多原發肺癌是一類特殊的肺癌，其檢出率逐年攀升，且尚無明確診斷及治療策略，多原發肺癌的診療成為臨床工作中的熱點。早期且準確的鑒別診斷決定治療方法和預后，分子遺傳學正逐步改變僅依靠影像學與無瘤間期來鑒別肺內轉移瘤與多原發肺癌的現狀，是鑒別診斷并預測肺癌生物學行為的有效方法。我們總結自身經驗與多方研究，建議無禁忌證患者首選外科手術治療，同時探討了同期雙側胸腔鏡手術治療雙側多原發肺癌的優缺點，證明了其可行性與安全性。對于無法完全手術切除的病變，推薦積極外科局部治療。多原發肺癌的診斷和治療仍是臨床上的難點，期待我們的研究能為臨床工作者提供理論及實踐指導。
引用本文： 張翼翔, 謝強, 顧春東. 多原發肺癌外科診療策略進展. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(5): 609-614. doi: 10.7507/1007-4848.202005009 復制
多原發肺癌（multiple primary lung cancer，MPLC）的定義：同一個體內同時或者先后發生兩個或兩個以上的肺內原發性惡性腫瘤。根據腫瘤發生的時間先后順序可分兩類，<6 個月的稱為同時性多原發性肺癌（synchronous MPLC，sMPLC），>6 個月的稱為異時性多原發性肺癌（metachronous MPLC，mMPLC）[1]。MPLC 是全身重復癌中的一種，近年來發病率逐年增加，但是現階段臨床工作中仍存在一些困惑，同時 MPLC 的診療也存在一定爭議[2-3]。本文將通過 4 個問題的闡述及解答探討 MPLC 的臨床診療難點。
1 為什么 MPLC 在臨床診療過程中成為熱點問題？
Beyreuther 在 1924 年發現并報道了世界上第 1 例雙原發肺癌，之后此類肺癌不斷被報道[4]。越來越多的孤立性肺結節（solitary pulmonary nodule，SPN）或磨玻璃樣結節（ground glass opacity nodule，GGN）被發現，使得 MPLC 的檢出率逐年攀升[5-7]。高檢出率可能有以下幾種原因：（1）隨著高分辨率 CT（high resolution CT，HRCT）的臨床廣泛運用，使得肺內原位癌及微小浸潤性腺癌等較微小癌灶的檢出率大幅提高[8-9]；（2）肺腺癌這一組織病理類型在近年非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）中的比例有所提高；（3）隨著肺癌篩查技術的提高與國民體檢意識的增強，越來越多的早期肺癌得到早發現、早診斷、早治療；（4）隨著人類平均壽命延長，醫療水平提高，以及初發癌治療效果較好，使得腫瘤生長發展時間延長，第二原發癌發生率增加。有研究[10]顯示，MPLC 占所有肺癌的 0.2%～20%，sMPLC 發生率約為 0.2%～8%[11]，而國內 MPLC 發病率相對較低 0.52%～2.45%。由于各國際肺癌相關學術組織對 MPLC 的診斷和治療仍未達成共識，同時缺乏高級別證據研究，對于外科醫生來說，診療計劃及預后判斷仍然是臨床上的難點[12]。臨床腫瘤醫生與外科醫生應提高對 MPLC 的認識，為患者爭取手術機會。
2 MPLC 該如何診斷，與肺內轉移瘤該如何鑒別？
2.1 MPLC 診斷標準的更新
