引用本文： 譚強, 陳航, 陳鏡全, 鄭國學, 鄭江華. AngioJet機械血栓清除術與導管接觸性溶栓治療急性下肢深靜脈血栓近中期療效比較的meta分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(5): 610-618. doi: 10.7507/1007-9424.202008073 復制
下肢深靜脈血栓形成（lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT）是臨床極為常見的疾病，在中國，LEDVT 在人群中的患病率約為 30/10 萬[1]，其主要危害為并發肺栓塞（pulmonary embolism，PE）及下肢深靜脈血栓后遺癥（post-thrombotic syndrome，PTS）[2]。PTS 是 LEDVT 最常見的慢性并發癥，發生率為 20%～50%，其中 5%～10%為重度 PTS，主要臨床表現為疼痛、水腫、皮膚改變和靜脈潰瘍[3]。鑒于單純抗凝、系統溶栓（systemic thrombolysis，ST）等傳統治療手段在治療 LEDVT 上的一些弊端，近年來，隨著腔內介入技術的發展，導管接觸性溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）和藥物機械溶栓（pharmacomechanical thrombolysis，PMT）逐漸在臨床治療中得以應用[4]。CDT 系指導絲在支撐導管的輔助下通過血栓病變，置入溶栓導管并固定在位，然后將溶栓藥物泵入多側孔導管進行溶栓的方法，其能較快溶解血栓。但 CDT 也有些局限性，如所需溶栓劑劑量大、治療時間較長、有潛在的腦出血或大出血風險等[5-6]。PMT 系指使用機械血栓清除裝置快速清除血栓、開通血管的一種新方法，盡管目前研究表明，PMT 治療急性 LEDVT 安全有效，治療時間、住院時間和溶栓劑用量均較 CDT 少，但在急性 LEDVT 患者中，PMT 和 CDT 的靜脈轉歸相似[7-8]。目前，AngioJet 機械血栓清除設備在 PMT 中的應用較多，為了比較 AngioJet 機械血栓清除術與 CDT 治療急性 LEDVT 的療效，本研究對 20 篇國內外關于 AngioJet 機械血栓清除術和 CDT 治療急性 LEDVT 的研究進行了 meta 分析，旨在為臨床醫生選擇最佳的治療方法提供理論依據。
1 資料與方法
1.1 文獻的納入和排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照研究或觀察性研究，語種為中英文。
1.1.2 研究對象
年齡 18～90 歲，有明確的影像學診斷依據（血管造影和血管超聲）證實的屬于急性期（<14 d）的 LEDVT 患者，皆為初次起病，近期均無嚴重抗凝溶栓禁忌及嚴重出血風險。
1.1.3 干預措施
AngioJet 組患者接受 AngioJet 機械血栓清除治療，CDT 組接受 CDT 治療。
1.1.4 結局指標
結局指標包括術后早期深靜脈通暢率、Villalta 評分、PTS 發生率、Ⅰ級血栓清除率、相關出血并發癥和住院時間中的 1 項或多項。
主要結局指標包括術后早期深靜脈通暢率、Villalta 評分和 PTS 發生率。① 術后早期深靜脈通暢率：采用 Porter 等[9]提出的標準靜脈通暢評分。將患肢深靜脈分為下腔靜脈、髂總靜脈、髂外靜脈、股總靜脈、股淺靜脈上段、股淺靜脈下段和腘靜脈分別進行評分，靜脈完全通暢為 0 分、部分通暢為 1 分、完全阻塞為 2 分，溶栓前、后 7 段靜脈通暢度評分之和，分別為溶栓前、后的靜脈通暢度評分。深靜脈通暢率=（溶栓前靜脈通暢總評分–溶栓后靜脈通暢總評分）/溶栓前靜脈通暢總評分×100%。② Villalta 評分[10]：Villalta 評分是評估 PTS 嚴重程度的評分系統，包括對 5 個癥狀（疼痛、痙攣、沉重感、感覺異常及瘙癢）和 7 個體征（脛前水腫、皮脂硬化、色素沉著、皮膚潮紅、靜脈曲張、小腿擠壓痛及潰瘍）的評估，除潰瘍外，將每個項目分為無（0 分）、輕度（1 分）、中度（2 分）和重度（3 分）。Villalta 評分總分 33 分：0～4 分為無 PTS；5～9 分為輕度；10～14 分為中度；≥15 分則為重度；有潰瘍者直接計 15 分。③ PTS 發生率。
