引用本文： 董碩, 段亞冰, 孫陽雪, 徐海濤, 王菊, 杜楚豪, 高漫辰, 閆軍. 二尖瓣成形技術治療兒童 Barlow 病的早期療效. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(3): 349-353. doi: 10.7507/1007-4848.202003155 復制
Barlow 病通常被認為是一種退行性二尖瓣瓣膜病，多見于成年女性（<40 歲），少見于兒童，極少見于嬰幼兒。兒童孤立性 Barlow 病發病率為 0.3‰～3‰[1-2]。其二尖瓣表現為瓣膜粘多糖浸潤導致出現瓣膜黏液樣改變，瓣葉明顯增厚、冗長脫垂，腱索及乳頭肌冗長、增厚、融合，甚至鈣化。病因尚未完全明確，可能與染色體 11，13，16p11.2-p12.1 突變有關。雖然有些患者有明顯的遺傳或家族因素，但大多數是散發的[3-5]。病理特征是瓣葉及瓣下結構粘多糖浸潤，破壞了瓣葉的三層結構，組織學檢查可見膠原纖維增生樣改變[6]。由于粘多糖可浸潤影響整個二尖瓣結構，往往造成整個瓣葉及瓣下結構廣泛的脫垂改變。幾乎一半的 Barlow 病患兒存在良性關節過度活動綜合征（BJHS）[1]，大部分患者體型高而瘦，部分患者存在胸廓畸形[7-8]。
成人 Barlow 病的二尖瓣成形技術已經得到了規范，遠期預后也已得到充分證實[9-10]。但是，兒童尤其是嬰幼兒 Barlow 病的二尖瓣成形技術一直是難點。兒童期發病往往預示瓣膜病變嚴重、預后差。尤其對于嬰幼兒及學齡前兒童，因為體重輕、手術操作空間有限，并且需要考慮日后生長發育的問題，手術技術的選擇存在爭議。而且，一旦成形失敗，即面臨瓣膜置換或行 ROSS Ⅱ手術的復雜問題。因此，嬰幼兒 Barlow 病的二尖瓣成形技術需要進一步探索。我中心通過近些年的自身經驗，回顧總結了嬰幼兒 Barlow 病二尖瓣成形技術的應用及早期效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2014 年 1 月至 2019 年 8 月阜外醫院對 10 例≤18 歲的 Barlow 病合并二尖瓣中度以上反流的患兒行二尖瓣成形術，其中男 3 例、女 7 例，平均年齡（8.7±7.9）歲；見表 1。納入標準：（1）術前經超聲心動圖證實二尖瓣瓣葉冗長、甩動，瓣葉及對合緣凸入左房且高于二尖瓣瓣環水平，二尖瓣環擴張，瓣下乳頭肌、腱索冗長；（2）術中探查證實術前超聲所描述，且肉眼所見瓣葉顏色、厚度、瓣下結構異常，傾向于粘多糖樣改變；（3）切除的組織標本送病理組織學檢查，證實粘多糖樣改變、部分伴有纖維灶增生。
表1
10 例患者臨床資料［
/例（%）/例］
大齡患兒心功能（NYHA）分級為Ⅱ～Ⅳ級，低齡患兒往往合并生長發育受限、喂養困難、喂養哭鬧后大汗等可疑心功能受限癥狀，ROSS 分級為Ⅲ～Ⅳ級。所有患兒術后均行經食管超聲心動圖（TEE）檢查。出院前行經胸超聲心動圖檢查證實手術結果。
1.2 手術方法
所有患兒均行正中開胸，術中探查二尖瓣病變包括瓣環擴張，雙瓣葉冗長、脫垂以及瓣下乳頭肌、腱索冗長。二尖瓣修復技術包括人工瓣環（28～34#）植入技術（n=5）、人工腱索植入技術（n=2）、后葉 Sliding 技術（n=3）、后葉部分切除（n=1，不包括 Sliding 技術）、瓣葉折疊（n=1）、腱索折疊（n=5）、乳頭肌劈開（n=2）、瓣環環縮（n=5，不包括人工瓣環植入）；見表 2。同期手術包括三尖瓣修復（n=4）和漏斗胸矯治術（n=1）。
