫性增生的甲狀旁腺組織 30～90 mg，切成 1 mm×1 mm×1 mm 小微粒種植于患者非透析瘺管側的前臂或胸鎖乳突肌中；③ TPTX：切除術中發現的全部甲狀旁腺及可疑甲狀旁腺，不保留正常甲狀旁腺組織，并且不做自體移植。但由于缺乏較強的循證醫學證據支持，對于 SHPT 患者采用何種手術方式治療效果最佳，國內外均無統一標準，目前主要是取決于手術醫師的臨床經驗。
支持 SPTX 的學者認為此種手術方式在能夠改善患者臨床癥狀的情況下，術后低鈣血癥發生率較低并且術后復發率也相對較低；但是對于保留腺體的質量目前學界仍有爭議[12]，且一旦保留的腺體復發，二次手術中出現喉返神經及喉上神經損傷的可能性較高[13]。為了解決這個問題，有專家[14]提出了甲狀旁腺近全切除（near total parathyroidectomy，N-tPTX），以期在保證治療效果的情況下降低復發率。
支持 TPTX+AT 的學者則認為該術式能夠改善或解決患者癥狀，能避免術后出現頑固性低鈣血癥，同時具有較低的術后復發率。一旦術后出現復發，再次手術相關并發癥發生風險較低，患者容易接受。但此種手術方式存在移植腺體存活率不穩定、可能出現異常增生或感染等相關問題。
支持 TPTX 的學者則認為，此種手術方式能夠盡可能避免復發。有研究[15-16]顯示，在目前多學科協作進行圍手術期管理的條件下，TPTX 后發生頑固性低鈣血癥風險與另 2 種手術方式相比并無差異，但術后復發率及持續甲狀旁腺功能亢進發生率、再手術率及手術時間較其他手術方式較低（短）。
2.4 術后并發癥的預防和處理
2.4.1 術后常見并發癥的預防與處理
甲狀旁腺切除術后，由于 PTH 驟降，骨骼快速攝取鈣引起骨饑餓綜合征，導致患者出現低鈣血癥，但同時出現低鈣血癥也是手術成功的標志。低鈣血癥患者可出現感覺異常，如口唇周圍或手足末梢麻木感或疼痛；嚴重者表現為頭痛、手足抽搐、驚厥、骨折、心律失常、肌肉痙攣等，一旦出現上述癥狀應及時通過靜脈、口服或高鈣透析液透析維持正常血鈣濃度，同時補充活性維生素 D 等防止低鈣血癥引起不良事件[17]。根據筆者目前臨床治療經驗，術前 1～2 周給予活性維生素 D3 及其類似物，可一定程度降低圍手術期頑固性低鈣血癥的發生率，對患者生活質量的改善明顯。其他常見并發癥如喉返神經損傷、傷口并發癥等通過外科醫生仔細操作能夠把發生率控制在相對較低的水平。術中精細操作、仔細止血和術后密切觀察是減少上述并發癥的重要手段。
2.4.2 術后少見并發癥的診治
受無肝素透析或血管通路流量欠佳的影響，患者可能透析不充分；此外，術中動作不夠輕柔，損傷到甲狀腺組織，以及術后飲食限制的放寬，極少數患者可能術后會出現高鉀血癥，需密切監測。必要時口服降鉀治療藥物或加強透析。偶有患者術后出現尿毒癥腦病，可能與無肝素透析或血管通路流量欠佳、患者透析不充分且低鈣血癥加重了神經敏感性相關。通過加強透析或血液灌流治療，患者癥狀可明顯好轉。由于 SHPT 患者的血管鈣化通常比較嚴重，術前可能就存在不同程度的內瘺流量不足。加之術中血壓偏低，易形成血栓，術后少數患者出現內瘺功能障礙。極個別患者在術后需要血管介入手術或內瘺再造術。因此，術前行內瘺彩超或 HD02 血液透析內瘺流量監測，有助于術前早期發現內瘺功能障礙而及時干預，以及術后早期使用抗血小板藥物以減少內瘺血栓形成[18]。甲狀旁腺切除術是皮膚鈣化防御且 PTH 高的患者的治療選擇之一。但是有個別肢端的皮膚鈣化防御，術后其皮膚病變可能加重，可能與術中血壓偏低和術后大量鈣劑/骨化三醇的補充有關。對伴發肢端的皮膚鈣化防御的患者，術后可考慮加用改善微循環的藥物以增加皮膚鈣化防御部位的供血。
