引用本文： 蔣康怡, 高峰畏, 雷澤華, 烏建平, 付金強, 杜波, 王志旭, 謝青云, 周泉宇, 龔杰, 薛謙, 趙欣. 腹腔鏡與開腹胰十二指腸切除術圍術期療效的對比研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(3): 345-349. doi: 10.7507/1007-9424.202008040 復制
腹腔鏡胰十二指腸切除術（LPD）手術過程復雜、操作難度大，對手術醫生要求高，是普外科開展難度較高的手術之一，被認為是腹部腔鏡手術的“珠峰”[1]。自 1994 年美國 Gagner 等[2]開展第 1 例 LPD 以來，經過 20 余年的積累和發展以及隨著科學技術的提高、手術設施設備的提升，目前 LPD 已在國內外大的醫學中心較為廣泛地開展。已有臨床研究[3-5]結果初步表明，LPD 能夠達到與開腹胰十二指腸切除術（OPD）等同的安全性和有效性，且在術后恢復時間等方面具有一定優勢。樂山市人民醫院（以下簡稱“我院” ）作為地市級中心醫院，于 2017 年開始開展 LPD 技術，目前尚處于 LPD 技術發展的積累階段，現對 2017 年 11 月至 2020 年 1 月期間開展的 LPD 與 OPD 病例的圍術期臨床資料進行回顧性分析，以探討 LPD 在地市級醫院開展的安全性和有效性，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性收集 2017 年 11 月至 2020 年 1 月期間在樂山市人民醫院接受胰十二指腸切除手術的患者，根據手術方式分為 LPD 組和 OPD 組。排除 LPD 中轉開腹手術病例及圍術期臨床資料不完整病例。本研究所有患者術前均簽署知情同意書。
1.2 手術方法
1.2.1 術前處理
所有患者術前均常規行增強 CT 或增強 MRI 檢查，必要時行胃十二指腸鏡、超聲造影等檢查。對膽紅素明顯增高者（≥340 μmol/L）術前行 PTCD 或 ENBD 減黃處理。開展前 10 例患者選取十二指腸乳頭占位、膽總管下段占位病變、胰頭腫瘤較小等操作相對容易的患者。術前戒煙并進行呼吸、排痰、活動訓練、糾正低蛋白血癥、營養支持等。
1.2.2 胰十二指腸切除術
① LPD。患者平臥“大”字體位。常規采用 5 孔法：于臍下緣作 10 mm觀察孔，分別于左右鎖骨中線臍上約 2 cm 和左右腋前線肋下建立主操作孔和輔助孔，主操作孔 12 mm，輔助孔 5 mm 或 10 mm。首先探查排除腹腔臟器及腹膜轉移病灶，隨即松解下降結腸肝曲并打開十二指腸降段系膜將十二指腸環和胰頭部向左上翻起并打開小網膜囊，探查病變與腸系膜上血管的關系以判斷腫瘤的可切除性。參考牟一平團隊[6]提出的“Easy First”策略，按照游離切斷胃體、解剖肝十二指腸韌帶并切斷肝總管、橫斷胰腺頸部及空腸、完整切除鉤突部的順序切除標本，常規清掃 No.5～No.9、No.12、No.13 和部分 No.16 淋巴結。采用 Child 法重建消化道，胰腸吻合采用導管對黏膜吻合，在放置胰管引流管后在胰管斷端點和空腸開口點均行荷包縫合封閉胰管、空腸開口與引流管間的縫隙，避免胰液外溢，同時固定胰管引流管，然后將胰腺斷端與空腸漿肌層縫合收攏。膽腸吻合采用可吸收線連續縫合，不常規放置支撐管。胃腸吻合采用器械吻合或手工吻合，不常規行 Braun 吻合。