表2
二尖瓣成形手術方式
1.3 術后隨訪
患兒平均隨訪（30.0±25.8）個月，無失訪。超聲心動圖術后 1 個月、3 個月、6 個月復查，之后每 1 年復查一次。早期死亡定義為術后 30 d 內死亡，晚期死亡定義為術后 30 d 后死亡。
1.4 統計學分析
數據分析采用 SPSS 20.0 軟件。正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）表示；計數資料以頻數和百分比表示。采用 Kaplan-Meier 法對生存率和無不良反應進行評估。P<0.05 為差異具有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過中國醫學科學院阜外醫院倫理委員會審批，批準號：2017-898。
2 結果
所有患兒均成功完成了二尖瓣修復。術中二尖瓣功能分析顯示所有患兒均出現瓣環擴張和脫垂（Carpentier 功能分型Ⅱ型）。常規探查三尖瓣時，發現在 6 例<7 歲的患兒中，4 例合并三尖瓣瓣葉冗長，成“菜花樣”改變，但未見瓣葉明顯增厚。術前均存在中度以上瓣膜反流，二尖瓣病變包括瓣環擴張，雙瓣葉冗長、脫垂以及瓣下乳頭肌、腱索冗長，未見瓣膜存在鈣化及瓣膜運動受限。平均主動脈阻斷時間為（73.2±17.4）min，體外循環時間為（99.5±19.8）min；見表 1。圍手術期無患兒再次行手術治療，無二尖瓣前葉收縮期前向運動（SAM 征）出現。患兒出院前超聲心動圖檢測，僅 1 例表現為少中量反流，其余 9 例均為少量及少量以下二尖瓣反流。術后患兒機械通氣時間為（12.8±4.1）h，住 ICU 時間（1.5±0.5）d，術后住院時間為（8.1±1.7）d，住院期間無患兒死亡。1 年、5 年生存率為 100.0%、100.0%。1 年、5 年無中度以上二尖瓣反流的發生率為 90.0%、72.0%；見圖 1。所有患兒臨床資料見表 3。
圖1
總體隨訪免于中度以上反流情況
表3
納入患者的臨床資料
3 討論
目前國內沒有相關 Barlow 病流行病學調查。Gokhale 等[11]統計了美國 5 678 例 5～18 歲門診患兒的臨床資料，發現 21 例被診斷為二尖瓣脫垂綜合癥（mitral valve prolapse syndrome，MVPS），患病率為 37.8/10 000。與 MVPS 的相關癥狀包括：漏斗胸 38%，蜘蛛指 48%，高弓腭 76%，關節過度活動 58%。67% 患者有高、瘦等身形。其它文獻[12]曾報道，兒童中孤立性 MVP 的患病率僅為 3/10 000。這些受試者中有一小部分有 Marfan 綜合征樣特征（8% 有漏斗胸，2% 有蜘蛛指）等[1, 7, 12]。