3 SHPT 的 MDT 模式
MDT 是 20 世紀 90 年代由英國首先提出的概念，提出后就得到全球范圍內的認可和推廣，而 SHPT 的 MDT 也是在此后逐步提出和得到發展[19-20]。進入 21 世紀后，國內外大的醫療中心逐步開始完善并建立 SHPT 的 MDT 模式，2001 年，美國醫生 Foerster 明確在 CKD-SHPT 領域提出 MDT[21]。同年，我國中日友好醫院腎臟內科張凌開始與外科開始協作開展 SHPT 的手術治療[22]。到 2009 年，西班牙醫生 Bover 提出擴充 MDT 范圍，應當聯合營養管理師、護理、醫師等一同協作，協同治療 CKD-SHPT[23]。此后隨著甲狀旁腺切除技術在國內的成熟及推廣，從 2010 年開始，國內大型醫院均逐步開始籌備和建立 MDT 團隊。
目前國內很多大型醫院如北京協和醫院、中日友好醫院、四川大學華西醫院等都已經建立起各自有特色的 MDT 診療團隊，從而加強在甲狀旁腺疾病上各個科室之間的合作，提供更為高效合理的診療服務。筆者所在四川大學華西醫院 MDT 診療團隊目前以甲狀腺外科、腎臟內科、內分泌代謝科、核醫學科、超聲科等為核心，具體 SHPT-MDT 診療流程如下：① 以甲狀腺外科、內分泌代謝科和腎臟內科門診為主（部分符合條件的住院患者可以直接完成 MDT 會診），對患者首診情況進行評估，對于符合條件的患者完成 MDT 會診時需要的相關檢查和檢驗結果；② 相關檢查完成后，每周固定時間，相關科室的專家按時參加 MDT 門診，并從各自的專業角度對患者病情及后續治療方案進行評估，一同把控手術指征；③ 對于手術指征明確、患者及家屬手術意愿強烈的患者，安排于腎臟內科或內分泌代謝科入院，進行全面的術前檢查和準備，并請麻醉科評估手術風險；④ 相關準備完成后，術前 1～2 d 轉入甲狀腺外科，由外科醫生完成手術及術后短期處理；⑤ 術后 1～2 d 待外科情況相對穩定后，轉入內分泌代謝科或腎臟內科調整患者的內環境及確定術后長期藥物治療方案，待病情相對平穩后予以辦理出院；⑥ 出院后通過 SHPT 隨訪門診、電話隨訪、微信公眾號隨訪等多種方式，追蹤并記錄后續治療過程，避免患者失訪及不合理用藥。
4 小結及展望
甲狀旁腺外科經過近百年的發展，治療手段日趨完善和成熟，目前已經成為治療 CKD 引起的 SHPT 的重要手段。在 SHPT 的診療過程中，應當依靠多學科協作的 MDT 診療模式，共同制定個體化圍手術期治療方案，以獲取較為滿意的臨床治療效果。盡管取得了眾多成就，目前 SHPT 的外科治療仍面臨眾多挑戰，在今后很長一段時間內，如何在保證療效的情況下，降低并發癥發生率和復發率仍是外科關注的重點。值得注意的是，SHPT 患者術后治療沒有得到很多足夠的關注，部分患者術后返回當地醫院后治療并未持續，導致遠期療效不理想，甚至出現復發需要再次手術，因此如何保證治療的延續性，并對疾病進行長期監測，應當是以后努力的方向。此外，目前關于患者生存質量評估的研究較少，SHPT 患者的生活質量究竟如何尚無明確多中心研究報道，因此如何切實提高中晚期 SHPT 患者的存活率及生活質量，值得我們進一步探索。