次要結局指標包括Ⅰ級血栓清除率、相關出血并發癥發生率和住院時間。①Ⅰ級血栓清除率：根據靜脈通暢率分為 3 級，患者靜脈通暢率>90% 為Ⅲ級，50%～90% 為Ⅱ級，<50% 為Ⅰ級。② 相關出血并發癥：腦出血、消化道出血、穿刺點出血或血腫、牙齦出血等。③ 住院時間。
其中，近期療效指標包括；術后早期深靜脈通暢率、Ⅰ級血栓清除率、住院時間和相關出血并發癥發生率；中期療效指標包括：Villalta 評分和 PTS 發生率。
1.1.5 排除標準
排除：① 文獻類型為綜述、指南、動物實驗、評論、個案報道和會議摘要；② 無法獲取原始數據或來自同一研究中心的重復數據；③ 文獻中未提供兩種術式的對比結果；④ 研究對象為超過 2 周的亞急性及慢性 LEDVT 患者；⑤ AngioJet 組或 CDT 組的樣本量≤10 例，文獻質量評分<5 分。
1.2 文獻檢索策略
通過網絡檢索中國知網、萬方、維普、CBM、PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science 等數據庫、截止時間為 2020 年 3 月 25 日的國內外相關的中英文文獻。使用的英文檢索詞包括：“venous thrombosis” “pharmacomechanical thrombectomy”“percutaneous mechanical thrombectomy” “mechanical thrombectomy” “AngioJet”和“catheter-directed thrombolysis”；中文檢索詞包括：“靜脈血栓” “機械血栓清除術” “藥物機械溶栓” “置管溶栓”和“導管接觸性溶栓”。同時輔以文獻追溯、手工檢索等，文獻檢索嚴格按照 Cochrane 協作網工作手冊制定的檢索策略執行[11]。以 PubMed 數據庫為例，其檢索策略見框 1。
圖框1
1.3 文獻數據提取與質量評估
以兩人（譚強和陳航）平行摘錄的方法提取文獻資料，不一致的地方經商討后決定。提取的數據包括：文獻題目、作者、發表時間、所需結局指標等。
研究質量評估：隨機對照試驗根據 Cochrane“風險偏倚評估工具”[12]進行評價，評價內容主要包括以下幾個方面。① 隨機序列的產生是否存在選擇偏倚；② 分配是否存在隱藏；③ 對受試者和研究人員是否施盲；④ 研究者結局的盲法評價；⑤ 結局數據是否完整；⑥ 是否選擇性報道研究結果；⑦ 是否說明有無其他偏倚來源。病例對照和隊列研究則通過紐卡斯爾-渥太華量表（the Newcastle-Ottawa Scale，NOS）[13]進行質量評估，包括研究對象（4 個條目，4 分）、組間可比性（1 個條目，2 分）和結果測量（3 個條目，3 分），量表總分為 9 分，評分≥5 分即視為高質量文獻。
1.4 統計學方法
使用 Review Manager 5.3 軟件進行統計學分析。二分類資料計算比值比（odd ratio，OR）合并統計量；計量資料計算均值差（mean defference，MD）合并統計量。各效應量均以 95% 置信區間（confidence interval，CI）表示。以I2值及 P 值判斷研究之間的異質性，當I2<50% 且P>0.1 時，認為各研究之間的異質性無統計學意義，采用固定效應模型進行合并分析；而當I2≥50% 或P≤0.1 時，合并的統計量之間有明顯異質性（I2為 50%～74% 為中等異質性，I2≥75% 為高度異質性），則采用隨機效應模型進行合并分析[14]。采用逐個剔除法對結果進行敏感性分析；潛在的發表偏倚通過制作漏斗圖來進行識別。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 檢索結果、納入文獻的基本特征和質量
根據 Cochrane 檢索策略，共檢索出文獻 1240 篇。通過排除重復文獻，閱讀標題和摘要后初步得到文獻的數量為 40 篇。通過仔細閱讀全文，排除無法獲取原始數據、數據重復、質量低下和研究內容不符合納入標準的文獻后，進一步匯總得到進行 meta 分析的文獻數量為 20 篇[5, 6, 8, 15-31]（均包括接受 Angiojet 治療的 AngioJet 組與 CDT 治療的 CDT 組的療效對比），檢索流程見圖 1。納入的文獻類型均為回顧性隊列研究，入選的文獻 NOS 質量評分均≥6 分，患者總數為 1 566 例，其中 AngioJet 組 799 例，CDT 組 767 例。納入文獻的基本特征及質量評分見表 1。