Barlow 病被認為是一種瓣膜退行性疾病，極少在嬰幼兒期及兒童期表現出癥狀或嚴重的瓣膜反流。兒童 Barlow 病起病早，往往預示瓣膜病變較重，瓣葉呈典型“菜花樣”改變，瓣葉增厚明顯，腱索往往冗長，可見腱索融合。與成人不同，兒童二尖瓣極少出現瓣環、瓣葉的鈣化等情況。有趣的是，我們在手術中探查發現，6 例<7 歲的患兒中，三尖瓣解剖結構出現類似“菜花樣”形態，瓣環擴大，部分瓣葉冗長、脫垂，但瓣葉未見明顯增厚，個別患兒伴有少量反流。我們認為，對于兒童 Barlow 病，往往預示病情進展迅速，對生長發育及心臟形態及功能影響大，需要積極手術治療。早期行二尖瓣成形手術，瓣葉繼發改變不嚴重，成形效果更好，可改善患兒未來生長發育、提高生活質量。
Barlow 病的二尖瓣成形原則遵循了 Carpentier 瓣膜成形的基本原理，通過保留瓣葉充分的活動度、保證足夠大的瓣葉對合面積及重建穩定瓣環，實現二尖瓣修復的可行性和良好的長期效果[7]。Barlow 病外科修復最具挑戰的是二尖瓣前瓣葉脫垂，其成形效果決定了遠期預后[13]。近年來，隨著對 Barlow 病二尖瓣形態、功能認識加深，對外科技術的不斷探索，多種外科技術應用其中，并取得了不錯的效果。
成人 Barlow 病常采用的手術技術有：二尖瓣成形環植入、后瓣葉 Sliding、腱索轉移、人工腱索植入、乳頭肌成形（乳頭肌 Sliding、乳頭肌折疊）、Loop 技術等。這些技術進步已經改善了成人 Barlow 病的二尖瓣成形結果[14]。有研究[15]認為，盡管“緣対緣”技術修復術中情況令人滿意，但不確定的中遠期結果和不同程度的瓣膜狹窄對患者遠期預后產生不良影響。腱索折疊技術在成人 Barlow 病中的遠期效果差，不建議在成人 Barlow 病患者中使用腱索折疊術。
不同于成人 Barlow 病的特點，兒童尤其是嬰幼兒 Barlow 疾病面臨一個最大的問題，是必須面對二尖瓣生長發育的問題，而且一旦成形失敗，往往面臨瓣膜置換或 ROSS Ⅱ手術的復雜問題。除此之外，兒童心臟操作空間小、瓣葉面積有限也是另一重要限制因素。在我中心，5 例嬰幼兒（≤3 歲）通過環縮瓣環、廣泛折疊腱索、折疊瓣葉、對融合乳頭肌劈開成形的方式，改善瓣膜反流，均取得滿意的早中期效果。
通過自身經驗，我們認為，對于低齡患兒，由于瓣葉面積有限且有生長發育的需要，對不適宜前瓣葉部分切除或后葉 Sliding、瓣葉條件極差、成形效果不佳的患兒，必要時采用“緣対緣”縫合技術作為修復方法。此外，由于低齡患兒瓣環小，無相應大小人工瓣環材料，同時考慮生長發育問題，不適宜瓣環植入，我們通常采用瓣環跨前、后瓣交界環縮方法對瓣環成形。考慮兒童心臟瓣膜生長發育問題，嬰幼兒人工腱索植入仍存在爭議，腱索轉移、腱索乳頭肌包埋操作困難，風險極大，不建議作為首選方法。我們采用的主要技術是通過分別折疊冗長的前、后葉腱索，包括腱索-瓣葉游離緣折疊、腱索-乳頭肌折疊，從而達到降低瓣葉對合高度的問題，同時可避免 SAM 征產生，對于乳頭肌融合的情況，行乳頭肌劈開。對三尖瓣出現相應病變合并瓣膜反流的患兒，需同期處理三尖瓣。
對于 Barlow 病合并二尖瓣大量反流的嬰幼兒，考慮到其病變重、操作空間小、需滿足生長發育的特點，建議采用不同于大齡兒童的手術技術。大齡兒童可應用類似成人的 Barlow 二尖瓣成形技術方法，包括人工瓣環植入、瓣葉部分切除、人工腱索植入等。對于嬰幼兒，考慮人工瓣環植入、人工腱索植入及瓣葉切除對二尖瓣生長發育影響較大，故建議采用瓣環環縮術、腱索折疊技術，必要時采用“緣對緣”縫合術，可取得良好的早期效果，其中遠期效果仍待進一步隨訪觀察。