于胰腸吻合口上下和膽腸吻合口下方放置引流管。結束手術。② OPD。患者平臥位，采用中上腹正中繞臍切口約 18 cm 入腹，首先探查腫瘤轉移情況及病灶可切除情況。首先打開 Kocher 切口，松解游離十二指腸環和胰頭部至腹主動脈。打開胃結腸韌帶并顯露胰腺。于胃遠端 1/3～1/2 處切斷胃體，進一步解剖胰腺上緣及肝十二指腸韌帶，切除膽囊并橫斷肝總管。解剖胰頸下緣并分離胰頸與腸系膜上靜脈，切斷胰頸部。距離屈氏韌帶約 15 cm 切斷空腸，解剖游離近端空腸及十二指腸升部并牽至腸系膜血管右側，切除鉤突部，至此完成組織切除。沖洗檢查腹腔創面后按照 Child 順序進行消化道重建，胰腸吻合采用胰管空腸黏膜對黏膜吻合或套入式胰腸吻合兩種方法，膽腸吻合用可吸收線連續吻合或間斷吻合，胃腸吻合采用器械吻合或手工吻合。常規在胰腸吻合口上下和膽腸吻合口下方放置引流管。
1.2.3 術后處理
術后復蘇良好者返回普通病房，復蘇欠佳者送入 ICU 監護治療，拔氣管插管血流動力學穩定后轉回普通病房。術后常規給予防治感染、止血、抑制胰酶分泌及活性、抑酸、止痛對癥治療，常規每 4～6 h 監測 1 次血糖。術后第 2 天開始給予靜脈營養支持，根據腸道功能恢復情況逐漸過渡至腸內營養。術后第 1、2、3、5、7 天常規檢測血常規、凝血、生化等。每天觀察腹腔引流管的顏色、量、氣味，分別在術后第 1、3、5、7 天測定腹腔引流液淀粉酶，若無明顯異常（<400 U/L）且引流液清亮并少于 30 mL/d 時則予以逐漸拔除引流管。一般術后 3～4 d 病情穩定則停止心電監護并拔除胃管、尿管并開始床上或床邊活動。患者肛門排氣或腸鳴音恢復時開始進食流質飲食。
1.3 觀察指標及評價標準
1.3.1 觀察指標
① 手術情況相關指標，包括手術時間、術中出血量、術中輸血量等；② 術后相關恢復時間指標，包括術后住院時間、術后住 ICU 時間、術后排氣時間、術后下床活動時間等；③ 術后并發癥相關指標，包括術后胰瘺、膽汁漏、術后出血、胃排空延遲、腹腔感染、肺部感染、切口感染、二次手術、圍術期死亡等；④ 術后病理檢查相關指標，包括 R0 切除率、清掃淋巴結數量、淋巴結陽性等。
1.3.2 評價標準
① 術后胰瘺診斷依據根據 2016 年版國際胰瘺研究組（ISGPS）的標準[7]，即術后 3 d 后引流液的淀粉酶數值達正常上限的 3 倍以上且與臨床治療相關，分為生化漏（非胰瘺）、B 級胰瘺、C 級胰瘺。② 術后出血、膽汁漏、胃排空延遲等并發癥診斷均參照我國《胰腺術后外科常見并發癥診治及預防的專家共識（2017）》 [8]。
1.4 統計學方法
應用 SPSS 23.0 軟件進行統計分析。對計量資料進行正態分布檢驗（Shapiro-Wilk 檢驗），對符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（
±s）表示并采用 t 檢驗，非正態分布的計量資料以中位數（M）和四分位數（P25，P75）表示并采用 Wilcoxon 秩和檢驗。計數資料比較采用 χ2 或 Fisher 確切概率法檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 本研究納入患者的基本情況