圖1
示文獻檢索流程圖
表1
納入文獻的基本信息
2.2 meta 分析結果
2.2.1 術后早期深靜脈通暢率
有 7 篇文獻[5, 17, 20, 23, 25, 29-30]對術后早期深靜脈通暢率進行了報道，組間有中度異質性（I2=71%，P=0.002），故使用隨機效應模型對數據進行統計分析，結果顯示，AngioJet 組的術后早期深靜脈通暢率高于 CDT 組，差異有統計學意義 ［MD=11.34，95%CI（6.16，16.51），P<0.000 1］，見圖 2。采用逐個剔除法對 7 篇文獻進行敏感性分析，發現毛茅等[29]的研究對異質性的影響較大，去掉該研究后再進行數據合并，結果顯示，其余 6 篇文獻具有輕度異質性（I2=41%，P=0.13），再使用固定效應模型進行合并，結果顯示，AngioJet 組的術后早期深靜脈通暢率高于 CDT 組，差異有統計學意義 ［MD=13.26，95%CI（9.20，17.32），P<0.000 01］。
圖2
示 AngioJet 組與 CDT 組術后早期深靜脈通暢率比較的森林圖
2.2.2 末次隨訪時的 Villalta 評分
有 6 篇文獻[5, 24-25, 28, 30-31]對 Villalta 評分進行了報道，各研究組間有中度異質性（I2=67%，P=0.01），使用隨機效應模型對數據進行統計分析，結果顯示，AngioJet 組的 Villalta 評分低于 CDT 組，差異有統計學意義［MD=–1.90，95%CI（–2.71，–1.10），P<0.000 01］。見圖 3。采用逐個剔除法對 6 篇文獻進行敏感性分析，發現韓松[24]的研究對異質性的影響較大，去掉該研究后再進行數據合并，結果顯示，其余 5 篇文獻存在輕度異質性（I2=22%，P=0.28），再使用固定效應模型進行合并，結果顯示，AngioJet 組的 Villalta 評分低于 CDT 組，差異有統計學意義［MD=–2.14，95%CI（–2.63，–1.65），P<0.000 01］。
圖3
示 AngioJet 組與 CDT 組末次隨訪時 Villalta 評分比較的森林圖
2.2.3 PTS 發生率
有 5 篇文獻[16, 24, 28, 30-31]對術后隨訪時的 PTS 發生率進行了報道，各研究組間無異質性（I2=0，P=0.72），使用固定效應模型合并數據進行統計分析，結果顯示，AngioJet 組的 PTS 發生率低于 CDT 組，差異有統計學意義 ［OR=0.42，95%CI（0.23，0.77），P=0.005］。見圖 4。
圖4
示 AngioJet 組與 CDT 組 PTS 發生率比較的森林圖
2.2.4 Ⅰ級血栓清除率
有 13 篇文獻[5-6, 8, 16, 18- 19, 21-22, 24-25, 27-28, 30]對Ⅰ級血栓清除率進行了報道，組間無異質性（I2=0，P=0.91），使用固定效應模型對數據進行合并分析，結果顯示，AngioJet 組的Ⅰ級血栓清除率低于 CDT 組，差異有統計學意義 ［OR=0.40，95%CI（0.24，0.67），P=0.000 5］。見圖 5。
圖5
示 AngioJet 組與 CDT 組Ⅰ級血栓清除率比較的森林圖
2.2.5 相關出血并發癥
有 13 篇文獻[5, 8, 15-16, 18, 20, 22-25, 27-28, 30]對相關出血并發癥進行了報道，各研究組間有輕度異質性（I2=27%，P=0.17），使用固定效應模型對數據進行統計分析，結果顯示，AngioJet 組的相關出血并發癥發生率低于 CDT 組，差異有統計學意義［OR=0.32，95%CI（0.21，0.49），P<0.000 01］。見圖 6。
圖6
示 AngioJet 組與 CDT 組相關出血并發癥發生率比較的森林圖
2.2.6 住院時間
有 13 篇文獻[8, 15-17, 19, 21, 24-30]對住院時間進行了報道，各研究組間有高度異質性（I2=85%，P<0.000 01），使用隨機效應模型對數據進行統計分析，結果顯示，AngioJet 組的住院時間短于 CDT 組，差異具有統計學意義 ［MD=–2.96，95%CI（–3.69，–2.22），P<0.000 01］。見圖 7。通過采用逐個剔除法對文獻進行敏感性分析，未發現對異質性影響較大的研究。