甲狀旁腺功能亢進分為原發性甲狀旁腺功能亢進（primary hyperparathyroidism，PHPT）、繼發性甲狀旁腺功能亢進（secondary hyperparathyroidism，SHPT）和在繼發的基礎上形成的具有自主分泌功能的三發性甲狀旁腺功能亢進（tertiary hyperparathyroidism，THPT）。腎源性 SHPT 已成為慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）常見的并發癥之一，嚴重影響患者的生活質量，嚴重者甚至危及生命。盡管隨著診療技術的提高，目前通過藥物治療、透析治療、調整飲食等方式，能夠控制部分 SHPT 患者的甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）水平，但是頑固性或進展性 SHPT 患者的最終解決方案仍然是外科手術。甲狀旁腺外科從 1925 年第 1 例手術開始，經歷了近 100 年的探索和發展[1]，目前治療效果日趨成熟，并成為了 SHPT 的重要治療手段。由于 CKD 患者常合并鈣磷代謝紊亂、骨質疏松、心腦血管疾病等多種基礎疾病，圍手術期風險大，患者管理要求較高，且部分患者存在較高復發風險，因此 SHPT 的 MDT 診療模式逐步在我國得到推廣。盡管探索和發展了近百年，目前仍存在眾多挑戰等著后來者去完善和改進，如何在保證治療效果的前提下，降低并發癥發生率和復發率，切實提高患者圍手術期的感受，評估術后鈣代謝情況，改善中晚期 SHPT 患者的存活率及生活質量，仍需進一步探索。筆者將對 SHPT 目前外科治療的進展進行討論，并展望未來可能的發展趨勢。
1 SHPT 的外科治療發展簡史
以 1925 年世界首例甲狀旁腺切除術為開端，甲狀旁腺疾病的外科治療逐步得到發展和完善，此后于 1934 年 Albright 首先提出甲狀旁腺功能亢進與腎功能衰竭之間的關系[2]。而進入 20 世紀 60 年代后，隨著血液透析技術的發展，腎血透患者的生存狀況得以改善[3]，腎功能衰竭患者的生存期得到大幅延長，SHPT 的手術治療也隨之得到蓬勃發展。20 世紀 60～70 年代，Stanbury、Ogg、Wells 等先后實施并報道了甲狀旁腺次全切除術（subtotal parathyroidectomy，SPTX）[4]、全甲狀旁腺切除術（total parathyroidectomy，TPTX）[5]和全甲狀旁腺切除+甲狀旁腺自體移植術（total parathyroidectomy with autotransplantation，TPTX+AT）[6]。此后對于 SHPT 的 3 種手術方式的優劣進行了長久的爭論[7-9]。而進入新世紀之后，對于 SHPT 的手術方式目前仍認為各有優劣，與此同時治療的關注點還延伸到了對臨床癥狀的改善、手術指征的把控、對多學科協作的認同、如何降低復發率、手術如何做到個性化等方面。
2 SHPT 的治療現狀
2.1 臨床表現