本研究共收集到 72 例患者，其中 LPD 組 30 例，OPD 組 42 例。2 組患者在年齡、性別、體質量指數（BMI）、血白蛋白（ALB）、前白蛋白（PAB）、術前總膽紅素（TB）、術前直接膽紅素（DB）、術前合并癥、美國麻醉師協會（ASA）分級、疾病類型、病灶長徑等基線指標比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 1。
表1
2 組患者的基線資料
2.2 2 組患者術中及術后情況比較
結果見表 2。① LPD 組手術時間長于 OPD 組（P<0.05），LPD 組術中出血量少于 OPD 組（P<0.05），2 組患者術中輸紅細胞量、術中輸血情況比較差異均無統計學意義（P>0.05）。② LPD 組在術后住院時間、術后排氣時間及術后下床活動時間方面均短于 OPD 組（P<0.05），而 2 組的術后 ICU 住院時間及住院費用比較差異無統計學意義（P>0.05）。③ 除外 LPD 組術后切口感染率明顯低于 OPD 組（P<0.05）外，2 組患者的總體并發癥及具體的并發癥如胰瘺、膽汁漏、術后出血、胃排空延遲、腹腔感染、肺部感染、二次手術、圍術期死亡方面比較差異均無統計學意義（P>0.05）。LPD 組和 OPD 組術后分別有 4 例（13.3%）和 5 例（11.9%）出現 B 或 C 級胰瘺，其中 LPD 組中 3 例經通暢引流及藥物治療好轉，1 例誘發術后出血再次手術治療治愈；OPD 組中 3 例經通暢引流及藥物治療好轉，2 例病情加重死亡。LPD 組中有 3 例患者行二次手術治療，分別為術后第 1、2、6 天腹腔出血而再次手術；OPD 組則有 7 例患者行二次手術，其中因術后腹腔出血 3 例、膽腸吻合口漏 3 例和腹腔粘連 1 例。④ 2 組在淋巴結切緣陽性率、清掃淋巴結數量及淋巴結陽性率方面比較差異均無統計學意義（P>0.05）。
表2
2 組患者術中及術后情況比較
3 討論
自 2002 年 11 月盧榜裕團隊[9]開展國內第 1 例 LPD 開始，經過近 20 年的積累發展以及腹腔鏡手術設備器械的更新，LPD 現已在國內大的醫療中心較為廣泛地開展。經過充分的前期學習訓練與精心籌備，我院在 2017 年 11 月開始開展 LPD，參考四川大學華西醫院胰腺中心[10]的相關建議，初始 10 余例 LPD 手術主要選取病灶相對較小、胰頭周圍解剖結構相對清晰、體型較瘦、無腹部手術史等開展相對容易的病例，并在術中做好隨時中轉開腹手術的準備；同時初期部分 LPD 患者在腹腔鏡下切除標本后，采用經上腹部小切口（8～10 cm）完成部分消化道重建，到目前已經能全程腹腔鏡下完成手術。
LPD 技術難度大，對手術醫生綜合要求高，如何確保安全有效地推進開展該項技術是臨床最重要的問題。Boggi 等[11]的薈萃分析顯示，腫瘤侵犯血管、術中出血、肥胖、炎癥粘連等因素是 LPD 不能安全進行的主要原因。根據我們的開展經驗，在無腫瘤與重要血管明顯粘連、浸潤的情況下，只要術中不發生不可控的出血，大多數 LPD 的病例都能夠安全完成。
目前國內外多數的臨床研究[12-14]報道 LPD 手術時間顯著長于 OPD，并隨著開展例數的增加和技術的積累，LPD 手術時間會相應縮短并趨于接近開腹手術時間，本研究結果與此基本一致，從開始初期 LPD 最長耗時 810 min，到現在 LPD 最短已能在 300 min 完成，提示技術處于積累發展階段、技術尚不夠熟練、團隊配合不夠密切等因素可能是導致 LPD 手術時間更長的主要因素。