圖7
示 AngioJet 組與 CDT 組住院時間比較的森林圖
2.3 發表偏倚分析
根據 Cochrane 專家組建議，發表偏倚的檢測需要納入文獻的數量不低于 10 篇，因此，本研究以Ⅰ級血栓清除率、相關出血并發癥發生率和住院時間為指標檢測發表偏倚，結果顯示，這些指標的漏斗圖中的散點呈非對稱分布，提示可能存在潛在的發表偏倚。見圖 8。
圖8
示Ⅰ級血栓清除率、相關出血并發癥發生率和住院時間的漏斗圖
a：Ⅰ級血栓清除率；b：相關出血并發癥發生率；c：住院時間
3 討論
急性 LEDVT 的治療目標主要包括預防 PE 和減少 PTS 的發生，其傳統治療手段包括單純抗凝、ST、手術取栓等。然而，單純抗凝旨在防止血栓蔓延，其血栓清除率較低。中央型 DVT 即使在早期進行規范化的抗凝治療，仍有許多患者會并發 PTS[32]；手術取栓也因風險高和并發癥多在臨床上應用較少。隨著腔內介入技術的發展，CDT 與 PMT（包括 AngioJet）逐漸成為治療急性 LEDVT 的有效手段。研究[33]表明，與單純抗凝相比，CDT 具有快速清除血栓、增加靜脈通暢率和減少 PTS 發生的優點，然而，其出血并發癥增加了 2 倍。近年來，AngioJet 機械血栓清除術的有效性及安全性已得到證實[34]，尤其針對急性期內的近端髂股深靜脈血栓的清除效果更佳，在臨床上得到了廣泛應用。
本篇 meta 分析基于 20 篇回顧性隊列研究，比較了 AngioJet 與 CDT 治療急性 LEDVT 的療效。近期療效結果顯示，與 CDT 組相比，AngioJet 組的術后早期患肢深靜脈通暢率更高，且Ⅰ級血栓清除率更低，提示其血栓清除效果更好；另外，AngioJet 組的相關出血并發癥發生率比 CDT 組更低，且住院時間更短；在中期療效對比中，薈萃分析的結果顯示，AngioJet 組的 PTS 發生率低于 CDT 組，且 AngioJet 組的 Villalta 評分也低于 CDT 組，提示與 CDT 相比，AngioJet 機械吸栓不僅能降低 PTS 發生率，還能降低 PTS 的嚴重程度。漏斗圖分析提示可能存在發表偏倚，進行敏感性分析時發現，在術后早期患肢深靜脈通暢率的比較中，將毛茅等[29]的研究剔除后，組間異質性明顯降低（I2=41%，P=0.13），可認為該研究為異質性的主要來源。該研究中對研究對象的選擇有一定的選擇偏倚，例如 AngioJet 組與 CDT 組患者中，小腿段血栓占有很大部分比例（55.56% 和 60%），而深靜脈通暢率指標中主要是小腿以上的深靜脈通暢度評分起決定性作用，這可能會影響對深靜脈通暢率的評價，因此，選擇中央型或混合型血栓患者作為研究對象會更具意義。在末次隨訪時的 Villalta 評分的比較中，發現韓松[24]的研究對異質性的影響較大，剔除該項研究后，組間異質性明顯降低（I2=22%，P=0.28），提示該研究亦為異質性的主要來源。該研究中對研究對象術后的隨訪中，AngioJet 組隨訪時間最短 1 個月，最長 26 個月，中位隨訪時間為 6 個月；CDT 組隨訪時間最短 2 個月，最長 27 個月，中位隨訪時間為 8.4 個月，與其余 5 項研究的隨訪時間差異較大，不嚴格的隨訪或隨訪時間的不足都可能會影響 Villalta 評分，這可能是增加臨床結果偏倚的因素。
綜上所述，AngioJet 機械血栓清除術治療急性 LEDVT 較 CDT 有更好的近中期療效，且適用于對溶栓治療有禁忌證的患者，比 CDT 的適用范圍更廣，值得在臨床上進一步推廣應用，但其遠期療效仍有待繼續研究。然而，本 meta 分析具有一定的局限性。首先，本研究所搜集到的國內外文獻均為回顧性研究，無隨機對照試驗，研究質量不高，來自質量較低的非隨機對照試驗的研究數據可能會影響 meta 分析結果；其次，本研究沒有排除其他異質性的來源，如性別、年齡、溶栓劑劑量、不同的溶栓藥物等因素，而且，研究的輔助方式中，髂靜脈血管成形術、支架植入術和預防性下腔靜脈濾器置入術等占很大比例，研究對這些輔助方式的使用無標準化的概述，勢必增加了混雜偏倚；此外，研究對象的選擇、研究的樣本量和隨訪時間可能影響研究結果。因此，為了減少異質性及相關偏倚風險并提供更可靠的數據，未來需更多大樣本的、高質量的隨機對照試驗進一步證實上述研究結論。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：譚強負責文獻檢索、數據提取、全文撰寫及修改，陳航負責文獻檢索、數據提取和全文修改，陳鏡全負責對提取的數據進行核對，鄭國學負責數據的統計分析，鄭江華負責研究設計及文章審核。