SHPT 是血液透析患者常見的并發癥，以甲狀旁腺增生、PTH 異常分泌和鈣/磷代謝紊亂為特征，繼而造成心血管、神經、骨骼、血液等多系統損害，造成嚴重的心血管鈣化、腎性骨病、骨折、促紅素抵抗等不良臨床事件，增加了血液透析患者的死亡率。需要行甲狀旁腺手術的患者可能伴有嚴重的肌肉骨骼系統并發癥，從程度不一的肌力下降、骨痛、骨質軟化、骨質疏松（伴或不伴病理性骨折），到嚴重的關節病變和骨骼畸形（胸部骨骼畸形、頭盔骨顯像、退縮人綜合征、松鼠牙、海馬臉、獅面等），常常是患者就醫和行甲狀旁腺手術的主要原因之一。
患者也常常伴有皮膚病變，如程度不一的皮膚瘙癢。嚴重者可能會伴有皮膚鈣化防御（鈣化性尿毒癥性小動脈病），其特征為系統性小動脈鈣化。早期可表現為局限性的紅斑或網紋青斑，后期會呈紫羅蘭色的斑塊或硬化的結節。最終進展為典型的皮膚頑固性潰瘍/壞死伴黑色焦痂覆蓋，常面臨敗血癥、截肢等惡劣預后，治療困難。
由于長期鈣、磷或 PTH 異常，SHPT 患者常常伴有循環系統的并發癥，如：血管鈣化（外周血管/胸主動脈/冠狀動脈/心臟瓣膜鈣化）、心臟增大、心臟射血分數下降、慢性心力衰竭、嚴重心律失常等，嚴重者心血管死亡風險很大。
神經精神系統的臨床表現常見有睡眠障礙、周圍神經炎、精力不集中、抑郁、腦電波異常、辨識力差、易激惹等。SHPT 的患者可能會合并促紅細胞生成素抵抗，引起血液系統病變（如中重度貧血、凝血功能異常等）。嚴重 SHPT 患者也可能出現皮膚及軟組織轉移性鈣化、營養不良等并發癥。
當患者出現上述臨床表現，作為臨床醫生應當積極關注，并作為實施手術的重要依據。
2.2 手術指征
關于 SHPT 的手術指征，目前仍缺乏較強的循證醫學證據支持，多數以 2009 年美國腎臟病基金會改善全球腎臟病預后（KDIGO）發布的指南為準，該指南為甲狀旁腺領域最早得到認可的指南，此后過兩次更新，是目前認可范圍最廣的指南。目前我國國內對于 SHPT 手術指征的把控，是由中日友好醫院張凌教授最早提出，此后經過其他專家不斷完善，到 2016 年《慢性腎功能衰竭繼發甲狀旁腺功能亢進外科臨床實踐專家共識》 [10]提出，結合目前國內其他專家學者的觀點[11]，將 SHPT 大致的手術指征歸納如下。① 臨床表現：骨痛、嚴重骨質疏松、骨骼畸形、肌力下降、異位鈣化明顯等癥狀影響生活質量；② 內科藥物（西那卡塞、帕立骨化醇等）治療無效或抵抗；③ 持續性高 iPTH（大于 800 pg/mL）或高鈣血癥；④ 超聲檢查提示至少1 枚甲狀旁腺增大且直徑>1 cm 或 99Tcm-甲氧基異丁基異睛（MIBI）顯示高密度濃縮影。具備 2 項及以上者應該考慮手術。此外筆者建議，將年齡、骨代謝狀況、透析時間、經濟狀況等多種因素綜合納入手術治療考慮范疇，有條件的單位對于是否手術可行多學科討論，共同制定患者的診療方案。
2.3 手術方式的選擇
關于 SHPT 目前主流的手術方式有 3 種。① SPTX：行雙側頸部探查后，選擇保留最小的甲狀旁腺中無結節狀增生的彌漫性增生組織 60～90 mg，切除其他全部增大的甲狀旁腺組織；② TPTX+AT：切除全部甲狀旁腺組織，手術中留取腺體中無結節的彌漫性增生的甲狀旁腺組織 30～90 mg，切成 1 mm×1 mm×1 mm 小微粒種植于患者非透析瘺管側的前臂或胸鎖乳突肌中；③ TPTX：切除術中發現的全部甲狀旁腺及可疑甲狀旁腺，不保留正常甲狀旁腺組織，并且不做自體移植。但由于缺乏較強的循證醫學證據支持，對于 SHPT 患者采用何種手術方式治療效果最佳，國內外均無統一標準，目前主要是取決于手術醫師的臨床經驗。