腹腔鏡技術具有創傷小、術后疼痛輕、并發癥發生率低、恢復快等優點[10]。目前已有研究[15]證實 LPD 在減少手術出血、縮短術后康復時間等方面較 OPD 具有優勢。本研究結果也初步證實 LPD 術式較同期 OPD 術式而言，可以明顯縮短術后進食時間、術后下床活動時間和術后住院時間，同時在切口恢復方面具有顯著優勢。相信隨著 LPD 技術開展的不斷成熟和手術經驗的不斷積累，腹腔鏡技術的優勢將會得到進一步體現。
從術后并發癥看，胰十二指腸切除術后并發癥發生率高一直是困擾臨床醫生的難題。Cameron 等[16]報道 2 000 例 OPD 術后的總并發癥發生率為 45%，而我國一項多中心的回顧性研究[17]報道的1 029 例 LPD 術后總并發癥率為 49.66%。本研究中兩種術式術后并發癥發生率與文獻[16-17]報道相當，LPD 組和 OPD 組術后總并發癥發生率分別為 46.7% 和 52.4%。在術后出血、胰瘺、膽汁漏、胃排空延遲、術后感染、二次手術率、術后死亡率等并發癥發生方面兩種術式比較差異均無統計學意義，提示 LPD 和 OPD 在術后并發癥發生方面臨床效果相當。術后吻合口漏尤其是胰腸吻合口漏常常會導致嚴重后果。胰腸吻合具體操作方式繁多，但基本術式主要為胰管空腸黏膜對黏膜吻合、套入式胰腸端端吻合和胰腸端側吻合 3 種方式[18]。我院在洪德飛教授團隊[19]的“一針法”的基礎上進行改良，提出“兩點法”胰腸吻合方式：要點一，通過能量平臺結合縫扎處理胰腺斷面，防止胰斷面胰液滲漏；要點二，通過放置胰管支撐引流管，將其胰腺側和空腸側扎緊并將空腸與胰腺斷面收攏緊密貼合以防止胰液經主胰管漏出[20]。另外，筆者于日本學習期間見到日本部分專家在做胰腸吻合前先將空腸對系膜緣側漿膜剔除，人為造成一個與胰腺斷面相匹配的空腸壁創面，目的則主要是促進空腸與胰腺創面愈合，以減少術后胰瘺發生概率。在國內主張在胰腸吻合前用低功率（20 W）電刀燒灼破壞與胰腺斷端相對應的空腸壁漿肌層[21]。以上均是促進胰腸吻合技術的有益嘗試。目前沒有一種吻合方式能夠完全避免胰瘺，對于胰腸吻合方式主要是根據術中胰腺大小、質地、胰管口徑等情況以及術者的技術經驗來選擇[13]，但是必須要重視吻合質量，從針線選擇、針位針距、打結收緊等方面下功夫，保證吻合嚴密牢固而又血運良好[22]。
從腫瘤根治效果看，本研究結果顯示兩種術式在 R0 切緣率、淋巴結清掃數量和病檢淋巴結陽性率方面效果相當，提示 LPD 和 OPD 具有相同的腫瘤根治效果，與現有大多臨床研究[11, 13, 15, 17]結果基本一致。但是需要注意的是，本研究部分 LPD 病例為無明顯血管、無周圍臟器侵犯的腫瘤分期較早病例，存在選擇偏倚可能。因此，需要大樣本多中心的隨機對照試驗進一步驗證。
總之，隨著醫學進步和科學技術的發展，作為微創技術的重要組成部分，腹腔鏡技術在腹部外科的應用日趨深入廣泛。本研究表明，除手術時間更長外，在圍手術期 LPD 術式能達到與 OPD 術式相等同的安全性和有效性，且更有助于患者術后恢復。相信隨著 LPD 技術的提高和經驗的積累，腹腔鏡手術設備的改善升級，LPD 的不足會得到改善，其微創優勢會進一步凸顯。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：蔣康怡、雷澤華、高峰畏、烏建平、付金強、杜波、王志旭等負責研究方案設計、研究實施指導、數據解讀；蔣康怡、謝青云、周泉宇、龔杰負責數據收集整理；蔣康怡、薛謙、趙欣負責數據分析；蔣康怡、雷澤華、高峰畏負責論文撰寫、投稿、修改。