下肢深靜脈血栓形成（lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT）是臨床極為常見的疾病，在中國，LEDVT 在人群中的患病率約為 30/10 萬[1]，其主要危害為并發肺栓塞（pulmonary embolism，PE）及下肢深靜脈血栓后遺癥（post-thrombotic syndrome，PTS）[2]。PTS 是 LEDVT 最常見的慢性并發癥，發生率為 20%～50%，其中 5%～10%為重度 PTS，主要臨床表現為疼痛、水腫、皮膚改變和靜脈潰瘍[3]。鑒于單純抗凝、系統溶栓（systemic thrombolysis，ST）等傳統治療手段在治療 LEDVT 上的一些弊端，近年來，隨著腔內介入技術的發展，導管接觸性溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）和藥物機械溶栓（pharmacomechanical thrombolysis，PMT）逐漸在臨床治療中得以應用[4]。CDT 系指導絲在支撐導管的輔助下通過血栓病變，置入溶栓導管并固定在位，然后將溶栓藥物泵入多側孔導管進行溶栓的方法，其能較快溶解血栓。但 CDT 也有些局限性，如所需溶栓劑劑量大、治療時間較長、有潛在的腦出血或大出血風險等[5-6]。PMT 系指使用機械血栓清除裝置快速清除血栓、開通血管的一種新方法，盡管目前研究表明，PMT 治療急性 LEDVT 安全有效，治療時間、住院時間和溶栓劑用量均較 CDT 少，但在急性 LEDVT 患者中，PMT 和 CDT 的靜脈轉歸相似[7-8]。目前，AngioJet 機械血栓清除設備在 PMT 中的應用較多，為了比較 AngioJet 機械血栓清除術與 CDT 治療急性 LEDVT 的療效，本研究對 20 篇國內外關于 AngioJet 機械血栓清除術和 CDT 治療急性 LEDVT 的研究進行了 meta 分析，旨在為臨床醫生選擇最佳的治療方法提供理論依據。
1 資料與方法
1.1 文獻的納入和排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照研究或觀察性研究，語種為中英文。
1.1.2 研究對象
年齡 18～90 歲，有明確的影像學診斷依據（血管造影和血管超聲）證實的屬于急性期（<14 d）的 LEDVT 患者，皆為初次起病，近期均無嚴重抗凝溶栓禁忌及嚴重出血風險。
1.1.3 干預措施
AngioJet 組患者接受 AngioJet 機械血栓清除治療，CDT 組接受 CDT 治療。
1.1.4 結局指標
結局指標包括術后早期深靜脈通暢率、Villalta 評分、PTS 發生率、Ⅰ級血栓清除率、相關出血并發癥和住院時間中的 1 項或多項。
主要結局指標包括術后早期深靜脈通暢率、Villalta 評分和 PTS 發生率。① 術后早期深靜脈通暢率：采用 Porter 等[9]提出的標準靜脈通暢評分。將患肢深靜脈分為下腔靜脈、髂總靜脈、髂外靜脈、股總靜脈、股淺靜脈上段、股淺靜脈下段和腘靜脈分別進行評分，靜脈完全通暢為 0 分、部分通暢為 1 分、完全阻塞為 2 分，溶栓前、后 7 段靜脈通暢度評分之和，分別為溶栓前、后的靜脈通暢度評分。深靜脈通暢率=（溶栓前靜脈通暢總評分–溶栓后靜脈通暢總評分）/溶栓前靜脈通暢總評分×100%。② Villalta 評分[10]：Villalta 評分是評估 PTS 嚴重程度的評分系統，包括對 5 個癥狀（疼痛、痙攣、沉重感、感覺異常及瘙癢）和 7 個體征（脛前水腫、皮脂硬化、色素沉著、皮膚潮紅、靜脈曲張、小腿擠壓痛及潰瘍）的評估，除潰瘍外，將每個項目分為無（0 分）、輕度（1 分）、中度（2 分）和重度（3 分）。Villalta 評分總分 33 分：0～4 分為無 PTS；5～9 分為輕度；10～14 分為中度；≥15 分則為重度；有潰瘍者直接計 15 分。③ PTS 發生率。
次要結局指標包括Ⅰ級血栓清除率、相關出血并發癥發生率和住院時間。①Ⅰ級血栓清除率：根據靜脈通暢率分為 3 級，患者靜脈通暢率>90% 為Ⅲ級，50%～90% 為Ⅱ級，<50% 為Ⅰ級。② 相關出血并發癥：腦出血、消化道出血、穿刺點出血或血腫、牙齦出血等。③ 住院時間。