1975 年，Martini 和 Melamed 提出了診斷 MPLC 的臨床和病理學標準，第一次將 MPLC 從腫瘤肺內轉移中劃分出來，該標準已被廣泛接受并在臨床領域中使用；見表1[1]。1995 年，Antakli 等[13]對 M-M 標準進行了修訂，加入了 DNA 倍體分析。2003 年，美國胸科醫師協會（American College of Chest Physicians，ACCP）發布了 MPLC 的診斷標準，該標準于 2007 年[5]和 2013 年[14]進行了更新；見表 1。新標準考慮了癌癥的分子遺傳學特征，并將無瘤間期延長至 4 年以診斷 sMPLC。包括：sMPLC：（1）病理組織學類型不同，分子遺傳學特征不同或起源于不同的原位癌；（2）病理組織學類型相同時，病灶位于不同的肺葉，無 N2、N3 轉移且無全身轉移。mMPLC：（1）病理組織學類型不同，分子遺傳學特征不同或起源于不同的原位癌；（2）病理組織學類型相同時，無瘤間期≥4 年，無全身轉移；2～4 年時，不能確定是 mMPLC 還是轉移瘤[5]。MPLC以腺癌多見，不同腺癌亞型及其占比也可用于多原發肺癌與肺內轉移瘤的鑒別。在診斷 MPLC 時要綜合考慮腫瘤組織學類型、臨床表現、影像學特點以及遺傳學特征等，跨學科綜合診斷是提高診斷準確性的重要保證。
表1
MPLC診斷標準
2.2 MPLC 鑒別診斷手段的多樣性
現階段 sMPLC 病灶為相同病理類型時需要結合病理及影像學做鑒別診斷[15]。通常認為肺內轉移瘤影像學特征多為多發性球樣改變，邊緣比較光整；組織病理學檢查周圍常可見纖維間質反應，脈管內可見癌栓累及。而 MPLC 的病灶在影像學檢查中多有明顯的毛刺征和分葉征，且病理檢查可見多個原發癌區域。有資料[16-18]顯示，與實性結節相比，亞實性結節的惡性率更高。
越來越多的指南或共識建議利用分子遺傳學特征鑒別MPLC和肺內轉移瘤，但目前沒有指南明確指出檢測的分子遺傳學標記物。目前檢測標記物包括：基因突變分析、微衛星穩定性分析、DNA 單倍體分析、染色體位點雜合性缺失分析、比較基因組雜交技術、免疫組化及蛋白分子檢測等[19-22]。因為外科醫生可以通過手術獲得組織樣本，因此運用二代測序技術對樣本進行全外顯子檢測并進行進化樹分析可以輔助MPLC的診斷及鑒別診斷[23-24]。雖然 MPLC 診斷標準尚未建立，但是，分子遺傳學分析逐步被認為是區分 MPLC 和肺內轉移瘤，并預測肺癌生物學行為的有效方法。同時隨著隨診醫學及相關領域的發展，相信未來會出現更多簡單有效的鑒別方法。
3 外科醫生該如何治療 MPLC？
MPLC 作為肺癌的特殊類型，尚無指南明確說明其治療策略，這是外科醫生面臨的最大困惑和挑戰。2019 年美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南指出，對于多發性肺癌 N0～N1 以局部治療手段為主，包括手術切除和非手術治療（放療和消融治療等）。在臨床工作中，如果沒有手術禁忌證，手術切除仍然是 MPLC 的首選治療方法，非手術治療是手術治療的補充[25]。
手術方式的選擇取決于腫瘤的分期、大小、位置、是否伴有淋巴結轉移以及患者的體力狀態、心肺功能等，盡管肺內多發腫瘤病灶存在不可完全切除的可能，但是多項臨床研究證明外科介入能有效提高 MPLC 患者的遠期生存[26-29]。MPLC 外科治療應遵循 2 個最大限度原則：最大限度保留正常肺組織，最大限度切除腫瘤。根據患者自身因素及多病灶特點制定個體化手術方式。依據術中冰凍病理結果判斷是否需要擴大切除范圍及淋巴結清掃。肺葉切除仍然是浸潤性肺癌的標準手術方式。由于<3 cm 的病灶檢出率增加，特別是 GGNs 手術切除比例增加，越來越多的臨床研究[30-33]證實這部分患者亞肺葉（肺楔形切除或肺段切除）或肺葉切除預后無明顯差異。手術切除病灶的同時，最大程度保留患者肺功能，所以亞肺葉切除治療 sMPLC 具有手術風險低及肺功能損失少的優勢[34]。亞肺葉切除的關鍵在于手術切緣應滿足基本腫瘤學原則。對于多發病灶而言，病變較大分期較晚的是主病灶，往往決定患者的預后，應行標準的肺癌根治術，對于病變較小、分期早的次要病灶可行亞肺葉切除[35]。