利益沖突：無。
作者貢獻：閆軍指導手術操作及技術、稿件審閱；董碩、段亞冰撰寫稿件主要部分；孫陽雪、徐海濤、王菊、杜楚豪、高漫辰負責數據統計、稿件審閱。
Barlow 病通常被認為是一種退行性二尖瓣瓣膜病，多見于成年女性（<40 歲），少見于兒童，極少見于嬰幼兒。兒童孤立性 Barlow 病發病率為 0.3‰～3‰[1-2]。其二尖瓣表現為瓣膜粘多糖浸潤導致出現瓣膜黏液樣改變，瓣葉明顯增厚、冗長脫垂，腱索及乳頭肌冗長、增厚、融合，甚至鈣化。病因尚未完全明確，可能與染色體 11，13，16p11.2-p12.1 突變有關。雖然有些患者有明顯的遺傳或家族因素，但大多數是散發的[3-5]。病理特征是瓣葉及瓣下結構粘多糖浸潤，破壞了瓣葉的三層結構，組織學檢查可見膠原纖維增生樣改變[6]。由于粘多糖可浸潤影響整個二尖瓣結構，往往造成整個瓣葉及瓣下結構廣泛的脫垂改變。幾乎一半的 Barlow 病患兒存在良性關節過度活動綜合征（BJHS）[1]，大部分患者體型高而瘦，部分患者存在胸廓畸形[7-8]。
成人 Barlow 病的二尖瓣成形技術已經得到了規范，遠期預后也已得到充分證實[9-10]。但是，兒童尤其是嬰幼兒 Barlow 病的二尖瓣成形技術一直是難點。兒童期發病往往預示瓣膜病變嚴重、預后差。尤其對于嬰幼兒及學齡前兒童，因為體重輕、手術操作空間有限，并且需要考慮日后生長發育的問題，手術技術的選擇存在爭議。而且，一旦成形失敗，即面臨瓣膜置換或行 ROSS Ⅱ手術的復雜問題。因此，嬰幼兒 Barlow 病的二尖瓣成形技術需要進一步探索。我中心通過近些年的自身經驗，回顧總結了嬰幼兒 Barlow 病二尖瓣成形技術的應用及早期效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2014 年 1 月至 2019 年 8 月阜外醫院對 10 例≤18 歲的 Barlow 病合并二尖瓣中度以上反流的患兒行二尖瓣成形術，其中男 3 例、女 7 例，平均年齡（8.7±7.9）歲；見表 1。納入標準：（1）術前經超聲心動圖證實二尖瓣瓣葉冗長、甩動，瓣葉及對合緣凸入左房且高于二尖瓣瓣環水平，二尖瓣環擴張，瓣下乳頭肌、腱索冗長；（2）術中探查證實術前超聲所描述，且肉眼所見瓣葉顏色、厚度、瓣下結構異常，傾向于粘多糖樣改變；（3）切除的組織標本送病理組織學檢查，證實粘多糖樣改變、部分伴有纖維灶增生。
表1
10 例患者臨床資料［/例（%）/例］
大齡患兒心功能（NYHA）分級為Ⅱ～Ⅳ級，低齡患兒往往合并生長發育受限、喂養困難、喂養哭鬧后大汗等可疑心功能受限癥狀，ROSS 分級為Ⅲ～Ⅳ級。所有患兒術后均行經食管超聲心動圖（TEE）檢查。出院前行經胸超聲心動圖檢查證實手術結果。
1.2 手術方法
所有患兒均行正中開胸，術中探查二尖瓣病變包括瓣環擴張，雙瓣葉冗長、脫垂以及瓣下乳頭肌、腱索冗長。二尖瓣修復技術包括人工瓣環（28～34#）植入技術（n=5）、人工腱索植入技術（n=2）、后葉 Sliding 技術（n=3）、后葉部分切除（n=1，不包括 Sliding 技術）、瓣葉折疊（n=1）、腱索折疊（n=5）、乳頭肌劈開（n=2）、瓣環環縮（n=5，不包括人工瓣環植入）；見表 2。同期手術包括三尖瓣修復（n=4）和漏斗胸矯治術（n=1）。