其中，近期療效指標包括；術后早期深靜脈通暢率、Ⅰ級血栓清除率、住院時間和相關出血并發癥發生率；中期療效指標包括：Villalta 評分和 PTS 發生率。
1.1.5 排除標準
排除：① 文獻類型為綜述、指南、動物實驗、評論、個案報道和會議摘要；② 無法獲取原始數據或來自同一研究中心的重復數據；③ 文獻中未提供兩種術式的對比結果；④ 研究對象為超過 2 周的亞急性及慢性 LEDVT 患者；⑤ AngioJet 組或 CDT 組的樣本量≤10 例，文獻質量評分<5 分。
1.2 文獻檢索策略
通過網絡檢索中國知網、萬方、維普、CBM、PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science 等數據庫、截止時間為 2020 年 3 月 25 日的國內外相關的中英文文獻。使用的英文檢索詞包括：“venous thrombosis” “pharmacomechanical thrombectomy”“percutaneous mechanical thrombectomy” “mechanical thrombectomy” “AngioJet”和“catheter-directed thrombolysis”；中文檢索詞包括：“靜脈血栓” “機械血栓清除術” “藥物機械溶栓” “置管溶栓”和“導管接觸性溶栓”。同時輔以文獻追溯、手工檢索等，文獻檢索嚴格按照 Cochrane 協作網工作手冊制定的檢索策略執行[11]。以 PubMed 數據庫為例，其檢索策略見框 1。
圖框1
1.3 文獻數據提取與質量評估
以兩人（譚強和陳航）平行摘錄的方法提取文獻資料，不一致的地方經商討后決定。提取的數據包括：文獻題目、作者、發表時間、所需結局指標等。
研究質量評估：隨機對照試驗根據 Cochrane“風險偏倚評估工具”[12]進行評價，評價內容主要包括以下幾個方面。① 隨機序列的產生是否存在選擇偏倚；② 分配是否存在隱藏；③ 對受試者和研究人員是否施盲；④ 研究者結局的盲法評價；⑤ 結局數據是否完整；⑥ 是否選擇性報道研究結果；⑦ 是否說明有無其他偏倚來源。病例對照和隊列研究則通過紐卡斯爾-渥太華量表（the Newcastle-Ottawa Scale，NOS）[13]進行質量評估，包括研究對象（4 個條目，4 分）、組間可比性（1 個條目，2 分）和結果測量（3 個條目，3 分），量表總分為 9 分，評分≥5 分即視為高質量文獻。
1.4 統計學方法
使用 Review Manager 5.3 軟件進行統計學分析。二分類資料計算比值比（odd ratio，OR）合并統計量；計量資料計算均值差（mean defference，MD）合并統計量。各效應量均以 95% 置信區間（confidence interval，CI）表示。以I2值及 P 值判斷研究之間的異質性，當I2<50% 且P>0.1 時，認為各研究之間的異質性無統計學意義，采用固定效應模型進行合并分析；而當I2≥50% 或P≤0.1 時，合并的統計量之間有明顯異質性（I2為 50%～74% 為中等異質性，I2≥75% 為高度異質性），則采用隨機效應模型進行合并分析[14]。采用逐個剔除法對結果進行敏感性分析；潛在的發表偏倚通過制作漏斗圖來進行識別。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 檢索結果、納入文獻的基本特征和質量
根據 Cochrane 檢索策略，共檢索出文獻 1240 篇。通過排除重復文獻，閱讀標題和摘要后初步得到文獻的數量為 40 篇。通過仔細閱讀全文，排除無法獲取原始數據、數據重復、質量低下和研究內容不符合納入標準的文獻后，進一步匯總得到進行 meta 分析的文獻數量為 20 篇[5, 6, 8, 15-31]（均包括接受 Angiojet 治療的 AngioJet 組與 CDT 治療的 CDT 組的療效對比），檢索流程見圖 1。納入的文獻類型均為回顧性隊列研究，入選的文獻 NOS 質量評分均≥6 分，患者總數為 1 566 例，其中 AngioJet 組 799 例，CDT 組 767 例。納入文獻的基本特征及質量評分見表 1。
圖1
示文獻檢索流程圖
表1
納入文獻的基本信息
2.2 meta 分析結果
2.2.1 術后早期深靜脈通暢率