支持 SPTX 的學者認為此種手術方式在能夠改善患者臨床癥狀的情況下，術后低鈣血癥發生率較低并且術后復發率也相對較低；但是對于保留腺體的質量目前學界仍有爭議[12]，且一旦保留的腺體復發，二次手術中出現喉返神經及喉上神經損傷的可能性較高[13]。為了解決這個問題，有專家[14]提出了甲狀旁腺近全切除（near total parathyroidectomy，N-tPTX），以期在保證治療效果的情況下降低復發率。
支持 TPTX+AT 的學者則認為該術式能夠改善或解決患者癥狀，能避免術后出現頑固性低鈣血癥，同時具有較低的術后復發率。一旦術后出現復發，再次手術相關并發癥發生風險較低，患者容易接受。但此種手術方式存在移植腺體存活率不穩定、可能出現異常增生或感染等相關問題。
支持 TPTX 的學者則認為，此種手術方式能夠盡可能避免復發。有研究[15-16]顯示，在目前多學科協作進行圍手術期管理的條件下，TPTX 后發生頑固性低鈣血癥風險與另 2 種手術方式相比并無差異，但術后復發率及持續甲狀旁腺功能亢進發生率、再手術率及手術時間較其他手術方式較低（短）。
2.4 術后并發癥的預防和處理
2.4.1 術后常見并發癥的預防與處理
甲狀旁腺切除術后，由于 PTH 驟降，骨骼快速攝取鈣引起骨饑餓綜合征，導致患者出現低鈣血癥，但同時出現低鈣血癥也是手術成功的標志。低鈣血癥患者可出現感覺異常，如口唇周圍或手足末梢麻木感或疼痛；嚴重者表現為頭痛、手足抽搐、驚厥、骨折、心律失常、肌肉痙攣等，一旦出現上述癥狀應及時通過靜脈、口服或高鈣透析液透析維持正常血鈣濃度，同時補充活性維生素 D 等防止低鈣血癥引起不良事件[17]。根據筆者目前臨床治療經驗，術前 1～2 周給予活性維生素 D3 及其類似物，可一定程度降低圍手術期頑固性低鈣血癥的發生率，對患者生活質量的改善明顯。其他常見并發癥如喉返神經損傷、傷口并發癥等通過外科醫生仔細操作能夠把發生率控制在相對較低的水平。術中精細操作、仔細止血和術后密切觀察是減少上述并發癥的重要手段。
2.4.2 術后少見并發癥的診治
受無肝素透析或血管通路流量欠佳的影響，患者可能透析不充分；此外，術中動作不夠輕柔，損傷到甲狀腺組織，以及術后飲食限制的放寬，極少數患者可能術后會出現高鉀血癥，需密切監測。必要時口服降鉀治療藥物或加強透析。偶有患者術后出現尿毒癥腦病，可能與無肝素透析或血管通路流量欠佳、患者透析不充分且低鈣血癥加重了神經敏感性相關。通過加強透析或血液灌流治療，患者癥狀可明顯好轉。由于 SHPT 患者的血管鈣化通常比較嚴重，術前可能就存在不同程度的內瘺流量不足。加之術中血壓偏低，易形成血栓，術后少數患者出現內瘺功能障礙。極個別患者在術后需要血管介入手術或內瘺再造術。因此，術前行內瘺彩超或 HD02 血液透析內瘺流量監測，有助于術前早期發現內瘺功能障礙而及時干預，以及術后早期使用抗血小板藥物以減少內瘺血栓形成[18]。甲狀旁腺切除術是皮膚鈣化防御且 PTH 高的患者的治療選擇之一。但是有個別肢端的皮膚鈣化防御，術后其皮膚病變可能加重，可能與術中血壓偏低和術后大量鈣劑/骨化三醇的補充有關。對伴發肢端的皮膚鈣化防御的患者，術后可考慮加用改善微循環的藥物以增加皮膚鈣化防御部位的供血。