除手術外，目前針對于手術切除風險較高或不能耐受手術的患者，全國多家肺癌中心推薦局部消融治療或立體定向放射治療。局部消融治療包括射頻消融、微波消融、冷凍消融、激光消融、高強度聚焦超聲等[36]。腫瘤局部消融是利用熱產生的生物學效應致使靶腫瘤產生凝固性壞死的原位滅活技術，它具有安全、并發癥少、微創、時間短、恢復快、可重復、費用低等特點。有學者[37]建議：Ⅰ期周圍型早期 NSCLC（腫瘤最大徑≤3 cm，無淋巴結轉移及遠處轉移），高齡、心肺功能差或拒絕手術的患者爭取治愈性消融；有腫瘤最大徑>3 cm 者，進行多點或多次治療達到姑息性消融[38-40]。研究[41-43]顯示射頻消融治療不能手術的早期NSCLC的 1 年、3 年和 5 年的生存率分別達到 90%、70% 和 50%，且死亡率小于 2%。
3.1 sMPLC 的外科處理
在 sMPLC 患者中，對于多發病灶位于同一肺葉或肺段內，可選擇肺葉切除或肺段切除[44]。對于多發病變位于同側不同肺葉內，可選擇主病灶行肺葉切除，次要病灶行亞肺葉切除，如兩病灶均>3 cm，并以實性成分為主，可選同側聯合肺葉切除，如右側中上葉切除或中下葉切除，不建議行右側上葉聯合下葉切除或左全肺切除。如兩病變均考慮為肺原位腺癌與微浸潤癌，可分別行亞肺葉切除術。對于雙側多病灶來說可行同期雙側手術或分期手術。分期手術應先切除中央型肺癌，或進展較快的病灶，后切除周圍型肺癌或進展較慢的病灶，亦可選擇同期雙側手術。
雙側開胸曾經被認為是手術的禁忌，但是隨著電視胸腔鏡技術的不斷進步，將雙側同期手術變成了現實[45]。雙側同期手術目前主要有 2 種術式，即胸腔鏡經劍突下雙側病變切除和雙側胸腔鏡切除[46-47]。我中心以同期雙側胸腔鏡手術為主，并積累了豐富的經驗，目前已完成近百例。在本中心 2016 年 1 月至 2018 年 1 月收治的 56 例雙邊同步多發性原發肺腺癌（bilateral synchronous multiple primary lung adenocarcinoma，BSMPLA）的患者，進行雙側電視胸腔鏡手術（4 例接受雙側肺葉切除；28 例接受一側亞肺葉，一側肺葉切除；24 例接受雙側亞肺葉切除）后，平均住院時間（5.39±2.67）d，8 例（14.2%）出現持續性漏氣（>5 d），無嚴重的術后并發癥或死亡。國內其他專家在隨訪行同期雙側根治性手術+系統性淋巴結清掃術的肺癌患者時發現，1、2、3 年生存率分別為 100%、91.4%、72.5%[48]，因此，在嚴格把握適應證，加強術后管理的情況下，同期雙側手術治療 sMPLC 是安全、可行的。
我們認為同期雙側胸腔鏡下應保證至少一側行亞肺葉切除，手術是安全可行的，可推廣的[49]。同期雙側胸腔鏡手術較分期手術存在以下優勢：（1）經濟性好；（2）一次性解決，一次性康復；（3）減少因雙側手術間隔期腫瘤發展的可能；（4）承擔手術及麻醉風險次數少；（5）總住院時間縮短。對于多發病灶，無法通過手術完全切除的病例，優先處理患者的主病灶至關重要，因為往往是主病灶決定患者的無病生存和總體生存期。對于無法手術或未完全切除的病灶，特別是 GGNs 可以通過局部消融治療或立體定向放射療法來補充解決[36, 50]，以免因肺切除過多造成患者生活質量下降。國內專家正逐步規范標準化消融流程，確定適應證，并在評估療效和預防并發癥方面不斷地做出努力，并達成一定的共識，希望可以更好地指導臨床工作[51]。