倫理聲明：本研究通過了樂山市人民醫院倫理委員會審批（批文編號：樂市醫院倫委 2020【202 號】）。
腹腔鏡胰十二指腸切除術（LPD）手術過程復雜、操作難度大，對手術醫生要求高，是普外科開展難度較高的手術之一，被認為是腹部腔鏡手術的“珠峰”[1]。自 1994 年美國 Gagner 等[2]開展第 1 例 LPD 以來，經過 20 余年的積累和發展以及隨著科學技術的提高、手術設施設備的提升，目前 LPD 已在國內外大的醫學中心較為廣泛地開展。已有臨床研究[3-5]結果初步表明，LPD 能夠達到與開腹胰十二指腸切除術（OPD）等同的安全性和有效性，且在術后恢復時間等方面具有一定優勢。樂山市人民醫院（以下簡稱“我院” ）作為地市級中心醫院，于 2017 年開始開展 LPD 技術，目前尚處于 LPD 技術發展的積累階段，現對 2017 年 11 月至 2020 年 1 月期間開展的 LPD 與 OPD 病例的圍術期臨床資料進行回顧性分析，以探討 LPD 在地市級醫院開展的安全性和有效性，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性收集 2017 年 11 月至 2020 年 1 月期間在樂山市人民醫院接受胰十二指腸切除手術的患者，根據手術方式分為 LPD 組和 OPD 組。排除 LPD 中轉開腹手術病例及圍術期臨床資料不完整病例。本研究所有患者術前均簽署知情同意書。
1.2 手術方法
1.2.1 術前處理
所有患者術前均常規行增強 CT 或增強 MRI 檢查，必要時行胃十二指腸鏡、超聲造影等檢查。對膽紅素明顯增高者（≥340 μmol/L）術前行 PTCD 或 ENBD 減黃處理。開展前 10 例患者選取十二指腸乳頭占位、膽總管下段占位病變、胰頭腫瘤較小等操作相對容易的患者。術前戒煙并進行呼吸、排痰、活動訓練、糾正低蛋白血癥、營養支持等。
1.2.2 胰十二指腸切除術
① LPD。患者平臥“大”字體位。常規采用 5 孔法：于臍下緣作 10 mm觀察孔，分別于左右鎖骨中線臍上約 2 cm 和左右腋前線肋下建立主操作孔和輔助孔，主操作孔 12 mm，輔助孔 5 mm 或 10 mm。首先探查排除腹腔臟器及腹膜轉移病灶，隨即松解下降結腸肝曲并打開十二指腸降段系膜將十二指腸環和胰頭部向左上翻起并打開小網膜囊，探查病變與腸系膜上血管的關系以判斷腫瘤的可切除性。參考牟一平團隊[6]提出的“Easy First”策略，按照游離切斷胃體、解剖肝十二指腸韌帶并切斷肝總管、橫斷胰腺頸部及空腸、完整切除鉤突部的順序切除標本，常規清掃 No.5～No.9、No.12、No.13 和部分 No.16 淋巴結。采用 Child 法重建消化道，胰腸吻合采用導管對黏膜吻合，在放置胰管引流管后在胰管斷端點和空腸開口點均行荷包縫合封閉胰管、空腸開口與引流管間的縫隙，避免胰液外溢，同時固定胰管引流管，然后將胰腺斷端與空腸漿肌層縫合收攏。膽腸吻合采用可吸收線連續縫合，不常規放置支撐管。胃腸吻合采用器械吻合或手工吻合，不常規行 Braun 吻合。于胰腸吻合口上下和膽腸吻合口下方放置引流管。結束手術。② OPD。患者平臥位，采用中上腹正中繞臍切口約 18 cm 入腹，首先探查腫瘤轉移情況及病灶可切除情況。首先打開 Kocher 切口，松解游離十二指腸環和胰頭部至腹主動脈。