有 7 篇文獻[5, 17, 20, 23, 25, 29-30]對術后早期深靜脈通暢率進行了報道，組間有中度異質性（I2=71%，P=0.002），故使用隨機效應模型對數據進行統計分析，結果顯示，AngioJet 組的術后早期深靜脈通暢率高于 CDT 組，差異有統計學意義 ［MD=11.34，95%CI（6.16，16.51），P<0.000 1］，見圖 2。采用逐個剔除法對 7 篇文獻進行敏感性分析，發現毛茅等[29]的研究對異質性的影響較大，去掉該研究后再進行數據合并，結果顯示，其余 6 篇文獻具有輕度異質性（I2=41%，P=0.13），再使用固定效應模型進行合并，結果顯示，AngioJet 組的術后早期深靜脈通暢率高于 CDT 組，差異有統計學意義 ［MD=13.26，95%CI（9.20，17.32），P<0.000 01］。
圖2
示 AngioJet 組與 CDT 組術后早期深靜脈通暢率比較的森林圖
2.2.2 末次隨訪時的 Villalta 評分
有 6 篇文獻[5, 24-25, 28, 30-31]對 Villalta 評分進行了報道，各研究組間有中度異質性（I2=67%，P=0.01），使用隨機效應模型對數據進行統計分析，結果顯示，AngioJet 組的 Villalta 評分低于 CDT 組，差異有統計學意義［MD=–1.90，95%CI（–2.71，–1.10），P<0.000 01］。見圖 3。采用逐個剔除法對 6 篇文獻進行敏感性分析，發現韓松[24]的研究對異質性的影響較大，去掉該研究后再進行數據合并，結果顯示，其余 5 篇文獻存在輕度異質性（I2=22%，P=0.28），再使用固定效應模型進行合并，結果顯示，AngioJet 組的 Villalta 評分低于 CDT 組，差異有統計學意義［MD=–2.14，95%CI（–2.63，–1.65），P<0.000 01］。
圖3
示 AngioJet 組與 CDT 組末次隨訪時 Villalta 評分比較的森林圖
2.2.3 PTS 發生率
有 5 篇文獻[16, 24, 28, 30-31]對術后隨訪時的 PTS 發生率進行了報道，各研究組間無異質性（I2=0，P=0.72），使用固定效應模型合并數據進行統計分析，結果顯示，AngioJet 組的 PTS 發生率低于 CDT 組，差異有統計學意義 ［OR=0.42，95%CI（0.23，0.77），P=0.005］。見圖 4。
圖4
示 AngioJet 組與 CDT 組 PTS 發生率比較的森林圖
2.2.4 Ⅰ級血栓清除率
有 13 篇文獻[5-6, 8, 16, 18- 19, 21-22, 24-25, 27-28, 30]對Ⅰ級血栓清除率進行了報道，組間無異質性（I2=0，P=0.91），使用固定效應模型對數據進行合并分析，結果顯示，AngioJet 組的Ⅰ級血栓清除率低于 CDT 組，差異有統計學意義 ［OR=0.40，95%CI（0.24，0.67），P=0.000 5］。見圖 5。
圖5
示 AngioJet 組與 CDT 組Ⅰ級血栓清除率比較的森林圖
2.2.5 相關出血并發癥
有 13 篇文獻[5, 8, 15-16, 18, 20, 22-25, 27-28, 30]對相關出血并發癥進行了報道，各研究組間有輕度異質性（I2=27%，P=0.17），使用固定效應模型對數據進行統計分析，結果顯示，AngioJet 組的相關出血并發癥發生率低于 CDT 組，差異有統計學意義［OR=0.32，95%CI（0.21，0.49），P<0.000 01］。見圖 6。
圖6
示 AngioJet 組與 CDT 組相關出血并發癥發生率比較的森林圖
2.2.6 住院時間
有 13 篇文獻[8, 15-17, 19, 21, 24-30]對住院時間進行了報道，各研究組間有高度異質性（I2=85%，P<0.000 01），使用隨機效應模型對數據進行統計分析，結果顯示，AngioJet 組的住院時間短于 CDT 組，差異具有統計學意義 ［MD=–2.96，95%CI（–3.69，–2.22），P<0.000 01］。見圖 7。通過采用逐個剔除法對文獻進行敏感性分析，未發現對異質性影響較大的研究。
圖7
示 AngioJet 組與 CDT 組住院時間比較的森林圖
2.3 發表偏倚分析