3.2 mMPLC 的外科處理
對于 mMPLC 首發病灶建議按照常規的 NSCLC 的手術方案進行治療，第二原發癌盡可能地行局部切除，但若病灶>3 cm、分期較晚者，建議行肺葉切除術+淋巴結清掃術[14]。雖然有報道稱肺局部切除復發率高于肺葉切除[52-53]，但對于肺功能不佳的患者，目前仍是可接受的治療方案[10]。對于已經行雙側肺切除或者高齡患者，積極的局部消融治療可以更好地治療 mMPLC。單純磨玻璃結節惡性程度相對來說較低[16]，直徑<8 mm 的結節可以暫時隨診觀察[17-18]。
4 如何評估 MPLC 病理分期及預后？
目前的第八版 TNM 分期標準對于 MPLC 并不合適，不能準確反映 MPLC 患者的生存預后。同一肺葉 2 個或 2 個以上結節為 T3，同側不同肺葉 2 個或 2 個以上結節為 T4，雙側不同肺葉 2 個或 2 個以上結節為 M1a。按照治療標準，這些患者需要化療、放療、靶向治療等相關的綜合治療，但研究[6, 54]顯示，MPLC 患者的生存預后明顯優于Ⅲ期和Ⅳ期單肺腫瘤及肺內轉移瘤。在 MPLC 患者中，各病灶是相互獨立的，應對每個腫瘤分別進行 TNM 分期評估，以高病理分期作為患者的最終分期[55]，據此決定下一步治療方案。多項研究[56-57]證實淋巴結轉移是預測 MPLC 患者預后較差的主要因素。
隨著診療技術的不斷革新，我們從未停止對 MPLC 這一難題進行摸索。在醫學發展及新技術的推動下，分子遺傳學檢測將徹底改變目前僅依靠影像學與無瘤間隔來鑒別肺內轉移與 MPLC 的現狀[58-59]，這對于疾病的診斷治療和預后判斷具有重要意義。我們正經歷著以電視胸腔鏡技術為核心的胸外科手術變革，我們期待未來有更微創、更先進、更大收益度的方式治療 MPLC 這一類特殊肺癌。
利益沖突：無。
作者貢獻：張翼翔負責查閱文獻、撰寫論文；謝強負責查閱文獻、校對并修改論文；顧春東負責選題、學術內容指導、論文審閱。
多原發肺癌（multiple primary lung cancer，MPLC）的定義：同一個體內同時或者先后發生兩個或兩個以上的肺內原發性惡性腫瘤。根據腫瘤發生的時間先后順序可分兩類，<6 個月的稱為同時性多原發性肺癌（synchronous MPLC，sMPLC），>6 個月的稱為異時性多原發性肺癌（metachronous MPLC，mMPLC）[1]。MPLC 是全身重復癌中的一種，近年來發病率逐年增加，但是現階段臨床工作中仍存在一些困惑，同時 MPLC 的診療也存在一定爭議[2-3]。本文將通過 4 個問題的闡述及解答探討 MPLC 的臨床診療難點。
1 為什么 MPLC 在臨床診療過程中成為熱點問題？
Beyreuther 在 1924 年發現并報道了世界上第 1 例雙原發肺癌，之后此類肺癌不斷被報道[4]。越來越多的孤立性肺結節（solitary pulmonary nodule，SPN）或磨玻璃樣結節（ground glass opacity nodule，GGN）被發現，使得 MPLC 的檢出率逐年攀升[5-7]。