打開胃結腸韌帶并顯露胰腺。于胃遠端 1/3～1/2 處切斷胃體，進一步解剖胰腺上緣及肝十二指腸韌帶，切除膽囊并橫斷肝總管。解剖胰頸下緣并分離胰頸與腸系膜上靜脈，切斷胰頸部。距離屈氏韌帶約 15 cm 切斷空腸，解剖游離近端空腸及十二指腸升部并牽至腸系膜血管右側，切除鉤突部，至此完成組織切除。沖洗檢查腹腔創面后按照 Child 順序進行消化道重建，胰腸吻合采用胰管空腸黏膜對黏膜吻合或套入式胰腸吻合兩種方法，膽腸吻合用可吸收線連續吻合或間斷吻合，胃腸吻合采用器械吻合或手工吻合。常規在胰腸吻合口上下和膽腸吻合口下方放置引流管。
1.2.3 術后處理
術后復蘇良好者返回普通病房，復蘇欠佳者送入 ICU 監護治療，拔氣管插管血流動力學穩定后轉回普通病房。術后常規給予防治感染、止血、抑制胰酶分泌及活性、抑酸、止痛對癥治療，常規每 4～6 h 監測 1 次血糖。術后第 2 天開始給予靜脈營養支持，根據腸道功能恢復情況逐漸過渡至腸內營養。術后第 1、2、3、5、7 天常規檢測血常規、凝血、生化等。每天觀察腹腔引流管的顏色、量、氣味，分別在術后第 1、3、5、7 天測定腹腔引流液淀粉酶，若無明顯異常（<400 U/L）且引流液清亮并少于 30 mL/d 時則予以逐漸拔除引流管。一般術后 3～4 d 病情穩定則停止心電監護并拔除胃管、尿管并開始床上或床邊活動。患者肛門排氣或腸鳴音恢復時開始進食流質飲食。
1.3 觀察指標及評價標準
1.3.1 觀察指標
① 手術情況相關指標，包括手術時間、術中出血量、術中輸血量等；② 術后相關恢復時間指標，包括術后住院時間、術后住 ICU 時間、術后排氣時間、術后下床活動時間等；③ 術后并發癥相關指標，包括術后胰瘺、膽汁漏、術后出血、胃排空延遲、腹腔感染、肺部感染、切口感染、二次手術、圍術期死亡等；④ 術后病理檢查相關指標，包括 R0 切除率、清掃淋巴結數量、淋巴結陽性等。
1.3.2 評價標準
① 術后胰瘺診斷依據根據 2016 年版國際胰瘺研究組（ISGPS）的標準[7]，即術后 3 d 后引流液的淀粉酶數值達正常上限的 3 倍以上且與臨床治療相關，分為生化漏（非胰瘺）、B 級胰瘺、C 級胰瘺。② 術后出血、膽汁漏、胃排空延遲等并發癥診斷均參照我國《胰腺術后外科常見并發癥診治及預防的專家共識（2017）》 [8]。
1.4 統計學方法
應用 SPSS 23.0 軟件進行統計分析。對計量資料進行正態分布檢驗（Shapiro-Wilk 檢驗），對符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示并采用 t 檢驗，非正態分布的計量資料以中位數（M）和四分位數（P25，P75）表示并采用 Wilcoxon 秩和檢驗。計數資料比較采用 χ2 或 Fisher 確切概率法檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 本研究納入患者的基本情況
本研究共收集到 72 例患者，其中 LPD 組 30 例，OPD 組 42 例。2 組患者在年齡、性別、體質量指數（BMI）、血白蛋白（ALB）、前白蛋白（PAB）、術前總膽紅素（TB）、術前直接膽紅素（DB）、術前合并癥、美國麻醉師協會（ASA）分級、疾病類型、病灶長徑等基線指標比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 1。