3 SHPT 的 MDT 模式
MDT 是 20 世紀 90 年代由英國首先提出的概念，提出后就得到全球范圍內的認可和推廣，而 SHPT 的 MDT 也是在此后逐步提出和得到發展[19-20]。進入 21 世紀后，國內外大的醫療中心逐步開始完善并建立 SHPT 的 MDT 模式，2001 年，美國醫生 Foerster 明確在 CKD-SHPT 領域提出 MDT[21]。同年，我國中日友好醫院腎臟內科張凌開始與外科開始協作開展 SHPT 的手術治療[22]。到 2009 年，西班牙醫生 Bover 提出擴充 MDT 范圍，應當聯合營養管理師、護理、醫師等一同協作，協同治療 CKD-SHPT[23]。此后隨著甲狀旁腺切除技術在國內的成熟及推廣，從 2010 年開始，國內大型醫院均逐步開始籌備和建立 MDT 團隊。
目前國內很多大型醫院如北京協和醫院、中日友好醫院、四川大學華西醫院等都已經建立起各自有特色的 MDT 診療團隊，從而加強在甲狀旁腺疾病上各個科室之間的合作，提供更為高效合理的診療服務。筆者所在四川大學華西醫院 MDT 診療團隊目前以甲狀腺外科、腎臟內科、內分泌代謝科、核醫學科、超聲科等為核心，具體 SHPT-MDT 診療流程如下：① 以甲狀腺外科、內分泌代謝科和腎臟內科門診為主（部分符合條件的住院患者可以直接完成 MDT 會診），對患者首診情況進行評估，對于符合條件的患者完成 MDT 會診時需要的相關檢查和檢驗結果；② 相關檢查完成后，每周固定時間，相關科室的專家按時參加 MDT 門診，并從各自的專業角度對患者病情及后續治療方案進行評估，一同把控手術指征；③ 對于手術指征明確、患者及家屬手術意愿強烈的患者，安排于腎臟內科或內分泌代謝科入院，進行全面的術前檢查和準備，并請麻醉科評估手術風險；④ 相關準備完成后，術前 1～2 d 轉入甲狀腺外科，由外科醫生完成手術及術后短期處理；⑤ 術后 1～2 d 待外科情況相對穩定后，轉入內分泌代謝科或腎臟內科調整患者的內環境及確定術后長期藥物治療方案，待病情相對平穩后予以辦理出院；⑥ 出院后通過 SHPT 隨訪門診、電話隨訪、微信公眾號隨訪等多種方式，追蹤并記錄后續治療過程，避免患者失訪及不合理用藥。
4 小結及展望
甲狀旁腺外科經過近百年的發展，治療手段日趨完善和成熟，目前已經成為治療 CKD 引起的 SHPT 的重要手段。在 SHPT 的診療過程中，應當依靠多學科協作的 MDT 診療模式，共同制定個體化圍手術期治療方案，以獲取較為滿意的臨床治療效果。盡管取得了眾多成就，目前 SHPT 的外科治療仍面臨眾多挑戰，在今后很長一段時間內，如何在保證療效的情況下，降低并發癥發生率和復發率仍是外科關注的重點。值得注意的是，SHPT 患者術后治療沒有得到很多足夠的關注，部分患者術后返回當地醫院后治療并未持續，導致遠期療效不理想，甚至出現復發需要再次手術，因此如何保證治療的延續性，并對疾病進行長期監測，應當是以后努力的方向。此外，目前關于患者生存質量評估的研究較少，SHPT 患者的生活質量究竟如何尚無明確多中心研究報道，因此如何切實提高中晚期 SHPT 患者的存活率及生活質量，值得我們進一步探索。