高檢出率可能有以下幾種原因：（1）隨著高分辨率 CT（high resolution CT，HRCT）的臨床廣泛運用，使得肺內原位癌及微小浸潤性腺癌等較微小癌灶的檢出率大幅提高[8-9]；（2）肺腺癌這一組織病理類型在近年非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）中的比例有所提高；（3）隨著肺癌篩查技術的提高與國民體檢意識的增強，越來越多的早期肺癌得到早發現、早診斷、早治療；（4）隨著人類平均壽命延長，醫療水平提高，以及初發癌治療效果較好，使得腫瘤生長發展時間延長，第二原發癌發生率增加。有研究[10]顯示，MPLC 占所有肺癌的 0.2%～20%，sMPLC 發生率約為 0.2%～8%[11]，而國內 MPLC 發病率相對較低 0.52%～2.45%。由于各國際肺癌相關學術組織對 MPLC 的診斷和治療仍未達成共識，同時缺乏高級別證據研究，對于外科醫生來說，診療計劃及預后判斷仍然是臨床上的難點[12]。臨床腫瘤醫生與外科醫生應提高對 MPLC 的認識，為患者爭取手術機會。
2 MPLC 該如何診斷，與肺內轉移瘤該如何鑒別？
2.1 MPLC 診斷標準的更新
1975 年，Martini 和 Melamed 提出了診斷 MPLC 的臨床和病理學標準，第一次將 MPLC 從腫瘤肺內轉移中劃分出來，該標準已被廣泛接受并在臨床領域中使用；見表1[1]。1995 年，Antakli 等[13]對 M-M 標準進行了修訂，加入了 DNA 倍體分析。2003 年，美國胸科醫師協會（American College of Chest Physicians，ACCP）發布了 MPLC 的診斷標準，該標準于 2007 年[5]和 2013 年[14]進行了更新；見表 1。新標準考慮了癌癥的分子遺傳學特征，并將無瘤間期延長至 4 年以診斷 sMPLC。包括：sMPLC：（1）病理組織學類型不同，分子遺傳學特征不同或起源于不同的原位癌；（2）病理組織學類型相同時，病灶位于不同的肺葉，無 N2、N3 轉移且無全身轉移。mMPLC：（1）病理組織學類型不同，分子遺傳學特征不同或起源于不同的原位癌；（2）病理組織學類型相同時，無瘤間期≥4 年，無全身轉移；2～4 年時，不能確定是 mMPLC 還是轉移瘤[5]。MPLC以腺癌多見，不同腺癌亞型及其占比也可用于多原發肺癌與肺內轉移瘤的鑒別。在診斷 MPLC 時要綜合考慮腫瘤組織學類型、臨床表現、影像學特點以及遺傳學特征等，跨學科綜合診斷是提高診斷準確性的重要保證。
表1
MPLC診斷標準
2.2 MPLC 鑒別診斷手段的多樣性
現階段 sMPLC 病灶為相同病理類型時需要結合病理及影像學做鑒別診斷[15]。通常認為肺內轉移瘤影像學特征多為多發性球樣改變，邊緣比較光整；組織病理學檢查周圍常可見纖維間質反應，脈管內可見癌栓累及。而 MPLC 的病灶在影像學檢查中多有明顯的毛刺征和分葉征，且病理檢查可見多個原發癌區域。有資料[16-18]顯示，與實性結節相比，亞實性結節的惡性率更高。
越來越多的指南或共識建議利用分子遺傳學特征鑒別MPLC和肺內轉移瘤，但目前沒有指南明確指出檢測的分子遺傳學標記物。目前檢測標記物包括：基因突變分析、微衛星穩定性分析、DNA 單倍體分析、染色體位點雜合性缺失分析、比較基因組雜交技術、免疫組化及蛋白分子檢測等[19-22]。因為外科醫生可以通過手術獲得組織樣本，因此運用二代測序技術對樣本進行全外顯子檢測并進行進化樹分析可以輔助MPLC的診斷及鑒別診斷[23-24]。雖然 MPLC 診斷標準尚未建立，但是，分子遺傳學分析逐步被認為是區分 MPLC 和肺內轉移瘤，并預測肺癌生物學行為的有效方法。同時隨著隨診醫學及相關領域的發展，相信未來會出現更多簡單有效的鑒別方法。