表1
2 組患者的基線資料
2.2 2 組患者術中及術后情況比較
結果見表 2。① LPD 組手術時間長于 OPD 組（P<0.05），LPD 組術中出血量少于 OPD 組（P<0.05），2 組患者術中輸紅細胞量、術中輸血情況比較差異均無統計學意義（P>0.05）。② LPD 組在術后住院時間、術后排氣時間及術后下床活動時間方面均短于 OPD 組（P<0.05），而 2 組的術后 ICU 住院時間及住院費用比較差異無統計學意義（P>0.05）。③ 除外 LPD 組術后切口感染率明顯低于 OPD 組（P<0.05）外，2 組患者的總體并發癥及具體的并發癥如胰瘺、膽汁漏、術后出血、胃排空延遲、腹腔感染、肺部感染、二次手術、圍術期死亡方面比較差異均無統計學意義（P>0.05）。LPD 組和 OPD 組術后分別有 4 例（13.3%）和 5 例（11.9%）出現 B 或 C 級胰瘺，其中 LPD 組中 3 例經通暢引流及藥物治療好轉，1 例誘發術后出血再次手術治療治愈；OPD 組中 3 例經通暢引流及藥物治療好轉，2 例病情加重死亡。LPD 組中有 3 例患者行二次手術治療，分別為術后第 1、2、6 天腹腔出血而再次手術；OPD 組則有 7 例患者行二次手術，其中因術后腹腔出血 3 例、膽腸吻合口漏 3 例和腹腔粘連 1 例。④ 2 組在淋巴結切緣陽性率、清掃淋巴結數量及淋巴結陽性率方面比較差異均無統計學意義（P>0.05）。
表2
2 組患者術中及術后情況比較
3 討論
自 2002 年 11 月盧榜裕團隊[9]開展國內第 1 例 LPD 開始，經過近 20 年的積累發展以及腹腔鏡手術設備器械的更新，LPD 現已在國內大的醫療中心較為廣泛地開展。經過充分的前期學習訓練與精心籌備，我院在 2017 年 11 月開始開展 LPD，參考四川大學華西醫院胰腺中心[10]的相關建議，初始 10 余例 LPD 手術主要選取病灶相對較小、胰頭周圍解剖結構相對清晰、體型較瘦、無腹部手術史等開展相對容易的病例，并在術中做好隨時中轉開腹手術的準備；同時初期部分 LPD 患者在腹腔鏡下切除標本后，采用經上腹部小切口（8～10 cm）完成部分消化道重建，到目前已經能全程腹腔鏡下完成手術。
LPD 技術難度大，對手術醫生綜合要求高，如何確保安全有效地推進開展該項技術是臨床最重要的問題。Boggi 等[11]的薈萃分析顯示，腫瘤侵犯血管、術中出血、肥胖、炎癥粘連等因素是 LPD 不能安全進行的主要原因。根據我們的開展經驗，在無腫瘤與重要血管明顯粘連、浸潤的情況下，只要術中不發生不可控的出血，大多數 LPD 的病例都能夠安全完成。
目前國內外多數的臨床研究[12-14]報道 LPD 手術時間顯著長于 OPD，并隨著開展例數的增加和技術的積累，LPD 手術時間會相應縮短并趨于接近開腹手術時間，本研究結果與此基本一致，從開始初期 LPD 最長耗時 810 min，到現在 LPD 最短已能在 300 min 完成，提示技術處于積累發展階段、技術尚不夠熟練、團隊配合不夠密切等因素可能是導致 LPD 手術時間更長的主要因素。
腹腔鏡技術具有創傷小、術后疼痛輕、并發癥發生率低、恢復快等優點[10]。目前已有研究[15]證實 LPD 在減少手術出血、縮短術后康復時間等方面較 OPD 具有優勢。本研究結果也初步證實 LPD 術式較同期 OPD 術式而言，可以明顯縮短術后進食時間、術后下床活動時間和術后住院時間，同時在切口恢復方面具有顯著優勢。相信隨著 LPD 技術開展的不斷成熟和手術經驗的不斷積累，腹腔鏡技術的優勢將會得到進一步體現。