根據 Cochrane 專家組建議，發表偏倚的檢測需要納入文獻的數量不低于 10 篇，因此，本研究以Ⅰ級血栓清除率、相關出血并發癥發生率和住院時間為指標檢測發表偏倚，結果顯示，這些指標的漏斗圖中的散點呈非對稱分布，提示可能存在潛在的發表偏倚。見圖 8。
圖8
示Ⅰ級血栓清除率、相關出血并發癥發生率和住院時間的漏斗圖
a：Ⅰ級血栓清除率；b：相關出血并發癥發生率；c：住院時間
3 討論
急性 LEDVT 的治療目標主要包括預防 PE 和減少 PTS 的發生，其傳統治療手段包括單純抗凝、ST、手術取栓等。然而，單純抗凝旨在防止血栓蔓延，其血栓清除率較低。中央型 DVT 即使在早期進行規范化的抗凝治療，仍有許多患者會并發 PTS[32]；手術取栓也因風險高和并發癥多在臨床上應用較少。隨著腔內介入技術的發展，CDT 與 PMT（包括 AngioJet）逐漸成為治療急性 LEDVT 的有效手段。研究[33]表明，與單純抗凝相比，CDT 具有快速清除血栓、增加靜脈通暢率和減少 PTS 發生的優點，然而，其出血并發癥增加了 2 倍。近年來，AngioJet 機械血栓清除術的有效性及安全性已得到證實[34]，尤其針對急性期內的近端髂股深靜脈血栓的清除效果更佳，在臨床上得到了廣泛應用。
本篇 meta 分析基于 20 篇回顧性隊列研究，比較了 AngioJet 與 CDT 治療急性 LEDVT 的療效。近期療效結果顯示，與 CDT 組相比，AngioJet 組的術后早期患肢深靜脈通暢率更高，且Ⅰ級血栓清除率更低，提示其血栓清除效果更好；另外，AngioJet 組的相關出血并發癥發生率比 CDT 組更低，且住院時間更短；在中期療效對比中，薈萃分析的結果顯示，AngioJet 組的 PTS 發生率低于 CDT 組，且 AngioJet 組的 Villalta 評分也低于 CDT 組，提示與 CDT 相比，AngioJet 機械吸栓不僅能降低 PTS 發生率，還能降低 PTS 的嚴重程度。漏斗圖分析提示可能存在發表偏倚，進行敏感性分析時發現，在術后早期患肢深靜脈通暢率的比較中，將毛茅等[29]的研究剔除后，組間異質性明顯降低（I2=41%，P=0.13），可認為該研究為異質性的主要來源。該研究中對研究對象的選擇有一定的選擇偏倚，例如 AngioJet 組與 CDT 組患者中，小腿段血栓占有很大部分比例（55.56% 和 60%），而深靜脈通暢率指標中主要是小腿以上的深靜脈通暢度評分起決定性作用，這可能會影響對深靜脈通暢率的評價，因此，選擇中央型或混合型血栓患者作為研究對象會更具意義。在末次隨訪時的 Villalta 評分的比較中，發現韓松[24]的研究對異質性的影響較大，剔除該項研究后，組間異質性明顯降低（I2=22%，P=0.28），提示該研究亦為異質性的主要來源。該研究中對研究對象術后的隨訪中，AngioJet 組隨訪時間最短 1 個月，最長 26 個月，中位隨訪時間為 6 個月；CDT 組隨訪時間最短 2 個月，最長 27 個月，中位隨訪時間為 8.4 個月，與其余 5 項研究的隨訪時間差異較大，不嚴格的隨訪或隨訪時間的不足都可能會影響 Villalta 評分，這可能是增加臨床結果偏倚的因素。
綜上所述，AngioJet 機械血栓清除術治療急性 LEDVT 較 CDT 有更好的近中期療效，且適用于對溶栓治療有禁忌證的患者，比 CDT 的適用范圍更廣，值得在臨床上進一步推廣應用，但其遠期療效仍有待繼續研究。然而，本 meta 分析具有一定的局限性。首先，本研究所搜集到的國內外文獻均為回顧性研究，無隨機對照試驗，研究質量不高，來自質量較低的非隨機對照試驗的研究數據可能會影響 meta 分析結果；其次，本研究沒有排除其他異質性的來源，如性別、年齡、溶栓劑劑量、不同的溶栓藥物等因素，而且，研究的輔助方式中，髂靜脈血管成形術、支架植入術和預防性下腔靜脈濾器置入術等占很大比例，研究對這些輔助方式的使用無標準化的概述，勢必增加了混雜偏倚；此外，研究對象的選擇、研究的樣本量和隨訪時間可能影響研究結果。因此，為了減少異質性及相關偏倚風險并提供更可靠的數據，未來需更多大樣本的、高質量的隨機對照試驗進一步證實上述研究結論。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：譚強負責文獻檢索、數據提取、全文撰寫及修改，陳航負責文獻檢索、數據提取和全文修改，陳鏡全負責對提取的數據進行核對，鄭國學負責數據的統計分析，鄭江華負責研究設計及文章審核。