3 外科醫生該如何治療 MPLC？
MPLC 作為肺癌的特殊類型，尚無指南明確說明其治療策略，這是外科醫生面臨的最大困惑和挑戰。2019 年美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南指出，對于多發性肺癌 N0～N1 以局部治療手段為主，包括手術切除和非手術治療（放療和消融治療等）。在臨床工作中，如果沒有手術禁忌證，手術切除仍然是 MPLC 的首選治療方法，非手術治療是手術治療的補充[25]。
手術方式的選擇取決于腫瘤的分期、大小、位置、是否伴有淋巴結轉移以及患者的體力狀態、心肺功能等，盡管肺內多發腫瘤病灶存在不可完全切除的可能，但是多項臨床研究證明外科介入能有效提高 MPLC 患者的遠期生存[26-29]。MPLC 外科治療應遵循 2 個最大限度原則：最大限度保留正常肺組織，最大限度切除腫瘤。根據患者自身因素及多病灶特點制定個體化手術方式。依據術中冰凍病理結果判斷是否需要擴大切除范圍及淋巴結清掃。肺葉切除仍然是浸潤性肺癌的標準手術方式。由于<3 cm 的病灶檢出率增加，特別是 GGNs 手術切除比例增加，越來越多的臨床研究[30-33]證實這部分患者亞肺葉（肺楔形切除或肺段切除）或肺葉切除預后無明顯差異。手術切除病灶的同時，最大程度保留患者肺功能，所以亞肺葉切除治療 sMPLC 具有手術風險低及肺功能損失少的優勢[34]。亞肺葉切除的關鍵在于手術切緣應滿足基本腫瘤學原則。對于多發病灶而言，病變較大分期較晚的是主病灶，往往決定患者的預后，應行標準的肺癌根治術，對于病變較小、分期早的次要病灶可行亞肺葉切除[35]。
除手術外，目前針對于手術切除風險較高或不能耐受手術的患者，全國多家肺癌中心推薦局部消融治療或立體定向放射治療。局部消融治療包括射頻消融、微波消融、冷凍消融、激光消融、高強度聚焦超聲等[36]。腫瘤局部消融是利用熱產生的生物學效應致使靶腫瘤產生凝固性壞死的原位滅活技術，它具有安全、并發癥少、微創、時間短、恢復快、可重復、費用低等特點。有學者[37]建議：Ⅰ期周圍型早期 NSCLC（腫瘤最大徑≤3 cm，無淋巴結轉移及遠處轉移），高齡、心肺功能差或拒絕手術的患者爭取治愈性消融；有腫瘤最大徑>3 cm 者，進行多點或多次治療達到姑息性消融[38-40]。研究[41-43]顯示射頻消融治療不能手術的早期NSCLC的 1 年、3 年和 5 年的生存率分別達到 90%、70% 和 50%，且死亡率小于 2%。
3.1 sMPLC 的外科處理
在 sMPLC 患者中，對于多發病灶位于同一肺葉或肺段內，可選擇肺葉切除或肺段切除[44]。對于多發病變位于同側不同肺葉內，可選擇主病灶行肺葉切除，次要病灶行亞肺葉切除，如兩病灶均>3 cm，并以實性成分為主，可選同側聯合肺葉切除，如右側中上葉切除或中下葉切除，不建議行右側上葉聯合下葉切除或左全肺切除。如兩病變均考慮為肺原位腺癌與微浸潤癌，可分別行亞肺葉切除術。對于雙側多病灶來說可行同期雙側手術或分期手術。分期手術應先切除中央型肺癌，或進展較快的病灶，后切除周圍型肺癌或進展較慢的病灶，亦可選擇同期雙側手術。