表2
二尖瓣成形手術方式
1.3 術后隨訪
患兒平均隨訪（30.0±25.8）個月，無失訪。超聲心動圖術后 1 個月、3 個月、6 個月復查，之后每 1 年復查一次。早期死亡定義為術后 30 d 內死亡，晚期死亡定義為術后 30 d 后死亡。
1.4 統計學分析
數據分析采用 SPSS 20.0 軟件。正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示；計數資料以頻數和百分比表示。采用 Kaplan-Meier 法對生存率和無不良反應進行評估。P<0.05 為差異具有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過中國醫學科學院阜外醫院倫理委員會審批，批準號：2017-898。
2 結果
所有患兒均成功完成了二尖瓣修復。術中二尖瓣功能分析顯示所有患兒均出現瓣環擴張和脫垂（Carpentier 功能分型Ⅱ型）。常規探查三尖瓣時，發現在 6 例<7 歲的患兒中，4 例合并三尖瓣瓣葉冗長，成“菜花樣”改變，但未見瓣葉明顯增厚。術前均存在中度以上瓣膜反流，二尖瓣病變包括瓣環擴張，雙瓣葉冗長、脫垂以及瓣下乳頭肌、腱索冗長，未見瓣膜存在鈣化及瓣膜運動受限。平均主動脈阻斷時間為（73.2±17.4）min，體外循環時間為（99.5±19.8）min；見表 1。圍手術期無患兒再次行手術治療，無二尖瓣前葉收縮期前向運動（SAM 征）出現。患兒出院前超聲心動圖檢測，僅 1 例表現為少中量反流，其余 9 例均為少量及少量以下二尖瓣反流。術后患兒機械通氣時間為（12.8±4.1）h，住 ICU 時間（1.5±0.5）d，術后住院時間為（8.1±1.7）d，住院期間無患兒死亡。1 年、5 年生存率為 100.0%、100.0%。1 年、5 年無中度以上二尖瓣反流的發生率為 90.0%、72.0%；見圖 1。所有患兒臨床資料見表 3。
圖1
總體隨訪免于中度以上反流情況
表3
納入患者的臨床資料
3 討論
目前國內沒有相關 Barlow 病流行病學調查。Gokhale 等[11]統計了美國 5 678 例 5～18 歲門診患兒的臨床資料，發現 21 例被診斷為二尖瓣脫垂綜合癥（mitral valve prolapse syndrome，MVPS），患病率為 37.8/10 000。與 MVPS 的相關癥狀包括：漏斗胸 38%，蜘蛛指 48%，高弓腭 76%，關節過度活動 58%。67% 患者有高、瘦等身形。其它文獻[12]曾報道，兒童中孤立性 MVP 的患病率僅為 3/10 000。這些受試者中有一小部分有 Marfan 綜合征樣特征（8% 有漏斗胸，2% 有蜘蛛指）等[1, 7, 12]。
Barlow 病被認為是一種瓣膜退行性疾病，極少在嬰幼兒期及兒童期表現出癥狀或嚴重的瓣膜反流。兒童 Barlow 病起病早，往往預示瓣膜病變較重，瓣葉呈典型“菜花樣”改變，瓣葉增厚明顯，腱索往往冗長，可見腱索融合。與成人不同，兒童二尖瓣極少出現瓣環、瓣葉的鈣化等情況。有趣的是，我們在手術中探查發現，6 例<7 歲的患兒中，三尖瓣解剖結構出現類似“菜花樣”形態，瓣環擴大，部分瓣葉冗長、脫垂，但瓣葉未見明顯增厚，個別患兒伴有少量反流。我們認為，對于兒童 Barlow 病，往往預示病情進展迅速，對生長發育及心臟形態及功能影響大，需要積極手術治療。早期行二尖瓣成形手術，瓣葉繼發改變不嚴重，成形效果更好，可改善患兒未來生長發育、提高生活質量。