從術后并發癥看，胰十二指腸切除術后并發癥發生率高一直是困擾臨床醫生的難題。Cameron 等[16]報道 2 000 例 OPD 術后的總并發癥發生率為 45%，而我國一項多中心的回顧性研究[17]報道的1 029 例 LPD 術后總并發癥率為 49.66%。本研究中兩種術式術后并發癥發生率與文獻[16-17]報道相當，LPD 組和 OPD 組術后總并發癥發生率分別為 46.7% 和 52.4%。在術后出血、胰瘺、膽汁漏、胃排空延遲、術后感染、二次手術率、術后死亡率等并發癥發生方面兩種術式比較差異均無統計學意義，提示 LPD 和 OPD 在術后并發癥發生方面臨床效果相當。術后吻合口漏尤其是胰腸吻合口漏常常會導致嚴重后果。胰腸吻合具體操作方式繁多，但基本術式主要為胰管空腸黏膜對黏膜吻合、套入式胰腸端端吻合和胰腸端側吻合 3 種方式[18]。我院在洪德飛教授團隊[19]的“一針法”的基礎上進行改良，提出“兩點法”胰腸吻合方式：要點一，通過能量平臺結合縫扎處理胰腺斷面，防止胰斷面胰液滲漏；要點二，通過放置胰管支撐引流管，將其胰腺側和空腸側扎緊并將空腸與胰腺斷面收攏緊密貼合以防止胰液經主胰管漏出[20]。另外，筆者于日本學習期間見到日本部分專家在做胰腸吻合前先將空腸對系膜緣側漿膜剔除，人為造成一個與胰腺斷面相匹配的空腸壁創面，目的則主要是促進空腸與胰腺創面愈合，以減少術后胰瘺發生概率。在國內主張在胰腸吻合前用低功率（20 W）電刀燒灼破壞與胰腺斷端相對應的空腸壁漿肌層[21]。以上均是促進胰腸吻合技術的有益嘗試。目前沒有一種吻合方式能夠完全避免胰瘺，對于胰腸吻合方式主要是根據術中胰腺大小、質地、胰管口徑等情況以及術者的技術經驗來選擇[13]，但是必須要重視吻合質量，從針線選擇、針位針距、打結收緊等方面下功夫，保證吻合嚴密牢固而又血運良好[22]。
從腫瘤根治效果看，本研究結果顯示兩種術式在 R0 切緣率、淋巴結清掃數量和病檢淋巴結陽性率方面效果相當，提示 LPD 和 OPD 具有相同的腫瘤根治效果，與現有大多臨床研究[11, 13, 15, 17]結果基本一致。但是需要注意的是，本研究部分 LPD 病例為無明顯血管、無周圍臟器侵犯的腫瘤分期較早病例，存在選擇偏倚可能。因此，需要大樣本多中心的隨機對照試驗進一步驗證。
總之，隨著醫學進步和科學技術的發展，作為微創技術的重要組成部分，腹腔鏡技術在腹部外科的應用日趨深入廣泛。本研究表明，除手術時間更長外，在圍手術期 LPD 術式能達到與 OPD 術式相等同的安全性和有效性，且更有助于患者術后恢復。相信隨著 LPD 技術的提高和經驗的積累，腹腔鏡手術設備的改善升級，LPD 的不足會得到改善，其微創優勢會進一步凸顯。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：蔣康怡、雷澤華、高峰畏、烏建平、付金強、杜波、王志旭等負責研究方案設計、研究實施指導、數據解讀；蔣康怡、謝青云、周泉宇、龔杰負責數據收集整理；蔣康怡、薛謙、趙欣負責數據分析；蔣康怡、雷澤華、高峰畏負責論文撰寫、投稿、修改。
倫理聲明：本研究通過了樂山市人民醫院倫理委員會審批（批文編號：樂市醫院倫委 2020【202 號】）。