雙側開胸曾經被認為是手術的禁忌，但是隨著電視胸腔鏡技術的不斷進步，將雙側同期手術變成了現實[45]。雙側同期手術目前主要有 2 種術式，即胸腔鏡經劍突下雙側病變切除和雙側胸腔鏡切除[46-47]。我中心以同期雙側胸腔鏡手術為主，并積累了豐富的經驗，目前已完成近百例。在本中心 2016 年 1 月至 2018 年 1 月收治的 56 例雙邊同步多發性原發肺腺癌（bilateral synchronous multiple primary lung adenocarcinoma，BSMPLA）的患者，進行雙側電視胸腔鏡手術（4 例接受雙側肺葉切除；28 例接受一側亞肺葉，一側肺葉切除；24 例接受雙側亞肺葉切除）后，平均住院時間（5.39±2.67）d，8 例（14.2%）出現持續性漏氣（>5 d），無嚴重的術后并發癥或死亡。國內其他專家在隨訪行同期雙側根治性手術+系統性淋巴結清掃術的肺癌患者時發現，1、2、3 年生存率分別為 100%、91.4%、72.5%[48]，因此，在嚴格把握適應證，加強術后管理的情況下，同期雙側手術治療 sMPLC 是安全、可行的。
我們認為同期雙側胸腔鏡下應保證至少一側行亞肺葉切除，手術是安全可行的，可推廣的[49]。同期雙側胸腔鏡手術較分期手術存在以下優勢：（1）經濟性好；（2）一次性解決，一次性康復；（3）減少因雙側手術間隔期腫瘤發展的可能；（4）承擔手術及麻醉風險次數少；（5）總住院時間縮短。對于多發病灶，無法通過手術完全切除的病例，優先處理患者的主病灶至關重要，因為往往是主病灶決定患者的無病生存和總體生存期。對于無法手術或未完全切除的病灶，特別是 GGNs 可以通過局部消融治療或立體定向放射療法來補充解決[36, 50]，以免因肺切除過多造成患者生活質量下降。國內專家正逐步規范標準化消融流程，確定適應證，并在評估療效和預防并發癥方面不斷地做出努力，并達成一定的共識，希望可以更好地指導臨床工作[51]。
3.2 mMPLC 的外科處理
對于 mMPLC 首發病灶建議按照常規的 NSCLC 的手術方案進行治療，第二原發癌盡可能地行局部切除，但若病灶>3 cm、分期較晚者，建議行肺葉切除術+淋巴結清掃術[14]。雖然有報道稱肺局部切除復發率高于肺葉切除[52-53]，但對于肺功能不佳的患者，目前仍是可接受的治療方案[10]。對于已經行雙側肺切除或者高齡患者，積極的局部消融治療可以更好地治療 mMPLC。單純磨玻璃結節惡性程度相對來說較低[16]，直徑<8 mm 的結節可以暫時隨診觀察[17-18]。
4 如何評估 MPLC 病理分期及預后？
目前的第八版 TNM 分期標準對于 MPLC 并不合適，不能準確反映 MPLC 患者的生存預后。同一肺葉 2 個或 2 個以上結節為 T3，同側不同肺葉 2 個或 2 個以上結節為 T4，雙側不同肺葉 2 個或 2 個以上結節為 M1a。按照治療標準，這些患者需要化療、放療、靶向治療等相關的綜合治療，但研究[6, 54]顯示，MPLC 患者的生存預后明顯優于Ⅲ期和Ⅳ期單肺腫瘤及肺內轉移瘤。在 MPLC 患者中，各病灶是相互獨立的，應對每個腫瘤分別進行 TNM 分期評估，以高病理分期作為患者的最終分期[55]，據此決定下一步治療方案。多項研究[56-57]證實淋巴結轉移是預測 MPLC 患者預后較差的主要因素。
隨著診療技術的不斷革新，我們從未停止對 MPLC 這一難題進行摸索。在醫學發展及新技術的推動下，分子遺傳學檢測將徹底改變目前僅依靠影像學與無瘤間隔來鑒別肺內轉移與 MPLC 的現狀[58-59]，這對于疾病的診斷治療和預后判斷具有重要意義。我們正經歷著以電視胸腔鏡技術為核心的胸外科手術變革，我們期待未來有更微創、更先進、更大收益度的方式治療 MPLC 這一類特殊肺癌。
利益沖突：無。
作者貢獻：張翼翔負責查閱文獻、撰寫論文；謝強負責查閱文獻、校對并修改論文；顧春東負責選題、學術內容指導、論文審閱。