Barlow 病的二尖瓣成形原則遵循了 Carpentier 瓣膜成形的基本原理，通過保留瓣葉充分的活動度、保證足夠大的瓣葉對合面積及重建穩定瓣環，實現二尖瓣修復的可行性和良好的長期效果[7]。Barlow 病外科修復最具挑戰的是二尖瓣前瓣葉脫垂，其成形效果決定了遠期預后[13]。近年來，隨著對 Barlow 病二尖瓣形態、功能認識加深，對外科技術的不斷探索，多種外科技術應用其中，并取得了不錯的效果。
成人 Barlow 病常采用的手術技術有：二尖瓣成形環植入、后瓣葉 Sliding、腱索轉移、人工腱索植入、乳頭肌成形（乳頭肌 Sliding、乳頭肌折疊）、Loop 技術等。這些技術進步已經改善了成人 Barlow 病的二尖瓣成形結果[14]。有研究[15]認為，盡管“緣対緣”技術修復術中情況令人滿意，但不確定的中遠期結果和不同程度的瓣膜狹窄對患者遠期預后產生不良影響。腱索折疊技術在成人 Barlow 病中的遠期效果差，不建議在成人 Barlow 病患者中使用腱索折疊術。
不同于成人 Barlow 病的特點，兒童尤其是嬰幼兒 Barlow 疾病面臨一個最大的問題，是必須面對二尖瓣生長發育的問題，而且一旦成形失敗，往往面臨瓣膜置換或 ROSS Ⅱ手術的復雜問題。除此之外，兒童心臟操作空間小、瓣葉面積有限也是另一重要限制因素。在我中心，5 例嬰幼兒（≤3 歲）通過環縮瓣環、廣泛折疊腱索、折疊瓣葉、對融合乳頭肌劈開成形的方式，改善瓣膜反流，均取得滿意的早中期效果。
通過自身經驗，我們認為，對于低齡患兒，由于瓣葉面積有限且有生長發育的需要，對不適宜前瓣葉部分切除或后葉 Sliding、瓣葉條件極差、成形效果不佳的患兒，必要時采用“緣対緣”縫合技術作為修復方法。此外，由于低齡患兒瓣環小，無相應大小人工瓣環材料，同時考慮生長發育問題，不適宜瓣環植入，我們通常采用瓣環跨前、后瓣交界環縮方法對瓣環成形。考慮兒童心臟瓣膜生長發育問題，嬰幼兒人工腱索植入仍存在爭議，腱索轉移、腱索乳頭肌包埋操作困難，風險極大，不建議作為首選方法。我們采用的主要技術是通過分別折疊冗長的前、后葉腱索，包括腱索-瓣葉游離緣折疊、腱索-乳頭肌折疊，從而達到降低瓣葉對合高度的問題，同時可避免 SAM 征產生，對于乳頭肌融合的情況，行乳頭肌劈開。對三尖瓣出現相應病變合并瓣膜反流的患兒，需同期處理三尖瓣。
對于 Barlow 病合并二尖瓣大量反流的嬰幼兒，考慮到其病變重、操作空間小、需滿足生長發育的特點，建議采用不同于大齡兒童的手術技術。大齡兒童可應用類似成人的 Barlow 二尖瓣成形技術方法，包括人工瓣環植入、瓣葉部分切除、人工腱索植入等。對于嬰幼兒，考慮人工瓣環植入、人工腱索植入及瓣葉切除對二尖瓣生長發育影響較大，故建議采用瓣環環縮術、腱索折疊技術，必要時采用“緣對緣”縫合術，可取得良好的早期效果，其中遠期效果仍待進一步隨訪觀察。
利益沖突：無。
作者貢獻：閆軍指導手術操作及技術、稿件審閱；董碩、段亞冰撰寫稿件主要部分；孫陽雪、徐海濤、王菊、杜楚豪、高漫辰負責數據統計、稿件審閱。
